ENDOTRAKEAL İNTÜBASYON GEREÇLERİ

(1999)

Solunumun yapay olarak kontrol edilmesi veya akciğerlerin yabancı cisim aspirasyonundan korunmasının gerekli olduğu olgularda trakeal intübasyon yaşam kurtarıcı bir girişimdir. Ancak girişimin kendisi de yaşam tehdit edici olabileceğinden uygun ekipman ve yeterli deneyim olmaksızın denenmemelidir. İntübasyon, hızlı ve nontravmatik bir şekilde uygulanmalıdır, ancak acil bir girişim olarak kabul edilmemelidir. İşlemi gerçekleştirebilmek için uygulayıcının elinin altında tüm ekipman hazır bulunmalı, travmadan ve gereksiz reintübasyondan kaçınmak için en uygun yöntem tercih edilmelidir. Endotrakeal tüpü larinks içine yerleştirebilmek için aşağıdaki araçlar gereklidir:

bullet

Laringoskop. Larinksi görebilmek ve tüpün larinks içinde pozisyonlandırılmasına yardım etmek amacıyla kullanılır.

bullet

Trakeal tüp. Çeşitli materyallerden yapılmış olmakla birlikte genellikle plastik veya vinil yapısındadırlar.

bullet

Ambu. İntübasyon girişiminden önce hastayı ventile etmek amacıyla ya da anestezi cihazında problem çıkması durumunda kullanılmak üzere hazır bulundurulmalıdır.

bullet

Maske. Yüz maskeleri, endotrakeal intübasyondan önce akciğerleri ventile etmek için ya da spontan solunum sırasında anestezistin anestezik gazları ve/veya oksijeni solunum devrelerinden veya ambu ile hastanın havayollarına ulaştırmasını mümkün kılar.

bullet

Aspirasyon ekipmanı. Havayolunun aspirasyonu için çeşitli materyaller gereklidir.

bullet

Çeşitli kalınlıkta kateterler

bullet

Aspirasyon cihazı veya bir vakum pompası

bullet

Aspirasyon cihazını katetere konekte etmek için bir konektör

bullet

Steril eldivenler

bullet

Diğer gereçler:

bullet

Stile. Endotrakeal tüp içine yerleştirilerek tüpe bir sertlik kazandıran ve gerektiğinde tüpe açı verilmesine olanak sağlayan metal veya vinil kaplı metal bir çubuk.

bullet

Kayganlaştırıcı jel. Endotrakeal tüpün yüzeyini kayganlaştırmak amacıyla intübasyon öncesinde tüp yüzeyine sürülür. Mutlaka steril ve suda eriyebilir nitelikte olmalıdır.

bullet

Trakeal tüp adaptörleri. Endotrakeal tüpün üzerinde bulunmuyorsa 15 mm.lik trakeal tüp adaptörleri hazır bulundurulmalıdır.

bullet

Isırmayı engelleyici materyal. Hastanın endotrakeal tüpü ısırarak kendi havayolunu tehlikeye sokabilecek bir hasar vermesini engellemek için kullanılır. Bu amaçla kullanılabilecek çeşitli malzemeler mevcuttur.

bullet

Orofarengeal airwayler

bullet

Dil depresörleri.

bullet

Plastik veya kauçuk bloklar. Genellikle basitçe dişleri birbirinden ayrı tutar ve kauçuk kamaları andırırlar.

bullet

Forseps. Genellikle nazal intübasyonu kolaylaştırmak amacıyla kullanılırlar.

bullet

Hemostat. Trakeal tüpün tek yönlü bir valfi bulunmuyorsa, inflasyon hattını bloke etmek amacıyla kullanılır. Hemostatın sıkıştıran uçlarının inflasyon hattını kesmemesi için serum seti gibi plastik bir koruyucu ile sarılması gerekir.

bullet

Atomizer. Hastanın farenksine lokal anestezik pulvarize etmek amacıyla gerekli olabilir.

bullet

Bir enjektör ve iki yönlü stopcock. Endotrakeal tüp yerleştirildikten sonra kafın şişirilmesi için kullanılmak üzere genellikle bir 10 cc.lik enjektör hazır bulundurulur. Endotrakeal tüpün tek yönlü bir valfi bulunmuyorsa bu işlem sırasında iki yönlü bir musluktan yararlanılabilir.

bullet

Yapışkan band. Endotrakeal intübasyon gerçekleştirildikten sonra tüpün proksimal ucunu tespit etmek amacıyla kullanılır.

bullet

Endotrakeal intübasyonu doğrulayan cihazlar

 

LARİNGOSKOP

İntübasyon girişiminde kullanılacak en önemli gereçlerden biridir. Bugün laringoskop için en sık kullanılan isimlerden olan Magill ismini bir otolaringolojistten (Magill,1926) ve Macintosh’tan (Macintosh,1943) almıştır. Bir handle ve bir bleyden oluşur (Şekil 1).

Handle, içine alt ucundan yerleştirilen pilleri taşıyan metal bir tüptür. Alternatif olarak yeniden şarj edilebilen ve kullanılmadığı zamanlarda şarj ünitesinde bırakılabilen tipte de olabilir. Handle’ın diğer ucu ise bleydin koneksiyonuna uygun yapıda geliştirilmiştir. Bleyd handle’a geçirilip oturtulduğunda bleyd ile handle arasında bir elektrik kontağı oluşur. Handle’lar, büyük kısa ve kalın ya da ince olabilirler.

Bleydler, handle’a bir “hook and snap” mekanizması ile yerleştirilir(Şekil 2). Bu sistem kullanıcının bleydi handle’a geçirdikten sonra bir hamle ile yerine oturtarak kullanılır hale getirebilmesini sağlar. Bleyd yerine oturduğunda ise laringoskopun ışığı kendiliğinden yanar. Bleyd genellikle handle’a 90 derecelik bir açı yapar. Ancak handle’a 150 derecelik bir açı yapan spesifik polio Macintosh bleydleri de bulunmaktadır (Şekil 3). Patil-Syracuse handle’ı ise 45-180o arasında dört ayrı açıda önceden kilitlenebilen özel bir handle’dır.

Bleydin aşağıdaki parçaları mevcuttur (Şekil 4):

bullet

Spatula. Epiglot ve larinksin vizüalizasyonu için alt çenedeki yumuşak dokunun manüplasyonunu sağlar.

bullet

Kenar. (Flange) Spatulanın 1-2 cm gerisinden başlayan dilin ağzın diğer tarafında kalmasını sağlayan bir bariyer ve yönlendirici olarak görev görür. Bleyd, farklı eğim ve büyüklüktedir.

bullet

Uç. Bleydin ucu epiglotun altına oturur ve glottis ile larinksi görebilmek için epiglotun eleve edilmesinde kullanılır.

bullet

Lamba. Bleydin kenarı üzerindedir ve intübasyon girişiminde ışıklandırmayı sağlar.

bullet

Taban. Bleydin handle üzerinde oturmasını ve handle’a tespitini sağlayan bleydin proksimal kısmıdır.

Bebeklerden erişkinlere kadar uygun büyüklükte blade’ler bulunmaktadır. Bleydler, eğimlerine göre de düz bleydlerden çeşitli körvlü bleydlere kadar değişmek üzere farklı tiplerde olabilmektedirler.

Körvlü bleydler

MacIntosh bleydi, bir Boyle-Davis bleydi ile Magil handle’ının karışımından ibarettir (Şekil 5). Dili kaldıracak yüzeyinin körvü nedeniyle bleydi erişkinlerde en sık kullanılan bleyd olup 3 (13 cm) ve 4 (15.5 cm) boyları mevcuttur. Macintosh Pediyatrik boyları da üretilmiş olmasına karşın kullanımı çok yaygın değildir. Bir spatulası ve bir kenarında yüzeyinden yüksek bir yan kenarı bulunmaktadır. Bu sayede yerleştirilmesi esnasında dili diğer tarafa ittirerek larinksin ve kord vokallerin vizüalizasyonunu kolaylaştırır. Enine kesitine karşıdan bakıldığında düzleşmiş bir “S” şeklinde görülür. Bleydin ucu vallekulaya yerleştirilebilmesi amacıyla inceltilmiştir. Sol elini kullananlar için de üretilen tipleri mevcuttur. Polio bleydi, handle’dan 150o açıyla ayrıldığından obstetrik olgularda, kifozu ya da boyun hareketleri kısıtlı olan olgularda kullanımı yarar sağlayabilir.

Düz bleydler

Üretilmiş pek çok düz bleyd bulunmaktadır. Bunlardan bazılarının ucu hafifçe eğimlidir. Bu bleydler genellikle ufak ve sert epiglotun öne yer değiştirmesini daha kolay sağladıkları pediyatrik olgular için dizayn edilmişlerdir.

Miller bleydi. Enine kesitine karşıdan bakıldığında “C” şeklinde görüntü veren, hafif eğimli ve kenarlı bir uç ile sonlanan, kenarında ampulü bulunan bir bleyddir. 0-3 arasında olmak üzere dört boyda üretilmiş olup yenidoğandan erişkine kadar geniş bir kullanım yelpazesi sunar (Şekil 6).

Wisconsin bleydi. Dar gövdeli, Miller bleydine benzeyen bir bleyddir. Ucunda çok hafif bir eğim bulunur. Bleydin ucundaki kenar biraz daha belirgindir. Enine kesitinde “U” görünümü verir. Dört boyu mevcuttur: 1 (bebek), 2 (çocuk), 3 (erişkin) ve 4 (dev) (Şekil 7).

Soper bleydi. Tamamen düz bir bleyddir, ucu düzdür. Enine kesitinde ters dik açılı bir “Z” görüntüsü verir. Ampül, ucuna yakın lokalizedir. Üç boyu mevcuttur: 1 (bebek), 2 (çocuk) ve 3 (erişkin)(Şekil 8).

Robertshaw bleydi. Düz olan gövdesi, uca doğru hafifçe eğim alır ve incelerek sonlanır. Enine kesiti “J” şeklindedir. Ampül, bleydin ortasına daha yakındır. İki boyu mevcuttur: 0 (yenidoğan) ve 1 (bebek)(Şekil 9).

Seward bleydi. Robertshaw bleydine benzer bir gövdesi vardır, ancak enine kesiti “S” şeklindedir. İki boyu mevcuttur: 1 (bebek) ve 2 (çocuk) (Şekil 10).

Oxford bebek bleydi. Sadece bir boyu mevcuttur (1). Gövdesi düz ve geniştir.Enine kesiti “U” şeklindedir. Ucu inceltilmiştir. Işık bleydin ortasındadır (Şekil 11).

Magill bleydi. Ucu düz, enine kesidi “ açık bir O” şeklinde olan düz bir bleyddir. Bebek ve çocuklar için iki boyu mevcuttur (Şekil 12).

Hareketli bleydler

Bullard bleydi. Handle ve bleyd arasında eklenen hareketli bir parçaya kumanda eden kol ile bleydin handle ile yaptığı açının birkaç kademede değiştirilmesine olanak veren bir laringoskop tipidir (Şekil 13).

Fiberoptik laringoskop

Fiberoskop, fiberoptik bronkoskoptan geliştirilmiştir. Zor intübasyonda oral veya nazal entübasyon için kullanılabileceği gibi çift lümenli tüp pozisyonunun doğrulanmasında veya LMA aracılığıyla trakeal intübasyonun gerçekleştirilmesinde de kullanılmaktadır.

Bir handle’ı, bu handle’a birleştirilmiş bir göz parçası, fokuslama için bir parça ile fiberoskopun ucunun hareketlerini kontrol eden bir mekanizması ile aspirasyonu gerçekleştirmeyi sağlayan bir kontrol mekanizmasından oluşur. Fiberoptik fibrillerden oluşmuş fleksibl bir tüptür. Fibril çapı, bronkoskopun fleksibilitesi, uzunluğu ve ışık iletimi özelliklerine göre 5-25 mikrom. arasında değişir. Olimpus LR1, 60 cm.lik bir uzunluk, distal uçta 3.8 mm.lik bir dış çap, 240olik bir uç hareketi ve uçta lens olanakları sunan bir fiberoskop tipidir. Işık kaynağı, elektrikle çalışan ayrı bir kutudadır. Fleksibl parça bir de aspirasyon kanalı içerir (Şekil 14).

ENDOTRAKEAL TÜP

Endotrakeal anestezi ilk kez 1920 yılında Rowbotham ve Magill tarafından uygulanmıştır. İlk endotrakeal tüpler Boyle anestezi makinesinin kauçuk hortumlarından kesilerek yapılmıştır.

Günümüzdeki endotrakeal tüplerin çoğunluğu implantasyon testinden geçirilmiş, nontoksik PVC, silikonize PVC ya da plastikleştirilmiş ve antioksidan olarak sorbital ilave edilmiş PVC’den oluşmaktadır. PVC tüpler tek kullanımlık olmasına karşın hala çok kullanımlık kauçuk tüpler de bulunmaktadır. Şekillendirilmiş naylon lateks tüpler ile şekillendirilmiş silikon kauçuk tüpler de mevcuttur.

Trakeal tüpler, Uluslarası Standardizasyon Organizasyonunun 5361.1 veya BS3487 no.lu İngiliz standartlarına uymak zorundadır. Bu standartlar, kullanılacak materyalin bozulmaya dirençli olmasını, ince duvarlı olmasını, fleksibl olmasını ve vücutta iken de yumuşak olarak kalmasını zorunlu kılmaktadır. Materyal aynı zamanda radyo-opak olmalı, bir radyo-opak çizgi taşımalı, doku testinden geçirilmiş olmalıdır. Bu test, materyalin erişkin bir tavşanda paravertebral kas dokusu içine implante edilmesi ile yapılır. 24 saat sonra dokuda reaksiyon oluşturmaması testin negatif olduğunu gösterir. Standart bir Magill tipi trakeal tüp dairesel bir lümeni vardır (Şekil 15). Bu lümenin internal çapı (ID), tüpün büyüklüğünü belirler. 2.5-11 no.lu boyları mevcuttur. BS 3487/2 standartlarına göre tüpün boyutları belirlenmiştir. Buna göre internal çapı + 0.2 mm oynayabilir, 6.5 no. veya daha büyük tüplerde körvünün çapı 140 + 15 mm olmalıdır. Tüpün distal ucu, oral tüplerde 38 + 10o’lik bir açıyla sola bakacak şekilde kesilmiş olmalıdır. Bu özellik, sağ elini kullananlar için laringoskopi sırasında glottisin daha iyi görülmesini sağlar. Her bir tüp için minimal uzunluk da standardize edilmiştir.

Pediyatrik tüplerde intübasyon sırasında kolay görülebilmesi için tüpün distaldeki 4 cm.lik kısmı siyah solid bir tabaka ile kaplanır. Bu özellik aynı zamanda tüpün trakea içinde uygun yerde pozisyonlandırılmasına ve kazara çıkmasını önlemeye de yöneliktir(Şekil 16).

Bazı tüplerin, ağız açıklığının aksi tarafa bakacak şekilde distal uca yakın ikinci bir açıklıkları bulunur (Murphy gözü). Bu açıklığın alanı, tüpün lümen alanının en az % 80’i kadar olmalıdır. Murphy gözü, tüpün distal ucunu tıkayan durumlarda lümen açıklığının sürdürülebilmesini sağlar.

Bir başka modelde ise, end-tidal gaz ölçümü yapmak amacıyla tüpün distal ucuna açılan 2 mm.lik gaz örnekleme kanalı tüpün duvarı içine yerleştirilmiştir. Bu kanal, kaf söndürülmeden önce aspirasyon için de kullanılabilir.

Endotrakeal tüpün proksimal ucu, ağız ya da burundan dışarı çıkar ve genellikle 15 mm.lik bir erkek adaptör ile sonlanır.

5 ve daha büyük no.lu tüplerde distal lümeninden şişirilebilen bir kaf bulunur. Kaf, hava kaçağını ve akciğerlerden dışarı basınç kaçışını önlemeye, sekresyonların akciğere aspirasyonunu engellemeye yarayan şişirilebilir bir balondur. Kaf da tüpün yapıldığı materyalden yapılmıştır fakat genellikle yüksek basınçlı kaflarda kalın, düşük basınçlı kaflarda ise ince ve esnektir. Kafı şişirmek için kullanılan lümen, tüpün konkav yüzeyine 3 mm.den daha fazla kalınlık oluşturmayacak şekilde gömülmüştür, distal ucunda bir pilot balon ve tek yönlü bir valf içerir.

Pilot balon kafın şiş olup olmadığını gösterir. Genel inanışın aksine günümüzün modern, düşük basınçlı kaflı tüpleri kullanıldığında pilot balonun palpasyonu ile kaf basıncı hakkında fikir edinmek mümkün olmaz. Bazı marka tüplerde kaftaki aşırı basıncı vent edecek ya da kaf içine aşırı miktarda hava enjekte edilmesini önleyecek yapıda özel dizayn edilmiş pilot balonlar bulunmaktadır.

Pek çok marka endotrakeal tüpte pilot balonun ucunda enjektör ile hava enjeksiyonuna izin veren, enjektör çıkarıldığında ise hava kaçağına izin vermeyen tek yönlü valv bulunur. Bazı markalarda ise bu valv bulunmadığından doldurma kanalının klempe edilmesi gerekir. Bu amaçla kullanılacak bir hemostatın uçları plastik veya kauçuk bir materyal ile kaplanmalı ve hemostatın doldurma kanalını kesmesi ya da hasarlandırması önlenmelidir.

Kaflar; orotrakeal, nazotrakeal ve trakeostomi tüplerinde kullanılabilir.

Trakeal tüp kaflarının tipleri

1. İdeal bir kafın minimal kaf basıncı ile maksimal havayolu kaçağını önlemesi gerekir. Bu nedenle optimal bir kafın kaçak basıncı 15 mmHg’dan daha az olmalıdır.

2. Fonksiyonel olarak pek çok kafın kaçak basıncı 25 mmHg’nın altındadır. Yine kafların pek çoğunda kaf tam şişirildiğinde istirahat volümleri 2.5 cm’dir. Bu durum, trakea yüzeyine basan kaf yüzeyinin 2.5 cm2 olduğu anlamına gelir

3. Günümüzde trakeal tüplerde kullanılan üç tip kaf bulunmaktadır ve bu ayrım trakea duvarından kaçak oluşturan basınç miktarına göre yapılmaktadır.

Düşük volümlü (3-6 ml) yüksek basınçlı kaflar. Eski tip bir dizayndır. Kafın ufak hacmi trakea duvarına temas eden yüzeyi azaltırken, kaçağı önlemek için yüksek bir kaf basıncına (40 mmHg kadar) gereksinim doğurmaktadır. Bu nedenle pek arzu edilmeyen bir kaf tipidir (Şekil 17).

Yüksek volümlü (> 30 ml) düşük basınçlı kaflar. Bu yeni tipteki kaflar nispeten daha yüksek volümlerle şişirilebilmelerine karşın bu yüksek volümler genellikle 25 mmHg’nın altında kaf basıncı oluşturmaktadırlar. Bu tip kafların eğimleri farklı olabilir. Silindirik yapıları daha geniş yüzeyde trakeaya temas etmelerini sağlar. Bu da kaf basıncının daha geniş bir trakea alanına yayılmasını sağlar. Ancak aşırı basınç oluşturulduğunda daha geniş bir trakea alanında hasar oluşabileceğinden bu avantaj bir dezavantaj haline dönüşecektir (Şekil 18).

Kamen-Wilkinson kafı. Bu tip kaflar hava enjeksiyonu gerektirmezler. Hava ile doldurulmuş köpük hücrelerinden oluşur ve natürel halinde şiş durumdadır. Tüpü yerleştirmeden önce içindeki hava bir enjektör ile aspire edilerek kaf söndürülür, bilot balonun stoperi kapatılarak içeri hava girişi engellenir. Tüpün yerleştirilmesinden sonra pilot balonun stoperi açılır ve hava girişine ve kafın reekspansiyonuna izin verilir. Kafın oluşturacağı basınç, atmosfer basıncının biraz üzerinde ancak düşük bir seviyede olacaktır. Kaf içine hava enjeksiyonu olmayacağından kafın trakea duvarına oturabilmesi için uygun büyüklükte tüp seçilmesi oldukça önemlidir (Şekil 19).

Yüksek volümlü düşük basınçlı tüplerin bir varyasyonu da “floppy” kaftır. Bu kaf materyali tüp çevresine yapışmıştır ve daha yüksek volümlerin trakea duvarında daha düşük bir basınç oluşturmasını sağlar.

Tüpün yerleştirilmesi sırasında daha iyi görebilmek ve zedelenme şansını azaltmak amacıyla daha düşük volümle şişirilebilen ancak, yüksek volümlü kaflı tüplerin avantajlarını da taşımak üzere orta-volümlü kaflı tüpler de geliştirilmiştir (Malinkrcrodt ‘Low Pro’ tüp) (Şekil 20).

4. Azot protoksit kullanımının kaf içine difüzyonu ile kaf basıncını giderek arttırması potansiyel bir sorun olabilir. Bu soruna yönelik olarak kaf basıncı 30 mmHg’yı aştığında kaf basıncını otomatik olarak regüle eden bir valf (Lanz sistemi) içeren Brandt tipi valvler de geliştirilmiştir.

5. Kaflar, 24 saat süreyle 40o sıcaklıkta tutulduktan sonra 100 gr.lık bir bası altında herniasyon oluşturmamalarını zorunlu kılan BS3487/5 no.lu İngiliz standartlarına uyumlu olmalıdır.

Trakeal tüplerin kompozisyonu

bullet

Trakeal tüpler metal, doğal kauçuk, polivinilklorid ve silastik materyalden (silikon kauçuk, naylon ve Teflon) yapılabilir.

bullet

Tüp seçilirken en az doku reaksiyonu oluşturacak, vücut ısısı ile ısındığında eğimini ve lümen açıklığını koruyacak bir yapıda olması istenir.

bullet

Kırmızı kauçuk tüpler kolaylıkla kink yapabilir, yineleyen kullanımlarında sertleşebilir.

bullet

Plastik ve sentetik tüpler daha esnektir ve yineleyen kullanımlarında şekillerini korurlar.

bullet

Endotrakeal tüpün mutlaka “I.T./Z-79,” ibaresi taşıyor olmasına dikkat edilmelidir. Bu ibare, tüpün insan dokusu ile uyumlu olduğunu (implanted test) ve Anestezi Tüpleri için Uluslararası Z-79 Komitesi tarafından önerilen standartlara uyduğunu göstermektedir.

bullet

Endotrakeal tüpler, trakeostomi tüplerinden farklı olarak trakea içindeyken kendi körvlerini korumalıdırlar.

Trakeal tüp çapı

Uygun çapta bir trakeal tüp seçilmesi önemlidir.

Uygun tüp seçimi için tüpün uzunluğu ve çapının hastanın büyüklüğü ile oranlanması gereklidir.

Tüp, distal ucu trakeanın ortasına gelecek kadar, proksimal ucu da güvenli bir tespit yapılmasına olanak verecek şekilde ağızdan yeterince çıkacak ve ventilatöre ya da nemlendirici cihaza konekte edilebilecek kadar uzun olmalıdır.

Nazotrakeal tüp, bir orotrakeal tüpten daha uzun olmalıdır. Pek çok trakeal tüp nazal tüp olarak kullanılacak uzunlukta üretilir, oral yolla kullanıldığında yeterli uzunlukta kesilerek kısaltılması mümkün olur.

Tüpün dış çapı da, iç çapını belirleyeceğinden ötürü önemlidir. Poiseuille kanununa göre tüpün iç çapının 1/4 oranında azaltılması hava akışına karşı oluşacak direnci 16 kez artıracaktır.

Tüp büyüklüğünün sınıflandırılması için üç yöntem kullanılmaktadır:

bullet

Magill. Artık güncelliğini yitirmiş bir klasifikasyondur.

bullet

French. Hala kullanılmakla birlikte güncelliğini yitirmekte olan bir klasifikasyondur.

bullet

Metrik. Tüm modern tüplerde kullanılan bir yöntemdir.

French skalası, tüpün dairesel çevresini temel almaktadır. Metrik sistemi French skalasına çevirmek için tüpün dış çevresi 3.14 (veya 3) ile çarpılır. 6 mm’lik bir tüp 18 French kadardır. Yenidoğan için 12 French’den başlayan 46 Fr’e kadar uzanan bir yelpaze bulunmaktadır. Aspirasyon kateterleri, üriner kateterler, drenler, göğüs tüpleri ise hala French sistemi ile uyumlu üretilmektedir.

Metrik sistemdeki tüpler internal çaplarına göre listelenirler. Yenidoğan için 2.5 mm, iri yapılı erişkinler için 11.5 mm.lik tüpler bulunmaktadır. (Tablo 1)

Genellikle erişkin erkekler için 9 mm, erişkin bayanlar için 8 mm. internal çapı olan tüpler kullanılmakta ise de çeşitli anatomik varyasyonlar beklenebileceğinden doğru seçim klinik gözlem ile yapılmalıdır. İntübasyondan sonra tüp uygun bir uzunlukta kesilmelidir (erkeklerde 24 cm., kadın hastalarda 22 cm). Çocuklarda seçilecek internal çapı (mm) bulmak için “(yaş/4) + 4” formülü kullanılabilir. Bu formül 6 yaşından küçükler için “(yaş/3) + 3.75” 6 yaşından büyükler için ise “(yaş/4) + 4,5” olarak değiştirilebilir. Tüpün uzunluğu ise oral tüpler için “(yaş/2)+12” ve oral tüpler için “(yaş/2)+15” formülü ile tahmin edilebilir.

Tablo 1.Endotrakeal tüp çapları

Çap büyüklüğü

-

İnternal (mm) Eksternal (mm)

Magill

French

2.5

4.0

-

12

3.0

4.5

00

12-14

3.5

5.0

-

14-16

4.0

5.5

0-1

16-18

4.5

6.0

1-2

18-20

5.0

6.5

-

20-22

5.5

7.0

3-4

22

6.0

8.0

-

24

6.5

8.5

4-5

26

7.0

9.0

5-6

28

7.5

9.5

6-7

30

8.0

10.0

7-8

32

8.5

11.5

8

34

9.0

12.0

9-10

36

9.5

12.5

-

38

10.0

13.0

10-11

40

10.5

13.5

-

42

11.0

14.5

11-12

42-44

11.5

15.0

-

44-46

 

Trakeal tüplerin tipleri

RAE trakeal tüpleri

Bu tüp, üretenlerin (Ring-Adair-Elwyn) isimlerinin baş harfleri ile anılmakta olup hem oral hem nazal kullanım için önceden şekil verilmiş kaflı ve kafsız tiptedir. İlk kez pediyatrik kullanım için geliştirilmiştir. Oral tüp 45-60o’lik bir körvle proksimal ucu hastanın alt çenesi üzerinde yatacak şekilde (Şekil 21), nazal tüpler ise konektör taşıyan kısmı üste gelecek şekilde önceden şekillendirilmiştir (Şekil 22). Bu tüp, orofasial, nazal ve oftalmik cerrahide hem cerrahi görüşü arttırır, hem de konektörü cerrahi sahanın dışında tutarak kink yapma olasılığını azaltır. Yerleştirilmesi sırasında bir introduser kullanılarak tüpün düzleştirilmesi de mümkündür. Tüpün ticari standart uzunluk/boy oranı, trakea uzunluğundaki anatomik değişkenliklerden ötürü, çocukların % 20’sine kadar yüksek bir kısmında endobronşiyal intübasyona neden olabilir. Kafsız olan tiplerinde Murphy gözü, bu komplikasyon durumunda bile iki akciğerin ventilasyonuna olanak sağlayabilir.

Reinforced tracheal tüpler (takviyeli tüpler)

Bu tüplerin duvarı içine konulan tel ya da naylon bir spiral, tüpün kink yapma olasılığını ortadan kaldırarak özellikle klasik olmayan pozisyonlarda ya da tiroid cerrahisinde olduğu gibi başın hareketli olabileceği operasyonlarda sürekli bir lümen açıklığı sağlar. Tüpün iç yüzeyi yine düz ve pürüzsüzdür. Tüpün distal ucunda kaftan önce 2 ve 4. cm.lerdeki siyah çizgiler tüpün uygun pozisyonlandırılmasına yardımcı olabilir. Standart uzunluğu 35 cm. olup spiral tüpün sonuna kadar devam etmediğinden ve konektör pozisyonu sabit olduğundan kısaltmak amacıyla kesilmemelidir. Düz spiralli tüpler 2.5-5.5 mm, kaflı tüpler ise 6-9.5 mm çaplarındadır. Tüpün ağız dışında kalan kısmı bir konektör gerektirmeden doğrudan solunum devresine bağlanacak kadar uzundur (Şekil 23).

Mikrolaringeal tüpler

Bu özel tüplerin uzunluğu standart 8 mm.lik tüpler kadar olup iç çapı 4, 5 ve 6 mm. olan üç büyüklükte imal edilmişlerdir. Mikrolaringeal cerrahi sırasında daha iyi bir görüş alanı sağlamak üzere eksternal çapı da daha düşük tutulmuştur. Kafı yüksek residüel volümlüdür. Herhangi bir zedelenme durumunda hava kaçağı oluşumunu önlemek amacıyla iki adet kafı bulunur. Kafın şişirilmesi için serum fizyolojik tercih edilebilir. Bazı tüplerde kaf ve tüpün kendisi alüminyum tozlu silikon ile kaplanabilir. Oswal-Hunton, 3.25 mm çapında proksimal kısmı fleksibl olan, distal kısmı ise rijid yapıda pediyatrik lazer tüpü geliştirmiştir. Mukozal travmayı azaltmak amacıyla kenarları yumuşatılmış iki distal açıklığı bulunmaktadır (Şekil 24)

Larinjektomi tüpleri

Larinjektomi tüpü, trakeal stomada lokalize olacak şekilde önceden şekillendirilmiş, daha sonra cerrahi sahadan uzaklaşacak şekilde proksimal kısmına aşağıya doğru körv verilmiş, larinks ve trakea cerrahisi için geliştirilmiş bir tüptür. Kaf, büyük çaplı, orta derecede yüksek volümlüdür (Şekil 25).

Anatomik trakeal tüpler

Lindholm tüpü. Bu tüp, üst havayolları anatomisine uygun olarak kafın yukarısında ters körvü ve orofarenkste dik açılı körvü olan, yüksek volümlü-düşük basınçlı kaf taşıyan özel bir tüptür. Larinksin posterior duvarına ve trakeanın ön duvarına klasik tüplerin oluşturduğu basınçtan kaçınmayı hedeflemektedir. Ancak postoperatif boğaz ağrısı insidensini arttırabilir.

Oxford tüpü. Orofarenkse gelen kısmında dik açı oluşturulmuş, kaflı  ya da kafsız tipleri olan önceden şekillendirilmiş bir tüptür. Başlıca dezavantajı tüpün eğiminin posteriorde olması ve başın fleksiyonu ile posterior trakea duvarının basısıyla lümenin tıkanabilmesidir. (Şekil 26, 27)

Cole trakeal tüpü. Yenidoğanda kullanım için geliştirilmiş kafsız bir tüptür. Distal kısmındaki lümen dar, proksimal kısmının lümeni ise havayolu hava akışına direnci düşürmek, aspirasyonu ve solunum devresine bağlantıyı kolaylaştırmak için daha geniştir. Ancak iki kısmı birleştiren geçiş noktasında türbülansa neden olabilmesi ve uzun süreli kullanımında larinks zedelenmesi oluşturabilmesi başlıca dezavantajlarıdır (Şekil 28).

Jackson Rees tüpü. Ayre’nin T parçası sistemine uygun olarak T parçasını kendi üzerinde taşıyan bir pediyatrik tüptür. 2.5-6.5 mm. büyüklüğünde tüpün proksimal ucunda aspirasyon kanalı taşıyan diskoneksiyon gerektirmeden aspirasyona olanak veren bir PVC tüp de mevcuttur. Ancak Portex’in 8.5 mm’lik minilink konektörü, herhangi bir tübün de Ayre’nin T parçası gibi kullanılmasına olanak sağlayabilmektedir. (Şekil 29)

Endobronşiyal tüpler

Çift lümenli tüpler

Toraks cerrahisi sırasında ya da yoğun bakımda tek taraflı intübasyon ya da ventilasyon planlanıyorsa bir endobronşiyal tüp bu amaçla kullanılabilir. Tek lümenli endobronşiyal tüpler ve bronşiyal blokerler de geliştirilmiş olmasına karşın çift lümenli tüpler iki akciğerin de birbirinden bağımsız olarak solutulmasına ya da solutulmamasına olanak sağlar. Hem sağ hem de sol ana bronşun intübasyonu için geliştirilmiş modeller mevcuttur.

‘Bronchocath’ çift lümenli tüpü

PVC’den üretilmiş, geniş iki lümeni, iki kafı, pilot balonu ve valvi olan Robertshaw dizaynı bir çift lümenli tüptür. Distal (bronşiyal) kısmına, gireceği bronşa uygun bir körv verilmiştir. Sol ve sağa girecek modelleri bulunur. Sağa girecek tipinde sağ üst lobun da havalanmasını sağlayacak şekilde kafla çevrelenmiş bir açıklık bulunur. Proksimal kısım antero-posterior bir körve sahiptir ve aspirasyona da izin veren nitelikte, 15 mm.lik kendi etrafında dönebilen dik açılı bir konektör taşır. Bunlar, 22 mm.lik bir konektör ve ara bağlantı ile solunum devresine bağlanır. Bronchocath’in eksternal çapı (French) 28 (sadece sol), 35, 37, 39 ve 41 Fr. büyüklükte olanları mevcuttur (Şekil 30 , 31).

Robertshaw

Gaz akımına rezistansı azaltmak amacıyla klasik kauçuk tüplerden daha ince duvarlı, kırmızı kauçuktan yapılmış çift lümenli bir tüptür. Hem sol hem de sağ ana bronşu intübe etmek üzere geliştirilmiş iki ayrı tipi mevcuttur. Sağ ana bronş intübasyonu için geliştirilen modelinde bronşiyal kaf üzerinde, sağ üst lobun havalandırılabilmesi için bir yarık bulunmaktadır. İki lümen de “D” şeklindedir ve yan yana uzanır. 35, 37 ve 41 mm.lik eksternal çapı olmak üzere üç erişkin boyu mevcuttur (Şekil 32, 33).

Bryce-Smith çift lümenli tüpü

Lümenlerin tüpün büyük bir kısmında antero-posterior şekilde uzandığı bir çift lümenli kırmızı kauçuk tüptür. Sağ bronş intübasyonu için geliştirilen modelinde (Bryce-Smith-Salt tüpü), sağ üst lobun havalandırılabilmesi için bronşiyal kaf üzerinde bir yarık mevcuttur.

Carlens tüpü

Öncelikle sol ana bronşun intübasyonu için geliştirilmiş, karinaya oturmak üzere kauçuk bir çengel ilave edilmiş, kırmızı kauçuktan yapılmış, kafları lateks olan bir çift lümenli tüptür. Diğer çift lümenli tüplere göre lümen çapı daha küçüktür (Şekil 34). Daha sonra PVC'den yapılmış tipte Carlens tüpleri de üretilmiştir (Şekil 35).

White tüpü

Carlens tüpüne benzer ancak, sağ bronşun intübasyonu için planlanmıştır. Karinal çengeli mevcuttur (Şekil 36).

Endobronşiyal tüpler

Sadece bir bronşu intübe etmek amacıyla geliştirilmiş kırmızı kauçuktan yapılmış tek lümenli endobronşiyal tüplerin bazıları hala mevcuttur (Şekil 37).

Gordon-Green tüpü. Sağ ana bronşun intübasyonu için geliştirilmiş, karinal çengeli, trakea ve bronş için iki ayrı kafı bulunan tek lümenli bir tüptür.

Green tüpü. İki küçük bronşiyal kafı, karinal çengeli ve aspirasyon lümeni bulunan sağ ana bronşun intübasyonu için geliştirilmiş tek lümenli bir tüptür.

Brompton üç kaflı tüpü. Trakeal ve çift bronşiyal kafı bulunan, sol ana bronş intübasyonu için geliştirilmiş tek lümenli bir tüptür.

Macintosh-Leatherdale tüpü. Sol ana bronş intübasyonu için geliştirilmiş, trakeal ve bronşiyal kafları, karinal düzeyde aspirasyona izin veren bir hattı, bronşiyal düzeyde birden fazla açıklığı bulunan tek lümenli bir tüptür.

Benzer şekilde yüksek frekanslı jet ventilasyona izin veren bir çift lümenli tüp de geliştirilmiştir. Bu tüpün daha ince olan lümeni inspirasyon için, daha kalın olan ikinci lümeni ise ekspirasyon için dizayn edilmiştir. Ekspirasyon lümeninin daha geniş olması, bu tür bir ventilasyonda oluşabilecek hava tuzağını önlemeye yöneliktir.

AMBU (KENDİLİĞİNDEN DOLAN BALON - VALF SİSTEMİ)

Anestezi cihazının bulunmadığı durumlarda intübasyon girişiminden önce hastayı ventile etmek amacıyla ya da anestezi cihazında problem çıkması durumunda kullanılmak üzere hazır bulundurulmalıdır. Ambu, bir geri dönüşsüz (non-return) valv ile bir kendiliğinden şişen bir balondan oluşur. Balon içine dolan hava veya oksijen, balona uygulanan eksternal kompresyon ile hastaya doğru ittirilir. Bu hava valvden geçerek hastaya ulaşır. Hastanın ekspirasyonu ile geri çıkan hava ise tek yönlü bu valv yolu ile balona değil atmosfere yönlendirilir. Ambu balonunun arkasına oksijen konekte edilmesi ve yine balona takılan bir rezervuar ile hastaya sunulan oksijen konsantrasyonunun arttırılması mümkün olabilir (Şekil 38).

YÜZ MASKELERİ

Yüz maskeleri yumuşak antistatik siyah kauçuktan imal edilir ve yumuşak kenarları olan, tepesinde solunum devresine bağlanabilmesi için bir konektörü bulunan, hastanın yüzüne oturan yüzeyinde ise hava ile doldurulmuş bir yastıkla çevrelenmiş yapıdadırlar. Bazı modelleri transparan olabilmekte, bu şekilde kullanım esnasında hastanın yüz renginin görülebilmesine regürjitasyonun tespit edilebilmesine olanak vermektedir.

Yüz maskelerinin tipleri

Anatomik yüz maskesi yumuşak bir gövde ve hava ile şişirilebilen bir kaf içermelidir. Kaf düz ya da eğimli yapıda olabilmeli, hastanın yüz konturlarına uygun bir şekilde oturabilmeli ve maske ile yüz arasından hava kaçağının oluşmasına izin vermemelidir (Şekil 39).

Anatomik yüz maskeleri bebekler için 0, çocuklar için 1,2 ve 3, erişkinler için 4 (ufak), 5 (orta) ve 6 (büyük) olmak üzere yedi farklı büyüklüktedir.

The everseal mask (MIE). Yüze oturan kenarları kaçak oluşumunu engellemek üzere içe doğru dönebilen dizaynda bir maskedir. Yumuşak gövde yapısı, maskenin yüz konturlarına tamamen oturmasını sağlar. 0-5 arasında pediyatrik ve erişkin için büyüklükte imal edilmiştir. Lateral çengelleri olan veya olmayan tipleri bulunmaktadır (Şekil 40).

Rendell-Baker maskeleri. Başlıca pediyatrik anestezide kullanılmak üzere geliştirilmiş olup 0, 1, 2 ve 3 no.lu olmak üzere 4 farklı büyüklüktedir. Antistatik siyah kauçuktan veya silikondan tek parça şeklinde imal edilmektedir. Gövdenin bitiminde kenarlara verilen özel şekil bir hava yastığına gereksinim kalmaksızın maskenin yüze iyi oturarak hava kaçağı oluşmasını engeller. Maskenin geri kalan bölümü sert yapılıdır. Apeksi, bir solunum devresinin adaptörünün girebileceği şekilde incelmiştir (Şekil 41). Benzer büyüklükteki anatomik maskeler ile karşılaştırıldığında en büyük avantajı internal hacminin daha düşük olmasıdır (Tablo 2).

Ambu transparan yüz maskesi. Resüsitasyonda kullanılmak üzere dizayn edilmiş, opak bir konektörü bulunan ve transparan gövdesi ile hastanın yüzünün görülebilmesine olanak sağlayan bir yüz maskesidir. Kenarları, şişirilebilen bir kaf ile sonlanmaktadır (Şekil 42).

Goldman maskesi. Dental anestezide bir nazal maske olarak yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Yumuşak bir kafı, rijid bir gövdesi ve maskenin apeksinden değil üst yüzünden çıkan bir konektörü bulunmaktadır. Maskenin gövdesi bir ekspirasyon valvi de içerir. Erişkin ve pediyatrik boyları mevcuttur.

McKesson maskesi. Goldman maskesine benzeyen, daha üçgen yapılı ekspirasyon valvi ve solunum devresi konektörü içeren bir dental anestezi maskesidir.

Maskenin yüze yerleştirilmesi, kontakt dermatit, yüzde travma, orbital kompresyon, intraoküler basınç artışı, korneal hasarı oluşturabilir. Maskeyi tutan anestezistin parmağı ile basısı sonucu fasiyal sinir hasarı oluşabilir. Aşırı bası sonucu alt çenede, temperomandibuler eklemin subluksasyonu oluşabilir. Uygun olmayan boyda maske kullanımı ile ölü boşluk arttırılabilir. Anatomik maskelerin ölü boşlukları tablo 2’de verilmiştir. Ancak bu hacimler yüzün anatomik değişiklikleri ile değişkenlik gösterebilir. Hastanın yüzüne uyan en küçük maskenin kullanılması gerekir. Aşırı büyük bir maskenin kullanılması ile kaçak oluşumu ve dolayısıyla solunan gazların dilüsyonu önlenemeyecektir. Maske kullanılarak uygulanan bir pozitif basınçlı ventilasyon, gastrik distansiyona, orofarengeal regürjitasyona ve postoperatif bulantı ve kusmaya neden olabilir.

Tablo 2. Anatomik ve Rendell-Baker maskelerinin konektör başlığı dahil olmak üzere ölü boşlukları (ml)

Boy

Anatomik maske

Rendell-Baker

0

40

12

1

50

25

2

74

25

3

109

-

4

127

-

5

127

-

6

165

-

 

 HAVAYOLU ASPİRASYONU

bullet

Havayolundaki yabancı materyalin bir aspirasyon cihazı ile çıkarılması sıkça kullanılan ancak tehlikeli bir yöntemdir.

bullet

Havayolundaki yabancı materyali çıkarabilecek kadar şiddetli bir vakum basıncının aynı zamanda hipoksi sınırında olan bir hastada oksijen hava karışımını da akciğerlerden aspire edeceği akılda tutulmalıdır.

bullet

30-60 saniye süre ile uygulanan bir aspirasyonun ciddi hipoksemi oluşturarak ventriküler ekstrasistol ve fibrilasyon gelişimine neden olabileceği gösterilmiştir.

bullet

Vagus siniri tarafından innerve olan larinks ve trakeanın uyarılmasının letal bradikardi, kan basıncında azalma veya solunum sayısında azalmaya neden olabileceği de akılda tutulmalıdır.

bullet

Aspirasyonun trakea duvarında kullanılan kateter yoluyla travma oluşturması da mümkün olabilir.

bullet

Bu nedenlerden ötürü, havayolu aspirasyonunun bu konuda deneyimli kişiler tarafından yapılması uygun olur.

 

Tablo 3. Önerilen negatif basınç miktarları

Hasta

mmHg

Bebek

60-100

Çocuk

100-120

Erişkin

120-150

Not: Amerikan Kalp Birliği, aspirasyon ünitesinin kateterin ucunda 30 L/dk hava akım ya da kateter klempe edildiğinde 300 mmHg basınç oluşturmasını önermektedir.

Aspirasyon cihazlarının prensipleri

bullet

Aspirasyon cihazı vakum veya negatif basınç yaratır (Şekil 43). Bu vakum çeşitli pompa mekanizmaları ile yaratılabilir. Günümüzde başlıca üç tip pompa mevcuttur:

bullet

Diyafram veya yağsız pompalar

bullet

Pistonlar

bullet

Rotary pompalar

bullet

Sisteme yerleştirilen bir manometre, oluşturulan negatif basıncın düzeyini gösterir. Bunlardan en bildik olanı duvar tipi aspirasyon manometreleridir. Basıncı mmHg cinsinden gösterir. Portabl aspirasyon cihazı manometreleri ise inch-H2O cinsinden göstermektedirler. Hastanın yaşına göre önerilen negatif basınç düzeyleri tablo 3’de sunulmuştur.

bullet

Fonksiyonel bir aspirasyon sisteminin kriterleri

bullet

Trakeal aspirasyon işlemi, 80-120 mmHg negatif basınç oluşturabilecek bir vakum kaynağı gerektirir. Aspirasyon işlemini gerçekleştirecek medikal aspirasyon sistemleri, yüksek volümlü (35 l/dk), yüksek vakumlu (- 600 mmHg) sistemlerdir. Duvara ya da cihaza monte aspirasyon kontrol üniteleri, anestezide en çok kullanılan modellerdir.

bullet

Vakum kaynağı bir elektrikli vakum pompası içerir.

bullet

Bir vakum kaynağı seçilirken aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir:

bullet

Ünitenin büyüklüğü. Ünite, boşaltma sırasında bile kesintisiz çalışacak şekilde 500 ml sıvı aspire edebilecek kapasitede olmalıdır.

bullet

Serbest hava akımı. Vakum kaynağı, 25-30 L/dk serbest hava akımı oluşturabilmelidir.

bullet

Vakum kaynağı. En azından 8 L/dk sıvı aspire edebilmelidir.

bullet

Yanıt zamanı. 5-15 saniye içinde maksimum aspirasyon kapasitesine ulaşabilmelidir.

bullet

Maksimum basınç. 80-120 mmHg negatif basınç oluşturabilmelidir.

bullet

Aspirasyon tüpü. Tüpün internal çapı 6-8 mm, uzunluğu ise en fazla 45 cm olmalıdır.

bullet

Aspirasyon kateteri. Doku travmasını azaltmak için kateter fleksibl olmalı, ucunda en az iki delik bulunmalı, bu deliklerden bir tanesi yan duvarında olmalıdır.

 

Aspirasyon kateterleri

bullet

İntübasyon veya ekstübasyonda hastanın farinksindeki sekresyonu almak veya trakeal ya da endobronşiyal tüp lümenini temizlemek için kullanılan kateterlerdir. Aspirasyon kateterleri implantasyon testinden geçirilmiş, yumuşak PVC’den yapılmaktadır. 6-18 (chariere) boyutlu olanları mevcuttur. Renkli bir proksimal konektör ya dişi özellikte sonlanır ya da aralıklı aspirasyon için parmakla kontrol valvi bulunan bir konektörle hortuma bağlanır. Uzunlukları 45-53 cm (erişkin), 42 cm. (pediyatrik) olarak düzenlenmiştir. Endobronşiyal aspirasyon kateterlerinin 61 cm. olduğu, bazı tiplerinin açılı bir uçla sonlandığı görülmektedir. Distal uç, düz ve ortasında bir lümenle birlikte mukozal travmadan kaçınmak amacıyla yan açıklıkları da mevcuttur (Şekil 44).

bullet

Trakeal temizlik için çeşitli tipte kateterler kullanılabilir. Bu kateterlerin aralarındaki farkları dizaynları ve yapımlarında kullanılan materyal oluşturur. Mevcut kateterler:

bullet

Standart üretral kauçuk kateterler: Çok kullanımlık, vent yapılmasına izin vermeyen, kauçuk kateterlerdir. Erişkinler için 14-16 F, çocuklar için 10,12,14 F.

bullet

Whistle tip kateterler. Geniş lümenli kateterlerdir.

bullet

İpek örgülü kateterler

bullet

Plastik kateterler: Bir kullanımlık, vent yapılmasına izin veren, polivinilklorid yapılı kateterlerdir.

bullet

Yankauer-tip aspirasyon tüpleri. Yankaur aspirasyon apereyi, kontrol ünitesinden gelen hortumun bağlandığı, elle tutulabilecek bir şekil verilmiş ve dil üzerinden hipofarenkse sokulmasını kolaylaştıracak şekilde körvü olan bir apereydir. Terminal ucu düzleştirilmiş, pek çok oluktan oluşan sirküler bir yapıdadır. Önceleri metalden yapılmış olmakla birlikte artık PVC’den yapılmış şeffaf tipte olanları kullanılmaktadır.Erişkin (26 cm. x 6 mm uçlu) ve pediyatrik (16 cm x 3 mm. uçlu) tipleri bulunmaktadır.

bullet

Bir aspirasyon kateteri seçilirken kateterin yumuşak ve kolaylıkla eğilip bükülebilen bir tipte olmasına ancak negatif basınç altında kollabe olarak duvarlarının birbirine yapışmamasına dikkat edilmelidir.

bullet

Kateterin distal ucu mutlaka açık olmalı, doku travması oluşturmayacak şekilde yuvarlak bir yapıda olmalıdır.

bullet

Distal uçta en az iki delik bulunması da travmayı azaltacaktır.

bullet

İdeal olan tüm aspirasyon kateterlerinin bir başparmakla kontrol edilebilen bir kontrol valfinin olmasıdır. Bu valf açık olduğunda oda havasının aspirasyonuna, kapalı olduğunda ise kateter ucundan aspirasyona izin verecektir . Bu valv sayesinde başparmağın hareketi ile aspirasyon başlatılır veya durdurulur. Bu tür bir kateter seçildiğinde bir bardak suya sokularak valf açık olduğunda aspire etmediği test edilmelidir. Bu testin başarılı olmaması durumunda kateter, valf açıkken havayolundaki havayı (ve oksijeni) istemdışı aspire edeceğinden kullanılmamalıdır (Şekil 45).

bullet

Bir aspirasyon kateteri kateterin ucundaki basıncın atmosfer basıncının altına düşürülmesi ile aspirasyon işini gerçekleştirir. Bu sırada akciğerlerdeki basıncın kateterin ucundaki basınç ile eşitleneceğinin hatırlanması gereklidir.

bullet

Aspirasyon sırasında akciğerlerden aspire edilen havanın aşırıya kaçması durumunda hipoksi, havayolu kollapsı ve sonuçta atelektazi oluşabilecektir.

bullet

Genel bir kural olarak seçilen kateter, endotrakeal tüpün iç çapının yarısı kadar olmalıdır. Tüpün iç çapının 2/3’ünden daha kalın çaplı kateterler kullanılmamalıdır.

bullet

Erişkinlerin büyük bir kısmında 14 French büyüklüğündeki bir kateter yeterli olur (Tablo 4).

 

Aspirasyon konektörleri

Aspirasyon kateteri ile aspirasyon cihazı arasındaki bağlantı, naylon veya polipropilen yapılı giderek incelen özellikte veya düz konektörlerle sağlanır. Corney aspirasyon konektörü, 1:6 oranında incelen, kateter tarafındaki dış çapı minimum 4.5 mm, düz parçasının eksternal çapı ise 8.5 mm olan metalden yapılmış bir konektördür. Düz kısmındaki cam parça, görsel kontrol olanağı sağlar (Şekil 46).

Tablo 4. Aspirasyon kateterlerinin büyüklükleri

Yaş

Tüp çapı

Aspirasyon kateteri

(French)

Prematür

2.5

6

Yenidoğan

3.0

6

6 ay

3.5

8

18 ay

4.0

8

3 yaş

4.5

8

5 yaş

5.0

10

6 yaş

5.5

10

8 yaş

6.0

10

12 yaş

6.5

10

16 yaş ve ufak yapılı bayan hastalar

7.0

14

Erişkin bayanlar

8.0

14

Erişkin erkekler

9.0

14

 

 HAVAYOLU (AIRWAY)

Yüz maskesi ile hasta başarı ile solutululurken havayolu açıklığının sürdürülmesinde maskeyi tutan elin yardımı yarar sağlayabilir. Ancak bir süre sonra bu yöntem, el kaslarının yorulmasına ve havayolu açıklığının kaybına neden olabilir. Bu amaçla yapay havayolu kullanımı, dili farenksin posterior duvarından uzaklaştırılmasını sağlayarak havayolu açıklığının korunmasına yardımcı olur. Ayrıca havayolu kullanımı bir aspirasyon kateterinin posterior farenkse ulaşmasını ve sekresyonların temizlenmesini de kolaylaştırabilir.

Orofarengeal havayolları en sık kullanılan tiptir. Ağız içine düşmesini engelleyen bir kenarlıkları, üst ve alt dişler arasında yer alacak sert bir bölümleri,dilin üzerinden geçip posterior farenkse uzanan körvlü bir gövdeleri bulunur. Bu tip airwayler ya bir naylon ısırma bloğu ile birlikte PVC’den ya da siyah kauçuktan yapılır.

Bazı orofarengeal havayolu örnekleri arasında tanımlanan tipte kapalı bir plastik tüp şeklinde dizayn edilmiş olan Guedel airway, benzer şekilde ancak santral kavitesi olmayan ancak açık yanlarında aspirasyona izin vermek üzere oluşturulmuş kenarları bulunanBerman airway sayılabilir (Şekil 13). Oral havayollarının erişkinler için 80, 90 ve 100 mm (no. 3, 4 ve 5), çocuklar için 50, 60 ve 70 mm (no. 0, 1 ve 2), prematür ve yenidoğan bebekler için de (00 ve 000) boyları mevcuttur (Şekil 47).

Aynı amaca yönelik olarak burundan yerleştirilerek kullanılmak üzere geliştirilmiş nazal havayolları da bulunmaktadır (Şekil 48).

Tablo 5. Orofarengeal havayolu boyları

Boy

Uzunluğu (cm)

000

3.5

00

5

0

6

1

7

2

9

3

10

4

11

DİĞER YARDIMCI MATERYALLER

Stile ve introduserler

Stile veya introduserler, trakeal tüp içine yerleştirilerek tüpü düzleştirebilen veya istenen açının verilmesini sağlayan esneklikte ve bu şeklin korunmasını sağlayabilen sertlikte dizayn edilmiş çubuklardır. Bakır tel, takviye edilmiş kırmızı kauçuk, alüminyum ile kaplanmış plastik veya reçine ile kaplanmış polyesterden yapılmaktadırlar (Şekil 49, 50). 2.5-4.5 mm.lik pediyatrik, 5 mm. ve üzerindeki erişkin tüpler için büyüklükte erişkin tip stileler bulunmaktadır. Uzunlukları genellikle kullanılacakları tüpten daha fazladır, uçları yumuşatılmıştır ve atravmatik hale getirilmiştir. Bu tür stileler ilk kez 1949 yılında Macintosh tarafından kullanılmıştır. Fleksibl spiralli endotrakeal tüplere şekil vermek için de rutin olarak kullanılabilir. Sonunda bir stoper bulunması stilenin tüp içinde gereğinden daha fazla kaymasını engeller. Stilenin distal ucu hiçbir zaman endotrakeal tüpün distal ucundan dışarı çıkmamalıdır. Endotrakeal tüp kord vokallerin ardına geçer geçmez ve kafın şişirilmesinden önce mümkün olduğunca erken çıkarılmalıdır (Şekil 51).

En önemli dezavantajı faringeal mukozaya hasar olasılığı taşımalarıdır (özellikle tüpün ucundan dışarı çıktıklarında). İntübasyondan sonra tüp içinden kolayca çıkarılabilmesi için kullanmadan önce kremlenmelidir. Alüminyum kaplı plastik stilelerde bu tür bir sorunun yaşanmadığı ileri sürülmektedir.

İNTÜBASYON FORSEPSLERİ

İki tip forseps dizayn edilmiş olup Magill forsepsi ve Rovenstine modifikasyonu en sık kullanılanlardır. Magill’in intübasyon forsepsleri, dik açılı, laterale doğru açılan eklemli, delik oval uçları bulunan metal bir forsepstir (Şekil 52). Dik açısı, ağız açıkken yandan sokulduğunda farinksin görülebilmesini sağlar. Uçları özellikle nazal intübasyon girişiminde endotrakeal tüpü tutabilecek şekilde geniş yüzeyli yapılmıştır. Nazogastrik tüpün özofagusa ilerletilmesinde de kullanılabilir. Üç boyu mevcuttur (erişkin, çocuk ve bebek). Lundy ve Trovell, farinksi aydınlatmak amacıyla bir laringoskop ışığını forsepsin bleydine konekte etmişlerdir. Fangiani modifikasyonunda forsepsin ucu trakeal tüpün ucunun anteroposterior manüplasyonuna izin verecek şekilde açılandırılmıştır (Şekil 53).

KAYGANLAŞTIRICI KREMLER

Endotrakeal tüpün yüzeyini kayganlaştırmak amacıyla topikal anestezik de içeren kremler kullanılabilir. Tüp üzerinde birkaç saat süreyle kalırlar. 30-38 no. endotrakeal tüpler için 0.5 ml.lik bir miktar yeterlidir. 2 saat sonra sadece 0.25 ml.si kaybolur. Bu rakam ise pnömoni oluşturmak için gereken 60-100 ml.nin oldukça altındadır. Kord aktivitesini ve glottik travmayı azaltmak için topikal anestezik de içermesi tercih edilir.

TOPİKAL LOKAL ANESTEZİK SPREYLER

Trakeal intübasyon öncesinde nadiren olmakla beraber larinks, nazal kavite, trakea veya periglottik dokuların lokal anestezik ile nebülizasyonu yapılmaktadır. Bu amaçla kullanılmak üzere her basışta 10 mg lignokain püskürten % 10’luk lignokain spreyler bulunmaktadır. Rezervuarına tek yönlü bir valv takılmış bir kauçuk puar ile % 4’lük lignokainin püskürtülmesi de mümkündür. Macintosh spreyi, 3 ml.lik bir rezervuarı olan fleksibl kauçuktan yapılmış iki ince hortumdan oluşturulmuş bir spreydir. Forester spreyi de buna benzer ancak püskürtme borusu daha sert ve körvlüdür. Swerdlow spreyi düz ve rijid bir püskürtme borusu ve 3 ml.lik rezervuarı olan bir spreydir. Rogers kristal spreyi ise nazal kullanım için geliştirilmiş kısa püskürtme borulu camdan yapılmış parçası da bulunan bir spreydir.

ISIRMA BLOĞU

Kauçuktan yapılmış sert yapılı, metal kenarları olabilen, molar dişlerin arasına yerleştirilerek çeneyi açık tutmaya ya da dental zedelenmeyi önlemeye yarayan bir materyaldir (Şekil 54, 55). McKesson modeli bir örnektir. Hewitt ağız kaması ağaçtan yapılmış bir başka modeldir. Dental anestezi ve cerrahi sırasında ağız açıklığını sürdürmek için geliştirilmiş farklı tipte ağız tıkaçları bulunmaktadır. Ackland-Ferguson ağız açacağı bunlara bir örnektir.

TRAKEAL TÜP KONEKTÖRLERİ

Trakeal tüp ile solunum devresi ya da ara taşıyıcı arasındaki bağlantıyı sağlayan plastik ya da metalden yapılmış apereylerdir (Şekil 56). Konektörün proksimal ksımı, ara taşıyıcıya bağlanmak üzere 15 mm.lik erkek özellikte, distal ucu ise BS3849 (ISO5356) no.lu İngiliz standartlarına uygun şekilde 1:40 giderek incelen konik yapıdadır. 2-11 mm. arasında 0.5 mm.lik artışlarla büyüyen polyester ve polipropilen konektörler de bulunmaktadır. Dik açılı ve etrafında 360o dönebilen, 15 mm.lik bölümünde aspirasyon portu bulunan konektörler de üretilmektedir. Bir başka tip konektörde bu aspirasyon portu PVC ile kaplanarak 5 mm.lik bronkoskopun girmesine olanak sağlamaktadır. Plastik, yarı saydam Cobb’s tip konektör, trakeal tüp ile solunum devresi arasındaki bağlantıyı doğrudan sağlayabilecek özellikte geliştirilmiştir. Aspirasyona olanak sağlayan bir portu ile birlikte geliştirilen bu modelin 5, 6, 10.5 ve 12 mm. olmak üzere dört ayrı tipi mevcuttur (Şekil 57).

Genellikle kullanılan yöntem, dik açılı bir plastik konektörün 15 mm.lik endotrakeal tüp konektörü ve ara taşıyıcı ile birlikte kullanılmasıdır. Bu sistemin bebekler için geliştirilmiş 8.5 mm.lik daha ince modelleri de bulunmaktadır.

Kırmızı kauçuk tüpler için çok sayıda değişik konektörler geliştirilmiş olmakla birlikte artık popüler değildirler. Genellikle metalden yapılmış bu konektörlerin bazılarında aspirasyon portu da bulunmaktadır. Bu konektörlerin distal ucu trakeal tüp içine girebilecek şekilde şekillendirilmiş olup nazal tüpler için geliştirilen modellerinde bir miktar da açılandırılmıştır. Bazı modellerde aspirasyon portu bir tıpa ile kapatılmaktadır (Cobb’s, Magill, Cardiff). Aspirasyona olanak sağlamak üzere iki parçalı şekilde geliştirilmiş pediyatrik konektörler de mevcuttur (Nosworthy, Knight). Kırmızı kauçuk Robert Shaw çift lümenli tüpleri için çift lümenli bir konektör geliştirilmiştir.

Konektörler kısa, geniş, iç duvarı düz yüzeyli ve laminer gaz akımını kolaylaştırmak için yumuşak körvlü olmalıdır . Sabit bir gaz akımı için geniş fakat dik açılı konektörlerin (Rowbotham) hava akımına karşı oluşturduğu rezistans, daha dar ancak yumuşak körvlü konektörlerden (Magill) daha büyüktür. Uygun büyüklükte konektör seçilmediğinde konektörün tüp ile birleştiği noktada kink yapması ve gaz akımına engel olabilmesi mümkündür.

MASKE İLE SOLUNUM DEVRESİ ARASINDAKİ KONEKTÖRLER

Maskenin apeksindeki 22 mm.lik yuvaya girebilen açılı konektörlerin maske ile solunum devresini birbirine bağlaması mümkündür. Konektörün hasta tarafının dışı 22 mm.lik yuvaya girebilecek büyüklükte, içi ise 15 mm.lik endotrakeal tüp konektörünün dışına girebilecek büyüklükte açıklığa sahip olmalıdır. Konektörün açılı parçası yumuşak bir dik açı ile döner ve genellikle antistatik siyah plastikten yapılır. Maskeyi ya da endotrakeal tüp konektörünü solunum devresine bağlayabilen plastik konektörler de bulunmaktadır(Şekil 58).

Ara uzatmalar

Ara uzatmalar, endotrakeal tüp ile solunum devresini birbirine bağlamak için kullanılan, hasta ucunda 15 mm.lik ağzı, solunum devresi ucunda ise 22 mm.lik bir ağzı bulunan apereylerdir (Şekil 59) Solunum devresi ile endotrakeal tüp arasında horizontal pozisyonda ve fleksibl bir bağlantı sağlarlar. Ancak ölü boşlukta da bir miktar artış oluştururlar. Antistatik kauçuk uzatmaların distal uçları metal konektörlere girebilecek şekilde düz bir yapıda sonlanırken, plastik bir konektörle biten tipleri de mevcuttur. Uzatmanın tüp kısmı, obstrüksiyon ve kinkleşme şansını minimalize etmek amacıyla akordeon gibi katlı bir yapıda olup iç lümeni 9 mm.dir. Solunum devresi tarafındaki ucu ise sirküler yapıda 22 mm.lik bir dişi ağız ile sonlanır.

TESPİT BANDLARI

Endotrakeal tüpün uygun pozisyonda tespit edilmesi için sıklıkla kullanılan yöntem bir yapışkan bandın tüpün etrafında çevrilerek hastanın yüzüne yapıştırılmasıdır (Şekil 60). Bu amaçla en sık beş farklı tip kullanılmaktadır:

bullet

İpek cerrahi adesiv bandlar (non-allerjik)

bullet

Plastik suya dirençli adezif bantlar

bullet

Dermiclear (transparant bantlar)

bullet

Kumaş dokulu adeziv bantlar (Curity)

bullet

Micropore cerrahi bantlar

İpek bandların endotrakeal tüpe yapışkanlığı diğerlerinden fazladır. Çıkarılması sırasında da en dirençli olan tiptir. Plastik suya dirençli bandlar da bunlar kadar yapışkandır. Buna karşılık Dermiclear, kumaş dokulu bantlar ve Micropore’un yapışkanlıkları fazla değildir.

Tüpün yapısı da tespit bantlarının yapışkanlığını etkileyebilir. İpek yapılı bantlar şeffaf tüplere daha iyi yapışırken Portex’in mavi tüplerine daha az yapışmaktadır.

Endotrakeal tüp tespiti için önerilen ipek yapılı bantlardır. Band önce tüpe sonra yüze yapıştırılmalıdır. Yüzde bandın yapıştırılacağı alanın alkol veya dilüe benzoin solüsyonu ile temizlenmesi yararlı olabilir.

Endotrakeal tüpün tespiti için özel olarak geliştirilmiş materyaller de ticari olarak piyasaya sürülmüştür (Şekil 61,62).

 

TRAKEAL İNTÜBASYONU DOĞRULAYAN CİHAZLAR

Özofageal intübasyonu tespit cihazı

Endotrakeal tüpün konektörüne bağlanan ara uzatmanın ucuna 60 ml.lik bir enjektör bağlanabilir (Şekil 63). İntübasyondan sonra eğer tüp trakea içinde ise enjektöre hava çekilmesi mümkün olacaktır, aksi taktirde tüpün özofagusta olduğu düşünülür. Enjektör yerine kauçuk bir puar da yerleştirilebilir (Ellick’s evacuator). Tek elle kullanımı mümkün, pediyatrik kullanımı ise mümkün değildir.

Endtidal karbon dioksit detektörü

Karbondioksit ile karşılaştığında mor rengi sarıya dönen bir pH duyarlı indikatör taşıyan cihazdır. İndikatörü taşıyan disk yapılı plastik tek kullanımlık bir parçası ile solunum devresi ve tüp konektörü arasına girecek uygunlukta 15 mm.lik bir konektörü bulunur. İnternal volümü 38 ml.dir gaz akımına direnci ise 2.5 mmHg’dan daha azdır.

 

KAYNAKLAR

  1. Fell D: Miscelaneous Anaesthetic Equipment. In: Anaesthesia. Ed.by Nimmo WS, Rowbotham DJ, Smith G. Volume 1. Second Edition Blackwell Scientific Publications. 1994.p:506525.

  2. Eubanks DH, Bone RC: Airway Management. In: Comprehensive Respiratory Care.. Second EditionThe C.v Mosby Company.1990, p:537-588.

  3. Morgan GE, Mikhail MS: Clinical Anesthesiology. First Edition. Prentice-Hall International Inc. 1992. p:47:66.

  4. Collins VJ: Principles of Anesthesiology. General and Regional Anesthesia. Third Edition. Volume 1. Lea&Febiger, Philadelphia. 1993, p:460-517.

  5. Stone DJ, Gal TJ: Airway Management. In: Anesthesia. Ed.by: Miller RD. Fourth Edition. Volume II. Churchill Livingstone, 1994, p:1403-1435.

  6. Atkinson RS: Tracheal Intubation. In: A Synopsis of Anesthesia. Ed. by: Atkinson R.S., Rushman G.B., Lee J.A. Tenth Edition. Wright, Bristol. 1987, p:203-275.

  7. Friesen KH, McIlvaine WB: Basic Techniques of Paediatric Anaesthesia. In: Textbook of Paediatric Anaesthetic Practice.Ed.by: Sumner E., Hatch D.J. First Edition. Bailliere Tindall. 1989, p:113-150.

  8. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK: Management of the Airway. In: Handbook of Clinical Anesthesia. First Edition. J.B.Lippincott Company, Philadelphia. 1991, p:46-58.

 

[Geri] [Giris] [Yukarı] [İleri]

www.tayfunguler.com ile ilgili yorum ve katkılarınız için e-mail adresim: drtayfunguler@hotmail.com

Son güncelleme tarihi:  08.01.2011