ANESTEZİ VE MONİTÖRİZASYON

(Anestezi Teknisyenleri için) (2006)

 

Anestezi uygulaması sırasında anestezinin güvenliğini arttırmak ve hastanın fizyolojik parametreleri hakkında bilgi sahibi olmak için monitörizasyon uygulanması gereklidir (Tablo 1). İstenmeyen sorunların tespiti ve tedavi amacıyla uygulanan girişimlerinin etkinliğinin denetlenmesi ancak monitörizasyon ile mümkün olmaktadır.

Tablo 1. Anestezi sırasında monitörize edilebilen parametreler

KARDİYOVASKÜLER SİSTEM:  

 

-         Elektrokardiyogram 

 

-         Arteryel kan basıncı  

 

-         Santral venöz basınç  

 

-         Pulmoner arteryel ve kapiller basınçlar  

 

-         Kardiyak output ve hemodinamik değişkenler,  

 

-         Oksijen sunumu ve tüketimi  

 

PULMONER SİSTEM:  

 

-         Tidal volüm, solunum hızı,  

 

-         Dakika ventilasyon hacmi  

 

-         Arteryel kan gazları-pH  

 

-         Oksijen transportu değişkenleri  

 

-         End-tidal CO2

 

-         Ekspiratuar oksijen, anestezik gazlar  

 

-         Transkutanöz oksijen ve CO2  

 

RENAL FONKSİYON:  

 

-         İdrar outputu  

 

-         Plazma ve idrar osmolalitesi,  

 

-         Osmolar ve serbest sıvı klirensleri  

 

 

 

NÖROMUSKÜLER FONKSİYON 

 

SICAKLIK

 

 

 

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ 

 

-         Elektroansefalogram  

 

-         İntrakranyal basınç  

 

 

KANIN MONİTÖRİZASYONU

 

-         Hematokrit ve hemoglobin  

 

-         Kan ve plazma volümü  

 

-          Serum elektrolitleri ve kan kimyası  

 

 

 

 

1.KARDİYOVASKÜLER SİSTEM 

ELEKTROKARDİYOGRAM

Elektrokardiyogram (EKG), vücut yüzeyindeki voltajı ölçer ve kardiyak kontraksiyona ilişkin elektromekanik olayları yansıtır. Bir EKG paterni (şekli) bazı kardiyak problemlerin tanısı ve tedavisi konusunda önemli bilgiler verebilirken sürekli bir EKG takibi de kalp kasındaki elektriksel değişikliklerin erken tanınmasına yardımcı olacaktır. Standart 3 derivasyonlu EKG, sağ kol (RA), sol kol (LA) ve sol bacaktan (LL) kaydedilir. Standart ekstremite derivasyonları DI (LA-RA), DII (LL-RA) ve DIII (LL-LA) olarak bilinir.

Akut miyokard hasarı olan olgularda, postoperatif dönemde, 12 derivasyonlu EKG takipleri uygun iken, progressif (ilerleyici) kardiyak hastalığı veya aritmileri olan olgularda bir derivasyonun sürekli izlenmesi doğru olacaktır. Akut miyokard infarktüslü hastaların takibinde yaşam tehdit edici aritmi gelişme riski oldukça fazla olduğundan sürekli EKG izlenmesi zorunludur. Ayrıca hipovolemik ve hipoksik olgularda,disritmiler, T dalgası değişiklikleri ve bradikardi olasılığı varolduğundan EKG takibi yararlı olacaktır.

Şekil  SEQ Şekil \* ARABIC 1. EKG örneğindeki dalgaların isimleri

 

Şekil 2. 12 derivasyonlu EKG örneği

 


 

ARTERYEL KAN BASINCI

Kan basıncı ölçümü, kardiyovasküler sistemin değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntemdir. Arteryel kan basıncının büyüklüğü, doğrudan kardiyak output (CO) ve sistemik vasküler rezistans (SVR)a bağlıdır. Bu ilişki, Ohm yasası (voltaj = akım x rezistans) ile açıklanabilir. Burada kan basıncı, voltaj; CO, akım ve SVR, rezistans'tır. AKB'ndaki bir artış, CO, SVR veya her ikisinde birden oluşan bir artışı gösterir. Her ne kadar ölçülmesi en kolay kardiyovasküler değişkenlerden birisi ise de kardiyovasküler sistemin durumu hakkında sadece dolaylı bilgi verebilir. Ortalama arter basıncı (OAB), organ perfüzyonunun (diyastolik kan basıncının daha önemli olduğu kalp dışında) değerlendirilmesinde belki de daha önemli bir değişkendir. OAB, arteryel traseden doğrudan ölçülebileceği gibi aşağıdaki formüller ile de hesaplanabilir:

OAB = ( SAB [ 2 X DAB ] ) / 3 veya OAB = DAB (SAB - DAB) / 3

Bu formülde OAB: ortalama arter basıncı, SAB: sistolik arter basıncı, DAB: diyastolik arter basıncıdır.

 

Vascular Anatomy

Şekil 3. Arteryel sistem


 

Noninvaziv kan basıncı monitörizasyonu

Şekil 4. Sfigmomanometri yöntemiyle kan basıncı ölçümü

 

Sfigmomanometri yöntemleri

Kan basıncının sfigmomanometrik ölçümü için Riva-Rocci oklüziv kafı ilk kez 1896'da tanımlanmış ve 1903'te Harvey Cushing tarafından nöroşirurji operasyonlarında kullanılmıştır. Bir sfigmomanometre; bir dış kaf içinde yer alan elastik bir keseden oluşur. Ekstremiteye sarılmış bu kese suprasistolik bir basınca ulaşıncaya kadar hava ile şişirilir ve sonra yavaş yavaş söndürülür. Doğru bir arteryel kan basıncı (AKB) ölçümü için bazı koşullar yerine getirilmelidir: (1) Kaf genişliği, ekstremitenin çapından % 20 daha fazla olmalıdır. (2) Kese, kalibre edilmiş bir aneroid veya civalı manometreye bağlanmış olmalıdır. (3) Kafın çok sıkı veya gevşek sarılması da ölçümün doğru yapılmasını engelleyebilir.

Şekil 5. Uygun manşon kullanılmaması durumunda kan basıncı ölçümü doğru sonuç vermez.

 

Şekil 6. Otomatik kan basıncı ölçüm cihazı

 

Palpasyon yöntemi

Kan basıncının en kolay ölçüm yöntemlerinden biri, bir nabızı lokalize etmek, kafı bu nabız kayboluncaya kadar şişirmek ve daha sonra nabız yeniden palpe edilinceye kadar kafı söndürmektir. Bu yöntemde pulsasyonun bir Doppler cihazı veya pulse oksimetre ile saptanması şeklinde modifikasyonlar yapılabilir. 1 yaşın altındaki çocuklarda kaf basıncının sistolik basıncın altına düşmesi ile ekstremitede flushing (kızarıklık) oluşması gözlenebilir. Ne yazık ki bu yöntemle sadece sistolik kan basıncı ölçülebilir.
 
Korotkoff seslerinin oskültasyonu
AKB'nın ölçümünde kullanılan en yaygın yöntem, Korotkoff seslerinin oskültasyonudur. Bir distal arter üzerine yerleştirilen stetoskop ile kaf söndürülürken arteryel kanın boş damar yatağı içine birden akarken oluşturduğu seslerin duyulduğu basınç değeri, sistolik basınç değeridir. Seslerin kalitesinde bir azalmanın oluştuğu ve kaybolmaya başladığı basınç değeri de diyastolik basınç değeridir. Bu teknikte bazı hata kaynakları vardır. Örneğin aterosklerozis, arterin tamamen oklüde edilmesini engelleyerek sistolik kan basıncının daha yüksek okunmasına yol açabilir. Hipovolemik şok gibi hipotansif durumlarda ve vazopressör kullanıldığında ekstremitenin hipoperfüzyonu, daha düşük kan basıncı ölçülmesine neden olabilir.

 
Noninvaziv kan basıncı monitörizasyonunun avantaj ve dezavantajları

Noninvaziv kan basıncı ölçüm teknikleri; uygulanması kolay, kolaylıkla otomatize edilebilen, genellikle doğru ve enfeksiyon riski ihmal edilebilir düzeyde olan yöntemlerdir. Bununla birlikte, hala pek çok risk taşımaktadırlar. Uzun süreli veya çok sık kaf inflasyonu (şişirilmesi), doku iskemisi veya sinir hasarı ile sonuçlanabilir. Otomatik bir kan basıncı ölçüm cihazı ile ulnar çukurda sıkışması sonucu ulnar sinir paralizisi gelişebilir. Daha önce bahsedilen nedenlerden ötürü, yanlış veya gecikmeli okumalar da mümkün olabilmektedir. Yavaş veya atımdan atıma değişen kalp atım hızları ile periferik arterlerindeki rijidite (sertlik) nedeniyle özellikle kardiyak cerrahi hastalar, bu tür hatalara daha çok meyillidirler. Bu tür olgularda gecikmiş veya hatalı ölçümler nedeniyle uygun olmayan tedavi uygulanması mümkün olabilir.

 

Şekil 7. Arter basıncı trasesi

 


İnvaziv arteryel basınç monitörizasyonu

Kardiyovasküler hastalığı olan olgularda cerrahi girişim sırasında; intravasküler volüm değişiklikleri, anestezik ajanların etkileri ve cerrahi manüplasyon nedeniyle arteryel kan basıncında büyük dalgalanmaların olması nadir değildir. Bu durumlarda kan basıncının ve dalga şeklinin atımdan atıma izlenmesi avantaj sağlar. Ayrıca seri arteryel kan gazı analizlerini de mümkün kılar. Kan basıncının direkt ölçümü, aritmilerle birlikte görülen kan basıncı değişikliklerinin anlık gözlenmesine de olanak verir. Yine nabız basıncının büyüklüğü, kan volümü ve atım hacminin değerlendirilmesinde kullanılabilir. Ayrıca, nabız basıncı daraldığında ve kan basıncı solunum ile büyük değişmeler gösterdiğinde hipovolemiden kuşkulanmak mümkün olabilir.

 

 

Genel prensipler

Arteryel basınç, ideal olarak assendan (çıkan) aortadan ölçülür. Periferden ölçülen basınçlar, arteryel sistemde iletilirken giderek daha çok biçim kaybettiği için çok sık olarak santral aortik basınçtan farklılık gösterir.

Kan basıncı, arteryel (veya venöz) ağaçtaki kalp odacıklarında oluşan kuvvetin yansımasıdır. Bu kuvvetlerin ölçümü, mekanik enerjiyi elektriksel sinyallere dönüştüren bir cihaza iletilmelerini gerektirir. İntravasküler basınç ölçümü için kullanılacak bir sistemin; bir intravasküler kateter, sıvı ile dolu bir tüp ve bağlantılar, bir elektromekanik transduser, bir elektronik analizör, bir elektronik depolama ve gösterme sistemi içermesi gerekmektedir.

 

Bir basınç ölçüm sisteminin komponentleri

Şekil 8. Radyal artere yerleştirilmiş 20G iv kanül

 

İntravasküler kateterler. İntravasküler kateterler, sistemik arteryel basınç monitörizasyonunda kullanılan kısa, ince kateterlerden, santral sirkülasyonda kullanılan çok lümenli uzun kateterlere kadar değişkenlik gösterir. Arteryel basınç ölçümleri için dinamik yanıt karakterlerinin optimal olması nedeniyle ince lümenli (20G veya daha ince) kateterler önerilmektedir.

Bağlantı sistemleri. Bağlantı sistemleri genellikle, basınç hatları, üç yollu musluklar ve sürekli yıkama sistemlerini içerir.

Transduserler. Transduserlerin fonksiyonu, mekanik kuvvetleri elektrik akımına veya voltaja çevirmektir. Yıllardır bu amaca pek çok mekanizma ile varılmaktadır, ancak günümüzde kullanılan transduserlerin çoğu rezistans tiplidir.
 

 

Analiz ve ekran sistemleri.Bu tür modern ekipmanlar, kazanç ve basınç sinyallerinin gösterilmesi, SAB, DAB ve OAB gibi sayısal değerlerin hesaplanması, alarm fonksiyonları, veri depolama, hafıza fonksiyonu, yazdırma fonksiyonu gibi pek çok görev üstlenen bir kompüter sistemi içermektedir.

Şekil 9. Bir transduser sisteminin elemanları

Yıkama sistemleri. Arteryel kateter, heparinize bir solüsyon (1000 cc serum fizyolojik içine 1 cc heparin) ile (1-3 ml/saat) sürekli olarak yıkanmalıdır. Bu infüzyon, trombüs oluşumunu engeller ve kateterden daha uzun süre yararlanılmasını mümkün kılar. Operasyon odasında kateter, ayrıca ufak volümlü (2-3 ml) heparin solüsyonu (1Ü heparin/1 ml SF) ile aralıklı olarak yıkanmalıdır. Daha büyük volümlerden, santral arteryel embolizasyon veya serebral vasküler sorun oluşturabileceğinden ötürü kaçınılmalıdır.
 

KATETERİN LOKALİZASYONU

Arteryel kanülasyonun lokalizasyonunu etkileyen faktörler arasında cerrahinin yeri, hastanın pozisyonu ve cerrahi manüplasyonlar ile arteryel akımın değişebilecek olması, ekstremitede geçirilmiş cerrahi öyküsü veya iskemi varlığı sayılabilir. Lokalizasyonu etkileyen bir diğer faktör ise, proksimal arteryel cut-down varlığıdır. Bu durum, stenoz veya vasküler tromboz nedeniyle basınç dalgasının şeklinin bozulmasına ve hatalı olarak düşük basınç okunmasına neden olabilir.

Radyal ve ulnar arterler

Kanülasyonunun kolay olması, cerrahi sırasında ulaşılabilir olması, kolateral dolaşımın genellikle yeterli olması ve kontrolünün kolay olması nedeniyle sürekli kan basıncı monitörizasyonu için radyal arter, en sık olarak kullanılan arterdir. Kanülasyondan önce proksimalde bir oklüzyon olmadığından ve kolateral dolaşımın yeterli olduğundan emin olunması önerilmektedir. İnsanlarda elin kan akımının % 90'ını ulnar arter sağlamaktadır. Radyal ve ulnar arterler, bir palmar kemer oluşturarak radyal arter oklüzyonu varlığında elin kolateral dolaşımını sağlarlar. Bu kolateral dolaşım yeterli ise radyal arterin kateterize kaldığı sürece elin kan dolaşımının yeterli olacağı gösterilmiştir. Pek çok klinisyen, radyal arteri kanüle etmeden önce Allen testini uygulamaktadır. Allen testini uygulamak için radyal ve ulnar arterlere kompresyon uygulanırken ele, soluklaşıncaya dek eksersiz yaptırılır. Sonra ulnar arter serbest bırakılır ve elin normal rengine ulaşması için geçen süre kaydedilir. Normal bir kolateral dolaşım varlığında bu süre 5 sn. civarındadır. Buna karşılık bu sürenin 15 saniyeyi aşması durumunda o radyal arterin kanüle edilip edilmeyeceği ise tartışmalıdır. Elin hiperekstansiyona getirilmesi veya parmakların gergin bir şekilde birbirinden ayrılmış olması halinde normal bir kolateral dolaşım varlığına rağmen el, yine de soluk kalarak testin yanlış sonuçlanmasına neden olabilir. Bir Doppler cihazı veya pulse oksimetre kullanılarak Allen testi modifiye edilebilir.
Allen testi ile elin dolaşımının radyal artere bağlı olduğu kararına varılırsa, kanülasyon için başka bir yer de yoksa ulnar arter seçilebilir. Bir diğer radyal arter kateterizasyon tekniği de santral aortik basıncın ölçülmesi amacıyla uzun bir kateterin perkütan yerleştirilmesidir. Brakiyal arterde eski bir cutdown yeri görülüyorsa o taraftaki radyal arterin kanüle edilmemesi önerilmektedir. Brakiyal arterde akut tromboz veya residüel stenoz, kan basıncının hatalı olarak düşük okunmasına yol açacaktır. Arter seçiminde önemi olan diğer faktörler ise elin daha önceki operasyonları, nondominant elin seçimi, anestezistin ve cerrahın tercihinden ibarettir.

Brakiyal ve aksiller arterler

Brakiyal arter, antekubital fossada, bicipital tendonun medyalinde ve medyan sinire çok yakın olarak seyreder. Brakiyal arter basınç trasesi, femoral arterdekine benzer; sistolik basınç artışı radyal arterden biraz daha azdır.

Femoral arter

Bu arter, genellikle diğer arterler kanüle veya palpe edilemediği zaman tercih edilir. İskemik komplikasyon oranının yüksek oluşu, diagnostik anjiografik ve kardiyak kateterizasyon için uygulanan girişimlerden sonra psödoanevrizma oluşumu nedeniyle bu arterin kanülasyonu önerilmemektedir. Buna karşılık monitörizasyon için kullanılan kateterlerin diagnostik kateterlerden daha ince olması, bu tür komplikasyonların oranını düşürmektedir.

Dorsalis pedis arteri

Ayağı besleyen iki ana arter, dorsalis pedis ve posterior tibial arterdir. Bu iki arter, elde olduğu gibi bir arteryel ark oluştururlar. Dorsalis pedis, diğer arterler kanüle edilemediğinde seçilebilecek nispeten daha küçük çaplı bir arterdir.

Endikasyonlar
İnvaziv arteryel monitörizasyon için endikasyonlar tablo 2'de sunulmuştur.

 

Tablo 2 İnvaziv arteryel basınç monitörizasyonu için endikasyonlar

-         Büyük sıvı şiftlerinin ve/veya kan kayıplarının beklendiği majör cerrahi girişimler  

-         Kardiyopulmoner bypass gerektiren cerrahi girişimler  

-         Aorta cerrahisi, aortun klemplenmesini gerektiren aorta cerrahisi uygulanacak olgular,  

-         Sık arteryel kan gazları analizi gereken pulmoner hastalığı olan olgular  

-         Taze miyokard infarktüsü,  

-         Anstabil anjinası veya ciddi koroner arter hastalığı olan olgular  

-         Sol ventrikül fonksiyonu ciddi derecede bozulmuş (KKY) veya ciddi valvüler kalp hastalığı bulunan olgular  

-         Hipovolemik, kardiyojenik veya septik şoktaki ya da multipl organ yetersizliğindeki olgular  

-         İstemli hipotansiyon veya hipotermi planlanan cerrahi girişimler,  

-         Masif travma olguları,  

-         Sağ kalp yetersizliği,  

-         Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH),  

-         Pulmoner hipertansiyon veya pulmoner embolisi olan hastalar,  

-         İnotrop veya "intra-aortik balon kontrpulsasyonu" kullanımı gerekli olan hastalar 

-         Masif asiti olan olgular,  

-         Sık kan örneği alınması gereken elektrolit veya metabolik bozuklukları olan olgular 

-         Arteryel basıncın noninvaziv olarak ölçülmesinin mümkün olamadığı olgular (morbid obezite...). 

 

 

KONTRENDİKASYONLAR

Lokal enfeksiyon

Arteryel kateterin sellülit veya pürülan bir dokudan geçerek konulması, kateter sepsisi ile sonuçlanır. Arteryel kanülasyon yerinde enfeksiyon bulguları saptandığında kateter çıkarılmalıdır. Kateterin yerleştirilmesi ve bakımı sırasında sıkı aseptik tekniklerin uygulanması gereklidir.

Koagülopati
Radyal ve dorsalis pedis arterleri gibi periferik arterlerin kanülasyonu sırasında koagülopati varlığı, hematom oluşturabilir. Ayrıca aksiller ve femoral arter kanülasyon girişimleri, bu olgularda vasküler ve nörolojik komplikasyonlara da neden olabilecek hematom formasyonu oluşumu ile sonuçlanabilir. Bu nedenle antikoagülan tedavi alan olgularda arteryel kanülasyon gerekiyorsa daha periferik arterlerin kanülasyonu önerilmektedir.

Proksimal obstrüksiyon

Anatomik faktörler, intra-arteryel basınç ölçümlerinde, santral aortik basıncın önemli ölçüde yanlış okunmasına neden olabilirler. "Torasik outlet sendromu" ve "aort arkus damarlarının konjenital anomalileri", üst ekstremitelerin kan akımını, "aort koarktasyonu" ise alt ekstremitelerin kan akımını azaltabilir. Daha önce arteryel cutdown yapılmış bir arterde stenoz gelişmiş olabileceğinden burada ölçülecek basınç, santral aortik basınçtan daha düşük olacaktır.

Raynaud sendromu

Raynaud sendromu veya Buerger hastalığı (Tromboanjitis obliterans) olan hastalarda radyal veya brakiyal arter kanülasyonu kontrendikedir. Bu özellikle perioperatif dönemde daha önemlidir çünkü Raynaud sendromlu hastalarda hipotermi, vazospastik bir atağın başlıca tetikleyicisidir. Bu ve benzeri hastalıklarda intra-arteryel monitörizasyon endike ise femoral veya aksiller arter gibi geniş çaplı arterlerin kanülasyonu önerilmektedir.

Cerrahi girişim

Pek çok cerrahi manevra, intra-arteryel monitörizasyonu etkileyebilir. Lateral dekübitus pozisyonu, eğer aksiller yastık uygun biçimde konulmamışsa altta kalan kolun kanlanmasını azaltabilir. Desendan torasik aort anevrizması onarımında sağ radyal, brakiyal veya aksiller arter kanüle edilmelidir, çünkü cerrahi girişim sırasında sol subklavyen arterde oklüzyon gelişebilir.

 

ARTER KANÜLASYONU

Direkt kanülasyon

Şekil 10. İnvaziv arter basıncı ölçümü için radyal arter kanülasyonu

Arteryel kateterizasyonun başarı yüzdesini arttırmak için uygun teknik kullanılması gereklidir. Bilek, altına bir rulo konulduktan sonra tamamen dorsofleksiyona getirilir ve bir kol tahtası üzerine tespit edilir. Arteri, 2-3 cm. boyunca kalemle çizerek işaretlemek ve rahat bir şekilde oturmak yararlı olabilir. Arter üzerinde lokal anestezik ile bir infiltrasyon yapıldıktan sonra 18G bir iğne ile ufak bir cilt insizyonu yapılır. Arkasına enjektör takılmış 20G'luk kısa bir teflon kateterli iğne ile cilt, 30 derecelik bir açı verilerek geçilir. İğne arterin trasesi boyunca ilerletilir. Artere girildiğinde iğne ile cilt arasındaki açı 10 dereceye indirilir ve iğnenin haznesindeki kan gözlenerek kateter, iğnenin üzerinden arterin içine ittirilir. Bu sırada arterin arka duvarı delinmemelidir. Eğer iğnenin arkasından kan damlaması durmuşsa arterin arka duvarının delindiği düşünülmelidir. Bu durumda iğne kateterin içinden çıkarılır, kan yeniden görülünceye dek kateter, yavaşça geri çekilir, kan yeniden damlamaya başladığında ise kateter, arterin içine yavaşça ilerletilir. Kateterin yerleştirilmesinden sonra dorsofleksiyon pozisyonu sonlandırılır, aksi taktirde bileğin uzun süre bu pozisyonda kalması halinde gerilmeye bağlı olarak medyan sinir hasarı oluşabilir.

 

KOMPLİKASYONLAR

İnvaziv kan basıncı ölçümünün komplikasyonları:

-          Enfeksiyon

-          Hemoraji (kanama)

-          Tromboz ve distal iskemi

-          Cilt nekrozu

-          Emboli

-          Hematom ve nörolojik hasar

-          Yanlış basınç ölçümü

 


 

SANTRAL VENÖZ BASINÇ

Santral venöz basınç, sağ atrium basıncıdır. Hemoraji, kazalar ve cerrahi travma sonrasında, sepsiste ve kan volümünde azalma ile seyreden acil durumlarda sıvı tedavisinin izlenmesinde sık olarak kullanılan bir ölçüm yöntemidir (Tablo 3). Kateterin yerleştirilmesi nispeten kolaydır. Sternum seviyesinin yaklaşık 10 cm altındaki bir nokta sıfır noktası olarak kabul edilmeli ve ölçüm sırasında bu sıfır noktası sürekli kontrol edilmelidir. Sağlıklı insanlarda inspiryum ve ekspiryum sırasında CVP'nin normal değerleri -2 ve 4 cmH2O'dur. Akut hastalıklarda genellikle 10-12 cmH2O, üst sınır olarak kabul edilir. Bununla birlikte mekanik ventilasyon uygulanan kritik olgularda kan basıncının normal sınırlar arasında tutulabilmesi için sıvı tedavisi sırasında CVP'nin 20-25 cmH2O'ya kadar yükselmesine izin verilebilir. CVP değeri, 15-18 cmH2O'yu aştığında bir pulmoner arter kateterinin yerleştirilmesi, sıvı tedavisinin takibinde daha güvenilir bir yöntem olacaktır.

Basitçe CVP'nin kan volümü ve sağ kalp fonksiyonundan etkilendiği kabul edilebilir. Hipovolemik hastalarda büyük miktarlarda sıvı transfüzyonu CVP'de sadece ufak oynamalara neden olurken overtransfüzyon sonucu kan volümünün artması CVP'de anlamlı bir yükselmeye neden olacaktır. Yine kardiyak problemi olanlarda da sıvı tedavisi CVP'de büyük artışlara yol açabilir. Ancak yine de CVP'ye bakarak kan volümü hakkında fikir yürütmek doğru olmayacaktır. Çünkü CVP'yi etkileyen başka pek çok faktör bulunmaktadır.

 

Şekil 11. CVP trasesinin EKG ve arter trasesi ile ilişkisi

Şekil 12. Kalbin anatomisi

Etkileyen faktörler ve sınırları bilindiğinde CVP, faydalı bir monitördür. CVP, hastanın kan volümünü, venöz tonüsünü ve sağ ventrikül performansını yansıtır. Ayrıca santral venöz obstrüksiyondan veya intratorasik basınç değişikliklerinden de (PEEP gibi) etkilenir. Anlık değerlerden çok seri ölçümleri daha değerlidir. Volüm infüzyonuna CVP'nin yanıtı, sağ ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesinde yararlı bir testtir. CVP, sol kalbin doluş basınçları hakkında doğrudan fikir vermez, ancak sol ventrikül (LV) fonksiyonları iyi olan olgularda sol kalbin doluş basınçlarını değerlendirmek için kullanılabilir. Koroner arter hastalığı (KAH) olup da ejeksiyon fraksiyonu 0.4'ten büyük olan olgularda volüm değişiklikleri sırasında CVP ve sol kalp doluş basınçları arasında iyi bir korelasyon olduğu gösterilmiştir.
 
 


 

KANÜLASYONUN YERİ

Santral venöz kanülasyon için en sık tercih edilen santral venler; (1) İnternal juguler venler, (2) Eksternal juguler venler, (3) Subklavyen venler, (4) Antekubital venler, (5) Femoral venlerdir.

İnternal juguler ven

IJV'nin kanülasyonu ilk kez 1969'da English tarafından tanımlanmış ve o zamandan bu yana anesteziyolojistler arasında giderek popularite kazanmıştır. Bu tekniğin avantajları arasında;

  1. Anatomik yapılarla arasındaki ilişkinin sabit olması nedeniyle yüksek başarı oranı,
  2. Sağ atriuma kısa-düz bir yol oluşturması nedeniyle kateterin ucunun hemen daima ya sağ atriyumda ya da superior vena kava'da (SVC) olduğunun garantilenmesi,
  3. Ameliyat masasının başından kolaylıkla ulaşılabilir olması,
  4. Subklavien ven kateterizasyonuna kıyasla daha az komplikasyona neden olması sayılabilir.

IJV, sternokleidomastoid (SCM) kasının lateral demetinin medyal sınırı altında lokalizedir. Karotid arter, IJV'nin medyalinde ve derinindedir.

 

Şekil 13. Venöz damar sistemi

Eksternal juguler ven

Santral sirkülasyona ulaşmak için bir diğer yol eksternal juguler ven (EJV) olmakla beraber, kıvrımlı trasesi nedeniyle başarı oranı düşük bir vendir. Ayrıca EJV, subklavyen vene boşalmak üzere fasyayı perfore ettiği seviyede genellikle bir valv içerir. Buna rağmen J wire kullanılan bir çalışmada %90 başarı oranı bildirilmiştir. Bu tekniğin başlıca avantajı, boyunda derindeki dokuların içine körlemesine iğne ilerletilmesi zorunluluğunun olmamasıdır.

Subklavyen ven

Subklavyen venin supraklaviküler veya infraklaviküler yaklaşımla kanüle edilmesi uzun zamandan beri, santral venöz kateterizasyon amacıyla kullanılmaktadır. Başarı oranı, EJV'den daha yüksek, IJV'den ise daha düşüktür. IJV'e göre subklavyen ven kanülasyonu, daha fazla komplikasyona neden olur. Bununla birlikte karotid arter cerrahisinde CVP monitörizasyonu endike olduğunda kanülasyon için kullanılabilir. Ayrıca parenteral nütrisyon veya uzun süreli CVP kanülasyonu gerekli olduğunda hasta tarafından daha iyi tolere edilebildiği için tercih edilebilir.

Antekubital venler

Santral venöz monitörizasyon için bir başka giriş yolu da bazilik ve sefalik venlerdir. Bu yolun avantajları, komplikasyon şansının düşük olması ve intraoperatif dönemde kolaylıkla ulaşılabilirliğidir. Majör dezavantajı ise kateterin yerleştirilmesinde sık olarak güçlükle karşılaşılmasıdır. Kateterin körlemesine ilerletilmesinin %59-75 oranında santral venöz kanülasyon ile sonuçlandığı bildirilmiştir. Bu yaklaşımda kateterin ucunun lokalize edilebilmesi için göğüs filminin çekilmesi özellikle önemlidir. Başarısız kanülasyon, sık olarak kateterin omuzdan dönmemesi veya aynı taraftaki IJV'e girmesinden kaynaklanır. Başın kanülasyon tarafına döndürülmesi, kateterin ilerletilmesini kolaylaştırabilir.

Şekil 14. İnternal juguler venin Seldinger tekniği ile kanülasyonu


Femoral venler
 

Femoral ven, erişkinlerde intraoperatif monitörizasyon amacıyla nadiren kanüle edilir. Ancak bu damarın kanüle edilmesi teknik olarak kolay, başarı şansı ise yüksektir. Eski literatürlerde bu yolun kullanılması ile kateter sepsisi ve tromboflebit oranının yüksek olduğu bildirilmekte ise de tek kullanımlık kateter kitleri ve kateter teknolojisinin geliştirilmesi ile bu tezin geçerliliği ortadan kalkmıştır. SVC obstrüksiyonu olan hastalarda CVP monitörizasyonu gerekiyorsa gerçek bir CVP ölçümü sağlamak amacıyla femoral venin kullanılması gerekir. Ancak, kateter uzunluğunun, inferior vena kavanın mediastine bölümüne ulaşacak kadar olması önemlidir.

 

Tablo 3. Santral venöz kateterizasyon için endikasyonlar 

-          Büyük sıvı ve/veya kan kaybı beklenen majör operatif girişimler.

-          İdrar outputunun iyi olmadığı veya hiç olmadığı (renal yetersizlik, ürolojik cerrahi) olgularda intravasküler volümün değerlendirilmesi. 

-          Oturur pozisyonda uygulanan kranyotomiler gibi yüksek hava embolisi riski taşıyan cerrahi girişimler. 

-          Sık kan örneği alınmasını gerektiren arteryel kateterizasyon uygulanmamış olgular 

-          Vazoaktif veya iritan ilaçların kullanılması için venöz yol gerekliliği. 

-          Uzun süreli ilaç uygulaması 

-          Periferik intravenöz yolların yetersiz olması 

-          İntravenöz solüsyonların hızlı infüzyonu 

-          Parenteral (damar yoluyla) beslenme 

 

 

 

PULMONER ARTERYEL VE KAPİLLER BASINÇLAR

Balonlu, akımla yönlenen pulmoner arter kateterleri (PAC), sol ventrikülün doluş basınçlarını (LVEDP) değerlendirmek amacıyla pulmoner arter basınçları (PAP) ve wedge basıncı (PCWP) ölçmek amacıyla sık olarak kullanılır. Bu özellikle akut kalp  yetersizliğini sıvı volümü ile ilgili problemlerden ayırt etmek gerektiğinde yararlı olur. Ayrıca, akut miyokard infarktüsü, veya diğer kardiyak problemlerde, şokta, travmada veya sıvı hacmi ve sirkülatuar durum hakkında şüphe olduğunda sıklıkla kullanılan bir izlem yöntemidir.

 

Şekil 15. Pulmoner arter kateteri

Teknikler
Bir PAC'nin yerleştirilmesinde CVP kateterizasyonu için yukarıda bahsedilen prensipler geçerlidir. Sağ atrium ile arasındaki düz trase nedeniyle sağ IJV, en kolay yaklaşım yoludur. PAC'lerinin subklavyen ven yoluyla konulması, kardiyotorasik cerrahi sırasında sternal retraksiyon uygulanırken kink yapması ile sonuçlanabilir.

 

Pulmoner arter kateterinin yerleştirilmesi

PAC'nin damar introduserinin içinden PA'e ilerletilmesi, kateterin distal ucundan alınan basınç dalgasının gözlenmesi veya fluoroskopik yönlendirme ile mümkün olabilir. Perioperatif PAC yerleştirilmesinde en sık kullanılan yöntem basınç dalgasının monitörizasyonudur. Kateterin ucu bir damar introduserinin içinden 15-20 cm ilerletildikten sonra kateterin kan akımı ile ilerlemesini kolaylaştırmak amacıyla balonu şişirilir. Normal intrakardiyak basınçlar, tablo 4'te gösterilmiştir.


 
 

Şekil 16. Kalp odacıklarının basınç traseleri


 

 

Tablo 4. Normal intrakardiyak basınçlar (mmHg)

BASINÇ 

ORTALAMA

SINIRLAR

Sağ atrium basıncı 

5

1-10

Pulmoner arter sistolik basıncı 

23

15-30

Pulmoner arter diastolik basıncı 

9

5-15

Pulmoner arter ortalama basıncı 

15

10-20

Pulmoner kapiller wedge basınç 

10

5-15

Sol atrium basıncı 

8

4-12

Sol ventrikül sistolik basıncı 

130

90-140

 

Kateterin ucu, triküspit valvi geçip sağ ventriküle girene dek sağ atrium trasesi gözlenecektir. Sağ ventrikülde sistolik basınçta ani bir artış olurken diastolik basınçta yalnızca önemsiz bir değişiklik olacaktır. Özellikle ventriküler olmak üzere aritmiler bu sırada daha sık olarak gözlenir ve PAC'nin pulmoner valve doğru ilerletilmesi ile de kaybolur (Şekil 16). Sağ ventriküldeki kateter, pulmoner artere doğru hızla ilerletilmelidir. Hafif ters Trandelenburg pozisyonu ve hastanın sağ lateral pozisyona getirilmesi kateterin yerleştirilmesi sırasında görülebilecek aritmileri azaltabilir.

 

KARDİYAK OUTPUT MONİTÖRİZASYONU

Kardiyak output (CO), kalbin bir dakikada periferik sirkülasyona pompaladığı kan miktarıdır. CO, stroke volüm ve kalp hızının çarpımına eşittir. Preload, afterload,kalp hızı ve kontraktilite, hep birlikte CO'u belirler. CO ölçümünün kardiyak hastalarda özel bir önemi vardır. Kardiyak output ölçümü için günümüzde en sık kullanılan teknik termodilüsyon yöntemidir.

Termodilüsyon yöntemi

Klinikte şu an CO ölçümünde en sık kullanılan yöntem, termodilüsyon yöntemidir. Bu teknikte bir pulmoner arter kateteri (PAC) aracılığıyla sağ atriuma soğuk mayi enjekte edilir, PAC'deki termistör tarafından bu soğuk mayinin sıcaklığında kalp içindeki kan ile karışması sonucu oluşan değişiklik saptanır. Bu değişikliğin miktarı bir analog kompüter tarafından yapılırak CO değeri hesaplanır.

Kardiyak output ölçümü ile bir takım hemodinamik parametrelerin hesaplanması da mümkün olabilir.

 

Tablo 5. Hesaplanmış hemodinamik parametreler 

PARAMETRE

NORMAL DEĞERLER

CI = CO / BSA 

2.8 -4.2 l/dk/m2 

SV = ( CO . 1000 ) / HR 

50 - 110 ml/vuru 

SI = SV / BSA 

30 - 65 ml/vuru/m2 

SVR = [ (MAP - CVP).80 ] / CO 

900 - 1400 din.sn/cm5

PVR = [ (PAP - PCWP).80 ] / CO 

150 - 250 din.sn/cm5

CI: kardiyak indeks, CO: kardiyak output, BSA: vücut yüzey alanı, SI: atım hacmi indeksi, SV: atım hacmi, SVR: sistemik vasküler direnç, MAP: ortalama arter basıncı, CVP: santral venöz basınç, PVR: pulmoner vasküler direnç, PAP: pulmoner arter ortalama basıncı, PCWP: pulmoner kapiller uç basıncı.

 


 

2.PULMONER SİSTEM

Anestezi uygulaması sırasında pulmoner sistemin monitörizasyonu için tablo-6'daki monitörizasyon yöntemlerinden yararlanılabilir.

Rutin klinik değerlendirme

Respirasyon fonksiyonun değerlendirilmesi için kullanılan yöntemlerin çoğu basit uygulamalardır. Spontan soluyan olgularda solunum frekansının (normal erişkinlerde 10-16 soluk/dk) sayılması en sık yapılan ölçümdür. Solunum hızındaki bir artış pulmoner enfeksiyonun, pulmoner embolinin ve respiratuar distess sendromunun ilk belirtilerinden biri olabilir. Postoperatif dönemde dakikada 24'ün üzerindeki bir solunum hızı, respiratuar disfonksiyonun önemli bir göstergesi olabilir. Tidal volümün klinik değerlendirmesi ise genellikle yetersiz kalır. Bununla birlikte zorlu vital kapasite, pik ekspiratuar akım hızı ve pik inspiratuar basıncın değerlendirilmesi özellikle havayolu obstrüksiyonu olan olgular ile kas zayıflığı gözlenen olgularda önemlidir.

Hastaların ventilatuar parametreleri ve/veya solunum eforundaki değişiklikler akciğer fonksiyonlarındaki değişikliklerin ilk habercisi olabilir. Örneğin akut respiratuar distress sendromunda ilk bir kaç saat içinde havayolu basıncı ve solunum hızında tedrici bir artış ve tidal volümde bir azalma görülür. Yakın takip edilen bir hastada bu tür değişikliklerin saptanması, daha ileri tetkikler ve tedavi için bir uyarıcı faktör olacaktır. İnspire edilen gaz ve sistemi nemlendiren suyun sıcaklığı da monitörize edilebilir. Seri akciğer radyografileri de yine pulmoner fonksiyonun değerlendirilmesinde önemli rol oynayabilir. Ciddi respiratuar problemlere EKG değişikliklerinin de eşlik etmesi mümkündür. Örneğin trakeal aspirasyon sırasında hipoksiye bağlı olarak bradikardi görülmesi, ya da yetersiz sedasyon veya kan karbondioksit düzeyinin yükselmesine bağlı olarak taşikardi görülmesi sıktır. Yine santral venöz basınçtaki değişikliklerin kardiyovasküler sistemden başka solunum sistemindeki problemlerden kaynaklanan değişiklikler gösterebileceği de unutulmamalıdır.
 

 

Tablo 6. Pulmoner sistemin monitörizasyonu 

-         Fizik muayene yöntemleri (oskültasyon, kanın rengi, anestezi balonunun gerginliği) 

-         Arteryel kan gazları 

-         Pulse oksimetre 

-         Havayolu basınçları 

-         Kapnografi 

-         Tidal volüm, solunum hızı, dakika ventilasyon hacmi 

 

Yoğun bakım olgularında ve anestezi uygulanan olgularda ventilasyonun monitörizasyonu; akciğerlere giren ve akciğerleri terkeden gazların ve sonuçta dokulardaki ve kandaki gazların konsantrasyonundaki değişikliklerin ölçümünü içerir. Aslında monitörizasyonun başlıca amacı, tedaviyi optimize etmek, yanlışlıkları önlemektir. Mekanik olarak ventile edilen olgularda respiratuar monitörizasyon; (a)gazların kompozisyon ve basınçlarındaki değişiklikler, (b)gazın hastaya ulaştırılmasını sağlayan sistemdeki kaçaklar, (c)havayolu basıncındaki aşırı yükselmeler ve (d)dakika ventilasyonundaki beklenmeyen değişiklikler hakkında fikir verir. Pek çok olguda respirasyonun monitörizasyonu, kardiyovasküler monitörizasyona kıyasla çok daha az komplikedir ve arteryel kan gazı, inspire edilen oksijen konsantrasyonu, ventilasyon basınçları ve parametrelerinin
aralıklı ölçümlerinden ibarettir.

Arteryel kan gazları-pH

Arteryel kan gazları ve pH, kritik olguların pulmoner fonksiyonlarının değerlendirilmesinde oldukça yararlı bir izlem yöntemidir (Tablo 7). Respiratuar hastalığı olanlarda, taşipne, dispne ve akut respiratuar distress sendromu (ARDS), travma,acil durumlar,majör cerrahi girişimler, kontrollü veya asiste ventilasyon ya da oksijen tedavisi uygulanan olgularda, kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında, preoperatif değerlendirmelerde, sigara kullananlarda mental konfüzyonu olan olgularda, ilaç entoksikasyonlarında ve anestezi sonrasında açığa çıkan respiratuar problemlerde hastaların değerlendirmesinde yararlı olacak bir laboratuar tetkikidir.

Akciğerle ilgili problemlerin ilk bulgusu, kan gazında anormallikler (arteryel oksijen basıncının 70 mmHg'nın arteryel oksijen satürasyonunun % 90'nın altına düşmesi, PaCO2'nin 45 mmHg'nın üstüne çıkması gibi) olabilir. Oda havasını soluyan olgularda PaO2 değerinin 60mmHg'nın altına, maske ile oksijen solutulan olgularda ise 55 mmHg'nın altına düşmesi durumunda solunum yetersizliğinden söz edilir. Bu durumda maske veya nazal kateterle ile oksijen uygulaması ve göğüs terapisi
başlatılır. Bu önlemlere rağmen PaO2 değeri düzelmiyorsa 50 mmHg'nın altına düşmeden önce endotrakeal intübasyon ve mekanik ventilasyon endikasyonu doğmuştur. Buna karşın kronik respiratuar yetersizliği olan olgular, bu kadar düşük değerleri tolere edebilirler.
Kan gazlarının invaziv ölçümünde kullanılan teknikler aralıklı ve sürekli ölçümleri içerir. Aralıklı ölçümler için PO2, PCO2 ve pH ölçebilen elektrodları bulunan kan gazı analizörleri; oksijen satürasyonunu ölçmek için spektrofotometrik oksimetreler, kanın taşıdığı oksijen miktarını doğrudan ölçmek için oksijen içeriği analizörleri kullanılabilir.

 

Tablo 7. Oda havasını soluyan olgularda normal kan gazı değerleri

Parametre

Kısaltma

Normal değerler

Arteryel oksijen basıncı 

PaO2 

80-95 mmHg 

Miksed venöz O2 basıncı 

PvO2 

35-50 mmHg 

Arteryel O2 satürasyonu 

SaO2 

% 96-99 

Arteryel oksijen içeriği 

CaO2 

17-20 ml/dl 

Miks venöz O2 içeriği 

CvO2 

12-15 ml/dl 

Arteriovenöz oksijen farkı 

C(a-v)O2 

4-5 ml/dl 

Arteryel CO2 basıncı 

PaCO2 

35-45 mmHg 

Miks venöz CO2 içeriği 

CvCO2 

12-15 ml/dl 

pH 

 -

7.35-7.45 

Bikarbonat

HCO3

22-28 mEq/L

Baz açığı

BE

(+3) - (-3)

Şekil 16. Pulse oksimetre cihazı

 


 

a. Kan gazı analizörleri:

Kan gazlarının değerlendirilmesinde en yaygın olarak kullanılan cihazlardır. Bu cihazlar, PO2, PCO2 ve pH'yı doğrudan ölçebilen elektrodlar (Clark elektrodu) içerirler. 0.15 ml kadar küçük hacimdeki örneklerden hızlı ölçüm yapabilme kapasitesine sahip cihazlardır. Otomatik olarak yapılan ve 2-3 dakika süren kalibrasyonları dışında her an kullanıma hazır cihazlardır. İyi bir analiz için örnek alınması, saklanması ve analizi sırasında bazı noktalara dikkat edilmesi uygun olur. Arteryel kan örneğinin heparin ile yıkanmış bir enjektöre alınması gereklidir. Ancak heparin miktarının fazla olması durumunda heparin asit özellik taşıdığı için 1 ml kan ile karıştırlan heparin miktarının 1 mg artması durumunda pH, 0.003 unit, PCO2 ise 0.1 torr (mmHg) artacaktır. Enjektördeki ve iğnedeki ölü boşluğu doldurmak amacıyla enjektöre çekilecek heparin miktarı bu nedenle en fazla 1000 ünite olmalıdır. Kan örneği negatif basınç oluşturmadan yavaş çekilmelidir. Oluşan hava kabarcıkları hemen çıkarıldığı taktirde sorun oluşturmazsa da bunun ihmal edilmesi durumunda CO2 bu kabarcıkların içine gireceğinden PCO2 düzeyi düşecektir. İdeal olan, kan örneğinin hemen analiz edilmesidir. Aksi taktirde kan hücrelerinin metabolizması devam edeceğinden PO2 ve pH azalacak, PCO2 düzeyi ise yükselecektir. Kan örneği buzlu su içinde saklanırsa metabolizmanın bu etkisi azaltılabilir.

b.Oksimetreler
Oksijenasyonun sürekli monitörizasyonunda güvenilecek ilk geçerli yöntem in vivo oksimetri kullanılmasıdır. Pulse oksimetreler, biri kırmızı, diğeri infrared olmak üzere iki LED kaynağı kullanır. LED'ler ardışık olarak hızla pulsasyon verir. Satüre ve ansatüre hemoglobinin bu ışınları farklı kırmaları sonucu, kırılmış ışık miktarları arasındaki farklılık, bir mikroprosesör tarafından SaO2 hesaplanması için kullanılır. Oksimetreler, yoğun bakımda oksijen tedavisinin takibinde, ventilatör tedavisinin sonlandırılması sürecinde, spontan soluyan veya mekanik olarak solutulan olgularda hipokseminin önlenmesi amacıyla kullanılmaktadır.

 

Solutulan gazların monitörizasyonu

Monitörize edilen gazlar içerisinde en önemli ikisi, oksijen ve karbon dioksittir.

a. İnspire edilen oksijen (FiO2): FiO2, pek çok yöntem ile tayin edilebilir. Kullanılan yöntemler arasında paramagnetik ve polarografik teknikler ve fuel cell bulunmaktadır. Yine FiO2'nin kitlesel spektrometri ile ölçülebilmesi de mümkündür. FiO2'nin ölçülmesi ile hipoksemi önlenebilir, oksijen tedavisi optimize edilebilir, aşırı oksijen uygulamasından kaçınılabilir.

Şekil 17. Kapnograf cihazı. En alttaki trase endtidal CO2 düzeyini göstermektedir.

b. End-ekspiratuar karbondioksit konsantrasyonu: End-tidal karbondioksit (PETCO2), PACO2 (alveolar CO2 parsiyel basıncı) ve dolayısıyla PaCO2 ile yakın bir ilişki gösterir. Normalde PETCO2 ile PaCO2 arasındaki fark 5 mmHg'dır. Bu ilişki akciğer hastalığı olanlarda bozulmakta ise de ventilasyonun yeterliliğinin denetlenmesinde uygun bir monitörizasyon yöntemidir. Buna karşın PETCO2'de oluşacak ani değişikliklerin sadece solunum sisteminden değil kardiyovasküler sistemden de kaynaklanabileceğini unutmamak gerekir. Örneğin kardiyak nedenli ya da pulmoner emboliye bağlı olarak oluşacak kardiyak outputtaki ani bir düşüş, fizyolojik ölü boşluk oranını arttıracağı için PETCO2'de ani bir düşüşe de neden olacaktır.


 

3.RENAL FONKSİYON

Renal fonksiyonun monitörize edilmesinin başlıca amacı, ekstrasellüler sıvı volümünün ve kardiyak outputun (dolayısıyla renal kan akımının) değerlendirilmesidir.

İdrar outputu

İdrar outputu oldukça ekonomik yöntemlerle izlenebilir. Mesane genellikle bir Foley kateteri ile kateterize edilir, çıkan idrar steril, kapalı bir sistemde toplanır ve saatlik olarak kaydedilir. İdrar miktarının 1 ml/kg/saat’in üzerinde olması arzu edilir. Hastaneye yatırılmış olgularda oligüri ve anürinin en sık görülen nedenlerinden biri kateter tıkanması olduğundan kateter, düzenli aralıklar ile aseptik koşullarda irige edilmelidir. Bir üretral idrar kateteri ile saatlik idrar takibinin yapılması genellikle kan volümü yeterli olan ve renal bir problemi olmayan hastalarda böbrek pefüzyonunun denetlenmesi için yeterli bir izlem yöntemidir. Akut bir injürinin resüsitasyonunda, azalmış idrar çıkışı, böbrek perfüzyonunun bozulduğu veya akut renal yetersizliğin başladığı anlamına gelecektir. Bununla birlikte idrar çıkışı, şok durumlarında bile yeterli olabileceğinden her zaman yeterli bir gösterge olmayabilir.

 

4.NÖROMUSKÜLER FONKSİYON

Anestezi uygulaması sırasında sık olarak kullanılan nöromusküler bloker ajanların etkilerinin izlenmesi bazı olgularda gerekli olmaktadır. Bu amaçla bir periferik sinir stimülatörü kullanılır. Stimülatörün uyarıcı elektrotları ulnar sinir trasesi üzerine yerleştirilmiş paletlere tespit edilir. Supramaksimal düzeyde uygulanan elektriksel uyarılara başparmağın verdiği yanıtlar görsel olarak, taktil (dokunma) yöntemlerle, mekanomiyografik kayıtlarla ya da akselerasyon yöntemi ile değerlendirilir. Böyle bir monitörizasyon ile, kas gevşekliğinin düzeyi, kas gevşekliğinin tipi (depolarizan, nondepolarizan), idame dozunun zamanı, operasyonun bitiminde kas gevşekliğinin zamanı ve yeterliliğinin değerlendirilmesi mümkün olur.

  

Şekil 18. Nöromusküler iletinin izlenmesinde kullanılan cihaz ve sinir (n.ulnaris)

 

5.SICAKLIK MONİTÖRİZASYONU

Vücut sıcaklığı, rutinde kan basıncı, nabız ve solunum hızı ile birlikte ölçülen bir parametredir. Genellikle rektal ölçümü tercih edilir, anlamlı sıcaklık yükselmelerinin beklendiği olgularda oral ölçülmesi uygundur. Santral vücut sıcaklığı; timpanik membrandan ya da özofagustan yapılan ölçümlerde daha iyi değerlendirilir. Pulmoner arteryel temperatür de santral vücut sıcaklığını yansıtacağından bu amaçla pulmoner arter termodilüsyon kateterleri de kullanılabilir. Sıcaklık yükselmeleri; sıklıkla enfeksiyon, doku nekrozu, geç devre kanserler, Hodgkin hastalığı, lösemiler, hipertiroidi, ve diğer hipermetabolik durumlarda gözlenir.


Sıcaklıkta ufak yükselmeler; aksidental veya cerrahi travmadan sonra, özellikle hematomlarda, yabancı cisim, fistül, üriner ekstravazasyon, pulmoner emboli, üriner veya bronşiyal sekresyonların stazında görülebilir. Rektal sıcaklık ile başparmak sıcaklığı arasında büyük farklılık olması, periferik akımın azaldığını, bu farkın azalması ise periferik akımın arttığını gösterir. Septik şoklu olgularda ve hipotiroidili, malnütrisyonlu ve soğuğa maruz kalmış olgularda olduğu gibi metabolizmanın azaldığı durumlarda hipotermi görülebilir.

Anestezi uygulaması sırasında hipotermi oluşturabilecek nedenler tablo 8'de, başlıca fizyolojik sonuçları ise tablo 9'da sunulmuştur.

  

Tablo 8. Anestezi uygulaması sırasında hipotermi nedenleri 

-         Operasyon odasının sıcaklığı < 21oC

-         Oda sıcaklığındaki intravenöz sıvıların kullanılması 

-         Soğuk irigasyon sıvıları 

-         Solunum gazları ile ısı kaybı 

-         Bazal metabolik hızın azalması 

-         Anestezi ile oluşan vazodilatasyon 

-         Hipotalamik termoregülatuar mekanizmada anestezi ile oluşan değişiklikler

 

Tablo 9. Hipoterminin fizyolojik sonuçları  

-         Anestezi gereksiniminin azalması

-         CO2 üretiminin azalması

-         İntravenöz anesteziklerin hepatik metabolizmasında azalma

-         Kan viskozitesinde artış (doku kanlanmasında azalma)

-         Titreme (O2 tüketiminde % 400-500 oranında artış ve sonuçta ventilasyonda ve kardiyak outputta artış) 

 
 

6. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ

Elektroansefalogram
Elektroansefalografi, sıklıkla SSS defisiti olan kritik olguların özellikle semikomatöz veya komatöz olduklarında tanı amacıyla kullanılan bir yöntemdir. Ayrıca beyin ölümünün değerlendirilmesinde de kullanılır. Daha az olarak komatöz durumların kötüleşme sürecinde elelktriksel aktivitedeki değişiklikleri izlemek için seri EEG çekimleri yapılmaktadır. Sürekli EEG monitörizasyonu, anestezi uygulaması ve karotid arter cerrahisi sırasında kullanılması da çok sık değildir.

İntrakranyal basınç

Subdural mesafeye veya lateral ventriküle yerleştirilen bir kanül yardımıyla intrakranyal basıncın sürekli ölçümü mümkündür.

Şekil 19. Kafaiçi basıncının ölçümü

 

7. KANIN MONİTÖRİZASYONU

Hematokrit
Kan örneğindeki kırmızı hücrelerin plazmaya oranı olan hematokrit (Hct), travma ve cerrahiden sonraki kan kaybını hesaplamada sık kullanılan bir parametredir. Genelde, Hct değerleri, kanama ve büyük miktarda sıvı replasmanı sonucunda düşer, transfüzyon ve dehidratasyon ile artar. Hct rutinde; hastanın gelişinde, acil durumlarda, travma, kanama, kanama şüphesi, dehidratasyon, ateş, sıvı kayıpları, overtransfüzyon veya overhidrasyon şüphesi olduğunda, hemoliz veya tatlı suda
boğulmaya bağlı eritrosit yıkımı sözkonusu olduğunda, envenomation, tüketim koagülopatilerinde (dissemine intravasküler koagülopatiler dahil), postoperatif dönemde (özellikle intraperitoneal kanama şüphesi olduğunda), akut hastalıklarda, sirkülatuar şok ve sepsiste, ölçülür.

Kan örneği, bir periferik ven ya da arterden alınır. 4 veya daha fazla heparinize hematokrit tüpüne enjekte edilir. 4 dakika süreyle bir mikrosantrifüjde çevrilir.  Daha sonra hct değeri, bir skala kullanılarak okunur.

 

Serum elektrolitleri ve biyokimyası

Akut hastalıklarda, kazalarda ve diğer acillerde serum Na, K, Cl- , kan glukozu, laktat, kan üre nitrojeni (BUN) ve kreatinin değerleri rutin olarak alınır. Serum elektrolit seviyeleri; alkaloz ile birlikte görülen hipokalemi ve asidoz ile seyreden hiperkalemiden kaynaklanan disritmilerin, hipergliseminin, stres, travma ve kafa travmalarının, insülin tedavisi, insülinoma veya nutrisyonel yetersizlikte kaynaklanan hipogliseminin, düşük kardiyak output, hipovolemi veya kardiyak şoka bağlı laktik asideminin , renal yetersizliğe bağlı BUN ve kreatinin artışının olduğu olgularda özellikle önemlidir. Metabolik veya nütrisyonel hastalıklara ya da düşük perfüzyona bağlı anaerobik metabolizmanın olduğu durumlarda kan laktat ve laktat/pirüvat oranının tayini de önem kazanmaktadır. Kan laktat düzeyi ile sürvi arasında yakın bir ilişki olduğu bilinmektedir. Dokuların perfüzyonunun azaldığı durumlarda anaerobik metabolizmanın artması ile intrasellüler laktat ve diğer iyonların artması nedeniyle kan laktat düzeyinin takibi sellüler perfüzyonun takibinde yararlı olabilir.

 


 

Tablo-10. Kan biyokimyasında normal değerler

TETKİK

 Kısaltma

NORMAL DEĞER

BİRİM

 

 

 

 

Sodyum

Na

135 - 148

mmol/L

Kalsiyum

Ca

8.5-10.5

mg/dL

Klorür

Cl

98-106

mmol/L

Potasyum

K

3.5 - 5.5

mmol/L

Protein, total

T. Prot.

6.0 - 8.7

g/dL

Albumin

Alb

3.5 -5.0

g/dL

Glukoz

Glu, AKŞ

70-110

mg/dL

Bilirubin, total

T. Bil

< 1.2

mg/dL

Bilirubin, direkt

D. Bil

< 0.3

mg/dL

Glukoz

Glu, AKŞ

70-110

mg/dL

Kolesterol, total

T. Chol

< 200

mg/dL

HDL kolesterol

HDL

>45

mg/dL

LDL kolesterol

LDL

< 160

mg/dL

VLDL

VLDL

< 40

mg/dL

Kreatinin

Cre

0.6 - 1.2

mg/dL

Üre Azotu

BUN

5-23

mg/dL

Ürik Asit

 

2.4-5.7

mg/dL

LDH

 

<480

U/L

SGOT

 

<31

U/L

SGPT

 

<31

U/L

 

 

KAYNAKLAR

-         KLİNİK ANESTEZİ. Zeynep Esener. Logos Yayıncılık, 1991.

-         HANDBOOK OF CLINICAL ANESTHESIA. Paul G.Barash, Bruce F.Cullen, Robert K. Stoelting. J.B.Lippincott Company. 1991.

-         A SYNOPSIS OF ANAESTHESIA. R.S. Atkinson, G.B. Rushman, J. Alfred Lee. 10th Edition. Wright. 1987, p:101-386.

-         CLINICAL ANESTHESIOLOGY. G. Edward Morgan, Maged S. Mikhail. First Edition. Prentice-Hall International Inc. 1992.

 

 

www.tayfunguler.com ile ilgili yorum ve katkılarınız için e-mail adresim: drtayfunguler@hotmail.com

Son güncelleme tarihi:  08.01.2011