KARDİYOVASKÜLER MONİTÖRİZASYON

Doç.Dr.Tayfun Güler (2000)

(Miller'dan çeviri)

 

GİRİŞ

Ciddi kardiyovasküler hastalığı olanlarda cerrahi girişim uygulamalarında yeterli hemodinamik monitörizasyon zorunludur. Tüm vital parametrelerin sürekli ölçümü  ve kaydedilmesi için modern kateterler ve elektronik monitörizasyon cihazlarından yararlanılır. Kardiyovasküler sistemi monitörize etmek için kullanılabilecek yöntemler; kan basıncı kafı ve EKG gibi basit cihazlardan pulmoner arter kateteri gibi invaziv girişimlere kadar geniş bir yelpaze içinde yer almaktadır. 

Monitör kelimesi Latince monere (uyarmak) kelimesinden gelmektedir. Günümüzde ise hastanın patofizyolojik durumunun ya da hastanın uygulanan tedaviye yanıtının değerlendirilmesi amacıyla hastanın fonksiyonlarının aralıklı ya da sürekli olarak gözlenmesi veya ölçülmesi anlamında kullanılmaktadır.

En iyi ve en ucuz monitör anestezistin kendisidir. Anestezist, kardiyak cerrahi sırasında kalbi doğrudan gözlemek yoluyla hem kalbin kontraksiyonu (özellikle sağ kalp) hem de kalbin önyükü hakkında bilgi edinebilir. Atriyum ve ventrikül kontraksiyonları arasındaki ilişkinin gözlenmesi ile de ritm hakkında  bilgi sahibi olabilir. Bununla birlikte son 10-20 yıl içinde monitörizasyonun giderek artan kullanımı karşısında anestezistlerin bu alanda yoğun bir kullanıcı olmaları kaçınılmaz hale gelmiştir. Monitör kullanan bir anestezist;

  1. Cihazın kullanımına aşina olmalı ve sınırlarını bilmeli,

  2. Cihazın çalışır durumda ve kalibre edilmiş olduğundan emin olmalı,

  3. Kullanımı ile ilgili olarak ortaya çıkabilecek hataların farkında olmalı

  4. Dikkatinin hastanın gözlenmesinden çok monitörlerin gözlemine konsantre olmasına izin vermemeli,

  5. Monitörden elde ettiği bilgileri doğru bir biçimde yorumlayabilmeli

  6. Cihaz yetersiz kaldığında veya istenmeyen ya da anormal bir durumu gösterdiğinde yapacaklarına ilişkin bir planı olmalıdır.

Kardiyak cerrahi uygulanan tüm hastalarda standart monitörizasyon yöntemleri arasında kan basıncı, EKG, CVP, idrar çıkışı, sıcaklık, endtidal karbondioksit, periferik Hb satürasyonu ve aralıklı kan gazı takibi yer alır. Bu standart yöntemlerin yanı sıra PA kateterizasyonu, kardiyak output ölçümü, ekokardiyografi kullanımı ve miyokardiyal oksijenasyon göstergelerinin izlenmesi de giderek artmaktadır. En iyi seçim yarar ve risk dengesi gözetilerek yapılabilir. Hiçbir monitör tek başına kardiyak performans hakkında tam bilgi veremez, pek çok kaynaktan alınan verilerin birleştirilmesi ve yorumlanması en sağlıklı yoldur.

Kardiyopulmoner monitörlerin kullanımı bir yandan kalbin pompa fonksiyonu, intravasküler volüm ve vasküler rezistansın değerlendirilme olanağını yaratırken diğer yandan tanı, tedavi ve prognoz tahmininde de yararlı bilgiler vermektedir. Noninvaziv yöntemlerin giderek daha fazla destek ve kullanım şansı bulmalarına karşın invaziv yöntemlerin kullanımı da şu an için hala vazgeçilmezdir.

KALP ATIM HIZI

Kardiyak performansın izlenmesinde  belki en basit ve en az invaziv olan monitörizasyon, kalp hızının monitörizasyonudur. Bu performansın izlenmesi, bir yandan kardiyovasküler sistemin durumu hakkında bilgi verirken diğer yandan anestezi ve cerrahinin bu sistem üzerine etkilerinin değerlendirmesi fırsatını verir. Bazan bu işlem için nabzın palpasyon ile kontrolü yeterli olabilirken pek çok olguda ve özellikle kardiyovasküler cerrahi uygulanan olgularda sürekli ölçüm yapan ve kalp hızını nümerik olarak verebilen monitörizasyon cihazlarına gereksinim olmaktadır. 

Kardiyak döngüyü ayrımsayabilen herhangi bir cihazın bu amaçla kullanılması mümkün olabilir.  Elektrokardiyografi (EKG), bu amaçla en sık kullanılan yöntem olup kalp hızı ve ritmindeki değişiklikleri vurudan vuruya izleme olanağı tanır. Otomatik kan basıncı ölçen cihazların genellikle kalp hızını da göstermeleri bu amaçla kullanılmalarına izin verebilir.  Kan basıncını doğrudan ölçen pek çok monitörizasyon sistemi de kalp hızını arteryel veya pulmoner arter basınç trasesinden hesaplayıp ekranda gösterebilmektedir. Aynı şekilde sık olarak kullanılan nabız oksimetreleri de kalp hızını nümerik olarak gösterebilme yeteneğine sahiptirler.

Kalp hızını ölçmede kullanılan her tür monitör; artefakt, patolojik durumlar ve uygulanan tedavi yöntemlerinden kaynaklanan hatalı sonuçlar verebilirler. EKG monitörleri bazan pacemaker artefaktlarını ya da yüksek amplitüdlü T dalgalarını da sayarak kalp hızını olduğundan daha fazla gösterebilir. İntraaortik balon kullanılan olgularda kalp hızını kan basıncı trasesinden hesap eden monitörlerde yanlış kalp hızı rakamları okunabilir. Operasyon odasında sık olarak kullanılan koter de EKG monitörleri ve nabız oksimetrelerinin çoğunda verinin geçici kaybına neden olabilmektedir. Teknolojik gelişmeler bu tür karışıklıkları en aza indirmekte ise de olası hataları tespit etmek ve hastanın gerçek kalp hızını bulmak  anestezistin sorumlulukları arasındadır.

Kalp atım hızının saptanmasında kullanılabilecek monitörler arasında doku pletismografisi, nabız oksimetresi ve elektrokardiyogram yer alır.

Doku pletismografisi

Doku pletsimografisi ya da nabız oksimetresi, kalp hızı ve periferik nabız sayısını analog veya dijital olarak veren, her bir nabız için özel bir ses çıkarabilen monitörlerdir. Bu özellikleri şu an pek çok nabız oksimetresinin kullanmakta olduğu bir özelliktir. Cihaz, probun takılı olduğu alanda (genellikle parmakta) dolaşımın yeterliliği hakkında bilgi verirken vurudan vuruya kalp hızı ve ritminin de izlenmesine olanak sağlamaktadır.

Nabız oksimetresi (Pulse oximeter)

Anestezi uygulamasında monitörizasyonda sfigmomanometrinin tanıtılmasından sonraki en önemli teknolojik gelişmedir. Doku pletismografisinin tüm avantajlarını taşımakla birlikte ayrıca arteryel kandaki hemoglobinin satürasyonunu da göstermektedir. Normal satürasyon durumlarında bu cihazların hata payları, % 2’den daha azdır[&1] . Yanıt süreleri kısa olup pletismograflara kıyasla nabızı tespitleri de daha hızlıdır. Ancak doğrulukları, düşük satürasyon durumlarında hızla azalır.  Hastanın kıpırdaması, elektrokoter kullanımı ve ameliyathanede kullanılan bazı ışık tipleri de oksimetrenin hatalı sonuç vermesine neden olabilir. Sigara içimi de karboksihemoglobin düzeyinin yanlışlıkla oksihemoglobin gibi algılanıp satürasyonun olduğundan daha yüksek okunmasına neden olur.

Doku kanlanmasını bozan hipotermi, hipotansiyon veya vazokonstriksiyon ya da triküspit yetersizliğinde venüllerdeki pulsasyon da hatalı okumalara yol açabilir. İndosiyanin yeşili ve metilen mavisi ile tırnak boyaları da okunan değerlerin hatalı olmasına neden olabilir.

Tüm bu olumsuzluklara karşın nabız oksimetresi, oksijen satürasyonu hakkında anında ve doğru bilgi veren vazgeçilmez bir monitördür.

Elektrokardiyogram (EKG)

Kalbin değerlendirilmesinde kullanılan en basit monitörizasyon yöntemleri arasındadır. EKG’nin kalp hızı ölçümünde, aritmi  ve ileti defektlerinin saptanmasında, pacemaker fonksiyonunun izlenmesinde ve miyokardiyal iskeminin bulgularının aranmasında kullanılması mümkündür.

Özellikle kardiyak anestezide miyokard iskemisinin saptanmasında EKG’nin önemli bir yeri bulunmaktadır. EKG monitörünün aritmi izlenmesinde kullanımı durumunda I. derivasyonun seçilmesi uygun iken cihazın miyokard iskemisini saptayabilmesi, hangi derivasyonun izlendiğine bağlıdır. Sol ön inen koroner arterin iskemisinde oluşacak ST segment değişiklikleri en iyi V1-V4’te izlenirken sirkumfleks arter için V4-V6, inferior iskemi (sağ koroner arter) için II ve III. derivasyonların izlenmesi uygun olacaktır. Pratikte V5 pozisyonunda yerleştirilmiş elektrodlardan DII izlenmesi daha yaygındır. V5 derivasyonunun modifiye edilmiş bir diğer popüler şekli de CM5 derivasyonudur. I. derivasyonun sağ kol elektrodu manubrium sterni üzerine, sol kol elektrodu ise V5 pozisyonuna (sol ön aksiller hat ile 5. interkostal aralığın keşiştiği nokta), nötr elektrod ise sol omuza yapıştırılır.

Hem P dalgasının hem de iskeminin izlenmesinde bir başka seçenek de CB5 derivasyonudur. Negatif elektrodun (sağ kol) sağ skapulanın ortasına, pozitif elektrodun (sol bacak) V5 pozisyonunda yerleştirilmesi ile elde edilmektedir .

Birden fazla derivasyonun aynı anda izlenmesi, miyokard iskemisinin  EKG ile saptanmasında en geçerli yöntemdir. Ancak, DII. ve V5. derivasyonun beraber izlenmesi ile 12 derivasyonun aynı anda izlenmesinde tespit edilebilecek miyokard iskemisi ataklarının %80’ini, II, V4 ve V5 kombinasyonu ile ise %95’ini saptamak mümkün olmaktadır. Bu kombinasyon ayrıca aritmi ve iskeminin  aynı anda saptanmasında da en iyi kombinasyondur.

Yalnızca bir derivasyonun izlenmesi mümkün oluyorsa V5’in izlenmesi diğerlerine kıyasla daha duyarlı (%75) bir iskemi monitörizasyonu sağlayacaktır.

Bazı modern monitörlerde miyokard iskemisinin saptanması için ST segment analizi de mümkün olmaktadır.

ARTERYEL KAN BASINCI MONİTÖRİZASYONU

Arteryel kan basıncı, kardiyovasküler sistemin en basit ölçülebilen parametrelerinden biridir. Kan basıncı bir yandan kalbin perfüzyon oluşturma işlevi hakkında fikir verirken diğer yandan kalbin işyükünü de yansıtır. Bu değerlendirmede en sık kullanılan yöntem olmakla beraber kardiyovasküler sistemin durumu hakkında yalnızca dolaylı bilgi verebilmektedir.

Arteryel kan basıncının miktarı, kardiyak output ve sistemik vasküler direnç ile doğrudan ilişkilidir. Bu ilişki, Ohm yasasına uygundur (Voltaj=Akım x Direnç). Bu nedenle kan basıncındaki bir değişiklik bu iki parametreden ya birisinde ya da her ikisinde birden oluşan değişikliğe bağlıdır.

Ortalama arter basıncı (OAB), organ perfüzyonlarının değerlendirilmesinde  en önemli parametredir. Arter trasesinden ya da sistolik (SAB)  ve diyastolik arter basıncı (DAB) kullanarak hesaplanabilir:

OAB = (SAB + 2 DAB) / 3

Kan basıncının ölçüm teknikleri başlıca iki majör kategori içine düşer: dolaylı yöntemler (Riva-Rocci) ve doğrudan ölçümler (arteryel kanülasyon ve basınç iletimi).

Kan basıncının dolaylı ölçümü

Kan basıncının dolaylı ölçümü, aralıklı ya da sürekli bir şekilde yapılabilir.

Aralıklı teknikler

Sfigmomanometri. Kan basıncının bir oklüzyon kafı ile ölçümü (Riva-Rocci) basit ve güvenilir bir ölçüm yöntemidir.  Riva Rocci yöntemi, şişirilebilen bir pnömatik  kafın bir periferik arterin üstünde ekstremite çevresine sarılması, kafın şişirilmesi ile arter kan akımının durdurulması ve daha sonra kafın söndürülmesi ile kan akımına yeniden izin verilmesi sırasındaki basınç değişikliklerinin izlenmesine dayanmaktadır.

Bu yöntem; palpasyon, oskültasyon, osilometri, pletismografi gibi yöntemlerden biri ile kombine edildiğinde kan basıncının ölçülmesi olanağını verir.

Palpasyon tekniği. Sistolik kan basıncını tespit etmenin en kolay yöntemi, bir nabzı lokalize ettikten sonra nabazan kayboluncaya kadar kafı şişirmek, daha sonra kaf yavaşça söndürülürken nabzın ilk palpe edileceği basınç değerini tespit etmektir.

Oskültasyon yöntemi. Operasyon odasında kan basıncı ölçümünde daha sık kullanılan yöntem, Korotkoff seslerinin oskültasyonudur. Kaf, suprasistolik basınca kadar şişirilir. Daha sonra kaf basıncı söndürülürken distaldeki bir arter üzerine konulan stetoskop ile kanın boş arteryel ağaca akışı ile oluşan Korotkoff sesleri oskülte edilir. Korotkof sesleri; kanın türbülan akımının, arter duvarının instabilitesinin ve artere uygulanan eksternal bası ile oluşan şok dalgası etkisinin kombinasyonu ile ortaya çıkmaktadır.

Kaf basıncı sistolik kan basıncının bir miktar altına düştüğünde (Faz I) duyulan Korotkoff sesleri, diyastolik kan basıncının altına inildiğinde karakter değiştirir (faz II ve III) ve giderek hafifleyerek (faz IV) kaybolur (faz V). Diyastolik basınç genellikle faz IV ile V esnasında kaydedilir. Ancak aort regürjitasyonu gibi bazı klinik durumlarda faz V oluşmaz.

Bu yöntemdeki hatalar, sesin iletimini bozan stetoskopa bağlı teknik olumsuzluklar ya da dinleyene bağlı  kötü işitme fonksiyonu gibi nedenlerden kaynaklanabilir. Aneroid manometrelerin kalibrasyonlarının bozulması mümkün olabilir. Bu nedenle sık aralıklar ile civalı bir manometreye karşı kalibrasyonları kontrol edilmelidir. Periferik kan akımını azaltan patolojik veya yatrojenik nedenler de (kardiyojenik şok, vazopressör kullanımı gibi) sesin oluşumunu geciktirip hatalı olarak düşük değerler okunmasına neden olabilir. Aksine titreyen bir hastada olduğu gibi kafın altında kalan dokunun kompliansının azaldığı durumlarda daha yüksek oklüzyon basıncı gerekeceğinden kan basıncı hatalı olarak yüksek okunabilir.

Ateroskleroz varlığı, arterin kemik ve kaf arasında tamamen oklüde olmasını engelleyebileceğinden sistolik kan basıncının daha yüksek okunmasına neden olur.

Önemli bir diğer faktör de kaf büyüklüğü ve genişliğidir. Kafın genişliği ölçüm yapılacak ekstremitenin çevresinden %20-30’u kadar  büyük olmalıdır. Kaf içindeki şişen kauçuk kese de kol çevresinin en az yarısını sarmalı ve özellikle arteri ortalayarak yerleştirilmelidir.  Gereğinden daha dar kaflar kan basıncını olduğundan daha yüksek gösterecek iken geniş kaflar da kan basıncının daha düşük ölçülmesine neden olacaktır.

Kafın söndürülme hızı da özellikle işlem manüel yapıldığında önemli bir diğer faktördür. Oklüzyon basıncı, damar içindeki basınç değişikliklerinin kaf basıncına ve manometreye yansımasına izin verecek kadar yavaş bir şekilde indirilmelidir. Aksi taktirde olduğundan daha düşük kan basıncı değerleri elde edilecektir. Genellikle saniyede 3 mmHg hızla kafın söndürülmesi yeterli olmaktadır.  Ya da her kalp vuruşunda kaf basıncının 2 mmHg düşürülmesi de tercih edilebilir.

Otomatik teknikler. Otomatik noninvaziv kan basıncı monitörleri, verilerin bir algoritm ile yorumlanmasına, sabit ve güvenilir bir ölçüm yapılmasına izin vermektedir.  Bu cihazların pek çoğu ortalama arter basıncını da doğru bir biçimde hesap etmektedirler. Bir yandan bu yükü kullanıcının üzerinden alırken diğer yandan kan basıncındaki aşırı oynamalar durumunda alarm fonksiyonlarının aktif hale geçmesi ile anestezisti uyarmakta, bazıları bilginin bir zaman dilimi süresince hafızada saklanabilmesi olanağını (trend) da vermektedir.

Noninvaziv kan basıncı monitörleri ile en sık kombine edilmiş olan yöntem osilometridir. Bu yöntem, kafın söndürülmesi sırasında arteryel pulsasyon ile kaf basıncında oluşan değişiklikleri sens eder. Pulsasyonun pik amplitüdü genellikle ortalama arter basıncına denk gelir. Sistolik ve diyastolik basınçlar pulsasyon basıncındaki değişikliklerden bazı formüller kullanılarak hesap edilir. Sistolik nokta genellikle pulsasyonun arttığı basınç noktası olarak  seçilir ve maksimum osilasyonun % 25-50’si kadardır. Diyastolik basıncın tespiti ise daha zor olup nabız amplitüdünde azalmanın %80’e ulaştığı nokta olmaktadır. (Şekil 2-1).

 

 

 

 

Şekil

 

Manüel yöntemlerin dezavantajları ile birlikte  internal kalibrasyonlarının kontrolünün güç olması da söz konusudur. Oskültasyon ile saptanan arteryel basınç değerine yaklaşık basınç değerleri okumalarına karşın düşük basınçları olduğundan yüksek, yüksek basınçları ise olduğundan daha düşük okumaya eğilimlidirler. Ortalama arter basıncının hesaplanmasında ise %30-40 kadar yanılabilirler. Atriyal fibrilasyon ya da diğer aritmilerin varlığında  hatalı sonuçlar verebilirler.

Bu cihazların kullanımı sırasında aşırı ve sürekli ya da sık aralıklı kaf basınçlarının ekstremitenin perfüzyonunu sıkıntıya sokabileceğini hatırda tutmak gereklidir. Ulnar sinir   paralizisi, yüzeyel tromboflebit ve kompartman sendromları seyrek olmakla birlikte bildirilmiş komplikasyonlar arasındadır.

Sürekli teknikler

Servopletismomanometreler. Mikroprosesör ve servomekanik kontrol teknolojisindeki gelişmeler, arteryel basınç trasesinin noninvaziv yöntemlerle elde edilmesi, yorumlanması ve nümerik değerlere dönüştürülmesi olanağı yaratmıştır.  Bu şekilde ilk bilinen cihazlar (servopletismomanometreler) 1973 yılında Penaz tarafından geliştirilmiştir.

Cihaz genellikle orta parmağın orta falanksı etrafına sarılan küçük bir kaf içermektedir. Kafın içine bir infrared pletismograf yerleştirilmiştir. Kaf ve pletismograf sofistike bir servokontrol mekanizması ile birbirleriyle etkileşirler. Pletismograf transilüminasyon ile sürekli olarak dijital arterlerin çapını ölçer. Monitörizasyonun başlatılması için bir kalibrasyon prosedürü uygulanır. Bunun için cihaz dijital arterin çapının en geniş olduğu kaf basıncını arar. Daha sonra kafa ölçüm yapılan damar çapının bu düzeyde sabit kalmasını sağlayacak bir basınç uygulanır. Bundan sonra sabit kaf basıncına karşı dijital arterin oluşturacağı basınç değişikliklerinden hem sürekli bir arter trasesi hem de sistolik, diyastolik ve ortalama arter basıncı değerleri elde edilir. Cihazın periyodik olarak kalibrasyonları gereklidir ve cihazın kendisi tarafından otomatik olarak belirli aralıklarla yapılır.

Arteryel tonometreler. Geliştirilen bir başka cihaz ise arteryel elastisitenin ölçümü prensibini kullanan arteryel tonometrelerdir.  Bu cihazlar üst kola uygulanan sabit ve düşük basınçlı (30 mmHg) klasik bir kafın basıncındaki değişiklikleri yorumlayacak kompleks algoritmler kullanırlar.

Osilometri. Osilotonometre, çift kaflı bir sistemdir. Proksimal kaf, arteryel oklüzyon oluştururken distal kaf arteryel pulsasyonu ölçer. Proksimal kaf, sistolik kan basıncının altında bir değere indiğinde  distal kafta pulsasyon başlar, ortalama arter basıncı düzeyinde ise bu pulsasyon maksimum düzeye çıkar. Diastolik arter basıncının bu yöntem ile ölçümü güçtür.

Otomatik osilometrik kan basıncı cihazları. Osilotonometrelerden tek kaflı olmaları ile ayrılır. Bir solenoid valf, kafın sönüşünü kontrol ederek volümünü sabit tutar ve osilasyonun  amplitüdünün ölçümüne olanak sağlar. Ölçülen osilasyon bir bilgisayar tarafından analize edilerek osilasyonun hızla arttığı nokta sistolik, hızla azaldığı nokta ise diyastolik arter basıncı olarak tanımlanır. Ortalama arter basıncı ise osilasyonun maksimal olduğu noktadır.

Pletismografi. Bu cihazlar, parmaktaki arteryel dolaşımın sıkıştırılması ile görüntülenebilir bir arteryel basınç trasesi  elde edebilmektedir. Bu prensip ile çalışan cihazlar, bir parmak-basınç kafı ve bir infrared pletismograftan oluşurlar. Bir servomekanizma parmak kafının  basıncını sürekli değiştirerek distalde infrared absorbansını sabit tutar. Böylece arteryel basınç trasesine uyan bir basınç dalgası elde edilir. Yöntem hem oskültasyon ile hem de doğrudan intra-arteryel yöntemlerle elde edilen ölçümlerle uyumludur.

Orta derecedeki vazokonstriksiyon bir miktar, ciddi vazokonstriksiyon (yüksek doz vazopressör) ve ciddi periferik  vasküler hastalıklar ise önemli ölçüde tekniğin kullanımını sınırlandırır.

Doppler.  Doppler prensibi, şişirilmiş bir kafın distalindeki bir arterin duvar hareketinin tespitinde kullanılabilir. Bu yöntemle SAB doğru ölçülebilir. OAB ve DAB ölçümü ise güçtür. Hastanın hareketi, elektrokoter ve Doppler probunun yerinden oynaması ölçümün doğruluğunu bozar.

Kan basıncının invaziv ölçümü

Kardiyak anestezi uygulamasında, kalbin doğrudan manüplasyonu, retraksiyon ile venöz dönüşün bozulması, kalbin mekanik olarak uyarılması ile aritmi oluşumu, sağ ventrikül çıkışını ya da pulmoner venöz dönüşü bozan manüplasyonlar, anesteziklerin etkisi ve intravasküler voümdeki şiftler kan basıncında önemli  ve sık görülen oynamalara neden olur. Kardiyak cerrahi uygulanan hastalarda labil hipertansiyon ve aterosklerozun da sık görülmesi intraoperatif kan basıncı oynamalarının diğer nedenleri arasındadır. Bu nedenlerden ötürü kardiyak cerrahi sırasında arteryel kan basıncının doğru ölçümü ve intra-arteryel kanülasyon ile vurudan vuruya izlenmesi gerekli olur.

Arteryel basınç ideal olarak asendan aortadan ölçülebilir. Santral aortadan uzaklaştıkça sinyalin distale iletimi ile arteryel dalga şeklinde bozulma olur. Dikrotik çentik gibi yüksek frekanslı komponentler silinir, diyastolik basınç azalır ve iletide gecikme oluşur. Bu değişiklikler periferde arteryel kompliansın azalmasına ve basınç  dalgasının arteryel ağaçta yansıması ve rezonansına bağlıdır. Bu değişim sonucunda dorsalis pedis arterinde SAB, aortadan 10-20 mmHg daha yüksek, DAB ise 10-20 mmHg daha düşük ölçülür. Normal koşullarda OAB ise aynı kalır. (Fig )

Endikasyonlar

Arteryel kanülasyonun genel endikasyonları Tablo 2-1’de gösterilmiştir.

Tablo 2-1. İntra-arteryel monitörizasyon için endikasyonlar

Sürekli kan basıncı ölçümü

Kardiyovasküler instabilite beklentisi

·       Büyük sıvı şifti/kan kaybına neden olan majör cerrahi girişimler

·       İntrakranyal cerrahi

·       Masif travma

·       Taze miyokard enfarktüsü, unstable anjina, ciddi koroner arter hastalığı

·       Sol ventrikül fonksiyonu azalmış olgular (konjestif kalp yetersizliği), ciddi kapak hastalığı

·       Hipovolemik, kardiyojenik veya septik şok, multipl organ yetersizliği

·       Kardiyak arest ve resüsitasyon

·       Sağ kalp yetersizliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, pulmoner hipertansiyon, pulmoner emboli

Kardiyovasküler sistemin doğrudan manüplasyonu

·  Kardiyak cerrahi

·  Ekstrakorporeal dolaşım gerektiren cerahi girişimler

·  Majör vasküler cerrahi,  Aorta cerrahisi

·  Aortaya kros klemp konulacak cerrahi girişimler

·  İstemli hipotansiyon uygulanacak girişimler

·  İstemli hipotermi uygulanacak girişimler

·  İnotrop veya intraaortik balon  uygulaması gereken olgular

İndirekt yöntemlerle doğru ölçüm yapılamaması

·       Obezite

·       Hipovolemik, kardiyojenik veya septik şok

Sık arteryel kan örneği alınması

  Arteryel kan gazı ölçümü

·   Sık kan gazı örneği alınmasını gerektiren pulmoner hastalığı olan olgular

·   Toraks cerrahisi, tek akciğer ventilasyonu

·   Havayolu cerrahisi

·   Diğer majör cerrahiler

·   Asit-baz dengesi bozuklukları

·   Sepsis

·   Sık kan örneği alınması gereken ciddi elektrolit ve metabolik bozukluğu olan olgular

  Koagülopatiler 

  Masif asiti olan olgular

Kontrendikasyonlar

Arteryel kan basıncının intraarteryel kanülasyon ile ölçülmesini engelleyen klinik bir tablo bulunmamaktadır. Aşağıdaki durumlar yalnızca kateterizasyonun yerinin değiştirilmesine neden olmaktadır.

Lokal enfeksiyon

Sellülit  ya da pürülan materyalin bulunduğu bir alandan uygulanan kateterizasyon  kateter sepsisi ile sonuçlanır. Arteryel kanülasyon yerinde enfeksiyon bulguları saptandığında kateter çıkarılmalı ve gerekiyorsa enfeksiyon olmayan bir bölgeden yeniden kanülasyon uygulanmalıdır. Hem kateterizasyon sırasında hem de sonrasında sıkı aseptik tekniklerin kullanılması zorunludur.

Koagülopati

Periferik arter kanülasyonu sırasında koagülopati varlığı hematom formasyonuna neden olabilir. Buna karşın aksiller ya da femoral kanülasyon denemelerinin neden olacağı hematomlar da ciddi nörolojik ya da vasküler hasar oluşturabilir. Bu nedenle bu olgularda periferik arterlerin kateterizasyonu önerilmektedir.

Proksimal obstrüksiyon

Torasik outlet sendromu ve aort arkusundaki konjenital anomaliler gibi anatomik faktörler üst ekstremitelerin kan akımını  azaltabilir. Aorta koarktasyonu ise alt ekstremitenin kan akımını azaltır. Daha önce cerrahi girişim ile kateterizasyon uygulanmış arterin distalinde basınç olduğundan daha düşük okunabilir.

Raynaud sendromu

Raynaud sendromu veya Buerger hastalığı öyküsü bulunan olgularda özellikle operasyon sırasında gelişebilecek hipotermi nedeniyle vazooklüziv bir atak tetiklenebileceği için radyal ve brakiyal arter kateterizasyonundan kaçınılmalıdır. Femoral veya aksiller arter gibi daha geniş arterler bu olgularda kullanılabilir.

Basınç ölçüm sisteminin komponentleri

Kalp odacıklarında oluşturulan kuvvetlerin arteryel ağaca iletimi ile oluşan basınç dalgalarının ölçümü için bu mekanik enerjinin elektronik sinyallere dönüştürülmesi gerekir. Basınç değişikliklerine hızlı yanıt verebilen böyle bir sistemin komponentleri arasında intravasküler kateter, sıvı dolu uzatma hattı ve konektörler, bir elektromekanik transduser, elektronik bir analizör, elektronik görüntüleme sistemi yer alır.

İntravasküler kateterler

Arteryel basınç ölçümü için dar ve kısa ya da geniş ve uzun kateterlerin kullanılması mümkündür. Genelde önerilen, dinamik yanıt karakterleri daha iyi olan 20 G veya daha küçük çaplı kısa Teflon kateterlerin kullanılmasıdır.

Taşıyıcı sistem

Uzatma hattı, üç yollu musluk, yıkama mekanizması bir yandan invaziv kan basıncı ölçümünün vazgeçilmez komponentleri iken diğer yandan, arteryel basınç trasesinin bozulmasının da majör nedenleridir. Taşıyıcı sistemin uzatılması veya içinde hava kabarcıklarının bulunması natürel frekansı düşürürken damping katsayısını arttırır. Kullanılmakta olan tüm sistemler  önemli ölçüde aşırı demplidir ve sistolik arter basıncını fazla ölçmeye eğimlidir.

Transduserler

Transduserlerin fonksiyonu, mekanik kuvvetleri elektrik akımına veya voltaja çevirmektir. Günümüzde bu amaçla  kullanılan pek çok transduser rezistans tiptedir. Pek çok modern transduser, rezistif elementler taşıyan silikon bir diyafram içermektedirler. Üretilen transduserlerin çıkış voltajı 5 µV/eksitasyon/mmHg olarak standardize edildiğinden herhangi bir transduserin herhangi bir monitör ile kullanılması mümkün olmaktadır.

Bir transduser sisteminin doğruluğu, pek çok fiziksel faktöre bağlıdır. Bu sistemin anlaşılabilmesi için iki özelliğinin bilinmesi gereklidir. Bunlardan ilki sistemin natürel frekansıdır. Bu, sistemin tını, osilasyon oluşturduğu frekanstır.

Klinik olarak, kısa, geniş, sert bir kanül ve transduserden oluşan sistemin natürel frekansı yüksektir. Geniş bir sıvı kütlesi, komplian veya elastik uzatma hattı, hava kabarcıkları ve sürtünme miktarında artış oluşturan konektörlerden oluşan bir sistem ise düşük natürel frekanslı ve yüksek damp katsayılı bir sistemdir.

Sistemin natürel frekansına yakın fizyolojik frekanslar da yanlışlıkla sistem tarafından amplifiye edilebilir. Bu nedenle kan basıncı sinyalinin genellikle 20 Hz olarak kabul edilen frekansının üzerinde bir sistem frekansının kullanılması tercih edilir.

Diğer parametre ise sistemin damping katsayısıdır. Bu katsayı, sistemin yapışkanlık veya sürtünme yaratan kuvvetler karşısında osilasyonları söndürme, yitirmeye olan eğilimidir.

Bu iki değişkenin hesaplanmasında kullanılan parametreler arasında sıvının dansitesi ve viskozitesi de yer almaktadır. Basınç hattının uzunluğunun artması gibi natürel frekansı azaltan faktörler sistemin osilasyonlarını fizyolojik sınırlara çekerek dalga formunun sınırlarının aşılmasına, abartılmasına neden olur.  45 Hz.lik 6 inçlik bir basınç hattı, 7 Hz.lik 6 feet uzunluğunda bir basınç hattı ile uyum gösterir.

Sistemin  natürel frekansı ile oynama şansı bulunmadığından basınç hattının boyunun kısa olmasına dikkat edilmelidir. Ancak bu da klinikte her zaman mümkün olmamaktadır. Bu durumda yıkama valfinin çekilmesi ile sistemde yüksek frekanslı basınç  değişiklikleri oluşturulduktan sonra valfin bırakılmasının ardından  sistemin yanıtı izlenmelidir. Eğer arter trasesindeki basınç değeri, test öncesindeki değere hızla dönüyorsa hattın uzunluğu kabul edilebilir düzeydedir. Aksi taktirde sistemin damping katsayısı arttırılarak hattın uzunluğunun getireceği dezavantaj  dengelenebilir. Bu amaçla sisteme ufak bir hava kabarcığı konulması bir seçenek ise de hattın yıkanması ile retrograd serebral embolizasyona neden olabileceğinden pek tercih edilmemektedir.  Alternatif olarak sistemin damping ayarını yapabilen ticari preparatlar (Accudynamic, CorrecTORR) kullanılabilir.

Transduser sistemleri ile ilgili bir diğer önemli nokta da sistemin sterilitesinin korunmasıdır.  Bu amaçla önceden paketlenmiş transduser sistemlerinin sterilizasyonu kontrol edilmelidir.

İntra-arteryel basınç ölçümü yapan bir klinisyen bazı hata kaynakları konusunda bilgi sahibi olmalıdır. Sistemin elektriksel donanımında  sorun oluşabileceğinden periyodik aralıklar ile kontrol ve kalibre edilmelidir. Transduserin hastaya göre uygun pozisyonda (genellikle sağ atriyum düzeyinde) yerleştirilmesi de  verilerin yorumlanması açısından önemlidir. Önemli bir nokta sistemin kalibrasyonu sırasında  atmosfere açılan üçyollu musluğun ucunun sıfır noktası olarak alınması gerekliliğidir. Bu faktörler özellikle santral venöz basınç gibi küçük basınçlı parametrelerin ölçülmesi durumunda önemlidir.

Uygunsuz damping veya kalibrasyon arteryel basınç ölçümünde önemli hatalara yol açabilir. Bu tür hataların bir diğer kaynağı ise monitörde basıncı gösteren nümerik değerlerin kendisi olabilir.  Bu monitörlerde kullanılan algoritimler, dalga formundaki maksimum ve minimum  değerleri okuyarak sistolik ve diyastolik basınç olarak gösterirler. Bazan sistemin rezonansı veya artefakt nedeniyle oluşan amplifikasyonlar  cihaz tarafından otomatik olarak tanınamayabilir ve yanlış basınç değerlerinin okunmasına neden olabilir. Solunum ile arter basıncı trasesinde oluşabilen düşük frekanslı değişiklikler de basınç değerlerinin okunmasında cihaz tarafından yanlışlıkla algılanabilir.

Kan basıncı ölçümünde hata yapılmasına neden olabilecek fizyolojik değişiklikler de bulunmaktadır. Nabız basıncı arter trasesi boyunca gidildikçe natürel bir amplifikasyon oluşturur. Bu nedenle radyal arter sistolik basıncı normalde santral aortadan  kaydedilen yüksek, diyastolik basınç ise daha düşüktür. Bununla birlikte bazı durumlarda bu ilişki tersine dönebilir. Erişkinlerde ve pediyatrik olgularda ekstrakorporeal dolaşım sonrasında radyal arterin sistolik ve ortalama basıncının santral aorik basınçlardan daha düşük olması seyrek değildir. Bu durumun ekstrakorporeal dolaşım ile vasküler rezistansta oluşuna geçici değişikliklere bağlı olduğu düşünülmektedir.

Arter trasesinin aşırı dempli olması durumunda kaydedilen sistolik basınç gerçek sistolik basınçtan daha düşük olacaktır.  Kanülün kink yapması,  kan pıhtısı ile kısmen tıkanması, ucunun damar duvarına dayanması ve hat içinde hava kabarcıklarının bulunması ya da hipotermik vazokonstriksiyon  ile bu durum oluşabilir. Aksine aşırı dempli traseler, özellikle yüksek basınç değerlerinde olduğundan daha yüksek rakamlar kaydedilmesine neden olur. Uzun basınç hatları (3-4 feet’ten daha uzun) sistemin natürel frekansını azaltacağından basınç değerinin hatalı okunmasına yol açacaktır. Damping, ortalama arter basıncı değerini genellikle etkilememektedir.

 

 

 

Şekil

 

Analiz ve görüntü sistemleri

Pek çok görüntüleme ve analiz cihazları; basınç sinyallerinin görüntülenmesi, SAB, DAB, OAB değerlerinin rakamsal olarak gösterilmesi, alarm fonksiyonu, depolama görevi, trend oluşturma ve yazdırma görevleri ile donatılmıştır.  Bazı monitörler, solunumla etkilenen venöz basınçlar için ekspiryum sonunu tanıyan ve ölçümü bu döneme denk getiren özelliktedirler.

Transduser uçlu kateterler

Ucunda basınca duyarlı transduser bulunan intravasküler basınç kateterlerinin kullanımı, basınç ölçümünde karşılaşılan pek çok dinamik sorunu çözmektedir. Bu kateterler oldukça doğru basınç ölçümü yapabilmektedir. Ancak pahalı oluşları ve damar içine yerleştirildikten sonra bir daha kalibre edilememeleri majör dezavantajlarıdır.

Yıkama sistemleri

Arteryel kateter, heparinize bir solüsyonun (1 ünite/ml) sürekli ancak düşük bir hızla (1-3 ml/saat) akışını sağlayan otomatik mekanizmalar ile yıkanmalıdır. Bu mekanizmanın içerdiği valfin kullanılması ile aralıklı yıkamaların yapılması da mümkün olmaktadır. İnfüzyon, trombüs oluşumunu minimalize ederek kateterin kullanım süresini uzatır.    Bu tür bir sistem, okunan basınç değerinde en fazla %2 kadar hata oluşmasına neden olmaktadır. Operasyon odasında kateterin aralıklı olarak 2-3 ml heparinli solüsyonla yıkanmasına da dikkat edilmelidir. Daha büyük voümler ise, santral arteryel embolizasyon ve serebrovasküler sorunlara neden olabileceğinden önerilmemektedir.

GİRİŞİM YERİ

Arteryel kanülasyonun yerini belirleyen faktörler arasında cerrahi girişimin yeri, hastaya verilecek pozisyon, cerrahi manüplasyonun kendisi ve ekstremitenin iskemi veya cerrahi öyküsü yer alır. Daha önce cerrahi yolla intravasküler kateterizasyon uygulanmış ekstremitede daha distaldeki bir arter, hatalı olarak düşük basınç okunmasına neden olacağından kullanılmamalıdır. Kanülasyon için radyal ve ulnar arterler, brakiyal arter, aksiller arter, femoral arter, dorsalis pedis, temporal arter ve yenidoğanda umblikal arter kullanılabilir.

Radyal  ve ulnar arterler

Sürekli kan basıncı ölçümü için en sık kullanılan arter; yüzeyel bir damar olması, kanülasyonunun kolay olması, cerrahi işlem sırasında bile kolay ulaşılabilir olması, kolateral dolaşımının yeterli olması ve kolay test edilebilmesi, girişim yerinin sterilizasyonunun kolaylıkla sağlanabilmesi ve sürdürülebilmesi, kanama kontrolü için kolayca bası uygulanabilmesi ve hastanın hareketine minimal engel oluşturması nedeniyle radyal arterdir.  (Şekil 3-2). Radyal arter kanülasyonu için sağ elini kullananlarda sol radyal arter (ya da tersi) tercih edilebilir. Uyanık olgularda girişim öncesinde uygulanan lokal anestezinin etkisi 5. dakikada maksimuma ulaşacaktır.

İnvaziv arteryel basınç monitörizasyonu, damar içindeki kan akımının kısıtlanması ve distalde iskemi oluşması riski taşır. Bu risk, kolateral dolaşımın varlığı ile azaldığından bu dolaşımın yeterliliğinin test edilmesi uygun olabilir. Ulnar arter, insanların %90’ında elin dolaşımının büyük bir kısmını sağlar. Radyal ve ulnar arterler bir palmar ark ile birbirine bağlanır ve radyal arter oklüzyonunda elin kan akımının sürmesini garantiler. Bu kolateral akımın kontrolü, Allen testi le yapılabilir.

1929 yılında EV Allen’in tanımladığı teknikte ulnar ve radyal arterlere oklüzyon uygulayıp elin kan  akımı durdurulduktan sonra ulnar oklüzyon kaldırıldığında elin ilk rengine kavuşması içim geçen zaman kontrol edilir. Normalde 7 saniye içinde el test öncesindeki rengine kavuşur. 8-14 saniye sınırda, 15 saniye ve üzeri ise anormal olarak kabul edilir.  Eğer bu test ile ulnar arterin açıklığı konusunda kuşku doğuyorsa o elin radyal arteri kanülasyon için kullanılmamalıdır. Son yıllarda bu testin gerekli olup olmadığı konusunda fikir birliği ortadan kalkmıştır. Allen testi ile ulnar arterin açık olduğu olgularda yapılan radyal arter kanülasyonundan sonra iskemik komplikasyonlar bildirildiği gibi, testin negatif olmasına karşın uygulanan radyal arter kateterizasyonundan sonra iskemik komplikasyon oluşmadığını bildiren çalışmalar da bulunmaktadır.

Radyal artere perkütan yolla yerleştirilen uzun bir kateterin santral aortaya kadar ilerletilmesi, santral aortik basınç ölümüne olanak sağlar.

Brakiyal arter

Brakiyal arter, antekübital çukurda, biseps tendonunun medyalinde medyan sinir ile komşu olarak uzanır. Brakiyal arter basınç trasesi, femoral arterden elde edilen traseye benzer, sistolik basıncı radyal arterden daha düşüktür. Ekstrakorporeal dolaşımdan sonra radyal artere kıyasla santral aorta basıncını daha iyi yansıtan ve güvenle kullanılabilecek bir arterdir.

Aksiller arter

Aksiller arterin deltoid ve pektoral kasların birleştiği noktada Seldinger tekniği ile kanüle edilmesi mümkündür. Özellikle uzun süreli kateterizasyon gerektiren yoğun bakım olgularında önerilmektedir. 15-20 cm.lik bir kateter kullanılması, kateterin ucunun aortik arkusa erişebilmesi nedeniyle yıkama sırasında oluşabilecek serebral emboli riskini azaltmak için sol aksiller arterin kullanımı önerilmektedir. Lateral dekübitüs pozisyonu veya kolun adüksiyonu ile aksiller kateterin kink yapması ve basınç formunun bozulması mümkündür.

Femoral arter

Bazı klinisyenler kalibrasyonu daha geniş olan arterlerin kanülasyonunun daha az oklüzyona neden olacağı kanısındadırlar. Femoral arterin kanülasyonu, nispeten kolay ve diğer arterler palpe veya kanüle edilemediğinde bile mümkündür.

Tanımlanan tekniklerin herhangi biri ile femoral arter kanüle edilebilir. Sepsis ve mortalitenin yüksek olduğunu bildiren eski çalışmaların aksine yeni çalışmalar kısa süreli femoral kanülasyonun güvenli bir yöntem olduğunu, dört günden sonra ise enfeksiyon riskinin artmaya başladığını bildirmektedir.

Torasik aorta cerrahisi uygulanan olgularda üst ekstremitelerden birisine uygulanan arteryel kateterizasyona ek olarak femoral arterin de kanüle edilmesi gerekli olabilir.  Bu operasyonlarda aortaya kros klemp konulduğu sürece spinal kordu ve viseral organların kan akımını korumak için distal aortik perfüzyon (parsiyel ekstrakorporeal dolaşım, sol kalp bypası veya heparinize şant) uygulanabilir. Bu durumda distal aort basıncının femoral arterden ölçülmesi, distal perfüzyon basınçlarının optimal hale getirilmesine yardımcı olur.

Aorta koarktasyonu onarımında radyal ve femoral arter basınçlarının aynı anda izlenmesi ile gradyent kalmadığının tespit edilmesi, cerrahi onarımın yeterliliğini gösterebilir.

Periferik vasküler hastalığı olan olgularda femoral arter, kanülasyon için en son tercih edilecek seçenek olmalıdır.  Aortanın internal obstrüksiyonu femoral arter basıncını azaltmış olabileceği gibi  femoral arterdeki aterom plaklarının embolizasyonuna ve distal iskemiye neden olunabilir.

Dorsalis pedis

Eldekine benzer bir şekilde  ayakta da dorsalis pedis ve posterior tibial arterin oluşturduğu bir arteryel ark bulunmaktadır. Bu nedenle diğer arterlere girilemediğinde dorsalis pedis arteri güvenle kanüle edilebilir. Başarılı kanülasyon şansı % 80’e kadar çıkmaktadır. Trombotik oklüzyon insidensinin % 20 civarında olduğu bildirilmiştir. Olguların %5-12’sinde ise arterin palpasyonu mümkün olmayabilir.

Genellikle SAB, radyal ya da brakiyal arter basıncından 10-20 mmHg daha yüksek, DAB ise aynı oranda daha düşük olarak  ölçülür.

Diyabeti ya da periferik vasküler hastalığı olan olgularda ve yaşlılarda kullanılmamalıdır.

Yüzeyel temporal arter

Eksternal karotid arterin bir dalı olup kulağın önünden geçer. Kanülasyonu, kıvrımlı trasesi yüzünden güçtür. Kateterin ucu dikkatle pozisyonlandırılarak internal karotid arter yoluyla serebral sirkülasyona emboli oluşumu önlenmelidir. Karotid arterde oklüziv hastalığı olan ya da serebrovasküler hastalığı bulunan olgularda bu arter kullanılmamalıdır.

TEKNİKLER

Doğrudan kanülasyon

Pek çok benzer yöntemde olduğu gibi perkütanöz arter kanülasyonu daha deneyimli personelin gözlemlenmesi ile öğrenilir.

Arteryel kateterizasyonun başarısı, uygun pozisyon verilmesi ile önemli ölçüde artar. Radyal arter kanülasyonunda bilek, küçük bir yastıkçık üzerinde hafifçe dorso-fleksiyona getirilerek tespit edilmelidir. Fleksör retinakulum’a girdiği noktadan itibaren birkaç cm boyunca arter palpe edilerek trasesi saptanır. Rahatça oturulması ve ve arter trasesinin bir kalemle çizilmesi işlemi kolaylaştırabilir.

Alan  bir povidon-iyodin çözeltisi ya da başka bir antiseptik solüsyon ile birkaç kat olacak şekilde silinir.  Bir lokal anestezik (genellikle %1 lidokain) solüsyonu, intradermal olarak 25 gauge bir iğne ile enjekte edilir. Bu aşamada arterin her iki tarafında cildi beyazlatacak kadar subkütan infiltrasyon uygulanması birkaç avantaj oluşturacaktır. Bunlardan ilki, tüm invaziv girişimlerde olduğu gibi arteryel kateterizasyonda da başarılı bir lokal anestezi gerekliliğidir. Ayrıca anestezik solüsyon arteryel spazmı da önleyecektir. Son olarak dermisin bir miktar yumuşaması ve subkütan doku volümünün ekspansiyonu ile  hem kateterin kontrolü, hem de çalışma alanı artacaktır.

Cilde bir bistüri ile (11 no.) ya da geniş bir hipodermik iğne ile ufak bir kesi yapılması kateterin girişini kolaylaştırır. Artere girmek için 20 G, kenarları birbirine paralel (giderek incelmeyen) tipte bir teflon kateter arkasına enjektör takılmadan kullanılmalıdır. Sol elin işaret ve orta parmakları ile arter trasesi hissedilmeye devam edilirken cilde 30-45olik derecelik bir açı ile sokulan kateterin açısı, artere girildikten sonra 10 dereceye indirilmelidir. İğnenin dik açı ile artere doğru ilerletilmesinden kaçınılmalıdır. Aksi taktirde arterde tam kesi, kemik veya periost hasarı ya da arka duvarında perforasyonuna bağlı lokal hematom gelişebilir.

İğne arter içine girdiğinde kan, kateterin rezervuarına dolar. Kateterin ucunun da arter içine girebilmesi için 0.5 mm daha ilerletildiktensonra  iğne sabit tutularak kateter iğne üzerinden arter içine ilerletilmelidir. Eğer arterin arka duvarı delinirse iğne çıkarılmalı, kateter kanın gelişi görülünceye kadar yavaşça geri çekilmeli ve serbest kan akışı görüldükten sonra yeniden arter içine ittirilmelidir.

Kateterin ucunun kıvrılması sorun oluşturur. Kateter kesinlikle arterde karşılaşılan rezistansa karşın ilerletilmeye çalışılmamalıdır.  Aksi taktirde arterin intima tabakasına hasar verilebilir ve tromboz oluşumuna neden olunabilir. Kateterin ilerletilememesi durumunda birkaç deneme daha yapılabilir ancak arterin defalarca delinmesi damar hasarı olasılığını arttıracaktır.  Kateterin arter içinde olması ancak ilerletilememesi durumunda steril bir kılavuz telden yararlanılabilir. Bazı arteryel kitlerde  kateter içinde bu amaçla bir kılavuz tel bulunmaktadır. Kateter tamaen ilerletildikten sonra kan kaybını önlemek için arterin proksimaline kuvvetli bir bası uyguladıktan sonra iğne çıkarılır. Dar lümenli, düşük komplianslı bir basınç hattı katetere konekte edildikten sonra uygun şekilde tespit edilir. Girişim yeri povidon iodine ile silinmeli ve steril bir örtü ile kapatılmalıdır.

Kateter yerleştirildikten sonra bilek nötral pozisyonuna alınmalı, pozisyonunun düzeltilmemesi halinde uzun süre gergin halde kalmasının  medyan sinir hasarı oluşturabileceği hatırda tutulmalıdır.

Basınç hattı ve transduser her 48 saatte bir, kanülasyon yeri ise 4-5 gün aralar ile değiştirilmelidir.

Transfiksasyon

Bu teknikte arter, iğne ve kateter ile delip geçilir. Daha sonra iğne çıkarılır ve pulsatil kan akışı gözleninceye kadar kateter yavaşça geri çekildikten sonra arter içine yeniden ittirilir.

Seldinger tekniği

Arter  bir iğne ile lokalize edildikten sonra kılavuz bir tel iğnenin içinden geçirilir ve iğne çıkarılır. Daha sonra telin üzerinden bir kateter arter içine ilerletilerek  tel çıkarılır.

Doppler yardımlı teknik

Arterin lokalizasyonunda Doppler akım probundan yararlanılabilir. Özellikle ufak çocuklarda ve bebeklerde yararlı olabilir.

Cerrahi cutdown

Obez olgularda, hipotansif hastalarda arter pulsasyonu mümkün olmuyorsa kanülasyonun cerrahi girişim ile yapılması gerekli olur. Steril koşullarda bilekte transvers bir cilt kesisi oluşturulur. Çevresindeki dokular arter duvarından uzaklaştırılır. Arterin etrafından proksimal ve distalinden ipekler ile dönülerek oluşabilecek bir kanamanın kontrolü garantilenir. Arter görerek iğne üzerinden kateter tekniği ile kanüle edildikten sonra cilt dikkatle kapatılır. Kanül bilekte cilde dikilerek tespit edilir.

KOMPLİKASYONLAR

Enfeksiyon

Tüm invaziv monitörizasyon girişimlerinde sık karşılaşılan bir komplikasyondur. Enfekte cilt bölgesinin seçilmesi, kötü aseptik tekniklerin uygulanması, uzun süreli kanülasyon, kan gazı analizleri için kontamine enjektör kullanılması enfeksiyonu kolaylaştıran faktörler arasında yer alır. Kateterizasyon yerinde enfeksiyon görüldüğünde kateter çıkarılmalıdır. Kateter yabancı bir cisim olduğundan antibiyotik kullanımı ile sterilize edilmesi mümkün değildir. Kateter enfeksiyonu sonucu gelişen lenfanjit ve sellülit ise antibiyotik kullanımı gerektirir.

Acil koşullarda steril tekniklere uyulmadan konulan arteryel kateterler 24 saat içinde çıkarılmalıdır.

Hemoraji

Kateterin uzatma hattı veya üç yollu musluktan ayrılması ile önemli miktarda kanama oluşabilir. Bu komplikasyon riskini azaltmak için kilitli (luer lock) bağlantıların kullanılması ve monitörlerin düşük basınç alarmlarının aktif hale getirilmesi uygun olabilir.

Hematom

Yüksek basınçlı bir sistem oluşu nedeniyle arter kanülasyonlarından sonra kanama ve hematom görülmesi venöz kanülasyonlara kıyasla daha fazladır.

Pek çok hematomun yeterli süre bası ile önlenmesi mümkün olur. Hematom özellikle enfekte dokuda ısrar edebilir ve yalancı anevrizma oluşturabilir. Mural trombüsler de kan akımını azaltıp lokal doku iskemisi ya da doku kaybına neden olabilir.  Arteryel kateter çıkarıldıktan sonra da uzun süreli bası uygulaması ile hematom oluşumu engellenmeli ve birkaç sonrasında kadar  pulsasyonun varlığı kontrol edilmelidir.

Tromboz ve iskemi

Uzun süreli kanülasyon, geniş lümenli kateter kullanımı, ince arterlerin seçilmesi arteryel kateterizasyon sonrasında tromboz ve distal iskemi gelişmesi riskini arttırır. Arteryel pulsasyonun kaybolması ve dijital iskemi en sık rastlanan iskemik komplikasyonlardır.  Bir ya da birkaç  parmağın nekrozu daha çok korkulan ancak pek görülmeyen bir komplikasyondur. Arteryel kateterin çıkarılmasından sonra arteryel akımda oluşabilen azalma (%25’e kadar) olguların 2/3’ünde 4-7 gün sonra kaybolmaktadır. Yenidoğan ve çocuklardaki radyal arter kateterizasyonunun komplikasyonları da benzer şekilde düşüktür.

İskemi ve tromboz gelişimi için risk oluşturan faktörler arasında; uzun süreli kanülasyon, düşük kardiyak output, vazokonstriktör uygulaması, daha önceden periferik vasküler hastalık varlığı, kadın cinsiyet, kanülasyonun bir çok  denemeden sonra başarılması, hematom gelişimi, geniş lümenli kateter kullanımı, polipropilen kateter kullanımı yer alır. Aterosklerozu olanlarda distal iskemi insidensi daha fazladır.  Bu olgularda aksiller, brakiyal, radyal ve ulnar arter kateterizasyonu sonrasında elin rengi iskemi yönünden sık aralıklar ile kontrol edilmelidir. Tromboz gelişme riskinin günler sonrasına sarkabileceği hatırda tutulmalıdır.

Nispeten küçük lümenli (20 G erişkinler için, 22 gauge çocuklar için), kısa, paralel kenarlı kanüllerin seçimi kanül etrafından distale kan akımının sürmesini garantileyeceğinden tercih edilmelidir. Teflon yapılı kateterler, polipropilen veya PVC kanüllerden daha az iritandırlar, tromboz riskini minimalize ederler.

Tromboz gelişen bir arterde rekanalizasyon iki hafta kadar sürer ve bu süre içinde kolateral kan akımı yeterli olmayabilir. İskemi tespit edildiğinde damar cerrahisi, el cerrahisi ve plastik cerrahi ile konsülte edilmelidir. Tedavi genellikle konservatiftir ancak streptokinaz gibi fibrinolitik ajanlar, stellate ganglion blokajı ve cerrahi girişim de tedavi seçenekleri arasında yer alır.

Cilt nekrozu

Radyal arterde gelişen bir trombüsün kütanöz dallara ilerlemesi ile ön kolun önyüzünde tam kat cilt kaybına neden olabilen cilt nekrozu gelişebilir.

Embolizasyon

Yıkama sırasında hava ya da yabancı cisim partiküllerinin proksimale hareket ederek serebral emboli oluşturması mümkündür.

İntraarteryel enjeksiyon

Komplikasyonlar arasında yanlışlıkla arter içine ilaç enjeksiyonu da bulunur. Bu durumda arterde geniş kapsamlı bir oklüzyon oluşur ve distalde gangren neden olabilir.
 

KARDİYAK DOLUŞ BASINÇLARININ MONİTÖRİZASYONU

Kardiyak anestezi uygulamasında yeterli doku perfüzyonu ve doku oksijenasyonunun elde edilmesi, hemodinamik monitörizasyonun temel hedefi olmalıdır. Bu amaçla kalp hızı, ritmi ve kan basıncında oluşan değişikliklerin izlenmesi yanısıra kardiyak doluş basınçlarının izlenmesi de gerekli olmaktadır. Kalbin doluş basınçlarının değerlendirilmesi amacıyla monitörize edilen basınçlar genellikle santral venöz basınç (CVP), pulmoner arter basınçları (PAB) ve sol atriyum basıncıdır (LAP). Bu basınçların izlenmesi, santral venöz dolaşıma yerleştirilen kateterler yardımı ile mümkün olmaktadır.

SANTRAL VENÖZ KANÜLASYON Burası

GİRİŞİM YOLLARI

Santral sirkülasyona ulaşmak için kullanılabilecek beş ven bulunmaktadır. Kateterizasyon yerinin seçimini klinisyenin deneyimi, vene ulaşım kolaylığı, anatomik anomaliler ve hastanın kateterizasyon için verilen pozisyonu tolere edebilmesi belirler. Kardiyak cerrahi uygulanacak hastalar Trandelenburg pozisyonunda hava soluduklarında  kolaylıkla hipoksemiye girebilirler. Supin pozisyonda boyunda venöz dolgunluk tespit edilen hastalarda (sağ kalp yetersizliği) ise Trandelenburg pozisyonu gerekli değildir.

İnternal juguler ven

İnternal juguler ven kanülasyonu ilk kez 1969’da English ve arkadaşları tarafından  tanımlanmıştır. İnternal juguler ven, sternokleidomastoid (SKM) kasın lateral demetinin medyal sınırında yer alır. Karotid arter, venin medyalinde ve daha derindedir.

 

 

 

 

Şekil

 

Sağ atriyum ve vena kava superior’a kolaylıklaile ulaşılmasına olanak sağlar. Kateterin ucunun lokalizasyonu hakkında emin olunabilir. Operasyon masasının başından ulaşılması kolaydır, operasyon sürerken de kanüle edilebilir. Çevresindeki anatomik yapılar ile ilişkisi sabit olduğu için başarılı kanülasyon şansı yüksektir. Komplikasyonları subklavyen kateterizasyonundan daha azdır.

Superior vena kavaya düz bir trase ile inmesi, sağda akciğer kupulasının sola göre daha alt seviyede sonlanması ve torasik duktusun solda bulunması nedeniyle kateterizasyon için sağ internal juguler venin seçilmesi önerilmektedir. Kalp transplantasyonu uygulanan olgularda ise daha sonra rejeksiyon tespiti amacıyla sağ internal juguler ven yoluyla endokardiyal biyopsi alınacağı için santral venöz kateterizasyon için sol internal juguler ven tercih edilmelidir.

İnternal juguler vene medyal, orta, arka, alçak ve yüksek yaklaşımlarla girilmesi mümkündür. (Şekil 5).

 

 

 

 

 

Şekil 5

 

İnternal juguler vene orta yaklaşım için hasta Trandelenburg pozisyonuna getirildikten sonra cilt steril bir teknikle hazırlanır ve örtülür. Sol elin parmakları ile SKM kasın iki demeti ve karotid arter pulsasyonu palpe edilir. Parmaklar sabit dururken lokal anestezik ile cilt ve ciltaltı dokular infiltre edilir. Kasın iki demetinin birleştiği noktadan arkasına enjektör takılmış ince bir iğne (20-22 G) ile cilde 45o açıyla girilir. Bu yaklaşım venin bulunmasının güç olduğu olgularda çevre dokuların ve arterin zedelenmesi riskini azaltacaktır. İğnenin yönü aynı taraftaki meme başına doğru olmalıdır. Damar bulunamazsa iğnenin yönü, laterale veya medyale doğru yeniden yönlendirilerek girişim yinelenir.. Enjektöre venöz kanın aspirasyonundan sonra enjektör iğneden çıkarılır. İğne kılavuz olarak yerinde bırakılabilir veya çıkarılabilir.

Anterior (yüksek)  yaklaşım, larenks kıkırdağı düzeyinde uygulanır (Fig 9-6). İğne, SKM kasın medyal kenarından cilde sokulur ve karotid arter pulsasyonuna doğru yönlendirilir. Posterior  yaklaşım ise eksternal juguler ven ile SKM kasın birleştiği noktadan uygulanır (Fig 9-7). İğne SKM kasın posterior yüzünden sokularak sternal oyuğa doğru yönlendirilir.  Bu teknikte amaç iğneyi karotid artere doğru yönlendirmek olduğundan karotid arter ponksiyonu riski fazladır.

 

 

 

 

 

Şekil

Eksternal juguler ven

Santral venöz dolaşımın kanülasyonunda kullanılabilecek ancak kıvrımlı trasesi yüzünden kateterizasyonun başarı şansının düşük olduğu bir vendir. Genellikle subklavyen vene açılmak üzere fasyayı perfore ettiği noktada bir valf içermesi de kanülasyonunu güçleştirmektedir. Başlıca avantajı, görülebilir bir ven olduğundan iğnenin daha derindeki dokulara sokulması gerekliliğini ortadan kaldırmasıdır.

Kanülasyon için venin distansiyonunu sağlayacak şekilde hastaya pozisyon verilir. Bir intravenöz kateter ile ven kanüle edilir. J uçlu bir kılavuz tel kateterin içinden geçirilerek kanül çıkarılır. Kılavuz telin ucunun J şeklinde olması, venin kıvrımlı trasesi boyunca ilerletilmesini kolaylaştırır.  Omuzun manüplasyonu ve kılavuz telin rotasyonu yararlı olabilir. Eksternal juguler venin kateterizasyonu olguların % 75’inde başarılabilir.

Subklavyen ven

Subklavyen ven, santral venöz kateterizasyon için sık olarak kullanılmaktadır.  Subklavyen ven iki farklı yaklaşım ile kanüle edilebilir: infraklaviküler ve supraklaviküler. Her birinde medyal, midklaviküler ve lateral yaklaşımlar mümkündür. Başarı şansı, eksternal juguler venden yüksek, internal juguler venden düşüktür. İnternal juguler ven kanülasyonu ile kıyaslandığında komplikasyon oranı daha fazladır. Karotid arter cerrahisi uygulanacak olgularda CVP monitörizasyonu için ilk tercih edilecek santral vendir. Parenteral nütrisyon uygulanacak olgular ile uzun süreli santral venöz kateter gereksinimi olan olgularda da uygun bir seçimdir.

 

 

 

 

Şekil

 

İnfraklaviküler yaklaşım için Trandelenburg pozisyonundaki hastanın skapulaları arasına bir yastık konularak klavikula ile birinci kot arasındaki mesafe arttırılmaya çalışılır. Hastanın başı diğer tarafa döndürülür. İnce bir iğne ya da intravenöz kateter ile klavikulanın orta noktasının 1 cm kadar altından cilde girilerek klavikulanın alt yüzeyini yalayarak iğne sternal oyuğa doğru yönlendirilir. Serbest venöz kan aspirasyonu sağlandığında bir kılavuz tel iğne içinden subklavyen vene ilerletilir. Daha sonra tel üzerinden kateter damar içine yerleştirilir.

Supraklaviküler yaklaşım da yine hasta Trandelenburg pozisyonunda ve hastanın başı diğer tarafa döndürülmüş durumda iken uygulanır. Sol taraftan uygulanacak girişimlerde ise başın aksi tarafa döndürülmesinin torasik duktus zedelenmesi riskini arttıracağı hatırda tutulmalıdır. İğne, SKM kasın lateral demetinin klaviküla ile birleştiği noktada cilde sokulur. Daha sonra kas ile klaviküla arasındaki açı ortalanarak ve posteriora doğru 15-20olik bir açı verilerek iğne ilerletilir. Damar cilde (1-2 cm), plevraya ve innominate artere çok yakın bir komşuluk göstermektedir.

Antekübital venler

Bazilik ve sefalik venler santral venöz kateterizasyonda kullanılabilecek diğer venler arasında yer alır. Komplikasyon riskinin az olması, operasyon sırasında bile kolaylıkla ulaşılabilirlikleri ve görünür venler olmaları başlıca avantajları iken genellikle omuz düzeyinde kateterin subklavyen vene döndürülememesi yanısıra karşı taraftaki subklavyen vene veya juguler venlerden birine girebilmesi nedeniyle başarı şansı da düşüktür. Başın aynı tarafa döndürülmesi kateterin ilerletilmesine yardımcı olabilir. Kateterizasyonun başarı şansı %59-75 kadardır.

Femoral ven

İntroperatif monitörizasyon amacıyla nadiren kateterize edilen bir vendir. Kanülasyonu teknik olarak kolay ve başarı oranı yüksektir. Superior vena kava obstrüksiyonu olan hastalarda CVP monitörizasyonu için tercih edilir.Kateterin uzunluğunun inferior vena kavanın mediastinal parçasına ulaşacak kadar olmasına dikkat edilmelidir. Femoral girişimlerde girişim yerinin temiz tutulması güç olduğundan flebit ve pulmoner emboli oluşma riski yüksektir ve bu nedenle uzun süreli kullanımı önerilmemektedir.

 

Tablo 1. Santral dolaşımın kateterizasyonunda kullanılabilecek venler

Periferik venler

  Femoral venler

  Antekübitel venler

Santral venler

  Subklavyen venler

  İnternal juguler venler

Eksternal jugluer venler

 

Teknik ve gereçler

Santral bir venin kateterizasyonu; düz iğne, iğne içinden kateter, iğne üzerinden kateter ve kılavuz tel-introduser  kombinasyonu (Seldinger tekniği) kullanımı ile mümkün olur.

Santral venlerin kanülasyonunda düz iğneler yalnızca Seldinger tekniğinin bir parçası olarak damara girilmesinde kullanılmaktadır.

İğne içinden kateter tekniği  kateter parçası embolisi riskine rağmen yaygın bir şekilde kullanılmaktadır.

 

 

 

 

Şekil

 

İğne üzerinden kateter tekniği 1948-50 yıllarında bir anestezist olan David J.Massa taarfından geliştirilmiştir. Bir önceki tekniğe kıyasla daha geniş lümenli kateter kullanılmasına izin verir. Ayrıca kateterizasyondan sonra geniş lümenli iğnenin geri çekilmesi ile cilde giriş yerinde oluşan kanama riskini de ortadan kaldırır.

 

 

 

 

Şekil

 

Kılavuz tel-introduser tekniği (Seldinger) başlangıçta radyologların kullanımı için geliştirilmiş, daha sonraları PA kateterizasyonu için geniş lümenli bir kılıfın damar içine yerleştirilmesinin gerekli olması ile anestezistlerin ve kardiyologların kullanımına da girmiş bir tekniktir.

Bu teknikte önce  ince düz bir iğne ya da kanül ile damar içine girilir. İğne ya da kanülün içinden bir kılavuz tel geçirilerek iğne veya kanül tel üzerinden geri çıkarılır. Daha sonra tel üzerinden geçirilen bir rijit dilatör ya tek başına ya da kılıfla birlikte damar içine sokulur.  Dilatör ve kılavuz tel geri çıkarıldığında damar içinde yalnızca geniş lümenli kılıf kalır. Pek çok santral ven kateterizasyonu anestezistler tarafından bu teknik ile yapılmaktadır. Kardiyolog ve  radyologların da arter kanülasyonunda tercih ettikleri bir tekniktir.

Santral venöz kanülasyon girişimi öncesinde damar kalibrasyonunu arttırmak ve kanülasyonu kolaylaştırmak için venöz basınç arttırılmalıdır. Bu işlem, antekübital venler için üst kola turnike uygulanması, juguler ve subklavyen venler için hastaya baş aşağı pozisyon (5-15o Trandelenburg pozisyonu) verilmesi ile gerçekleştirilebilir. Femoral venöz basıncın arttırılması için ise hastaya baş yukarı pozisyon verilmelidir. Hasta, Valsalva manevrası yapabilecek kapasitede ise bu işlem, tüm venlerde basıncı arttıracaktır.

Santral ven kateterizasyonu için cilt steril bir teknikle hazırlanır ve örtülür. Enjektöre takılmış ince bir iğne (20-22 G) ven bulunur. Bu yaklaşım venin bulunmasının güç olduğu olgularda çevre dokuların ve arterin zedelenmesi riskini azaltacaktır. Enjektöre venöz kanın aspirasyonundan sonra enjektör iğneden çıkarılır. İğne kılavuz olarak yerinde bırakılabilir veya çıkarılabilir. Aynı şekilde 18 G intravenöz kateter ile vene girilir ve enjektöre venöz kanın aspire edilmesinden sonra iğne ve kateter lümen içine 1-2 mm daha ittirilir.  Daha sonra kateterin iğne üzerinden damar içine tamamen ittirilmesinden sonra iğne çıkarılır.

Kanüle bir enjektör takılarak kanın rahatça aspire edilebildiği doğrulanır. Yanlışlıkla arterin kanüle edilmediğinden emin olabilmek için aynı anda bir başka arterden alınan kanın rengi ile karşılaştırma yapılabilir veya kanül bir transdusere bağlanarak basınç trasesi gözlenebilir. Kanın steril bir uzatma hattı içine retrograd olarak dolmasına izin verildikten sonra hat, bir venöz manometreye bağlanarak kan sütununun yükselişi ve solunum ile hareket edişinin gözlenmesi de bir başka kontrol yöntemi olabilir. Kanülün ven içinde olduğundan emin olduktan sonra içinden bir kılavuz tel geçirilerek kanül çıkarılır ve telin üzerinden önce bir dilatör geçirilerek cilt ve ciltaltı doku dilate edilir daha sonra da CVP kateteri tel üzerinden geçirilerek damar içine ilerletilir.

 

 

 

 

Şekil

 

İntroduser kılıflara hemostatik valflerin ve sideportların eklenmesi ile hem yerleştirme sırasında introduserden kan kaybı önlenmiş hem de ilaç ya da infüzyon uygulaması için ayrı bir yol daha elde edilmiştir.

Kateterin ucu ideal olarak, femoral girişimde inferior vena kavanın perikarda girdiği noktada, diğer venlerden girildiğinde ise superior vena kavada olmalıdır.  Girişim için sol taraftaki venler seçildiğinde   kateterin ucunun innominate ven içinde   bulunması yeterlidir. Valflerinin olmayışı, supin pozisyonda yatan bir hastada superior ve inferior vena kavalardaki basınçların aynı olmasına olanak sağlar. Kateterin pozisyonunun doğrulanmasında göğüs grafisi zorunludur. Kateter yerleştirilmesinden sonra da ileri doğru hareket edebileceğinden kateter göçünün saptanması için bu grafilerin  sık aralıklar ile yinelenmesi gerekir.

KOMPLİKASYONLAR

Tüm intravenöz kanülasyonlarda görülen komplikasyonların görülmesi mümkündür. Ancak bu komplikasyonların bazıları yaşam tehdit edici olabilir. Örneğin internal juguler ven kateterizasyonunda gelişen bir hematom, havayolu basısı oluşturacak kadar büyüyebilir. Sellülit mediastene doğru ilerleyerek sepsise ya da internal juguler veya subklavyen ven kateterizasyonu sonrasında gelişen bir tromboz, büyüyerek superior vena kava sendromuna yol açabilir.

Santral venöz kanülasyonlarda görülebilen pnömotoraks, periferik venöz kanülasyonlarda görülmeyen bir komplikasyon olup tanınmaz ve uygun şekilde tedavi edilmez ise yaşamı tehdit edebilir. Bu durumda kateterden plevra boşluğuna infüzyonun sürdürülmesi ile hidropnömotoraks oluşup pulmoner fonksiyonu bozabilir.

Arteryel ponksiyon

Santral venöz kanülasyon için kullanılan beş venin dördü (eksternal juguler ven hariç), arterlere yakın komşuluk gösterdiğinden. Eksternal juguler ven ile sefalik ven dışındaki santral venlerin arterlerle çok yakın anatomik komşuluk göstermeleri ve venöz anatominin oldukça değişken olabilmesi kanülasyon sırasında artere girilmesi riskini arttırır.

Ufak bir iğne ile  artere girilmesi sorun yaratmazken 8.5 Fr.lik kılıfın arter içine ilerletilmesi letal olabilir11. Arterde oluşturulan delik büyükse veya koagülopati varsa doğrudan bası uygulaması yetersiz kalabilir, masif bir hematom oluşabilir. Boyunda büyük bir hematom oluşumu, havayolu açıklığını tehlikeye sokabilecek kadar bası yaratabilir. Kolda ve bacakta ise venöz dönüşü bozabilir.

Bu komplikasyondan kaçınmanın en basit ve güvenli yolu, ince ve küçük biriğne ya da kanül ile damar bulunduktan sonra transdusere bağlantı yapılıp karakteristik santral ven basıncı trasesinin ve respirasyonun bu trasede oluşturduğu değişikliklerin izlenmesi ve işleme bundan sonra devam edilmesidir.

Arteriyovenöz fistül oluşumu da bildirilen komplikasyonlar arasındadır122.

Subklavyen venöz kateterizasyon girişimi sırasında subklavyen arter laserasyonu oluşması veya kateterin ven duvarını zedelemesi hemotoraks ile sonuçlanabilir.

 

Tablo. Subklavyen ve internal juguler ven kateterizasyonunda internal kanama nedenleri

bullet

Subkütanöz interstisyel veya mediastinal hematomlar

bullet

Venöz kaynaklı kanama (venöz basıncın yüksek olduğu olgularda nadiren görülür)

bullet

Arteryel kanama (sık)

bullet

Karotid arter

bullet

Transvers servikal arter

bullet

Supraskapular arter

bullet

Subklavyen arter

bullet

İnnominate arter

bullet

İnternal mamarian arter

bullet

Vertebral arter

bullet

Ufak subkütanöz arterler

Sinir yaralanması

Eksternal juguler ven dışında diğer majör venler, bir nörovasküler kılıf içinde seyrettiğinden kateterizasyon sırasında sinir yaralanması oluşturulması da mümkün olmakla birlikte nadiren görülmektedir. Boyunda hasarlandırılabilecek sinirler, brakiyal pleksus, vagus, frenik, reküran laringeal sinirler, servikal pleksus ve stellat gangliondur.

İğnenin doğrudan oluşturduğu travma sinir hasarının en sık rastlanan nedenidir. Lokal anesteziklerin depozisyonu ile brakiyal pleksus, stellat ganglion veya servikal pleksus ya da diğer başka sinirlerde geçici defisitlerin oluşması da mümkündür. Koagülopatisi olan olgular ile istem dışı arteryel ponksiyon gelişen hastalarda oluşan büyük bir hematomun basısı da sinir hasarı oluşturabilir.

Hava embolisi

Venöz sistemin atmosfere açık olduğu bir anda negatif basınç, önemli miktarda havanın venöz sisteme aspire edilmesine neden olarak fatal olabilecek bir komplikasyon oluşturabilir. Bu durum, hasta hafif baş yukarı veya oturur pozisyonda iken güçlü bile inspiryum eforu sırasında  oluşabilir.

İnspiratuar havayolu obstrüksiyonu olan hastalarda inspiryum zorlu olduğundan önemli bir negatif intratorasik basınç oluşur ve santral venöz kateterizasyon sırasında hava embolisi riski yükselir.

Hava embolisi olasılığı, hastaya venöz basıncı arttıracak pozisyonlar (Trandelenburg) verilmesi ile ve kılavuz telin ilerletilmesi sırasında hastadan Valsalva manevrası yapması istenerek (eğer mümkünse) azaltılabilir. Kateterin uzatma hattına bağlantısı sık olarak kontrol edilmelidir. Kateter çıkarıldıktan sonra  ciltaltı dokuların açıklığı kapamakta yetersiz kalması durumunda da hava embolisi riski bulunur.

Yabancı cisim embolisi

İğne üzerinden kateter tekniğinin kullanıldığı durumlarda iğnenin kateterden koparacağı bir parça ile sağ kalbe ve pulmoner dolaşıma emboli oluşabilir. Kateter parçasının kalp içindeki lokalizasyonu tedavinin perkütan transvenöz ya da cerrahi oluşunu belirler. Bu komplikasyon riski, içinde iğne varken kateteri iğne üzerinden geri çekmekten kaçınarak azaltılabilir.  Kateterizasyonun başarılamadığı her durumda hem iğne hem de kateterin bütünlüğü mutlaka kontrol edilmelidir.  İğnenin standart intravenöz kanül içine yeniden yerleştirilmesi önerilmemektedir. Aynı şekilde kılavuz tel kateter içine sokulurken rezistans ile karşılaşıldığında tel zorlanmamalı, ven içine yerleştirildiği düşünülen kateterden kan akışı sağlanamadığında işlemin yinelenmesi amacıyla kılavuz tel kateter içine yeniden sokulmaya çalışılmamalıdır.

Pnömotoraks/Hidrotoraks

Kanülasyon girişimi sırasında plevral boşluğa girilir ve akciğer dokusu zedelenirse pnömotoraks oluşabilir. Bu komplikasyo subklavyen ven girişiminde daha sık, internal juguler ven kateterizasyonunda ise seyrektir.

Kateterin ucunun plevra boşluğunda olduğu farkedilmez ve infüzyona devam edilirse hidrotoraks oluşturulabilir. Tanı için oskültasyon, perküsyon ve göğüs grafisi gerekir.

Şilotoraks

Sol internal juguler ven ve sol subklavyen ven kanülasyonu sonrasında torasik duktus hasarı oluşabilir. Cerrahi onarım gerektirebilen ciddi bir komplikasyondur. Bu komplikasyon, sağ taraftaki venlerin seçilmesinde en önemli nedendir.

Perikardiyal efüzyon/tamponad

Sağ atriyum veya ventrikülün perforasyonu perikard efüzyonu veya tamponat ile sonuçlanabilir.  Kılavuz tel ve fleksibl kateter kullanımı ile bu komplikasyon azalmıştır.

Lenfatik kanalın ponksiyonu

Sirotik veya SVC ve innominate vendeki tromboza bağlı olarak yüksek basınç nedeniyle lenfatik kanalın boyunda genişlediği olgularda supraklaviküler yaklaşımla subklavyen veya internal juguler ven kateterizasyonunda lenfatik kanal zedelenebilir. Berrak ya da süt görünümünde bir sıvı aspirasyonu bu komplikasyonu düşündürmeli, tanı için bir tüpe örnek alınmalıdır. Sıvı 15-30 dk. sonra pıhtılaşırsa lenf olduğuna aksi taktirde plevral boşluktan aspire edilmiş olduğuna karar verilebilir.

Eğer lenf kılıfının ponksiyonu farkedilmez ve kateterize edilirse, kateter etrafından sürekli olarak lenf sızıntısı olacaktır. Bu sızıntı kendiliğinden durmazsa birkaç gün içinde enfeksiyon ile sonuçlanır.

Aritmiler

Santral venöz kanülasyon sırasında kılavuz telin atriyum ve ventrikül içinden  geçişi, geçici atriyal veya ventriküler aritmilere neden olabilir. Bu durum genellikle kılavuz telin ventrikül endokardına teması ile oluşmaktadır. Bu komplikasyon tam kalp bloğu veya fibrilasyon gibi daha ciddi boyutlara da ulaşabilir.

Bu komplikasyondan kaçınmak için kılavuz telin en fazla superior vena kava ile sağ atriyumun birleştiği noktaya kadar ilerletilmesine dikkat edilmelidir.

Kateterin pozisyonunda yanlışlık

Kateterizasyon sonrasında aspirasyon ile serbest kan gelişi elde edilemezse kateterin pozisyonu kontrol edilmeli ve serbest kan aspirasyonu sağlanıncaya kadar kateter manüple edilmelidir.

En sık rastlanan pozisyon hatası, infraklaviküler yaklaşımla subklavyen ven kateterizasyonunda kateterin aynı taraftaki internal juguler vene girmesidir. Girişimin çok medyalden yapılması, rezistansa karşı kateterin ilerletilmesi, iğne açıklığının başa doğru yönlendirilmesi, kateterizasyon sırasında başın aksi tarafa döndürülmesi bu komplikasyon riskini arttırmaktadır.

Kılavuz tel çıkarıldığında şekli bozulmuşsa ve yeniden kateter içine sokulması başarılamıyorsa bu tür bir komplikasyondan kuşkulanılmalıdır. Bu durumda genellikle venöz basınç yüksektir, oturur pozisyonda azalmaz ve respirasyon ile oynama göstermez. Kan superior vena kava kanından genellikle daha koyudur. Kanın hızlı aspirasyonu ile boyunda ağrı oluşabilir. Boyun venlerine bası uygulaması infüzyonu engelleyebilir. Tanı göğüs grafisi ile doğrulanabilir. Bu komplikasyon tanınmazsa iritan solüsyonların infüzyonu boyun venlerinde tromboflebit ve tromboz oluşturup aynı taraftaki beyin hemisferinde ödeme yol açabilir. Kateterin yanlış pozisyonlandığı saptandığında serbest kan aspirasyonu sağlanıncaya kadar geri çekilmeli ve ya bu pozisyonda bırakılmalı ya da yeniden ilerletilerek superior vena kavada pozisyonlandırılmalıdır.

 

Tablo 16-7. Santral venöz kateterizasyon komplikasyonları

Subklavyen ve internal juguler ven

     Plevranın ponksiyonu

     Akciğerin ponkisiyonu

     Pnömotoraks

     Hemotoraks, hemomediastinum

     Lenfatik duktusun ponksiyonu, lenforaji, şilomediastinum, şilotoraks

     Plevral boşluğa sıvı infüzyonu, hidrotoraks

     Hava embolisi

     Vertebral damarların hasarlandırılması

Subklavyen ven

     Brakiyal pleksus hasarı (doğrudan iğne ile ya da hematom basısı ile)

     Birinci kot periostunun, kıkırdak dokunun ya da bağlarının hasarlandırılması, osteit

İnternal juguler

     Vagus, frenik sinir, stellat ganglion ve servikal pleksus hasarı

     Karotid arter yaralanmasına bağlı beyin enfarktüsü

     Trakea ve özofagus yaralanması

     Servikal vertebraların transvers çıkıntılarının hasarı, periost ve kemik reaksiyonu, enfeksiyonu

Ortak komplikasyonlar

     Arter ponksiyonu, yumuşak doku hematomu, yalancı anevrizma, arteriovenöz fistül

     Kateterin ufak periferik bir dal içine dönmesi

     Arterin karşı duvarının delinmesi

     Kateterin çok fazla ilerlemesi

     Kateterin çok kısa kalması

     Trombüs ve fibrin oluşumu

     Ven trombozu ve emboli

     Enfeksiyon

     Kateter kopması ve emboli

     Kılavuz tel embolisi

     Kanama

     Kateterin kazara çıkması

 

Kateter enfeksiyonunun azaltılmasına yönelik önlemler

Kateterizasyon bir ya da ikinci denemede gerçekleştirilmeli

Kanın kateter içine geri gelişini önlemek amacıyla sürekli sıvı infüzyonu yapılmalı

Kateter gün boyunca birkaç kez hızlı sıvı infüzyonu ile yıkanmalı

Kateterin cilde dikilmesinden kaçınılmalı

Kısa, ufak kalibrasyonlu ve yumuşak kateter kullanılmalı

Günlük kateter pansumanı yapılmalı

Kateter mümkün olduğunca erken çıkarılmalı

Septik olgularda kateterin yeri en geç haftada bir değiştirilmeli

Kateter etrafında hematom, kan, lenf sızıntısı olmasına izin verilmemeli

Kateteri, cilde giriş yerinde uzak bir noktadan ciltaltı tünel açarak çıkarmalı

 

SANTRAL VENÖZ BASINÇ

Santral venöz basınç (CVP) monitörizasyonu sık olarak hastanın kan volümünü, venöz tonusunu ve sağ ventrikül performansını değerlendirmek amacıyla uygulanmaktadır. CVP, etkilendiği faktörler ve sınırları bilindiğinde yararlı bir monitörizasyon parametresidir. Doğrudan olmamakla beraber sol ventrikül fonksiyonu iyi olan olgularda sol ventrikülün doluşu hakkında dolaylı bir tahmin olanağı sağlar. Anlık değerinden ziyade seri ölçümler daha doğru bilgi verebilir.

Kardiyak cerrahide ekstrakorporeal dolaşım uygulanacak tüm olgularda CVP monitörize edilmelidir. Bu olgularda santral bir venin çok lümenli bir kateter ile kateterize edilmesi bir yandan CVP’nin izlenmesine olanak sağlarken diğer yandan vazoaktif ilaçların uygulanması için de intravasküler yol oluşturacaktır. Ayrıca ekstrakorporeal dolaşım sırasında kateterin ucunun superior vena kava içinde olması serebral venöz basınç hakkında da bilgi sahibi olunmasına olanak verir. 

Doğruluğu ve güvenilirliğini etkileyen pek çok faktör bulunur: sağ ve sol ventriküllerin fonksiyonel durumu, santral venöz obstrüksiyon, pulmoner hastalıklar, ventilatuar faktörler (PEEP gibi), cerrahi manüplasyonlar. (Tablo 2-1).

 

CVP’i etkileyen faktörler

Kan volümü

  Total kan volümü

  Venöz kan volümü

Transfüzyon ve infüzyonun hızı

Kalp yetersizliği

Nöral mekanizmalarla venokonstriksiyon

Vazopressör uygulaması

İntraperitoneal ve intratorasik basınçların artması

Postoperatif ileus

Hemotoraks

Pnömotoraks

Mekanik ventilasyon

Mediastinel amfizem

Pulmoner emboli

  Majör arterlerden birinde tek emboli

  Çok sayıda ufak emboli

  Yağ embolisi

  İntravenöz sıvılardaki yabancı partiküller

  Hava embolisi

Pulmoner arteryel hipertansiyon

Superior vena kava sendromu

Kronik obtrüktif akciğer hastalığı

Perikardiyal tamponat

Konstriktif perikardit

Kor pulmonale

Artefaktlar

Santral venöz kateterin  parsiyel/tam obstrüksiyonu

Kateterin ucunun sağ ventrikül veya PA’e girmesi

Kateterin ufak bir vene girmesi

 

Kontrendikasyonlar

Kesin

Superior vena kava sendromu, vücudun üst yarısında santral venöz kateterizasyon yapılması için bir kontrendikayon oluşturur. Bu bölgede yapılacak ölçümler yüksek çıkar ve sağ atriyum basıncını yansıtmaz.

Göreceli

Kateterizasyon yerinde enfeksiyon varlığı, koagülopatiler ve yeni yerleştirilmiş pacemaker tellerinin bulunması CVP monitörizasyonu için alternatif venlerin seçilmesini gerektirir.

Santral venöz basınç trasesi

Normal santral venöz basınç dalgası üç pik (a,c,v) ve iki inişten (x,y) oluşur. En belirgin dalga a dalgası olup diyastol sonunda atriyum kontraksiyonu ile oluşur ve EKG’de p dalgasına denk gelir. a dalgasının ardınaan atriyum basıncı azalır ve atriyum gevşer. Atriyum basıncı trasesinde bu sırada oluşan azalma bu kez sistolün başında c dalgası ile sonlanır. Bu dalga eşhacimli sağ ventrikül kontraksiyonu sırasında triküspit kapak kapanıp sağ atriyum içine doğru prolabe olduğunda sağ atriyum içindeki basınç artışı ile oluşmaktadır. c dalgası EKG’de QRS kompleksinin başlamasından sonraya (sistolün erken dönemi) denk düşer.

Sistol sürerken atriyum gevşemesi ve ventrikül kontraksiyon ve ejeksiyonunun atriyum geometrisinde oluşturduğu değişiklik nedeniyle atriyum basıncı azalmaya devam eder. Trasedeki bu azalma x inişi ya da atriyal basınçtaki sistolik kollapstır. Atriyal basınç trasesindeki son pik v dalgasıdır ve triküspit kapaklar hala kapalı iken sistolün geç döneminde vena kavalar yoluyla sağ atriyuma dönen venöz kanın doluşu ile oluşur. EKG’de T dalgasından hemen sonraya denk gelir. Teorik olarak  v dalgası sistolün sonunda başlayıp diyastolün erken döneminde pik düzeyine ulaşmakta ise de klinikte sistolik bir dalga olarak kabul edilmesi daha doğru olabilir. Daha sonra triküspit kapağın açılması ve kanın atriyumdan ventriküle akışı ile atriyum basıncı azalmaya devam eder. Bu azalma atriyum basıncında diyastolik kollaps ya da y inişi olarak adlandırılır. (Şekil).

CVP dalgasının zamanlandırılması. CVP dalgasının  3 sistolik, 2 diyastolik komponenti olduğu kabul edilebilir. CVP dalga formundaki bu komponentlerin birbirinden ayırd edilmesinde sık kullanılan yöntem EKG trasesi ile karşılaştırılmasıdır. EKG’de R dalgasının diyastolün bittiği, sistolün başladığı nokta olarak alınması CVP trasesinin yorumlamasını kolaylaştırabilir. Aynı amaçla arteryel basınç trasesi de kullanılabilir. Ancak radyal arter basınç trasesindeki ilk pikin; ventrikül depolarizasyonunun tamamlanması, eşhacimli sol ventrikül kontraksiyonu ve aortik basıncının radyal artere iletimi nedeniyle EKG’deki R dalgasından sonra 200 msn kadar geciktiği hatırda tutulmalıdır.

Kalp hızı ve ritmindeki değişiklikler CVP trasesindeki pik ve inişlerin değişmesine neden olabilir. Örneğin EKG’de PR aralığının kısalması a ve c dalgalarının birleşmesine, y inişinin abrevasyonuna neden olur. Bradikardi ise aksine  her bir dalganın daha bariz hale gelmesini sağlar. Ayrı ayrı x ve x’ inişleri görülebilir, y dalgasından sonra  a dalgasından önce ek bir h dalgası (orta-geç diyastolik plato dalgası) olan görülebilir.

Atriyal fibrilasyonda, diyastol sonunda ve sistol başında atriyal kontraksiyonun olmayışına bağlı olarak atriyal volüm daha büyük olduğundan a dalgası kaybolur. Nadiren ventrikül yanıtı düşük olduğunda CVP trasesinde fibrilasyon dalgaları görülebilir.

İzoritmik atriyovantriküler disosiasyon veya kavşak ritmi atriyal kontraksiyonun ventrikül kontraksiyonundan önce gelen normal sırasını bozabilir. Bu durumda atriyal kontraksiyon ventrikül sistolü sırasında triküspit kapak kapalı iken oluşacağından CVP trasesinde dev a dalgaları görülecektir. (Fig 3).

 

 

 

 

Şekil

 

Ventrikülün pace edildiği durumlarda normal atriyoventriküler senkroninin kaybolması nedeniyle venöz dev dalgalar oluşabilir. Bu sırada EKG’de p dalgaları görülemeyebilir.

Triküspit regürjitasyonunda kapak yetersizliği nedeniyle sağ atriyuma sistol sırasında kan dolmaktadır. Bu sırada  sistolün erken döneminde başlayan ve sistolik x inişini sıkıştıran, geniş ve yüksek sistolik c-v dalgaları görülebilir.  Bu değişikliğe trasenin sağ ventrikül basıncına benzer hale geldiğini ifade etmek amacıyla “CVP trasesinin ventrikülize olması“ denilmektedir. Bu regürjitasyon dalgası, vena kavalardan sistol sonunda atriyuma kan doluşu ile oluşan normal v dalgasından başlangıç zamanı, süresi ve büyüklüğü ile ayırt edilmesi genellikle kolay olur. Bu sırada monitörde sadece ortalama basınç değeri izlenebiliyorsa, sağ ventrikül diyastol sonu basıncı hatalı olarak  yüksek okunacaktır. Bunun yerine EKG’de R dalgasına denk gelen, regürjitan sistolik dalgadan hemen önceki CVP değerinin dikkate alınması doğru olur. Triküspit regürjitasyonunun aksine triküspit stenozu (Fig 5) atriyal boşalma ve ventriküler doluşta defekt oluşturur. Ortalama CVP değeri yükselir ve diyastol boyunca sağ atriyum ve sağ ventrikül basınçları arasında gradyent oluşur. Genellikle a dalgası barizdir ve y inişi kanın atriyumdan ventriküle diyastolik akılındaki bozulma nedeniyle silinmiştir. Sağ ventrikülü sertleştiren (pulmoner hipertansiyon gibi) diğer durumlarda da bariz bir diyastol sonu  a dalgası görülürken y inişi azalır.

Sağ ventrikül iskemisi ve infarktüsü sistemik arteryel hipotansiyona neden olarak pulmoner arter uç basıncı ile karşılaştırıldığında CVP’nin orantısız olarak yükselmesine neden olur. Sıklıkla CVP, pulmoner arter uç basıncını aşar ve CVP trasesinde atriyal kontraksiyonun sağ ventriküle rağmen kontraksiyonu nedeniyle bariz bir a dalgası, triküspit regürjitasyonu nedeniyle de  belirgin bir v dalgası gözlenir. Ventrikül enfarktüsüne sağ atriyum enfarktüsü de eşlik ettiğinde CVP trasesindeki a dalgası silinir ve kardiyak output düşer.

Perikard hastalıkları kalbe venöz dönüşü kısıtladığında atım hacmi ve kardiyak output düşer. Santral venöz basınç yükselir, kalbin tüm odacıklarında diyastol sonu basınçlar birbirine eşitlenir. Trase sağ ventrikül enfarktüsünde görülen traseye benzer hale gelir; a ve v dalgaları barizdir, x ve y inişleri bir M veya W şekli oluşturmuştur. (Fig 6) Bu diyastolik çukur ve plato (karekök işareti belirtisi) perikaridyal konstriksiyonda ventrikül basınç trasesinin karakteristiğidir ancak CVP trasesinde de gözlenebilir. Bu değişiklik atriyumun ventriküle başlangıçta hızla boşalırken (y inişi veya çukur) daha sonra perikardın kısıtlaması nedeniyle boşalmanın bir süre durmasına (h dalgası veya plato) bağlıdır.

 

 

 

 

Şekil

Kardiyak tamponat durumunda perikardiyal sıvının basıncındaki artış atriyal ve ventriküler basınç değişikliklerini de etkiler. Perikard sıvısının basısı nedeniyle diyastolün başında atriyumdan ventriküle kan akışı bozulduğundan  CVP daha monofazik hale gelir ve trasede y inişi kaybolur.

 

ANORMAL SAĞ ATRİYUM BASINÇ DALGA FORMLARI

Azalmış ortalama basınç:

  Hipovolemi

  Transduser seviyesi çok yüksek

Yükselmiş ortalama basınç:

  Aşırı volüm yükü

  Sağ ventrikül yetersizliği

  Sağ ventrikül yetersizliğine yol açan sol ventrikül yetersizliği

  Triküspit kapak stenozu ve yetersizliği

  Pulmoner kapak stenozu ve yetersizliği

  Pulmoner hipertansiyon

Yüksek A dalgası (atriyal sistol, ventrikül doluşuna artmış rezistans)

  Triküspit kapak stenozu

  Sağ ventrikül kompliansında azalma

  Sağ ventrikül yetersizliği

  Pulmoner kapak stenozu

  Pulmoner hipertansiyon

A dalgasının yokluğu

  Atriyal fibrilasyon

  Atriyal flutter

Kavşak ritmi: dev A dalgası

Yüksek V dalgası: Atriyal doluş, regürjitan akım.

  Triküspit regürjitasyonu

  Sağ ventrikül yetersizliğinde fonksiyonel regürjitasyon

Yüksek A ve V dalgaları

  Kardiyak tamponat

  Konstriktif perikard hastalıkları

  Hipervolemi

  Sağ ventrikül yetersizliği

 

PULMONER  ARTER  BASINCI 

1980’lerde pulmoner arter (PA) kateterinin tanıtılması ile PA sistolik ve diyastolik basınçları pulmoner kapiller oklüzyon basıncı, miks venöz kan gazlarının izlenmesi ve kardiyak outputun termodilüsyon yöntemi ile ölçülmesi mümkün hale gelmiştir.  Daha sonra sürekli CO ölçümü, kalbin pace edilmesi ve termodilüsyon yöntemi ile sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun ölçülmesine olanak veren özel PA kateterleri de geliştirilmiştir.

PAK kullanımı ile intrakardiyak basınçlar (RAP, RVP, PasP, PadP, PaoP); kardiyak output; miks venöz kanın Hb oksijen satürasyonu; miyokard iskemisi hakkında bilgi edinmek mümkün olur. PA kateterinden elde edilen bu bilgiler; kardiyak indeks, sistemik ve vasküler rezistans (SVR, PVR) gibi hemodinamik değişkenlerin hesaplanmasında ve ventrikül fonksiyon eğrilerinin oluşturulmasında da kullanılmaktadır. Aynı anda kan gazı analizi için arter ve miks venöz kan örneklerinin alınması ile pulmoner şant fraksiyonu, oksijen sunumu ve tüketimi ve laktat üretimi de hesaplanabilmektedir.

Fizyoloji

PA kateterlerinin daha sık kullanılması, anestezistlere hem  hastalarını daha iyi idare edebilme fırsatı vermekte hem de beraberinde  PA monitörizasyonunun fizyolojik prensiplerinin ve kullanım sınırlarınının bilinmesi zorunluluğunu yüklemektedir.

Aşağıdaki ilişki PA kateter monitörizasyonu için temel prensiptir.

 

Pulmoner hipertansiyon

 

Havayolu basıncı

 

Mitral stenoz

 

Ventrikül kompliansı

 

PadB

~

PAUB

~

ABsol

~

VsolDSB

~

VsolDSV

 

Bu ilişkide PadB, pulmoner arter diyastolik basıncını; PAUB, pulmoner arter uç basıncını, ABsol sol atriyum basıncını, VsolDSB, sol ventrikül diyastol sonu basıncını ve VsolDSV, sol ventrikül diyastol sonu volümünü ifade etmektedir.

Pulmoner arter kateterinin şişirilmiş balonu, bir pulmoner arter dalını tıkadığında balonun distalinde kalan basınç hızla düşerek birkaç saniye içinde sol atriyum basıncı ile dengelenir. Pulmoner kapiller yatak çok komplian olduğundan bir boru gibi davranarak bu dengelenmenin hızla gelişmesine olanak sağlar. Bu noktada monitörde ölçülen basınç pulmoner arter uç basıncıdır.  Sağ atriyum basıncı ölçümlerinde olduğu gibi doğru sıfırlama ve kalibrasyon temeldir ve ölçümlerin ekspiryum sonunda yapılmasına dikkat edilmelidir.

Klinik kullanım

PA kateterlerinin  klinik kullanımı oldukça geniş bir yelpazeye sahiptir.

Hipovolemi (sistemik kan basıncında azalma veya klinik şok tablosunun eşlik ettiği veya etmediği) kardiyak indeks, sağ atriyum basıncı ve PAWP’nın azalması ile beraberdir.

Sıvı yüklenmesi veya sol ventrikül yetersizliğinden kaynaklanan pulmoner konjesyon, 18 mmHg’nın üstünde PCWP değerleri ile karakterizedir. Pulmoner ödemde bu rakam, 30’un üzerine çıkabilir.  Plazma onkotiik basıncında azalmaya (ciddi hipoproteinemi, aşırı kristaloid infüzyonu) veya pulmoner kapiller membran yapısındaki değişikliğe bağlı olarak oluşan (ARDS) pulmoner ödemde PCWP bu kadar yükselmeyebilir.

Kardiyojenik şok, periferik hipoperfüzyon ve şok belirtilerine eşlik eden azalmış bir kardiyak indeks ve yüksek bir PCWP ile beraberdir. Sol ventrikül yetersizliğinin daha az ciddi olduğu olgularda kardiyak indeks normal sınırlara yakın olabilse de PCWP yine yüksektir.  Sağ ventrikül yetersizliğinde ise sağ ventrikül diyastol sonu basıncı ile sağ atriyum ortalama basıncı yüksektir. Eğer primerneden sol ventrikül yetersizliği ise tabloya PCWP’da yükselme ve kardiyak outputta azalma eşlik eder. İzole sağ ventrikül enfarktüsüne ya da pulmoner vasküler hastalık ya da oklüzyona bağlı bir sağ ventrikül yetersizliğinde ise sol kalp doluş basınçları normal olabilir.

Triküspit yetersizliğinde kronik bir pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül dilatasyonu gelişmektedir. Bu durum, sağ atriyum ortalama basıncının yükselmesine (büyük V dalgaları) ve kan akımının sağ atriyum ve ventrikül arasında yineleyen geliş gidişleri nedeniyle kardiyak output ölçümlerinin etkilenmesine  neden olur.

Akut iskemi ya da sol ventrikül yetersizliği sonucu akut mitral yetersizliği gelişen olgularda ventrikül sistolü sırasında nonkomplian sol atriyuma geri kaçan kan volümü nedeniyle wedge basınç trasesinde dev V dalgaları oluşur. (Fig 4-20 s:63). Bu dev dalgaların PA trasesine iletilip PA sistolik dalgası ve V dalgasının yüksek bacaklı bir M formu oluşturmasına neden olabilir. Dev V dalgaları, akut mitral yetersizliği için tanı koydurucu olmayıp her olguda da görülmemesine karşın en sık bu olgularda görülmektedir. Sol atriyumun dilate olduğu sol ventrikül yetersizliğine (iskemik kalp hastalığı, dilate kardiyomiyopati) bağlı olarak kompliansını yitirdiği durumlarda da dev V dalgaları oluşabilir.

Akut mitral yetersizlik oluşumuna neden olabilen klinik durumlarda akut ventriküler septumda rüptür oluşabilir.  Sağ atriyumdaki oksijen satürasyonu ile kıyaslandığında sağ ventrikül veya pulmoner arterdeki satüürasyonun aniden yükselmesi tanı koydurucudur.  Sağ atriyum ve sağ ventrikül arasında % 10’dan daha fazla satürasyon farkı bulunması ventrikül düzeyinde soldan sağa şant varlığını gösterir. Bu ölçümlerde sağ atriyumdan kan alımında dikkat edilmesi gereken bazı noktalar bulunmaktadır. Sağ atriyuma üç farklı yerden kan gelmektedir: inferior vena kava, superior vena kava ve koroner sinüs. Eğer kan örneği yanlışlıkla koroner sinüsten alınırsa oksijen satürasyonu düşük çıkacaktır. Akut ventriküler septum rüptürüne triküspit yetersizliğinin de eşlik etmesi durumunda sol ventrikülden sağ ventriküle geçen kan regürjitasyon ile sağ atriyuma ulaşacağından sağ atriyum satürasyonu hatalı olarak yüksek çıkacaktır.

Kardiyak tamponat, intraperikardiyal basıncın artarak kalbin diyastolik doluşunu bozduğu, acil tedavi gerektiren bir tablodur. Sağ atriyum, sağ ventrikül, pulmoner arter diyastolik ve ortalama pulmoner arter wedge basınç değerlerinin yükselmesi ve birbirine eşitlenmesi karakteristik bir özelliktir.

Pulmoner emboli. Akut pulmoner emboli gelişen olguların yaklaşık % 70’inde ciddiyeti değişen miktarda olmak üzere pulmoner hipertansiyon tabloya eşlik etmektedir. Ortalama PA basıncı tipik olarak 20-40 mmHg arasındadır, sağ ventrikül basıncı ve PA sistolik basıncı ise 50 mmHg’nın üzerine çıkmıştır. Daha önce normal olan bir sağ ventrikül yüksek sistolik PA basıncı değerleri oluşturamayacağından bu durum genellikle pulmoner hipertansiyonun kronik özelliğini yansıtır.  Sistolik PA basıncı 50-60 mmHg’nın üzerine  çıktığında sağ ventrikül dilatasyonu ve ardından yetersizliği gelişir. Pulmoner vasküler rezistansın artışı ile PA diyastolik basıncı, PCWP’nın yaklaşık 5 mmHg ve daha fazla üzerine çıkar. PCWP, genellikle normal veya bir miktar düşüktür.Pulmoner vasküler yataktaki anormallik nedeniyle sol atriyum basıncının PA kateterine yansıması mümkün olamadığı olgularda wedge trasesinde A ve V dalgaları kaybolabilir.  Pulmoner emboli , intratorasik basınçtaki değişiklikleri normalden daha fazla yansıtacağından PCWP okumalarının doğruluğunu da bozabilir. 

Pulmoner vasküler alanın ennine kesitini %60 veya daha fazla obstrükte eden masif pulmoner emboliler, kardiyojenik şok ve akut kor pulmonale tablosuna yol açar. Bu tabloda sağ atriyum basıncı (> 10 mmHg), sağ ventrikül basıncı ve PA sistolik basıncı yükselir . Pulmoner vasküler rezistans anlamlı ölçüde artar (genellikle normalin iki katından dah fazla) ve kardiyak output önemli ölçüde azalır.

Kardiyak anestezide  PA kateterizasyonu; ventrikül (sağ veya sol) fonksiyonu iyi olmayan, pulmoner hipertansiyonu ya da kapak hastalığı bulunan olgularda özellikle yarar sağlayabilir. Uzun süreli inotrop tedavisi alan ya da mekanik dolaşım desteği sağlanan  olgularda da oldukça yararlıdır.

VSD’si olan olgularda intrakardiyak şantın hesaplanmasında yararlı olabilir:

(SaO2-SraO2) : (SaO2 – SvO2)

Sıvı tedavisinde PA kateterizasyonu ile sıvı replasmanının miktarı ve hızı ayarlanabilir (“7-3” kuralı).

Başlangıç PWP

Sıvı

< 10 mmHg

200 cc/10 dk

10-15 mmHg

100 cc/10 dk

> 15 mmHg

50 cc/10 dk

Yanıt

Tedavi

PWP’de > 7 mmHg artış

Dur

PWP’de 3-7 mmHg artış ve PWP hala < 3 mmHg

10 dk bekle

PWP’de < 3 mmHg artış

Sıvı infüzyonuna devam

 

Miyokard iskemisinin değerlendirilmesinde PA kateterleri ile elde edilen hemodinamik bilgiler yarar sağlayabilir. İntraoperatif miyokard iskemisinin saptanması oldukça güçtür. Ventrikül iskemisinde EKG bulguları ortaya çıkmadan önce PAUC’nda yükselme ve morfolojisinde değişme (A+V dalgaları) ortaya çıkmaktadır. Bu değişiklikler sağ ventrikül kompliansının değişmesine ve olasılıkla iskemi sonucu ortaya çıkan  papiller kas fonksiyon bozukluğuna bağlıdır. Bu değişiklikler iskemi izlenmesinde mutlaka diğer tekniklerle birlikte kullanılmalıdır. PA kateterinin bu konuda transözofageal ekokardiyografi gibi duyarlı ve spesifik olması mümkün değildir.

Önyük, ardyük ve kontraktiliteyi manüple ederek doku perfüzyonu ve oksijenasyonunu düzeltmeyi hedefleyen ilaç tedavilerinde PA kateterizasyonu bilgileri yol gösterici olabilir. Farmakolojik ilaçların kullanılmasından önce yeterli intravasküler volüm garantilenmelidir.

Pulmoner kapiller oklüzyon basıncı (Pulmonary capillary wedge pressure-PCWP) trasesi RASI

Normal bir PA uç basıncı dalga formu, CVP ve sol atriyum basıncı dalga formundakilere benzeyen bazı karakteristik pikler ve inişlerden ibarettir. A, C ve V dalgaları, kardiyak döngünün aynı zamanlarına denk düşer. Ancak PA uç basıncı sol atriyum basıncının dolaylı bir ölçümü olduğundan sol atriyum basıncındaki a, c ve v dalgalarının retrograd olarak sol atriyumdan, pulmoner venler, kapillerler ve arterler yoluyla pulmoner arter kateterine  iletilmesini gerektirmektedir. Sonuç olarak PA uç basıncı, gecikmiş (150-200 msn kadar), dempleşmiş bir sol atriyum basıncı dalga formunu yansıtmaktadır.(Fig 11,12). Eğer a ve v dalgaları belirgin büyüklükte ise PA basınç trasesinde de görülmeleri mümkün olur.

 

 

 

Şekil

 

PCWP ölçümlerinin doğru yorumlanabilmesi için bazı faktörlere dikkat edilmelidir. Öncelikle havayolu basıncının değil intravasküler basıncın ölçüldüğünden emin olunmalıdır. Akciğerin az kanlanan ve yüksek inflasyon basınçları ile ventile edilen alanlarında (West’in I. zonu) lokalize olan bir PA kateterinin PWP, havayolu basıncındaki  değişikliklerden daha çok etkilenecektir. İdeal olarak PA kateterin ucunun akciğerin West’in III. zonu olarak adlandırılan bölgesinde (Pa>PA<Pv) bulunması gerekir.  Bu pozisyon akciğer grafisi ile doğrulanabilir. PA kateteri balonla yönlenen bir kateter olduğundan sıklıkla yüksek pulmoner kan akımının olduğu ve pulmoner venöz basıncın havayolu basıncını aştığı alanlara (West Zon III) gitmektedir.

Havayolu basıncının PA kateter trasesinde çok anlamlı düzeyde etkisi olabilir. Solunum paternindeki değişikliklere ya da uygulanan ventilasyon modeline bağlı olarak intratorasik basınçtaki dalgalanmalar, PWP’ın yorumlanmasını güçleştirebilir. Okumanın ekspiryum sonunda yapılması ile bu güçlükler azaltılabilir. PEEP uygulanan olgularda ise bu sorunun aşılması amacıyla PEEP'e ara verilmesi, arteryel oksijenasyonda akut bir azalma, venöz dönüşte ani bir artış ve akut hemodinamik bozulmaya neden olabileceğinden  önerilmemektedir.

Pulmoner venöz yatak ile sol atriyum arasında anormal bir yapı olmamalıdır (büyük mediastinal kitleler, torakoplasti, majör pulmoner emboli gibi). Bu durumlarda kateterin bir görüntüleme sistemi yardımı ile yerleştirilmesi daha uygun olacaktır.

Sol atriyum ile sol ventrikül arasında anlamlı bir basınç farkı (mitral kapak hastalığı ya da atriyal miksoma) olmamalıdır. Ciddi mitral yetersizliğinde dev V dalgaları veya sol atriyum kompliansında değişiklikler görülebilir. Bu dalgaların a dalgası ile karıştırılmaması gerekir. Dev V dalgaları, PA basıncı trasesinin de genişlemesine ve dikrotik çentiğini kaybetmesine neden olur (Fig 9-10). (Fig 35-8) V dalgasının yorumlanması ise kompleks olabilir. Her zaman mitral yetersizliğini göstermediği gibi, katekolamin infüzyonu ile önemli oranda değişebilir ya da kaybolabilir.

Nodal ritm veya tam kalp bloğunda dev A dalgaları görülür.

 

 

 

Şekil

 

Kişinin klinik tablosu da PCWP değerinin yorumlanmasını değiştirebilir. Örneğin normal bir hastada 18 mmHg’nın üzerinde pulmoner konjesyon oluşurken 30 mmHg’nın üzerinde pulmoner ödem gelişir. Ancak uzun süredir sol kalp yetersizliğinde olan bir hastada normal ventrikül doluşu için 30 mmHg’lık bir PCWP gerekli olabilir.

Transözofageal ekokardiyografinin tanıtılmasından sonra PCWP ile sol ventrikül diyastol sonu volümü arasındaki ilişkinin her zaman iyi olmadığı gösterilmiştir. Bu durum özellikle septik hastalarda, yüksek doz katekolamin alanlarda, sol ventrikül kompliansında lokal değişiklik olan olgularda geçerlidir. Gaz değişimi iyi olmadığı için PEEP uygulanan olgularda da PEEP’in ne kadarının PCWP’a yansıdığı tahmin edilemez.

Kullanılan monitörizasyon ekipmanına bağlı hatalar da PCWP ölçümlerinin doğru yorumlanabilmesini engelleyebilir. Transduserler yanlış kalibre edilmiş olabilir, sıfır noktası yanlış seçilmiş olabilir. Monitörizasyon sisteminin dinamik özellikleri trasenin kalitesini etkileyebilir.  Kullanılan basınç hattının uzunluğu ve kompliansı, üçyollu musluklar, transduserin diyaframı, kateter materyali, yıkama sistemi tüm sistemin rezonansını etkileyebilir. Kateter trombüsleri, hava kabarcıkları, kateterin ucunun lokalizasyonu gibi faktörler de trasenin kalite ve kantitesini olumsuz yönde etkileyerek sistolik basıncın olduğundan daha düşük okunmasına neden olabilir.

Endikasyonlar BURASI

PA kateterizasyonu için  klinik endikasyonlar farklı kliniklerde değişik kabul gören ve bazıları da tartışmalı olan endikasyonlardır.(Tablo 9-4)

Tablo 9-4. Pulmoner arter kateterizasyonu endikasyonları

Cerrahi girişimler

     Büyük sıvı şifti/kan kaybına neden olan majör cerrahi girişim uygulanacak koroner arter hastaları

     Yüksek riskli hastalar: Özellikle LV disfonksiyonu ve/veya iskemik kalp hastalığı olan olgular ile büyük volüm kaybı beklenen olgular

     Karaciğer transplantasyonu

    Kalp cerrahisi

          Koroner arter cerrahisi

          Mitral veya oart kapak replasmanı

          Pulmoner hipertansiyon veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı

          Kompleks lezyonlar: idiyopatik hipertrofik subaortik stenoz

          Kardiyak tamponad ve perikardiyektomi

         İnotrop veya intraaortik balon  uygulaması gereken olgular

     Aortaya kros klemp konulacak cerrahi girişimler

     Solunum yetersizliği olan olguların cerrahi girişimleri

     Pulmoner emboli tanısı veya kuşkusu olan hastaların cerrahi girişimleri

     Portal sistemik şant yapılacak sirotik olgular

Kardiyovasküler instabilite

     Taze miyokard enfarktüsü: Hemodinamik dengesizliği olan, tedaviye yanıt vermeyen hastalar ile unstable anjinası olan hastlar

     Şok: Basit tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen, tanının kuşkulu olduğu olgularda sıvı, inotrop ve vazoaktif ilaç kullanımına yön vermek, oksijen sunum ve gereksinimini izlemek.

     Sol ventrikül fonksiyonu azalmış olgular (konjestif kalp yetersizliği)

     Hipovolemik, kardiyojenik veya septik şok, multipl organ yetersizliği

     Majör travma: Volüm replasmanını optimalize etmek, DO2 ve VO2’yi değerlendirmek

     Masif asiti bulunan olgular

Kardiyo-pulmoner hastalıklar

     Pulmoner emboli: Tanıyı desteklemek, tedaviye alınan yanıtı değerlendirmek

     Pulmoner ödem: Kardiyojenik şokun nonkardiyojenik pulmoner ödemden ayırt edilmesi, ARDS’de DO2 ve VO2’nin optimalize edilmesi

     Sağ kalp yetersizliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, pulmoner hipertansiyon, pulmoner emboli

     Kronik obstrüktif akciğer hastalarında kalp yetersizliği

     Yüksek düzeyde PEEP uygulaması gerektiren olgular

Kontrendikasyonlar

Kesin

Triküspit veya pulmoner kapak stenozu olan hastalarda kateterin kapak içinden geçirilmesi güçtür ve akımı engelleyerek hemodinamiyi bozabilir.

Sağ atriyumda veya ventrikülde kitle (tümör, trombüs) bulunan olgularda kateter, kitleden bir parça kopararak emboli oluşturabilir.

Fallot tetralojisinde sağ ventrikül çıkışı oldukça duyarlı olup kateter manüplasyonu sağ ventrikül infundibulumunda spazm oluşturarak hipersiyanotik bir atak başlatabilir.

Göreceli

Ciddi aritmiler, koagülopati varlığı ve yeni yerleştirilmiş pacemaker telleri PA kateterizasyonu için göreceli kontrendikasyon oluşturabilir.

Kateterizasyon yerinin seçimi

PA kateterinin yerleştirilmesi için CVP kateterinin yerleştirilmesinde seçilecek venlerin kullanılması mümkündür.  Ancak sağ internal juguler ven, anatomik ilişkilerinin sabit oluşu, büyük kalibrasyonları ve kolay ulaşılabilir lokalizasyonları nedeniyle bu amaçla en sık kullanılan vendir. Subklavyen venler de kardiyak cerrahi sırasında sık kullanılan venlerdir. Kateterizasyon için subklavyen venin seçilmesi durumunda kardiyak cerrahide uygulanacak sternal retraksiyonun kateterde kink oluşturabileceğine dikkat edilmelidir.

TEKNİKLER

En sık kullanılan tipteki PA kateterleri 7F dış çaplı, üç ya da dört lümenli Swan-Ganz kateteridir. Distal lümen kateterin ucuna açılır ve uçtan alınan traselerin yardımı ile kateterin pulmoner artere yerleştirilmesi mümkün olur. (Fig 35.7). İkinci lümen, 1.5 ml hava ile şişirilebilen ve böylece kateterin kan akımı ile pulmoner artere doğru yönlenmesine yarayan bir balona açılmaktadır. Balon aynı zamanda yerleştirme esnasında  balonun sağ ventrikül çıkışını  ve pulmoner arteri yaralamasını önler. Üçüncü bir lümen kateterin ucuna 4 cm kala lokalize edilmiş bir termistöre uzanan lifleri taşır. Bu termistör kardiyak output ölçümü sırasında sıcaklık değişikliklerini algılamaktadır. Dördüncü ve beşinci (proksimal) lümenler  kateterin ucundan 15 cm gerideki ağızlara (doğru yerleştirilmiş bir kateterde sağ atriyum hizasında) açılır. Bunlardan biri kardiyak output ölçümünde solusyonun enjeksiyonu için diğeri ise sağ atriyum basınç ölçümü veya sıvı/ilaç infüzyonu için kullanılabilir. Bazı pulmoner arter kateterleri ise oksimetri yöntemi ile miks venöz oksijen satürasyonunun ölçümü  olanağı sağlayan fiberoptik bir kanal daha taşırlar.

 

 

 

 

Şekil

 

Bir PA kateterinin introduser içinden damar içine ilerletilmesi ya basınç izlenmesi ya da fluroskopi altında yapılabilirse de genellikle basınç takibi yeterli olur, floroskopi kullanımı gerekmez.

Hazırlık

Kateterizasyona başlamadan önce deneyimli bir yardımcının hazır bulunması sağlanmalı, ekipman kontrol ve kalibre edilmeli, antiaritmik ilaçlar ile resüsitasyon malzemesi hazırlanmalı, hasta eğer uyanık ise yapılacak işlem hakkında bilgi verilmeli ve onayı alınmalıdır. Rijit bir bronkoskop, çift lümenli endotrakeal tüp ve Fogarty kateterleri ile bronşiyal blokerlerin hazır bulundurulması, pulmoner arter yırtılması durumunda bronşiyal ağacın blokajı için gerekli olacaktır. 

Komplikasyonların pek çoğu (mekanik uyarıya bağlı geçici aritmiler ile pulmoner arter rüptürü hariç) herhangi bir santral venöz kateterin yerleştiriminde olduğu gibi yerleştirme esnasında lokal travma (damar, sinir, plevra, akciğer, torasik duktus, mediasten) sonucu görüldüğünden bu sırada deneyimli bir klinisyenin hazır bulunması komplikasyonları önemli oranda azaltacaktır.

Venöz yolun seçimi, herhangi bir santral venöz kateterizasyonda olduğu gibidir. Vene 8 Fr introduser ile girilir. Genellikle Seldinger tekniği kullanılır. Kateteri yerleştirecek kişi, eldiven, maske ve önlük giymelidir. Sterilizasyon tekniklerine sıkı bir biçimde uyulmalıdır.  Hastanın üzerine geniş bir steril örtünün örtülmesi, malzemenin sterilitesinin bozulmaması için iyi bir önlem olacaktır.

İki ayrı kişiye daha gerek olur, biri teknik açıdan yardımcı olurken diğeri hastayı gözlemlemelidir.  Basınç ölçen sistem kontrol ve kalibre edilmeli, yıkama sisteminin çalışır durumda olması sağlanmalıdır.  Kateter transduser sistemine bağlanmalı ve hem distal hem de proksimal lümeni yıkanmalıdır. Venöz girişimden önce hastaya baş aşağı pozisyon verilmesi de yararlı olur.

PAK yerleştirilmeden önce balonu şişirilerek sağlamlığı ve simetrik olarak şiştiği kontrol edilmeli, termistörün işlev görüp görmediği test edilmeli ve tüm lümenler heparinli solüsyon ile yıkanmalıdır.

Venöz girişim başarıldıktan sonra kateterin ucuna triküspit kapaktan geçecek şekilde yön verildikten sonra introduser içine yerleştirilir.

Kateter, introduser içinde 15-20 cm kadar ilerletildikten sonra (subklavyen veya internal juguler venden girildiğinde) balonu, 0.2 ml.lik artışlarla 1.4 ml kadar şişirilir. 5-10 cm daha ilerletilerek sağ ventriküle girilir. Kateterin ucu, triküspit kapaktan geçip sağ ventriküle girinceye dek monitörde CVP trasesi izlenir. Kateterin sağ ventriküle girmesiyle sistolik basınç aniden yükselirken diyastolik basınç değişmeden kalır. Bu sırada özellikle erken ventriküler vurular olmak üzere aritmi görülmesi sıktır. Bu aritmiler genellikle kateterin pulmoner artere girmesi ile tedavi gerektirmeden kendiliğinden düzelir. Bu denemede kateter sağ ventrikül içine girmezse balon söndürülür, kateter geri çekilir ve işlem yinelenir. Triküspit kapak geçilirken kateterin balonunun şiş olması önemlidir. Aksi taktirde kateterin ucu kapak yaprakçıklarının ya da korda tendinea’ların arasından geçebilir.

Kateter pulmoner kapağı geçtiğinde basınç trasesinde diyastolik basınç yükselir ve dikrotik çentik görülür. Kateter yaklaşık 3-5 cm kadar daha ilerletildiğinde arter trasesi kaybolur ve PCWP trasesi ortaya çıkar. Balonun söndürülmesi ile yeniden PAB trasesi geri gelir.

 

 

 

 

(Şekil)

 

Sağ ventriküle girdikten sonra 10 cm kadar daha ilerletildiği halde kateter pulmoner artere girmezse kateter sağ atriyuma kadar geri çekilir, kendi etrafında döndürülür ve işlem yinelenir. Kateterin ilerletilmesi sırasında kendi etrafında  dönüp düğümlenmesine neden olacak kadar uzun mesafenin ittirilmemesine dikkat edilmelidir.

Kateter, sağ atriyumda veya ventrikülde dolanabileceğinden çok hızlı ittirilmemelidir. Ancak girişimin uzaması durumunda da kateter yumuşayabileceğinden PA’e girmesi zorlaşabilir.

 

 

 

 

Şekil

 

Sağ internal juguler venden girildiğinde 25-35 cm.de sağ atriyuma, 35-45 cm.de pulmoner artere ve 50-60 cm.de wedge pozisyonuna ulaşılır (Tablo). 60 cm.de hala pulmoner artere girilememişse balon  söndürülüp kateter sağ atriyuma kadar geri çekilir ve işlem yinelenir. Kateterin sağ ventrikül içinde gereğinden fazla ilerletilmesi, kateterin düğümlenmesine neden olabileceğinden gereksizdir.

 

Tablo. Kateterizasyonda mesafeler (cm)

YER

VC/RA BİLEŞKESİNE UZAKLIK

PA’E UZAKLIK

İnternal juguler ven

15-20

40-55

Subklavyen ven

10-15

35-50

Femoral ven

30

60

Sağ antekübital çukur

40

70

Sol antekübital çukur

50

80

 

Pulmoner artere giren kateter wedge trasesi elde edildikten sonra  en fazla 1.2 ml ile şişirildiğinde wedge trasesi verecek pozisyona kadar geri çekilip tespit edilmelidir.

Kateter, giriş yerinde sütüre edilmeli ve steril, şeffaf bir malzeme ile örtülmelidir.

Kateterizasyon gerçekleştirildikten sonra balon yalnızca PCWP ölçümü için şişirilmeli ve hemen söndürülmelidir. Kateterin kendiliğinden göçü söz konusu olabileceğinden trase sürekli gözlenmeli ve spontan wedge oluştuğu gözlendiğinde pulmoner enfarktüs oluşmaması için kateter geri çekilmelidir. Kontaminasyonu önlemek için PA kateterinin içinde bulunduğu şeffaf koruyucu kılıfın hem distal hem de proksimal ucunun sıkıca kapalı olduğu kontrol edilmelidir.

İşlem sonrasında kateterin pozisyonunu doğrulamak ve pnömotoraksı dışlamak için akciğer grafisi çekilmelidir. Çekilen göğüs grafisinde, kateterin ucunun kalp gölgesinden en fazla 2 cm uzakta ve sol atriyum seviyesinin altında olduğu olduğu gözlenmelidir. Sırtüstü yatan bir hastada lateral grafi çekilerek kateterin ucunun posteriorda olduğu da gösterilebilir.

Pozisyon doğruluğu

PAK wedge pozisyonunda iken PAK distal lümeni ile LAP arasında bir vasküler boru olduğu varsayılabilir. Bu pozisyondaki okumaların doğru yapılabilmesi için:

·         dempli bir venöz basınç dalgası gözlenmelidir

·         solunumun etkisi ile oluşan osilasyonlar gözlenmelidir

·         PAOP, PAEDP’dan birkaç mmHg daha düşük olmalıdır

·         arterialize kanın aspirasyonu mümkün olmalıdır (bazan bu kanın elde edilebilmesi için en az 20-40 ml kan aspire etmek gerekebilir)

Bazan, balonun şişirilmesinden sonra yalnızca aralıklı olarak wedge trasesi elde edilebilir. Bu durum kateterin ucunun PA dalı içindeki flüktüasyonundan kaynaklanmaktadır.

·         eğer balon aşırı miktarda şişirilirse,

·         balon simetrik olarak şişmezse

·         dalga formu anormal ise (mitral regürjitasyona bağlı büyük V dalgaları veya inkomplet dal bloğunda olduğu gibi dev dalgalar varlığı) PAOP, PAEDP’ndan daha yüksek olabilir.

Aşağıdaki durumlarda kateterin ucunun West’in III. zonunda olmadığı düşünülebilir:

·         PAOP trasesinde normal kardiyak osilasyonların olmaması

·         PAOP’un PAEDP’ndan yüksek olması

·         PEEP düzeyinin arttırılması ile PAOP düzeyinin de aynı oranda artması.

Kateterin bakımı

Pulmoner arter trasesi sürekli olarak gözlenmelidir. Konfigürasyonu değiştiğinde, daha önceki traseler ile karşılaştırma yapılmalıdır. Spontan wedge oluşması, anlamlı kalp hızı ve ritm değişiklikleri, sistemde hava kabarcıklarının varlığı ve kateter ucunda trombüs oluşumu dalga şeklinin bozulmasına neden olan en önemli faktörlerdir.  Spontan wedge oluşumundan kuşkulanıldığında balon kesinlikle şişirilmemelidir.

Kateterin yerleştirilmesi sırasında ve sonraki dönemde birer saatlik aralıklar ile kalibrasyon yinelenmeli, dalga formu gözden geçirilmeli, kanama ve enfeksiyon yönünden girişim yeri kontrol edilmeli, bağlantılarda hava ve kan olup olmadığına bakılmalı, lümen heparinli solüsyon ile yıkanmalıdır.

Saatler sonra kateterin yumuşayarak köşeli bölümlerinin açılması nedeniyle bir miktar ileri kayması sıktır. Bu nedenle 1 ml.den daha az hava ile wedge pozisyonu oluşuyorsa kateter  bir miktar geri çekilmelidir. 

Kateterin çekilmesi

Kateterin yerleştirilmesi sırasında ve  en azından bir gün sonra kateterin ne zaman çekileceği sorusu sorulmaya başlanmalıdır. Bazı kliniklerde tanısal amaçla yerleştirilmiş kateter (örneğin VSD veya sağ ventrikül enfarktüsü olmadığı saptandıktan sonra) hemen çıkarılmaktadır. Eğer enfeksiyon kuşkusu varsa, kateterden alınan kan  veya kateterin ucundan alınan bir parça kültür için laboratuara gönderilmelidir.

PA kateter monitörizasyonunda yeni gelişmeler BURASI

Sürekli kardiyak output monitörizasyonu (CCO)

Sürekli kardiyak output ölçümünün mümkün hale gelebilmesi için yoğun çalışmalar sürmektedir. Şu an kardiyak output ölçümünde kullanılan termodilüsyon yöntemi aralıklı ölçümlere olanak sağlamakta ve pek çok faktörden kolaylıkla etkilenmektedir.  Günümüzde sürekli kardiyak output ölçümüne olanak sağlayan tek yöntem de “pulsed-thermodilution” tekniğini kullanmaktadır. Bu yöntem, enjeksiyon gerektirmeyen, distal bir termistörün kontrolünde kateter ucunun aralıklı olarak  ısınmasını sağlayan termal bir filament içermektedir. Özel bir sinyal oluşturucu sistem (Stochatic), bir pulsed termodilüsyon körvü oluşturur ve birkaç dakika içinde kardiyak output değerini verir. Sistem, kateterin aşırı ısınmasını önleyecek bir koruyucu donanım da içermektedir. 

Oksimetri kateterleri (SvO2) urası

PA kateterlerine fiberoptik fibrillerin eklenmesi, reflektans tekniği ile birleştirilerek SvO2’nin sürekli olarak ölçümüne olanak sağlamaktadır. Kateter, ışık yayan bir diod ile PA’den dönen ışığı  saptayan bir sensör içeren cihaza bağlanır. Doyumuş ve doymamış Hb’nin farklı dalga boyundaki ışıkları farklı kırışından yararlanarak SvO2 hesaplanır.

Miks venöz oksijen satürasyonunun (SvO2) sürekli izlenmesine olanak sağlayan oksimetrik PA kateterleri ile kardiyak anestezi uygulaması sırasında kardiyak outputun yeterliliği hakkında bilgi sahibi olunabilir. Anestezi altındaki hastalarda oksijen tüketiminin sabit olduğu koşullarda SvO2 ile kardiyak indeks arasındaki korelasyon çok iyidir. SvO2 monitörizasyonu, doku oksijen dengesinin  çok yönlü görünümünü yansıtır. SvO2 monitörizasyonunun uygun bir şekilde yapılması, oksijen sunumu ve tüketiminde rol oynayan faktörlerin her birinin bilinmesini gerektirir.

SvO2’nin belirleyicileri arasında

·         Kardiyak output

·         Hemoglobin

·         Arteryel oksijen satürasyonu

·         Metabolik hız yer almaktadır.

Miks venöz oksijen satürasyonu, pulmoner arter kanındaki Hb’e bağlı oksijen miktarı  olup aşağıdaki formül ile hesaplanabilir:

(SvO2) = SaO2 – [(VO2) : (KO x Hb x 1.38)]

Bu formülde SvO2, miks venöz oksijen satürasyonunu (%); SaO2, arteryel oksijen satürasyonunu; VO2, vücudun oksijen tüketimini  (ml/dk); KO, kardiyak output miktarını (lt/dk) ve Hb ise hemoglobin miktarını (gr/dl) ifade etmektedir.

Vücudun oksijen tüketimi (VO2), dokuların kandan çektiği oksijen miktarıdır:

(VO2) (ml O2/dk) = (Arteryel – Venöz) O2 sunumu

= KO x Hb x 1.38 x (SaO2 – SvO2)

Oksijen sunumu (transport),  venöz ve arteryel kan için aşağıdaki formül ile hesaplanabilir.

Oksijen sunumu (ml O2/dk) = KO x O2 içeriği

Oksijen içeriği ise hemoglobine bağlı oksijen ile kanda erimiş halde bulunan oksijen miktarının toplamına eşittir.

Oksijen içeriği (vol %) = Hemoglobin O2+Erimiş O2

Buradan görülebileceği gibi SvO2, arteryel oksijen satürasyonu, hemoglobin kardiyak output ve doku oksijen alımı arasındaki ilişkiyi yansıtmaktadır.

SvO2 değerinin normalden yüksek çıkacağı bazı klinik durumlar mevcuttur : sepsis, portokaval şant, A-V fistüller, kateterin wedge yapması veya PA kan örneğinin hızlı çekilmesi. Kateterin damar duvarına teması veya trombüz formasyonu, ışık şiddetinin azalmasına neden olarak ölçüm hatası oluşturabilir.

Pace edebilen PA kateterleri

Paceport ve A-V Paceport kateterleri (American Edward Laboratories) geçici transvenöz pacing amacıyla ventriküler ya da hem atriyal hem de ventriküler pacing tellerinin yerleştirilmesine olanak veren lümenlere sahiptir. Ventrikül pacingi olguların % 90’ında başarılı olur.

Bu tipte bir PA kateterinin yerleştirilmesi için endikasyonlar tablo 9-5’te verilmiştir.

Tablo 9-5. Pace edebilen PA kateterlerinin endikasyonları

Sinüs düğümünün disfonksiyonu/bradikardi

Atriyoventriküler blok

Dal blokları

Kardiyak reoperasyon

Kapak hastalıkları:

  Aort stenozu / yetersizliği

  Mitral stenoz / yetersizliği

Elektrod kateterler

Çok amaçlı PA kateterleri (Pacing TD catheter) bipolar atriyal, ventriküler veya atriyoventriküler ardışık pace için beç elektrod içermektedir. Uygun bir filtrasyon tekniği ile intrakardiyak EKG kaydı için de kullanılması mümkün olur.

Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (REF) kateterleri

Bu amaçla kullanılmak üzere geliştirilmiş hızlı yanıtlı termistörü olan modifiye PA kateterleri (American Edward Laboratories) çok delikli bir enjeksiyon portu, hızlı yanıtlı bir termistör ve EKG elektrodları içermektedir. Kateter, enjeksiyon portu, triküspit valvden 2 cm daha proksimalde kalacak şekilde sağ atriyumda pozisyonlandırılır. Soğuk bir solüsyonun bolus uygulaması ile temperatürde oluşan değişiklikleri bir “hızlı yanıtlı termistör” ile sens eden bir kompüter, oluşturduğu temperatür körvünü birkaç kardiyak döngü süresince EKG ile birlikte yorumlayarak termodilüsyon eğrisindeki azalmadan hesapladığı sistol ve diyastol sonu volümleri kullanarak sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu elde etmektedir.

Yöntem, sağ ventrikül fonksiyonunun bozulduğu durumlarda ve diğer klinik yöntemlerle karşılaştırıldığında iyi bir korelasyon göstermektedir. Kardiyak aritmiler, triküspit regürjitasyonu, kardiyak outputun düştüğü hipovolemik şok durumlarında korelasyon bozulmaktadır.

KOMPLIKASYONLAR BURASI

PA kateterinin yerleştirilmesi sırasında ve sonrasında görülen komplikasyonlara ilişkin pek çok bildiri bulunmakta ise de pratik uygulamada morbidite ve mortalitesi düşük olan bir tekniktir. Bu komplikasyonların bir kısmı, CVP kateterizasyonunda görülenler gibidir (Tablo 2-3). Farklı olarak görülen komplikasyonlar ise aşağıda özetlenmiştir.

Santral venin kanülasyonu sırasında bildirilen lokal vasküler komplikasyonlar arasında lokal arteryel veya venöz hematomlar, karotidin ponksiyonu, arteryovenöz fistül ve psödoanevrizma formasyonu bulunmaktadır. Torasik duktusun yaralanması ile şilotoraks oluşumu da komplikasyonlar arasındadır. Pnömotoraks ciddi sonuçlanabilecek bir komplikasyon olabilmekle beraber insidensi çok düşüktür ((%1-2)40,90,91. Subklavyen yaklaşımda internal juguler yaklaşıma göre bir miktar daha sık görülebilir92. Bu komplikasyonların insidensi, klinisyenin deneyimi ile ters orantılı olmaktadır.

Bu komplikasyonların bazıları, kateterizayonun önkol venlerinden yapılması ile önlenebilir. Ancak bu kez kateterin ilerletilmesinde güçlük ve tromboz gelişimi insidensi yüksek olmaktadır.

 

Tablo 2-3. Pulmoner arter kateterizasyonuna ilişkin komplikasyonlar

YERLEŞTİRME

KATETERİN İLERLETİLMESİ

KATETERİZASYON SONRASI

Karotid arter hematomu

Kardiyak aritmiler

Kardiyak aritmiler

Pnömotoraks

Hidrotoraks

Şilotoraks

İntrakardiyak düğümlenme

Pulmoner enfeksiyon

Sinir hasarı

Perforasyon:

Pulmoner emboli

Hemoraji

     Kardiyak

Bakteriyemi

Lenfatik hasar

    Vasküler

Trombositopeni

Pulmoner emboli

 

Endokardiyal vejetasyon

 

 

Pulmoner arter perforasyonu

 

 

Kateterin kalbe dikilmesi

Aritmiler

PA kateterizasyonu sırasında en sık görülen komplikasyon geçici aritmilerdir (%1.5-11). Bunlar özellikle erken ventriküler vurular şeklindedir ve sık olarak kateterin sağ ventriküle girmesi sırasında görülür. Bu aritmiler genellikle kateterin pulmoner artere girmesi ile tedavi gerektirmeden kendiliğinden düzelir.

Fatal aritmilerin görüldüğü de bildirilmiştir. Risk faktörleri arasında akut miyokard iskemisi veya enfarktüsü, hipksi, asidoz, hipokalsemi ve hipokalemi yer almaktadır.

Aritmilerin azaltılması için profilaktik lidokain uygulaması, kateterizasyon sırasında hastaya hafif ters Trandelenburg ve sağ yan pozisyon verilmesi, kardiyak output ölçümünde soğuk enjeksiyondan kaçınılması gibi yaklaşımlar denenebilir.

Aritmilerin çoğu kateterizasyon sırasında görülmekle birlikte kateterizasyon gerçekleştirildeikten sonra herhangi bir anda da görülebilir.Bu aritmiler genellikle ileti sisteminin mekanik iritasyonuna bağlıdır ve ısrar edebilir.

İntrakardiyak hasar

Sağ kalp odacıklarına, triküspit ve pulmoner kapaklara ve destekleyen dokulara kateterizasyon sonucunda hasar verilebilir.  Endokarda verilen bu hasarlar arasında hemoraji, steril trombüs, intimal fibrin depozisyonu ve nonbakteryel trombotik endokardit yer alır. Klinik önemi açık olmamakla beraber endokardit için bir zemin oluşturması mümkün olabilir.

Kapaklara ve destek dokulara verilen hasar ise balon söndürülmeden kateterin geri çekilmesi ile oluşmaktadır.

Tam kalp bloğu

Önceden ileti sorunu olan hastalarda PA kateterizasyonu ile tam kalp bloğu görülebilir. Özellikle sol  dal bloğu bulunan hastalarda PA kateterizasyonu sırasında eksternal pacemaker hazır bulundurulmalıdır.

Endobronşiyal hemoraji

Pulmoner arter perforasyonu nadir (% 0.064-020) olmakla birlikte en ciddi ve korkulan komplikasyonlar arasındadır.[102,113,114] Endobronşiyal kanama ya taze kanlı hemoptizi şeklinde ya da masif nitelikte olabilmekte, bazı olgularda ise fatal sonuçlanabilmektedir.

Kateterin yerleştirilmesi sırasında ya da günlerce sonra görülebilir. Bildirilen PA rüptürlerinin çoğu balonun şişirilmesi veya kateterin manüplasyonu sırasında gelişmiştir.

İleri sürülen mekanizmalar arasında balonun inflasyonu ile PAWP ve PAP arasındaki gradyentin artması ve kateteri ileri doğru sürüklemesi; balonun şişirilmesi ya da göç ederek kendiliğinden wedge oluşturması ile lateral damar duvarına bası oluşturması, kardiyak pulsasyon sonucu kateter ucnunun yineleyen kereler damar duvarına teması, kateter ucunun distal bir arteryel bifürkasyona denk gelmesi yer almaktadır.

Bir diğer nadir komplikasyon ise pulmoner arterde oluşan, PA’in rüptür veya diseksiyonu ile sonuçlanabilecek yalancı anevrizmadır. Kateterin distalde yerleşmesi veya göç etmesi, akteterin aşırı manüplasyonu, sert yapılı kateter kullanılması, balonun uzun süreli şişirilmesi olası mekanizmalar arasındadır116.

PA kateteri ile oluşan endobronşiyal hemorajinin mortalitesi %46’ya antikaogülan alan hastalarda ise %75’e kadar ulaşabilir. İleri yaş, kadın cinsiyet, pulmoner hipertansiyon, mitral stenoz, koagülopati, hipotermi, kateterin gereğinden daha distalde olması ve balonun yüksek volümle şişirilmesi risk faktörleri arasındadır. Hipotermik ekstrakorporeal dolaşım da kateterin migrasyonuna neden olacağından risk faktörleri arasındadır.

Hemoraji minimal ise ve koagülopati bulunuyorsa koagülopatinin düzeltilmesi, gereken tek tedavi yaklaşımı olabilir. Diğer akciğerin korunması tedavinin önemli bir basamağını oluşturur. Kanamanın olduğu taraf altta kalacak şekilde hastanın döndürülmesi veya çift lümenli endobronşiyal tüp yerleştirilmesi sağlam akciğeri koruyabilir. Hemorajiyi sonlandırmak için ise PEEP uygulaması, bronşiyal bloker yerleştirilmesi, rijid veya fleksibl bronkoskopi ve pulmoner rezeksiyon uygulanabilir. Yineleyen kanamalarda  pulmoner arterin embolizasyonu denenebilir.

Kanamanın yerinin saptanmasındaki güçlükler, göğüs grafisi, bir miktar radyoopak madde enjeksiyonu veya cerrahi eksplorasyon ile aşılabilir.

Trombüs formasyonu

PA kateteri, bir yabancı cisim olduğu ve endokard hasarı oluşturma potansiyeli taşıdığından endokardiyal trombüs oluşumu için bir odak oluşturur. Kateterin ucunda trombüs oluşumu ve kateter teması ile endokardiyal aseptik trombotik vejetasyonlar bildirilmiştir   100[TG7] ,120,121,122

Kateter ucunda büyük bir trombüs oluşumu pulmoner vasküler yatağın oklüzyonuna ya da pulmoner emboliye neden olabilir.

Subklavyen ven yoluyle yerleştirilen PA kateterleri, bu vende tromboz oluşturarak unilateral boyun venlerinde distansiyon ve üst ekstremitede ödem oluşturabilir123

Heparin kaplı kateterlerin trombojeniteleri azaldığından PA kateterlerde de kullanılmaya başlaması ile bu sorun azaltılmış gibi görünmektedir21.

Kateterin pozisyonu ve pulmoner vasküler oklüzyona ilişkin bir kuşku olmadığı halde trase sürekli dempli olmaya başladığında kateter ucunda trombüs oluşumundan kuşku duyulmalıdır.

Pulmoner enfarktüs

PA kateterizasyonunun nadir bir komplikasyonudur. Kateterin giderek yumuşaması, kalp içinde oluşan halkalarının açılması sonucu PA dalı içinde daha ileriye gitmesi ile oluşmaktadır100. Basınç trasesinin sürekli gözlenmesi ihmal edildiğinde, sık PCWP ölçümü yapıldığında, ekstrakorporeal dolaşım sırasında kateter migrasyonu farkedilmediğinde veya PA kateterinde oluşan trombüsün embolizasyonu sonucu da pulmoner enfarktüs görülebilir. Lezyon genellikle ufak çaplı ve asemptomatik olup akciğer grafisinde konveks proksimal konturlu kama şeklinde bir opasite görülmesi ile tanınır.

Daha ciddi enfarktüsler, balonun uzun süre şiş durumda bırakılması ve wedge oluşturması ile daha büyük bir PA dalının obstrüksiyonu sonucunda ya da demp oluşmuş bir traseyi düzeltme çabası ile yüksek basınçlı enjeksiyon yapılması ile görülür.  Kateter etrafında ya da çevreleyen doku ndotelinde oluşan trombüsün oluşturacağı emboli de pulmoner enfarktüs oluşabilir.

1970’lerde bildirilen insidens %7.2 100 kadar iken son bildirilerde insidens %0-1.3 kadar düşük olmaktadır102,103.

Kateter düğümlenmesi

Yineleyen ilerletme ve geri çekme hareketleri sonucunda kateterin kalp odacıkları içinde halka oluşturması ile kateter düğümlenebilir. Genellikle sağ ventrikül içinde kendi içinden geçmesi sonucu oluşur. Uygun çapta bir kılavuz telin kateter içerisinden ilerletilmesi bu düğümü çözebilir. Düğüm içinde kardiyak bir yapının kalmadığından emin olunabilirse düğüm sıkıştırılarak introduser ile birlikte kateterin çıkarılması bir başka yaklaşım olabilir. Düğüm içinde kardiyak bir yapının sıkışması97 veya bir başka intravasküler katetere dolanması halinde tedavi cerrahidir98. Kateterin cerrahi girişim sırasında farkedilmeden miyokarda dikilmesi de nadir olarak görülen bir komplikasyondur99.

Kapak hasarı

Kateterin balon söndürülmeden geri çekilmesi veya farkedilmeyen bir balon rüptürü gelişiminden sonra ile ittirilmesi, triküspit ya da pulmoner kapakta hasar oluşturabilir. Septik endokardit oluşumu da bildirilmiştir.

Trombositopeni

PA kateterleri trombosit tüketiminin arttırarak hafif bir trombosiyopeniye neden olabilirler. Heparin kaplı PA kateterlerinin heparin ile tetiklenen trombositopeni (heparine yanıt olarak ortaya çıkan ve fatal olabilen otoimmün bir hastalık) oluşturması da mümkündür 194.

Yanlış yerleşim

Kateter, atriyumlar ya da ventriküller arası bir açıklıktan geçerek sol kalbe ve buradan da aortaya girebilir.

Pnömonektomi uygulanan olgularda PA kateteri balonunun PA içindeyken şişirilmesi ile ciddi hipotansiyon oluşabilir.

Balon rüptürü

Kateterizasyonun birkaç gün sonrasında veya balon 1.5 ml.den daha fazla miktarda hava ile şişirildiğinde balon rüptürü oluşabilir. Bu komplikasyon, 1970’lerde ilk üretilen kateterlerde balonu şişirmek için yüksek volüm kullanılması nedeniyle daha sık görülmekteydi.

Enjekte edilen havanın geri aspire edilememesi ile tanı konur. Ufak miktarda havanın sirkülasyona girmesi genellikle sorun oluşturmaz, ancak tanı doğrulamak için yineleyen hava enjeksiyonu denemelerinden kaçınılmalıdır. Sağdan sola şantı olan olgularda sistemik hava embolisinden kaçınmak amacıyla balonun şişirilmesi için karbondioksit kullanılabilir.

Balon rüptürünün bir diğer sakıncası da balonun kateterin ucununun vereceği zararları önleyici özelliğinin ortadan kalkmasıdır. Balon, kateterizasyon esnasında rüptüre olduğunda endokardiyal hasar, trombotik ve aritmik komplikasyonların görülme riski artabilir.

 

Tablo 2-4. PA kateterizasyonuna ilişkin komplikasyonların azaltılmasına yönelik önlemler

Yarar-risk hesabı iyi yapılmalı

Deneyimsiz hekim gözlem altında kateterizasyon uygulamalı

Sıkı steril teknik uygulanmalı

Balon, basınç trasesi izlenirken şişirilmeli, diernçle karşılaşıldığında hemen durdurulmalı

Önerilen şişirme volümleri aşılmamalı

PA basınç trasesi, PA oklüzyon basıncı trasesine dönüştüğünde balonun şişirilmesine son verilmeli

Aşırı bir oklüzyon trasesi izlenirse balon hemen söndürülmeli, kateter 1-2 cm. geri çekilerek balon yavaşça yeniden şişirilmeli ve normal bir oklüzyon trasesi elde edilmelidir.

Kateter yeterince ilerletildiği halde beklenen basınç trasesi elde edilemediğinde kateter daha fazla ilerletilmemeli

Balonu şişirmek için sıvı kullanılmamalı, balonun sönmesini engelleyip yumuşaklığını bozabilir.

Balon sönükken kateter atriyumdan daha ileriye ilerletilmemeli

Balon 1.5 cc.den daha az hava ile şişirildiğinde oklüzyon trasesi elde ediliyorsa kateter 1-2 cm. geri çekilmeli

Spontan migrasyon oluşabileceğinden PA basınç trasesi sürekli izlenmeli, spontan oklüzyon trasesi oluşursa normal PA basınç trasesi elde edilinceye kadar kateter geri çekilmeli

Yaşlılarda, antikoagülan tedavi alanlarda ve pulmoner hipertansiyonu olanlarda PAOkP ölçümleri azaltılmalı

Eğer PAdB, 18 mmHg’dan daha düşük ise, sol ventrikül doluşunun değerlendirilmesinde PAOkB yerine PAdB kullanılmalı

Pnömotoraksı dışlamak ve kateter pozisyonunu kontrol etmek için mutlaka akciğer grafisi çekilmeli

Tek kullanımlık kateterleri bir kez daha kullanmamalı

 

TABLO. ANORMAL DALGA FORMLARI

 

SAĞ VENTRİKÜL DALGA FORMLARI

- Yüksek sistolik basınç

- Pulmoner hipertansiyon

- Pulmoner kapak stenozu

- Pulmoner vasküler rezistansı arttıran faktörler

- Azalmış sistolik basınç

- Hipovolemi

- Konjestif kalp yetersizliği

- Kardiyak tamponat

- Perikard konstriksiyonu

- Azalmış diyastolik basınç

- Hipovolemi

PULMONER ARTER DALGA FORMU

- Yüksek sistolik basınç

- Pulmoner hastalık

- Artmış pulmoner vasküler rezistans

- Mitral stenoz veya regürjitasyon

- Sol kalp yetersizliği

- Artmış kan akımı:soldan sağa şant

- Azalmış sistolik basınç

- Hipovolemi

- Pulmoner stenoz

- Triküspit stenozu

PULMONER ARTER OKLÜZYON BASINCI/SOL ATRİYUM BASINCI

- Azalmış ortalama basınç

- Hipovolemi

- Transduser seviyesi çok yüksek

- Yükselmiş ortalama basınç

- Sıvı yüklenmesi

- Sol ventrikül yetersizliği

- Mitral kapak stenozu veya regürjitasyonu

- Aort kapak stenozu veya regürjitasyonu

- Miyokard infarktüsü

- Yüksek A dalgası

- Mitral stenoz

- A dalgasının yokluğu

- Atriyal fibrilasyon

- Atriyal flutter

- Kavşak ritmi: dev A dalgaları

- Yüksek v dalgaları

- Mitral regürjitasyon

- Sol ventrikül yetersizliği nedeniyle gelişen fonksiyonel regürjitasyon

 -Ventriküler septal defekt

- Yüksek A ve V dalgaları

- Kardiyak tamponat

- Konstriktif perikard hastalığı

- Sol ventrikül yetersizliği

- Volüm yüklenmesi

 

 

 

Tablo. Normal intrakardiyak basınçlar

Basınç (mmHg)

Ortalama

Sınırlar

Sağ atriyum

5

1-10

Sağ ventrikül

 

 

     Sistol

25

15-30

     Diyastol

5

0-8

Pulmoner arter

 

 

     Sistolik

23

15-30

     Diyastolik

9

5-15

     Ortalama

15

10-20

Pulmoner kapiller wedge

10

5-15

Sol atriyum

8

4-12

Sol ventrikül

 

 

     Diyastol

8

4-12

     Sistol

130

90-140

 

Sol atriyum basıncı

Santral venöz basınç trasesi için belirtilen fizyolojik özellikler  sol kalbin venöz basınç dalgası için de geçerlidir. Ancak her iki dalga formunu birbirinden ayıran bazı özellikler bulunmaktadır. Normal koşullarda ortalama sol atriyum basıncı (Fig 10) ortalama sağ atriyum basıncından yüksektir ancak özellikle pik atriyal kontraksiyon sırasında bu ilişki tersine dönebilir. Her iki basınç dalgası formu arasında bazı morfolojik farklılıklar da bulunmaktadır. Atriyal depolarizasyonu başlatan sinoatriyal düğüm, superior vena kava ile sağ atriyum bileşkesinde yer aldığından sol atriyumun  a dalgası sağ atriyum a dalgasından biraz daha geç (yaklaşık 20 msn) oluşur. Ayrıca sol ventrikülün eşhacimli kontraksiyonu ve AV kapağın kapanması (c dalgasının oluşumu) sağ kalbe göre yine bir miktar gecikmektedir. Ardından sol atriyum a ve c dalgaları, sağ atriyumdaki benzerlerine göre daha birbirine birleşmeye meyilli ve daha az barizdirler. Son olarak sağ atriyumda a dalgası en belirgin dalga iken sol atriyumda daha belirgin olan dalga v dalgasıdır. Bu durum, sağ atriyum kontraksiyonunun sol atriyal kontraksiyona kıyasla daha kuvvetli olduğunu ve sol atriyumun sağa göre daha az gerilebilir özellikte olduğunu göstermektedir.

 

 

 

 

Şekil

 

LAP, kardiyak kateterizasyon sırasında transseptal yaklaşımla ya da kardiyak cerrahi sırasında  doğrudan sol atriyum içine yerleştirilen bir iğne ya da kateter yardımıyla ölçülebilir. Bu kateter ekstrakorporeal dolaşımın sonlandırılması aşamasında ve erken postoperatif dönemde LAP’nın sürekli monitörizasyonu için kullanılmak üzere sık olarak yerinde bırakılır.

KARDİYAK OUTPUT ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ BURASI

Yıllardır CO ölçümünde kullanılmak üzere uygulanabilirliği olan, non-invaziv tekniklerin geliştirilmesine çalışılmaktadır. Bu yöntemler arasında impedans kardiyografi, Doppler ultrasound, ekokardiyografi ve çeşitli radyoizotop teknikleri yer almaktadır. Ancak bu yöntemlerin değeri, miks venöz kan örneği alınmasına ve PAP ölçümüne izin vermediğinden özellikle kritik olgularda sınırlı kalmakta ve klinik uygulamada invaziv yöntemlerin daha sık kullanılmasına neden olmaktadır.

İnvaziv teknikler

Klinikte hem daha kolay kateterize edilebildiği hem de sol ventrikül outputuna eşit bir outputu olduğu için sağ ventrikül akımı ölçülür.

Dilüsyon teknikleri

Santral dolaşıma verilen bir bolus indikatörün daha distal bir alandan kaydedilmesi esasına dayanır. CO, enjekte edilen toplam indikatör miktarının ortalama konsantrasyonu ve kayıt alanından geçiş süresine bölünmesi ile elde edilir.

İndikatör dilüsyon tekniği

Termodilüsyon yönteminin geliştirilmesinden önce daha sık kullanılan bir KO ölçüm yöntemidir. Bu yöntemde 2-5 mg indosiyanin yeşili bir CVP kateterinden hızla enjekte edilir. Sonra daha distalde bir noktadan (genellikle radyal arterden) sık aralıklar ile kan örneği alınır. İndikatör konsantrasyonunda zaman birimi içinde oluşan değişiklik bir küvet fotodansitometresi ile saptanarak bir bilgisayar tarafından boya konsantrasyon eğrisi oluşturulur ve bu eğrinin altında kalan alandan KO hesaplanır.  KO hesaplanmasında  aşağıdaki formülkullanılmaktadır:

 

 

I x 60

 

1

CO=

—————

x

—

 

Cm x t 

 

k

                       

Bu formülde I, enjekte edilen boya miktarı (mg); 60 = 60 sn/dk; Cm,  ortalama indikatör konsantrasyonu (sn); t= total körv süresi (sn) ve k, kalibrasyon faktörüdür (mg/ml/mm defleksiyon).

İndosiyanin yeşili, nontoksik, karaciğer tarafından hızla plazmadan uzaklaştırılan bir boyadır. Dolaşımda biriktiğinden kan düzeyi sürekli yükselir ve ölçüm sayısını sınırlar. CO düşük olduğunda eğri düzleşeceği, resirkülasyon piki belirginleşeceği ve eğrinin eğimini tanımak güçleşeceğinden doğru sonuç almak mümkün olmayabilir.

Termodilüsyon teniği

Klinikte KO ölçümünde en sık kullanılan yöntemdir. Bu teknikte inert bir indikatör kullanarak kan örneklemesine gereksinim olmaksızın KO ölçümü mümkün olur.

Modifiye bir Swan Ganz kateteri, bir lümen açıklığı PA’de, termistörü ise uçtan birkaç cm. geride olacak şekilde pozisyonlandırılır. Sağ atriyuma enjekte edilen belirli miktardaki (5cc, 10 cc) soğuk enjektatın RA ve sağ ventrikül’den geçerken kan ile tamamen karışması ile sıcaklığında oluşan değişiklik PAK’deki termistör tarafından algılanır. KO kompüterine gönderilen bu bilgi, Steward-Hamilton eşitliğinin kullanılması ile KO değerinin hesaplanmasını sağlar:

 

 

V(TB-Ti) x K1 x K2

KO =

 

 

o ATB(t)dt

 

Bu formülde KO, kardiyak output (lt/dk); V, enjektatın volümü (ml); TB, kanın ilk sıcaklığı (oC); Ti, enjektatın ilk sıcaklığı (oC); K1, yoğunluk faktörü; K2, kompütasyon katsayısı ve payda, kan sıcaklığında değişikliğin integralidir.  Bu eşitliğin çözümü bir analog bilgisayar tarafından yapılarak bir eğri oluşturulur. KO, bu eğrinin altında kalan alanın büyüklüğü ile ters orantılıdır. (Şekil )

Kan örneklemesi gerktirmemesi resirkülasyon oluşmaması ve yinelenebilir bir yöntem olması başlıca avantajlarıdır. Düşük CO değerlerinde boya dilüsyon tekniğinden daha iyi sonuç verir. Termodilüsyon yöntemi pediyatrik olgularda da yüksek bir doğruluk oranı ile kullanılabilir. İntrakardiyak şantı olan hastalarda ise  yanlış sonuçlar vermektedir.

KO ölçümünün doğru yapılabilmesi pek çok faktörden etkilenir: enjektatın volümü ve sıcaklığı, solunum döngüsü, enjeksiyonun hızı, aynı anda başka sıvıların infüzyonu, monitörün kendisi, enjektatın elde veya kateter içinde ısınması, intrakardiyak şantlar, triküspit regürjitasyonu ve aritmiler.

Soğuk enjektatın sıcaklığındaki 1oC’lik hata, sonucu %2.7 kadar etkilerken oda sıcaklığında enjektat kullanıldığında 1oC’lik hata sonucu %7.7 kadar etkileyebilir.

Buz banyosundan çıkarılan enjektatın sıcaklığı 15 sn. sonra 0.34±0.16oC, 30 sn sonra ise 0.56±0.18oC kadar yükselir. Enjektat volümündeki 0.5 ml hata, 5 ml.lik enjeksiyon yapıldığında sonucu ± %10, 10 ml.lik enjeksiyon yapıldığında ise ±%5 kadar etkiler.

KO ölçümü yapılırken aynı kateterden yüksek volümlü infüzyon yapılıyor olması da ölçülen CO değerini %20-80 oranında azaltabilir.

KO’un olduğundan daha yüksek okunmasının diğer nedenleri arasında ise termistörde trombüs oluşumu veya kateterin kısmen wedge oluşturması yer alır. 

Termodilüsyon yöntemi ile yapılan KO ölçümünün doğruluğu; yüksek enjektat volümlerinin (10 cc) tercih edilmesi, ölçümlerin en az üç kez yinelenip ortalamasının alınması, enjeksiyon süresinin kısa ve sabit tutulması, enjeksiyonun her seferinde respirasyonun aynı dönemine denk getirilmesi ile arttırılabilir.

Termodilüsyon eğrisi

Normal bir kardiyak output eğrisi, enjektatın hızlı enjeksiyonunun ardından dik bir eğimle yukarı çıkışla başlar. Eğri daha sonra yumuşak bir eğimle yavaşça başlangıç düzeyine geri iner.  Eğri, önce daha yüksek bir sıcaklıktan düşük bir sıcaklık değerine inerken sonra yeniden daha yüksek bir sıcaklık değerine ulaşır. Bu nedenle gerçekte negatif bir eğridir. Eğrinin altında kalan alan CO ile ters orantılıdır.

 


  

Normal kardiyak output

Şekil. Termodilüsyon yöntemi ile elde edilmiş bir kardiyak output eğrisi

 

Kardiyak output düşük ise sıcaklığın başlangıç değerine düşüşü daha uzun bir zaman alacağından eğrinin altında daha geniş bir alan kalacaktır. Kardiyak output yüksek olduğunda ise soğuk enjektat, kalbe daha çabuk taşınacak ve sıcaklık ilk haline daha çabuk dönecek ve eğrinin altında kalan alan da daha küçük olacaktır.

Fick yöntemi

Fick yöntemi ile KO ölçümü için çıkış noktası aşağıdaki eşitliktir.

Kardiyak output=Oksijen tüketimi / (a-v) oksijen farkı

Klinikte oksijen tüketimi (VO2)  ölçümü için spirometri kullanılır ya da bir Douglas kesesi içine solunan ekspiryum gazı biriktirilir. Aynı anda sistemik bir arterden ve pulmoner arterden anaerobik koşullarda kan örneği alınır.  Oksijen içeriği ölçülür. Daha sonra KO hesaplanmasında aşağıdaki formül  kullanılmaktadır:

 

 

VO2

Q =

_______________________

 

(CaO2 – CvO2) x 10

 

Bu formülde Q, kardiyak output (lt/dk); VO2, oksijen tüketimi (ml/dk); CaO2, arteryel oksijen içeriği  (%) ve CvO2 ise miks venöz oksijen içeriğidir  (%).

Oksijen tüketimi ve arteryovenöz oksijen içeriği farkı, hastanın bazal maetabolizması dengede iken ölçülmelidir. Fick prensibi yalnızca akciğerlerden oksijen alımı, dokuların kandan oksijen alımına eşit olduğunda geçerlidir. Genellikle kan örneği alımı ve analizindeki hatalar ve hastanın hemodinamik ve solunumsal dengesini  sabit tutmaktaki zorluklar nedeniyle uygulaması güç bir yöntemdir.

Dopler teknikleri

Aortik Doppler Ultrasound (Singer, Bennett, 1991)

Ultrasound, insan kulağının işitebileceği ses sınırlarının üstünde (20,000 Hz) frekansı olan ses dalgalarıdır. Bu dalgalar (1 MHz to 5 MHz) hem transmiter hem de alıcı (receiver) özelliğine sahip bir transduser ile oluşturulur. Bu transduser, piezoelektrik bir kristalin saniyede 500-1500 kez pulsasyonu oluşturduğu kısa, düşük yoğunluklu,  ancak çok yüksek frekanslı (1-10 milyon siklüs/sn – MHz) ses daha sonra insan vücuduna yönlendirilir. Sesin yoğunluğu farklı alanlar arasında iletilmesi, yansıması, kırılması ve transduser ile doku arasındaki mesafenin hesaplanması ile dokuların sınırları belirlenir. (pulsed-reflected ultrasound)

Sesin hızı (1540 m/sn) kalp ve çevresindeki dokularda sabit olduğundan yansıyan yüzey ile transduser arasındaki mesafe, transduserden sinyalin çıkması ve geri dönmesi arasındaki süreden hesaplanabilir.

Transözofageal ve suprasternal teknikler

Suprasternal oyuğa (asendan aorta seviyesi) veya özofagusa (desendan aorta seviyesi) yerleştirilen bir Doppler probu, aortanın enine kesit alanını, kanın akış hızını saptayarak bir bilgisayar yardımıyla bu verileri; kalp hızı ve sistolik hız-zaman eğrisi ile birleştirerek KO değerinin hesaplanmasına olanak sağlar.

Suprasternal yaklaşım. Tamamen noninvaziv olması başlıca avantajıdır. Ancak araştırma açısının 20onin altına indirilmesi ve olguların %5’inde kardiyak cerrahi uygulaması veya amfizem varlığı nedeniyle iyi bir görüntü alınabilmesi güç olmaktadır.  Sürekli vurudan vuruya monitörizasyon sağlamak için probun fiksasyonunu sağlamak, hastanın hareketi ve solunum ile oluşan görüntü bozulmasını önlemek güç olabilmektedir. Aort kapak hastalığı olanlarda türbülans nedeniyle görüntü alınması mümkün olmayabilir.

Özofageal yaklaşım.  Ağızdan itibaren 35-40 cm kadar özofagusa sokulan Doppler probu ile inen aortadaki kan akımının  sürekli ölçümü mümkün olabilmektedir. Sensörün pozisyonlandırılması ve yüksek kaliteli görüntü elde edilmesi kolaydır. Ölçümler mediastendeki havadan etkilenmez ve kardiyak cerrahi sırasında ve sonrasında da kullanılabilir. Özofageal probun üç güne kadar uzayan bir süre yerinde bırakılması mümkün ise de hastaya ileri derecede rahatsızlık vereceğinden yalnızca sedatize ve mekanik ventilasyon uygulanan olgularda tercih edilmelidir. Perforasyon ve hemoraji riski nedeniyle, faringeo-özofago-gastrik patoloji öyküsü bulunan olgularda bu yöntem kullanılmamalıdır.

Bu yaklaşımda desendan aortadan sol ventrikül atım hacminin sabit bir kısmının geçtiği varsayılır. Genellikle bu oran sol ventrikül outputunun %75’i kadardır ve yüksek CO durumlarında değişkenlik göstermezken CO’un düşük olduğu olgularda % 10 kadar azalabilir.

Pulmoner arter kateter tekniği. Ultrasonik transduserli bir  PAK’nin özel körvü ile sürekli PA duvarına teması sağlanır. Doppler prensibini kullanarak ana  PA’deki kan akış hızından anlık atım hacmi hesaplanır. Atım hacmi ile kalp hızının çarpımı ise kardiyak outputu verir.

Transtrakeal teknik. Endotrakeal tüpün distal ucuna  5 mm.lik ultrasonik bir transduser birleştirilir. Kafın elipsoidal eğimi ile bu transduserin sürekli olarak trakeanın ön duvarına teması sağlanır. Asendan aortadaki kan akımının ölçümü ile KO hesaplanmasına olanak sağlayan bu deneme aşamasındaki yöntemin dezavantajı ise, ultrasonik tüpün yerleştirilmesi sırasında ventilasyonu tehlikeye sokabilmesi ve havayoluna fiziksel zarar verebilmesidir.

Diğer teknikler

Aortik Pulse Contour

Bir santral aortaya kadar ilerletilmiş kateter yardımıyla, sistemik arter yatağının kompliansının sabit olduğunu farzederek hesaplama yapan, SVR’taki oynamalar nedeniyle yanılgı payı yüksek bir yöntemdir.

Torasik impedans

Boyun ve ksifoid çıkıntı üzerine yerleştirilen elektrodlar ile düşük amplitüdlü ve yüksek frekanslı alternatif  akım oluşturularak toraks impedansındaki değişikliklerin izlenmesi prensibini kullanan bir yöntemdir. Toraks impedansında ventilasyon ve pulsatil kan akımının oluşturduğu değişikliklerden KO ölçümü için yalnızca pulsatil komponent kullanılır.

Toraks uzunluğunun doğru ölçümünü gerektirmesi, toraks uzunluğu 125 cm.den kısa olan hastalarda; pulmoner ödem, intrakardiyak şantlar nedeniyle veya elektrodların cerrahi girişim sırasında yerinde oynaması sonucu yanlış sonuç vermesi başlıca dezavantajlarıdır.

Sürekli CO ölçümü

Modifiye bir Swan Ganz kateteri ve gelişmiş bir kardiyak output kompüteri ile sürekli CO ölçümü mümkün hale gelmiştir. Kateterin 10 cm uzunluğunda bir termal filamanı bulunur (Şekil). Bu filaman, kateter doğru yerleştirildiğinde RA ile RV arasında  lokalize olur. Enjeksiyonun yapıldığı proksimal portun açıklığı, kateterin ucundan 26 cm öncedir. Bu filaman, yineleyip sonlanan  enerji salınımları oluşturur. PA sıcaklığında oluşturduğu değişiklikler CO kompüteri tarafından algılanarak bir termodilüsyon eğrisi oluşturulur. CO değerinin saptanması için kompüter modifiye bir Stewart-Hamilton eşitliği kullanır. Bu işlem her 30-60 sn.de bir yinelenerek ekranda gösterilir.

 

 

 

Şekil

Nükleer kardiyak görüntüleme

İntravenöz olarak uygulanan radyoizotopların bir taşınabilir kamera ile tespiti (radyonüklid teknik) yatak başında uygulanabilen bir yömntemdir.

İlk geçiş tekniği: Yüksek hızlı ışın yayan bir kamera, radyonüklidin (teknesyum 99) kalp odacıklarından geçiş hızını ölçer.

Eşitlenme tekniği. Teknesyum 99 ile işaretlenmiş insan serum albumini veya alyuvarların kan havuzunda 8-10 dk süre ile dengelenmesine izin verilir. Daha sonra ışıyan radyasyonun EKG yardımıyla sistol sonu ve diyastol sonuna eş zamanlanarak yineleyen ölçümler yapılır. Pek çok kardiyak döngü için yapılan sayımlar ile EF hesaplanabilir:

EF= (Diyastol sonu sayım – Sistol sonu sayım) / Diyastol sonu sayım

Doğru  ölçüm için kalp hızı ve fonksiyonu stabil olmalıdır. Farklı projeksiyonların kullanımı ile bölgesel duvar hareketleri de saptanabilir.

Perfüzyon görüntüleme

Talyum 20 gibi bir izotop (sodyum-potasyum ATPaz ile aktif transport sonucu miyokardta birikir) kullanımı ile ventrikül kası görüntülenebilir. Tutulumun az olduğu alanlar iskemi veya infarktüs lehinedir.

Noninvaziv olmasına karşın radyoaktivite oluşturması ve pahalı taşınabilir gama kameralar gerektirmesi nedeniyle sürekli monitörizasyon için kullanılması mümkün olmayan bir tekniktir.

Lityum dilüsyon yöntemi

Bu yöntemde bir PAK’ne gereksinim duyulmaksızın bir santral venöz kateter yoluyla lityum klorür santral dolaşıma enjekte edilir. Arteryel plazma lityum konsantrasyonundaki değişiklik, lityuma duyarlı bir elektrod tarafından algılanır. CO, lityum dilüsyon eğrisinden hesaplanır. Güvenli, uygulanabilir ve doğru olduğu gösterilmiş bir yöntemdir. (Linton [&8] 1993)

Kardiyak output ölçümünde kullanılan non-invaziv yöntemler

İmpedans kardiyografi

Hastanın boynuna ve toraksına elektrodlar yerleştirilir Bunlardan bazıları akım iletiminde diğerleri ise ventrikül ejeksiyonu ile toraks impedansında oluşan değişikliklerin saptanmasında görev alır. Voltaj oynamalarının büyüklüğünden atım hacmi hesaplanabilmektedir.  Bu yöntem düşük CO  değerlerini bir miktar yüksek, yüksek CO değerlerini ise bir miktar düşük okumaya eğilimlidir. Terleme, akciğer volümlerindeki değişiklikler ve akciğer ödemi, torasik impedansı etkilediğinden özellikle kritik olgularda yöntemin doğruluğunu sınırlandırabilir.

 

 

 

 

Şekil (Shoemaker’da var)

KARDİYAK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Ekokardiyografi (kardiyak ultrasound)

Göğüs duvarına yerleştirilen bir transduser aracılığıyla yayılan ultrasound ışınlarının kalbe yönlendirilmesi ile kalp dokusunun farklı elemanlarını görüntüleme olanağı veren non-invaziv bir monitörizasyon yöntemidir. Kalbin anlık görüntülenmesini sağlayarak kalbin yapısı ve fonksiyonu hakkında hızlı bilgi edinilmesini sağlar.

M modu (motion-mode) ekokardiyografi. Ultrasonik ses dalgası tek bir açı ile gönderilir ve kalbin dokunun tek boyutlu ancak kardiyak yapıya benzerliği olmayan görüntüsü elde edilir. Tek boyutlu bir teknik olmasına karşın verilerin yorumlanmasında zamanın (ikinci boyut) önemi de çok fazladır.

İki  boyutlu ekokardiyografik teknikler. Kalbin daha büyük ve uzamsal olarak düzeltilmiş görüntüsünü elde etmek amacıyla pasta dilimine benzer açılı, çoklu bir ses ışını kullanır. Işın, sürekli hareket ederek kalp ve büyük damarların enine kesitini oluşturur. kardiyak yapının tanınabilmesine olanak veren panoromik görüntü gerçek zamanlıdır. İki boyutlu ekokardiyografi,  bir önceki teknikte tek ses ışınının penetre ettiği dar açıda gözden kaçabilen diskinetik alanların (özellikle koroner arter hastalarında) tespitine olanak sağlar. Hem transtorasik, hem de transözofageal kullanımı mümkündür.(Fig 2-9).

Genellikle M-modu ile ventrikül duvar kalınlığının, ventrikül boşluklarının hacmi ve kapak yaprakçıklarının hareketleri hakkında bilgi edinilmesi de muayenenin bir parçası olur. İntravasküler hareketlerin saptanması ve geçici ilişkilerin hesaplanmasında M-mod ekokardiyografi, 2-D ekokardiyografiden daha iyidir. Kan akımının yönü ve hızı hakkında bilgi veren Doppler ekokardiyografi ile de ek bilgi sağlanabilir. Bu bilgilerin renkli akım haritalandırma tekniği ile birleştirilmesi ile normal ve anormal akımların gerçek zamanlı iki boyutlu görüntüsü elde edilebilir.

 

 

 

 

 

Şekil

 

Fig 2-10, sol ventrikülün papiller kas düzeyinde kısa aksının şematik görünümünü vermektedir. Bu görünüm, bölgesel duvar hareketi anormalliklerinde genellikle kullanılan standart görüntüdür ve segmental yapı ile koroner arter dağılımının gözlenmesine olanak verir. 

Transözofageal ekokardiyografi (TEE), Ekokardiyografi probunun özofagus yolu ile asendan aorta düzeyinde pozisyonlandırılması kardiyak anatomi ve fonksiyonun değerlendirilmesinde yararı iyi tanımlanmış bir tekniktir. Kardiyak cerrahi sırasında kalbin görüntüsünün elde edilmesine olanak veren bir yöntem olduğundan kullanımı giderek artmaktadır. Papiller kasların orta seviyesinde sol ventrikül kısa aksının enine kesiti alındığında TEE, anesteziste sol ventrikül önyükünün ve ejeksiyonunun anlık ve kalitatif değerlendirilmesi fırsatını verir.

Açık kalp cerrahisi sırasında TEE ile sol atriyum, sol ventrikül ve aorta içindeki havanın tespiti de mümkün olmaktadır.

TEE ile saptanan lokal miyokard segmentlerinde kalınlaşma ve kısalmadaki akut değişiklikler (bölgesel duvar hareketi anormallikleri) sıklıkla geçici koroner oklüzyon ile oluşan bölgesel miyokard iskemisine işaret etmektedir (Fig 2-10 ve 2-11.) İskeminin tanınmasında ekokardiyografi, EKG’de ST segment değişikliğinden daha duyarlıdır.  Ancak bölgesel duvar hareketlerindeki anormalliklerin yalnızca miyokard iskemisi sonucu değil aynı zamanda kalbin yükü ve iletimindeki değişikliklerden de kaynaklanabilmesi nedeniyle iskeminin saptanmasında ekokardiyografi artık, duyarlılığı yüksek ancak  spesifikliği belirgin olmayan bir monitörizasyon yöntemi olarak kabul edilmektedir.

 

Tablo 2-5. TEE- intraoperatif kullanımı

Ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesi: LVED ve LVES boyutlarının ve EF’nun yaklaşık tahmini mümkün olmaktadır. Sağ ventrikül’ün görüntülenmesi ile ön duvar hipokinezi veya akinezisi, kavite büyümesi veya paradoksal hareketlerin saptanmasına olanak sağlar.

Miyokard iskemisi ve  enfarktüsü. Ekokardiyografi ile miyokard iskemisi veya enfarktüsünün boyutları ve komplikasyonları (sol ventrikül anevrizması, mitral regürjitasyon, VSD) tanınmasımümkün olur.

Hem natürel hem de prostetik kalbin fonksiyonlarının değerlendirilmesi

Enfektif endokarditin doğrulanması. Tanıyı doğrulayacak vejetasyonların görüntülenmesi mümkünolabilir.

Konjenital kalp hastalıklarının tanınması

Hipertrofik, konjestif ve restriktif kardiyomiyopatilerin ayırıcı tanısı

Perikardiyal efüzyonun ve yerinin tespiti. Perikardiyosentezde kılavuz olarak da kullanılabilir.

Atriyumlar ve ventriküller arasında şant saptanması

Atriyum, ventrikül çapları ve ventrikül önyükünün ölçülmesi

Atriyum ve ventrikül içindeki hava veya kitle varlığının saptanması

Perikard efüzyonu ve kardiyak tamponatın saptanması

Aorta hastalıklarının tanısı: Aortanın diseksiyon, intimal düzensizlikler ve gevrek plaklar yönünden değerlendirilmesi

Özel kontrast tekniklerin kullanımı ile koroner kan akımı dağılımının izlenmesi

 

İskemi ve ventrikül volümlerinin değerlendirilmesinin yanısıra hem epikardiyal, hem de transözofageal ekokardiyografi, intraoperatif mitral kapak fonksiyonunun değerlendirilmesinde de kullanılmaktadır.  Salin veya indosiyanin yeşilinde normalde bulunan mikro hava kabarcıklarından yararlanılarak (kontrast TEE) intrakardiyak şantların saptanması kolaylaştırılabilir. Aynı prensip, miyokard korumasının yeterliliği ve ekstrakorporeal dolaşım sonrasında hava varlığının değerlendirilmesinde ve nöroşirürjik girişimlerde venöz hava embolisinin saptanmasında da kullanılabilir.

Ekokardiyografi ile elde edilecek bilginin kalitesi kullanıcının deneyimi ile orantılıdır. Kalbin muayenesinde uygun bir akustik pencere elde etmek için genellikle sol yan pozisyon gerekli olur ki bu her hastada mümkün olmayabilir.

Renkli Doppler ekokardiyografi ile introperatif olarak kapak onarımı, anüloplasti, komisürotomi ve kapak replasmanı sonrasında regürjitasyon varlığının tespiti mümkün olabilmektedir.

Atriyumda miksoma varlığı ve mitral regürjitasyona neden olup olmadığı da kontrastlı TEE ile tespit edilebilmektedir.

Doppler ekokardiyografi

Doppler ekokardiyografisi ise alyuvarlardan geri yansıyan ışınların kan akışının görüntülenmesini sağlayan bir tekniktir.  Renkli Doppler tekniğinde hem intrakardiyak yapının hem de kan akımının anlık, iki boyutlu ve renkli görüntüsü elde edilebilmektedir. Bu teknik kapak fonksiyonlarının ve intrakardiyak şantların değerlendirilmesinde önemli bir avantaj sağlamaktadır.

Doppler ekokardiyografi kullanımı ile hem pulsed-wave modta (hem transmiter, hem de alıcı görevi gören tek bir ultrasound kristal ile) hem de sürekli dalga modunda (iki ayrı kristal ile) kalp odacıkları ve aorta içindeki  kan akımının hızını ve yönünü saptamak mümkün olur.

İletilen ses dalgaları, hareket eden bir objeden (Doppler prensibini kullanan monitörler, eritrositlerin transduserin önünden geçişinden yararlanırlar) yansıdığında, obje ile gözlemci arasındaki mesafeye bağlı oranda bir frekans değişikliğine uğrar. Bu etki, Doppler tarafından tanımlanmıştır:

V=Cfd / 2fTCos

İletilen sesin frekansı ve sorgulama açısı sabit olduğunda akım hızı, frekanstaki  kayma ile orantılı olacaktır. Işın ve hız  vektörü arasındaki açı ne kadar ufak olursa Doppler etkisi o kadar büyük olacaktır. Doppler ile kan akımı hızının doğru ölçülebilmesi için transduser kan akımına paralel tutulmalıdır. Işın, akım yönüne dik açı yaptığında frekansta kayma oluşmazken ışın akım yönüne paralel olduğunda maksimum kayma saptanacağından en iyi sonuçlar, bu açı 20onin altında olduğunda alınmaktadır. Doppler açısı (Cos 0), kan akımı aksından 25o’den daha çok saparsa hız olduğundan düşük okunur.

Doppler ile intraoepratif dönemde kapakların fonksiyonu, kardiyak output, intrakardiyak şantlar ve intrakardiyak basınçlar hakkında bilgi sahibi olunabilir. Renkli akım haritalandırma özelliğinin eklenmesi ile Doppler monitörizasyonundan sağlanacak yarar arttırılabilmektedir. Önceleri Doppler ile kalp odacıklarındaki tek bir noktanın anlık akım ölçümü mümkün iken artık renkli akım teknolojisi ile kalp odacığı içindeki tüm akımın değerlendirilmesi mümkün hale gelmiştir. Ayrıca renklendirilmiş sinyallerin bilgisayarda  anlık analizi de sağlanabilmektedir.

Global sol ventrikül performansı, sistol ve diyastol sonunda sol ventrikül boyutlarının ölçülmesi ile değerlendirilebilir. Bu yöntem ile kardiyak outputun, ejeksiyon fraksiyonunun, oratalama çevresel fibril kısalmasının ve sistolik zaman intervallerinin saptanması da mümkün olabilmektedir.

 
 

Perioperatif [TG9] TEE kullanımı endikasyonları

 

Kategori I endikasyonlar: (TEE kullanımının sonucu olumlu şekilde etkilediği belirlenmiş durumlar)

Preoperatif

Torasik aort anevrizması, diseksiyonu veya rüptürü  kuşkusu olan hastaların değerlendirilmesi

İntraoperatif:

Ventrikül fonksiyonu ve belirleyicilerinin açık olmadığı ve tedaviye iyi yanıt vermediği olgularda akut, ısrarlı ve yaşam tehdit edici boyuttaki hemodinamik sorunların intraoperatif değerlendirilmesi

Kapak onarımı

Konjenital kalp cerrahisi

Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati onarımı

Endokardit

Aort diseksiyonu onarımından sonra aort kapak fonksiyonunun değerlendirilmesi

Perikard pencersi girişimlerinin değerlendirilmesi

Yoğun bakım

Hemodinamik anormalliği, kapak hastalığı kuşkusu, tromboembolik sorunları olan hastalarda diğer yöntemlerle tanı doğrulanamadığında ya da bu yöntemler uygulanamadığında

 

Kategori II endikasyonlar (TEE kullanımının yararlı olabileceği durumlar)

Preoperatif

Akut torasik aort anevrizması, diseksiyonu veya rüptürü  kuşkusu olan hastaların değerlendirilmesi

İntraoperatif

Kapak replasmanının değerlendirilmesi

Kardiyak anevrizma onarımının değerlendirilmesi

Kardiyak tümörlerin çıkarılmasının değerlendirilmesi

Yabancı cisim saptanması

Kardiyotomi, kalp transplantasyonu ve nöroşirürjik cerrahi girişimler sırasında hava embolisinin saptanması

İntrakardiyak trombüs çıkarılması

Pulmoner embolektomi

Kalp travması kuşkusu

Torasik aort diseksiyonu onarımı

Aortanın ateromatöz hastaşığının saptanması

Perikardiektomi, perikardiyal efüzyonun veya perikard cerrahisinin değerlendirilmesi

Kalp ve/veya akciğer transplantasyonunda anostomozların değerlendirilmesi

Perioperatif

Miyokard iskemisi ve enfarktüsü riski yüksek hastalar

Hemodinamik anormallik riski yüksek hastalar

Dolaşım destekleyen cihazların yerleştirilmesi ve fonksiyonunun monitörizasyonu

 

Kategori III endikasyonlar: TEE kullanımının yararı gösterilememiş durumlar

İntraoperatif

Miyokard perfüzyonu, koroner arter anatomisi, greft açıklığının değerlendirilmesi

(hipertrofik obstrüktif tipte olanların dışındaki kardiyomiyopatilerin onarımı

Komplikasyonsuz endokardit olgularının nonkardiyak cerrahisi

Ortopedik girişimler sırasında emboli saptanması

Torasik aorta yaralanmalarının onarımı

Komplikasyonsuz perikarditli olgular

Plöropulmoner hastalıkların değerlendirilmesi

İntraaortik balon pompası, otomatik implante edilebilen kardiyak defibrilatör veya PA kateterlerinin yerleştirilmesinin monitörizasyonu

İntraoperatif kardiyopleji uygulamasının monitörizasyonu



 

Ejeksiyon fraksiyonu (EF)

EF, bir oran olduğu ve hesaplanmasında kesin rakamlar gerektirmediği için ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesinde sık olarak kullanılan bir indekstir. Ekokardiyografi, radyonüklid ventrikülografi veya sol ventrikül kontrast anjiografi yöntemleri ile kolayca hesaplanabilir.

Sağ ventrikül’ün EF’u da modifiye edilmiş bir PAK ile ölçülebilmektedir. Kateterde farklı olarak hızlı yanıtlı bir termistör bulunur. Kanın ve enjektatın daha homojen bir şekilde karışımını sağlamak için çok delikli bir enjeksiyon lümeni kullanılmıştır. Modifiye edilmiş bir kompüter ya intrakardiyak elektrodlardan ya da standart hasta elektrodlarından algılanan kalp hızı verilerine gereksinim duyar. EF hesaplanmasında yöntem, termodilüsyon CO ölçümüne benzer. CO, süre içinde sıcaklıkta oluşan değişikliklere bağlı iken, EF, sıcaklıkta vurudan vuruya oluşan değişikliklere bağlıdır. RVEF’unun saptanması için termistör hem sıcaklık değişikliklerini tespit eder hem de bu değişikliği R dalgası ile ilişkilendirir. İki farklı vurudaki sıcaklık değişimlerinden kompüter EF’unu hesaplayabilir. EF’nun saptanmasından sonra da atım hacmi (CO/HRx1000) ve diyastol sonu volüm (SV/EF) hesaplanabilir. (Boldt [&10] et. al, 1994)

Ölçümün kolay olmasının yanısıra EF, koroner arter cerrahisi ve miyokard enfarktüsü sonrasında prognoz ile de iyi bir korelasyon göstermektedir.

 

Normal RV volümetrik parametreleri

RVEF               

%40-60

RVEDV (EDV=SV/EF)    

100-160 ml

RVEDVI =

60-100 ml/m2

RVESV(EDV-SV)

50-100 ml

RVESVI  

30-60 ml/m2

SV (CO/HRx1000)

60-100 ml

SVI        

35-60 ml/m2

 

İş indeksleri

Atım işi. Kalbin işi, kanı pompalaması sırasında miyokardın kana enerji transfer ederek basınç gelişimi,kan akımı ve ısı oluşumuna neden olması şeklinde tanımlanabilir. Atım işi, mekanik iş (atım hacmini ejekte etmek için yapılan iş) ve potansiyel enerji (ısı şeklinde dağılan, kaybolan) olmak üzere iki komponentten oluşur.

 

 

 

 

Fig 1.13. Basınç volüm alanı

 

Bu şekilde görüldüğü gibi basınç volüm alanı, bir vuru sırasında yapılan total iş miktarını, basınç-volüm halkasının içinde kalan alan ise eksternal iş miktarını yansıtmaktadır. Alternatif olarak kalbin işi, ortaya konulan güç ve katedilen mesafenin çarpımı olarak da hesaplanabilir.

İş=Güç x Mesafe

sol ventrikül atım işinin hesaplanmasında en sık kullanılan formül;

LVSW (gr.m)= (MAP-PAOP)xSVx0.0136

Bu formülde MAP, ortalama arter basıncı; PAOP, pulmoner arter oklüzyon basıncı, SV, atım hacmi, 0.0136 ise mmHg.cm3’ü gr.m’ye çevirme katsayısıdır.

Atım işi hem önyük, hem de ardyüke bağımlıdır. Kontraktilitenin total değerlendirilmesinde eksternal kardiyak fonksiyon ile kıyaslandığında daha az değerli bir parametre olmasına karşın  hem basınç (doluş ve ejeksiyon basıncı), hem de volüm komponenti içerdiğinden kardiyak performansın değerlendirilmesinde önemli bir parametredir. Ayrıca bir ventrikül  fonksiyon eğrisinin oluşturulması, hemodinamik değişkenlerin görülebilmesine de olanak sağlar.

Ventrikül fonksiyon eğrileri

Klasik bir ventrikül fonksiyon eğrisi, Sarnoff tarafından tanımlanmıştır ve ventrikül doluş basınçları ile atım işi arasındaki ilişkiyi gösterir. Karakteristik olarak eğrinin bir düz, çıkan bacağı ve yüksek doluş basınçlarına denk gelen platoları vardır. Sağ ventrikülün işi pulmoner dolaşım basınçları, sistolik dolaşımdaki basıncın 1/5’i kadar olduğundan (Fig 2-3) sol ventrikül işinin yalnızca %20-30’u kadardır. Eğrinin sola ve yukarı kayması, kontraktilitede artışı; sağa ve aşağı kayması ise depresyonu gösterir (Fig 2-4). Eğrinin eğimi ve pozisyonu, kalbin yükü ile paraleldir.

 

 

 

Şekil

 

Önyük recruitable stroke wok (PRSW)

Bu terim, kontraktilitenin yükten bağımsız ölçümüne yönelik, klinik kullanılabilirliği olan bir terimdir. ESPVR’nin aksine PRSW, kontraktilite ile lineer bir ilişki gösterir. Vena kavaya uygulanan eksternal oklüzyonlar ile her biri bir öncekinden küçük olacak şekilde bir seri basınç-volüm halkası oluşturulur.  (Fig 2-5). Her bir eğrinin alanı, hesaplanır ve EDV’a karşı gelecek şekilde bir grafik oluşturulur. Ancak bu yöntemin klinikte kullanımı hala mümkün değildir.

Kontraktilitenin değerlendirilmesi

Sistolik indeksler

Aktif kardiyak kontraksiyon süresini, sistolü temel alarak kontraktiliteyi tanımlamak üzere pek çok indeks geliştirilmiştir. Klinik olarak ölçülmeleri güç ve yüke aşırı şekilde bağımlıdırlar. Spesifik araştırmalarda kullanılabilen yöntemlerdir.

dP/dt. Ventrikül basıncının yükselme hızıdır. sol ventrikül’e yüksek doğruluk özellikli bir kateter yerleştirilmesini gerektirir. Bu işlemin kateterizasyon laboratuarında kolaylıkla yapılması mümkündür. Normal değerlerinin geniş bir aralığa sahip olması (800-1700 mmHg/sn) ve günden güne önemli değişiklikler gösterebilmesi nedeniyle hastalar arasında karşılaştırılabilmesi güç olan bir parametredir. Negatif bir değere sahip olması durumunda ventrikül relaksasyonunu göstermektedir.

Dairesel fibril kısalmasının ortalama hızı (Vcf). Ventrikül kısalmasının hızını ölçer ve sistol ve diyastol süresince ekokardiyografi ile boyut ölçümünü gerektirir. Ardyükteki değişikliklere çok duyarlıdır.

Ortalama (Vcf)=(EDD-ESD)/(EDD x ET)

Bu formülde EDD, diyastol sonu boyutu; ESD, sistol sonu boyutu; ET, ejeksiyon süresini ifade etmektedir.

Sistolik zaman intervalleri: Kardiyak döngünün fazlarının süresini ölçer

Duvar hareketleri

Bölgesel ve global duvar hareketlerinin gözlenmesi, kontraktilite değerlendirilmesinde niceliksel bir bilgi verebilir. Ventrikül duvarının hareketleri, kardiyak kateterizasyon laboratuarında kontrast ventrikülografi sırasında izlenebilir.  Operasyon odasında ise TEE, duvar kareketleri hakkında  yüksek kaliteli ve klinik olarak yararlı bilgi verir.  Duvar hareketlerinin iki komponenti olan kısalma ve kalınlaşma da gözlenmelidir. Kısalma, kas kontraksiyonu ile birlikte içeri doğru hareketlenmedir. Ayrıca ventrikül kısaldığında duvarlar ölçülebilecek kadar kalın olabilmektedir. Bu hareketlerdeki değişiklikler, kontraktiliteyi önemli ölçüde azaltabilir. Duvar heraketinin büyüklüğü aynı zamanda kalbin karşı karşıya kaldığı yük ile de bağlantı gösterir.

Hemodinamik parametrelerin hesaplanması

Hemodinamik monitörizasyon ile elde edilen veriler, başka hemodinamik değişkenlerin hesaplanması olanağını verir (Tablo 9-7). Bu parametreler (SVR, PVR, SV, LVSW, RVSW) zamanda Starling eğrilerinin oluşturulmasında kullanılır.

 

Tablo 9-7. Hesaplanan hemodinamik parametreler

 

 

Formül

Normal değerler

Birim

Vücut yüzey alanı

  Boy (cm)0.725 x Ağırlık      (kg)0.425 x 71.84 x 10-4

 

m2

CI

CO / BSA

2.8-4.2

lt/dk/m2

SV

(CO / HR).1000

50-110

ml/vuru

SVI

SV / BSA

30-65

ml/vuru/m2

LVSWI

1.36. (MAP-PCWP).SI

100

45-60

gr.m/m2

RVSWI

1.36. (PAP-CVP).SI                                  100

5-10

gr.m/m2

SVR

(MAP-CVP).80

CO

900-1400

din.sn.cm5

SVRI

(MAP-CVP).80

CI

1500-2400

din.sn.cm5.m2

PVR

(PAP-PCWP).80

CO

150-250

din.sn.cm5

PVRI

(PAP-PCWP).80

CI

250-400

din.sn.cm5.m2

Sol kalp işi

CI x MAP x 0.0144

3.8±0.4

kg.m/m2

Sağ kalp işi

CI x MPAP x 0.0144

0.6±0.06

kg.m/m2

         

 

Sistemik ve pulmoner vasküler rezistanslar

Sistemik vasküler rezistans sol ventrikül ardyükünün miktarını verir. Yüksek SVR değerleri, sol ventrikül duvar gerilimini ve bu da oksijen gereksinimini arttırır. Klinikte SVR, inotroplara, vazodilatörlere ve vazokonstriktör ilaçlara alınan yanıtın değerlendirilmesinde kullanılır.

PVR ise aynı şekilde sağ ventrikülün ardyükünü ifade eder. Ancak pulmoner vasküler yatağın kompliansı, PVR hesaplamalarınını doğruluğunu bozabilir. PAP arttığında West’in III. zonu da artar. Bu durumda pulmoner vasküler yatak genişlediği için PVR düşük hesaplanır. Sistolik PA basıncının sağ ventrikül ardyükünü değerlendirmede daha iyi bir kriter olması mümkündür.

Frank-Starling ilişkisi

Miyokardın fonksiyonu, kontraktil gücü ile sarkomerin ilk uzunluğuna bağlıdır. Ventrikül önyükü (sarkomer uzunluğu) ile miyokard işi (ventrikül atım işi) arasındaki ilişki, Frank-Starling ilişkisidir. Oluşturulan eğrinin eğimi, miyokardın kontraktilitesi hakkında fikir verir. (Fig 9-14)

 

 

 

 

Şekil

 

Klinik ölçüm için gerçek diyastol sonu volümlerin kullanılması mümkün olmadığından bu eğrilerin oluşturulmasında diyastol sonu basıncını yansıtan parametreler (PCWP gibi) kullanılır. Ancak diyastol sonu volüm ile basınç arasındaki ilişki her zaman lineer olmadığından bu varsayım yanlış sonuçlar elde edilmesine  neden olabilir. Bu ilişkinin aynı zamanda ardyüke önemli oranda bağlı olması da önemli bir dezavantajdır.

Sistol sonu elastans ve Basınç-Volüm halkaları

Sistol sonu elastans (sistol sonu basınç-volüm ilişkisi)(end-systolic pressure-volume relationship- ESPVR) ölçümü için sol ventrikül önyükünde oluşturulan değişiklikler sırasında (SVC oklüzyonu gibi) çok sayıda sistol sonu basınç ve volüm ölçümü yapılır. Bir basınç-volüm diyagramında bu değerler ile bir çizgi oluşturulur. Bu çizginin eğimi, kalbin yükündeki değişikliklerden bağımsız, kontraktilite ile doğrudan orantılıdır. Bu eğim ne kadar dik ise kontraktilitenin o kadar fazla olduğu anlamına gelir (Chapter 7)


Ventrikül volüm ve basınçlarının doğru ölçümü güç olduğundan kontraktilitenin bu teknikle intraoperatif ölçümü mümkün olmayabilir.  

 

Şekil. Basınç-volüm halkası. A: Potansiyel enerji; B:Eksternal iş

 

 

 

[Geri] [Giris] [Yukarı] [İleri]

www.tayfunguler.com ile ilgili yorum ve katkılarınız için e-mail adresim: drtayfunguler@hotmail.com

Son güncelleme tarihi:  08.01.2011