NÖROMUSKÜLER MONİTÖRİZASYON

(9 Kasım 2000)

Yaklaşık 140 yıl önce, Fransız fizyolog Claude Bernard, doğrudan ve dolaylı kas uyarısı yardımıyla, kürarın etki mekanizmasının ilkelerini aydınlattı ve hastalar üzerinde yapılan nöromusküler bloğun kantitaif olarak ölçülmesinin temellerini attı. Nörolojik tanı ve klinik araştırmalar için gereken sinir uyarıcıları (stimülatör) ancak çok sonraları geliştirildi. Bu uyarıcılar uzun süre, elektrik şebekesine bağlı ve kullanımı güç aletler olarak kaldı. 1958’de Christie ve Churchill-Davidson sinir stimülatörlerinin klinik anestezide nasıl kullanılacağını tanımladılar. Ancak buna rağmen sinir stimülatörleri uzun bir süre anestezistlerden gereken ilgiyi göremedi. Bunun yerine anestezistler nöromusküler bloğun derecesini değerlendirmek için klinik gözlemlerini kullanmayı sürdürdüler.

Uyanık olgularda kas gücünün istemli kas gerginliği testleri ile değerlendirilmesi mümkün olmasına karşın anestezi altındaki olgularda bu olanak yoktur. Bunun yerine anestezistler ya kas gücünü doğrudan ölçen ya da nöromusküler fonksiyonun dolaylı olarak değerlendirilmesine olanak sağlayan testlerden veya klinik gözlemlerden (kas tonusu, anestezi balonunun hissedilmesi, pulmoner kompliansın dolaylı olarak değerlendirilmesi: tidal volüm ve inspiryum gücü) yararlanırlar. Ancak bu testlerin tümü nöromusküler bloğun derecesinden başka pek çok faktörden etkilenebilmektedir. Bu nedenle nöromusküler fonksiyonun durumu hakkında daha kesin bilgi gerekli olduğunda sinir stimülasyonuna kasın verdiği yanıtın değerlendirilmesi zorunlu olur.

Periferik Sinir Stimülasyonunun Prensipleri

Nöromusküler fonksiyon, bir periferik motor sinirin supramaksimal elektriksel uyarı ile uyarılmasına kas yanıtının değerlendirilmesi ile monitörize edilir. Tek bir kas lifinin elektrik uyarısına yanıtı “hep ya da hiç” şeklindedir. Buna karşılık tüm kasın yanıtı uyarılan fibril sayısına bağlı olur. Bir sinir yeterli yoğunlukta uyarıldığında bu sinir tarafından uyarılan tüm kas lifleri yanıt verir ve maksimum yanıt tetiklenir. Bir nöromusküler bloker ilaç uygulandıktan sonra bloke olan fibril sayısına paralel olarak kasın yanıtı da azalır. Sürekli uyarıya alınan yanıttaki azalmanın miktarı, nöromusküler bloğun derecesi ile paralellik gösterir.

Monitorizasyon için uyarının supramaksimal olması gereklidir. Bu nedenle maksimal bir yanıt için gerekenden %20-25 daha fazla elektriksel uyarı uygulanır ve bu uyarıya supramaksimal uyarı adı verilir. Ancak supramaksimal uyarı ağrılıdır. Bu durum anestezi sırasında önemli değildir ancak uyanık hastada ya da anesteziden çıkış sırasında hastayı rahatsız edebilir. Bu nedenle uyanma sırasında submaksimal uyarı düzeylerinin tercih edilebileceğini ileri süren yazarlar da bulunmaktadır. Postoperatif dönemde submaksimal uyarı ile nöromusküler fonksyonun doğru bir biçimde değerlendirilebileceğini ileri süren çalışmaların bulunmasına karşın düşük akımlarda monitorizasyonun doğruluğunun kuşkulu olduğu kabul edilmektedir. Bu nedenle mümkün oldukça supramaksimal uyarı kullanılmalıdır. Uygulanan akımın uzunluğu ile elektriksel impuls tarafından oluşturulan dalga formu da önemlidir. Bifazik uyarı, sinirde aksiyon potansiyeli patlamasına (yineleyen tetikleme) ve böylece abartılı yanıt alınmasına neden olabileceğinden impuls, monofazik ve kare şeklinde olmalıdır. Optimal uyarı süresi 0.2-0.3 msn.dir. 0.5 msn.yi aşan süreli uyarılar kası doğrudan uyarabilir ya da yineleyen uyarılara neden olabilir.

 

Sinir stimülasyonunun tipleri

Klasik olarak nöromusküler fonksiyonun değerlendirilmesinde üç uyarı tipi kullanılmaktadır: tekli uyarı, dörtlü uyarı dizisi (train-of-four TOF) ve tetanik sinir stimülasyonu. Bunlara iki yeni uyarı tipi daha ilave edilmiştir: post-tetanik count (PTC) stimülasyon ve doouble-burst stimülasyon (DBS).

Tekli uyarı

Tekli uyarı modunda tek bir elektriksel uyarı periferik bir motor sinire 1.0 Hz (saniyede bir) ya da 0.1 Hz (10 sn.de bir) frekansta uygulanır. (Şekil-1). Tekli uyarıya alınan yanıt uygulanan uyarının sıklığına bağlıdır. Uygulama hızı 0.15 Hz’in üzerine çıkarıldığında alınan yanıt nispeten azalır ve daha düşük bir düzeyde kalır. Bu nedenle genellikle 0.1 Hz frekans tercih edilmektedir. 1 Hz sıklıktaki uyarı, supramaksimal uyarı eşiğini tespit etme süresini kısalttığından anestezi indüksiyonu sırasında kullanılmaktadır. Nöromusküler bloğun başlaması ve süresi uygulanan uyarının şekli ve süresine bağlı olduğundan 1 Hz sıklıkla uygulanan tekli uyarılara alınan yanıtlar 0.1 Hz sıklıktaki tekli uyarılara ya da TOF uyarıya alınan yanıtlarla karşılaştırılmamalıdır.

Şekil-1. Tekli uyarı modunda elektriksel uyarım ile depolarizan ve nondepolarizan nöromusküler blokta alınan kas yanıtlarının paterni

Train-of-Four Stimulation (TOF)

1970’lerin başlarında Ali ve ark tarafından tanımlanan TOF sinir stimülasyonunda 0.5 sn aralıklar ile (2 Hz) dört supramaksimal uyarı uygulanır (Şekil 2). Sürekli kullanıldığında dörtlü uyarı dizileri her 10 ya da 12 saniyede bir yinelenir. Dizideki her bir uyarı kas kontraksiyonu oluşturur ve birbirini izleyen kas yanıtlarındaki sönme değerlendirmenin temelini oluşturur. Son uyarıya alınan kas yanıtının ilk uyarıya alınan kas yanıtına oranı TOF oranı olarak adlandırılır ve sönmenin miktarını gösterir. Normalde kas gevşetici yapılmadan önce uygulanan TOF stimülasyonuna alınan dört yanıt da aynıdır. Bu durumda TOF oranı 1.0’dir. Bir parsiyel nondepolarizan blok sırasında oran, bloğun derecesi ile ters orantılı olarak azalır (sönme oluşur). Parsiyel blok sırasında ise sönme yoktur ve ideal bir ölçümde TOF oranı 1.0’dir. Süksinilkolin enjeksiyonundan sonra TOF yanıtında sönme oluşması faz II blok gelişimini işaret eder.

TOF stimülasyonunun preoperatif dönemde yeri olmamasına karşın TOF yanıtından bloğun derecesi doğrudan değerlendirilebileceğinden nondepolarizan blok sırasında TOF stimülasyonu büyük bir avantaj sağlar (Tablo-1). Ayrıca daha az ağrılı olması, nöromusküler bloğun derecesini genellikle etkilememesi ile tetanik stimülasyona üstünlüğü bulunmaktadır. 

Tablo-1. TOF stimülasyonunda alınan yanıt sayısı ile kas gevşekliği düzeyinin ilişkisi

Yanıt sayısı

Blok düzeyi (%)

4

75

3

80

2

85

1

90

0

100

 

Şekil-2. TOF uyarımı ile nondepolarizan ve depolarizan nöromusküler blokör enjeksiyonundan önce ve sonraki kas yanıtlarının karşılaştırılması

Tetanik stimülasyon

Tetanik stimülasyon, çok hızlı bir şekilde yineleyen (30,50 veya 100 Hz) elektriksel stimülasyonlardan oluşur. En sık kullanılan şekil, 5 sn süreyle 50 Hz sıklıkla uygulanan şekildir. 1 sn süreyle 50, 100 veya 200 Hz stimülasyon öneren yazarlar da bulunmaktadır. Nöromusküler iletim normal olduğunda veya pür depolarizan blok sırasında 5 sn süreli 50 Hz tetanik stimülasyona kas yanıtı süreklidir. Bir nondepolarizan blok sırasında veya süksinilkolinden sonra gelişen faz II blok sırasında kas yanıtında sönme oluşur. (Şekil-3).

Kas yanıtındaki bu sönmenin presinaptik bir olay olduğu düşünülmektedir. Tetanik stimülasyonun başlangıcında sinir sonundaki hazır depolardan büyük miktarda Ach salınır. Bu depolar tükendiğinde Ach sentezi ve salıverilmesi arasında denge oluşana dek Ach salıverilme hızı azalır. Ancak dengelenme oluşmasına karşın Ach salınımı hala bir yanıt oluşturmak için gerekli olandan daha fazla olmayı sürdürdüğünden 50 Hz.lik tetanik stimülasyona karşın kas yanıtı sürdürülür. Postsinaptik membranın emniyet marjı bir nondepolarizan bloker ajan ile azaltıldığında ACh salınımındaki azalma tetanik stimülasyona giderek daha az kas yanıtı verilmesini (sönme) önleyemez17. Nöromusküler blokerler, postsinaptik reseptörler üzerindeki etkilerinin ötesinde sinir sonunda Ach mobilizasyonunu da bozabilmektedirler. Bu etki de tetanik stimülasyon ve TOF stimülasyona alınan yanıttaki sönmeye katkıda bulunmaktadır. Sönmenin derecesi öncelikle nöromusküler bloğun derecesine bağlıdır. Ayrıca uygulanan stimülasyonun frekansı (Hz) ve uzunluğu (sn) ile tetanik stimulusların uygulama sıklığı da sönmenin derecesini etkiler.

 

Şekil 3. Tetanik sinir stimülasyonu (5 saniye süreli, 50 Hz'lik) ve alınan kas yanıtlarının paterni. Stimülasyon, nöromusküler blokör ilaçların enjeksiyonundan önce ve orta dereceli depolarizan blok sırasında uygulanmıştır. Nondepolarizan blok sırasında tetanik uyarıma alınan yanıtta sönme ve pos-tetanik ileti güçlenmesi gözlenirken depolaziran blok sırasında tetanik yanıt iyi korunmakta ve posttetanik iletimde güçlenme görülmemektedir.

Parsiyel bir nondepolarizan blok sırasında tetanik sinir stimülasyonu sonrasında alınan kas yanıtında giderek artış oluşur (postetanik güçlenme, postetanik facilitation-PTF). Tetanik stimülasyon süresince Ach mobilizasyonu ve sentezinde oluşan artış, tetanik stimülasyon sonlandırıldıktan sonra da bir süre devam ederek bu artışa neden olur. PTF’nin derecesi ve süresi nöromusküler bloğun derecesine bağlı olup genellikle tetanik stimülasyonu izleyen 60 sn içinde kaybolur. Parsiyel nondepolarizan nöromusküler blok sırasında PTF, elektromiyografik (EMG) ve mekanik kayıtlarda da tespit edilebilir. Aksine posttetanik twitch potentiation (herhangi bir nöromusküler bloker verilmeden önce mekanik kayıtlarda bazan görülebilir) bir musküler fenomen olup kas aksiyon potansiyelinde artışla birlikte değildir.

Tetanik stimülasyonun bazı dezavantajları bulunmaktadır. Oldukça ağrılıdır ve anestezi uygulanmamış pek çok hastada tolere edilmesi mümkün olmaz. Ayrıca nöromusküler derlenmenin geç dönemlerinde uyarılan kasta nöromusküler derlenmeyi geciktirebilir.

Klasik olarak tetanik stimülasyon residüel nöromusküler bloğun değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Ancak postetanik count tekniği ile kombine edilerek anestezi uygulaması süresince de kullanılabilmektedir.

Sinir stimülasyonuna alınan yanıtların kaydedilmesi durumunda TOF stimülasyonu ile istenilen tüm bilginin alınması mümkün olur. Aksine yalnızca dokunma (taktil) ya da gözle yanıtlar değerlendiriliyorsa deneyimli gözlemcilerin bile residüel nöromusküler bloğu dışlamaları tetanik stimülasyon ile dahi mümkün olmayabilir.

Posttetanik Count Stimülasyon

Trakeal intübasyon için yeterli dozda nondepolarizan nöromusküler bloker uygulanan hastalarda periferik kaslarda yoğun bir nöromusküler blok gelişir. TOF ve tekli uyarıya bu koşullarda yanıt alınamayacağından bloğun derecesinin değerlendirilmesinde bu iki modun kullanılması mümkün olmaz. Buna karşılık 5 sn süreyle 50 Hz.lik tetanik stimülasyondan 3 sn sonra başlamak üzere 1 Hz sıklıkla uygulanan tekli uyarılara alınan yanıt sayısı (posttetanik yanıt) yoğun nöromusküler bloğun değerlendirilmesinde kullanılabilmektedir (Şekil-4). Çok yoğun nöromusküler blok sırasında hem tetanik hem de postetanik stimülasyona hiç yanıt yoktur. Örneğin 0.1 mg/kg panküronyum enjeksiyonundan sonra TOF’a yanıt alınmasından 37 dk önce postetanik twitch stimülasyona ilk yanıt alınmaktadır. Atrakuryum (0.5 mg/kg) ve veküronyum için (0.1 mg/kg) bu süre 7-8 dk kadardır. Bloğun yoğunluğu azaldıkça postetanik tekli uyarıya giderek daha fazla yanıt alınmaya başlar. Bu yanıtların sayısından hareket ile TOF stimülasyonuna ilk yanıtın ne zaman alınacağı hakkında fikir sahibi olunabilir.

wpe14.jpg (37159 bytes)

Şekil 4. Postetanik sayım uyarımı. 50 Hz.lik 5 saniye süren tetanik uyarımdan  3 saniye sonra başlayan, 1  Hz sıklıktaki tekli uyarımlara alınan  yanıtların sayısı ve kas gevşekliğinin düzeyi arasındaki ilişki. A: Yoğun blok sırasında uyarıma yanıt yok. B ve C: Blok düzeyi azalmış, uyarıma yanıt yok, ancak posttetanik güçlenme söz konusu. D: Cerrahi blok sırasında TOF uyarımına 1 yanıt var, posttetanik güçlenme artmış. PTC ise yoğun blok sırasında (B) 1 adet, daha az yoğun blok sırasında (C) 3 adet, cerrahi blok düzeyinde (D) 8 adet.

 

Bu yöntemin başlıca uygulama alanı, tekli uyarıya ya da TOF stimülasyonuna yanıt alınamayan yüksek doz nondepolarizan nöromusküler bloker uygulamalarıdır. Ancak ani kımıldanmaların istenmediği operasyonlarda da (oftalmik cerrahi) PTC kullanılabilir. Diyafram paralizisini garantileyecek düzeyde addüktör pollicis kasının blok düzeyi anestezi tipine, sedasyon düzeyine ve hastanın yoğun bakımda olup olmamasına bağlıdır. Trakeobronşiyal uyarıya ıkınma veya öksürük oluşmaması için postetanik uyarıya hiç yanıt alınamayacak kadar yoğun bir nöromusküler blok düzeyi tercih edilmelidir.

PTC uyarımına alınan yanıt, nöromusküler bloğun derecesine, tetanik uyarımın frekansı ve süresine, tetanik uyarımın sonlanması ile postetanik uyarımın başlaması arasında geçen süreye, tetanik stimülasyon öncesinde uygulanmakta olan tekli uyarının frekansı ve süresine bağlıdır. Tetanik stimülasyonun 6 dk.dan daha sık aralıklar ile yinelenmesi durumunda ölçüm için kullanılan kaslarda nöromusküler blok sonlanmış olarak değerlendirileceğinden vücut hala paralitik kalmaya devam edecektir.

Double-burst stimülasyon

Çift patlamalı uyarım (Double-burst stimülasyon-DBS), klinik koşullarda residüel nöromusküler bloğun manuel (taktil) değerlendirilmesine olanak sağlamak amacıyla geliştirilmiştir. Nöromusküler bloğun değerlendirilmesi sırasında artık bloğun derecesi, TOF stimülasyonuna alınan yanıtların kaydedilmesi ile değerlendirilebilir Ancak kayıt olanağı olmadığında TOF yanıtlarının gözle ya da elle değerlendirilmesi artık nöromusküler blok varlığını dışlamakta yeterli olmaz. DBS ile yanıttaki sönmeyi hissetmek ise daha kolay olur.

Şekil 5. TOF ve çift patlamalı uyarıma nöromusküler bloğun farklı dönemlerinde alınan yanıtlar. TOF oranı= 4. yanıtın 1. yanıta oranı. DBS3,3 oranı= 2. yanıt yüksekliğinin 1. yanıta oranı.

 

DBS, birbirinden 750 msn ile ayrılmış 50 Hz.lik iki kısa tetanik stimülasyondan oluşur. Her bir tetanik stimülasyon kümesi kare dalga şekli oluşturur ve 0.2 msn sürer (Şekil-5). Her bir kümedeki impuls sayısı değiştirilebilirse (DBS3,2 ve DBS4,3) de üçer impulstan oluşan tetanik st kümelerinin (DBS3,3) klinik kullanım için daha uygun olduğu kabul edilmektedir (Şekil-6).

Şekil 6. Çeşitli DBS uyarı kalıplarının şematik görünümleri. BDS3,2'de 50 Hz.lik 2 uyarı, 750 msn'lik bir ara ve yine 50 Hz.lik 2 uyarıdan oluşmaktadır. Modifiye DBS, ikişer uyarılık iki salvo ve farklı impuls genişliklerinden oluşur.

 

Paralize edilmemiş bir kasta DBS3,3 ile uyarıma alınan yanıt, eşit büyüklükte iki kısa kas kontraksiyonudur. Parsiyel paralitik bir kasta ise ikinci yanıt, birinci yanıttan daha zayıftır (sönme), Mekanik ölçümlerde TOF oranının DBS3,3 oranı ile yakın korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Derlenme süresince ve cerrahiden hemen sonra, DBS3,3 uyarımına alınan yanıtların manuel değerlendirilmesi, TOF yanıtlarının manuel değerlendirilmesinden üstündür. Böylece DBS3,3 uyarımına alınan yanıtlarda sönme olmaması, klinik olarak anlamlı bir residüel blok olmadığını garantiler.

SİNİR STİMÜLATÖRÜ

Klinik olarak pek çok sinir stimülatörü bulunmasına karşın hiç biri klinik kullanım için temel gereksinimlerin tümünü birden karşılamamaktadır. Sinir stimülatörünün uygulayacağı stimulus, monofazik ve kare dalga formunda olmalı, uyarının süresi 0.2-0.3 msn.i aşmamalıdır (Şekil-7).

 

Şekil 7. Elektrik impulslarının farklı  şekilleri. A. Tek fazlı kare dalga; B. İki fazlı; C. Basit deşarj

Sinir stimülasyonun belirleyicisi akım olduğundan sabit akımlı stimülasyon, sabit voltajlı stimülasyona tercih edilir. Güvenlik nedeniyle stimülatör pil ile çalışmalıdır ve pil durumunu gösterebilmeli, 60-70 mA akım üretebilmeli, 80 mA’i ise aşmamalıdır. Pek çok stimülatör 25-50 mA akım üretebilmekte ve yalnızca cilt direnci 0-2.5 kW arasında olduğunda sabit akım uygulayabilmektedir. Bu bir dezavantajdır çünkü cilt rezistansı soğuk ile 5 kW’a çıkabilmektedir. Cilt rezistansındaki artış sinire uygulanan akımın supramaksimal düzeyin altına düşmesine ve stimülasyona alınan yanıtın azalmasına neden olabilir. Sonuçta nöromusküler blok yanlış değerlendirilebilir. İdeal olan stimülatörün ya seçilen akım düzeyi sinire ulaştırılamadığında kullanıcıyı uyaran bir uyarı sistemine ya da bir akım göstergesine sahip olmasıdır.

Stimülatör, elektrodların polaritesini de göstermelidir. Aşağıdaki stimülasyon modlarını uygulayabilmelidir:

bullet

TOF: Hem tek, hem de 10-20 sn.de bir yineleyebilen TOF

bullet

0.1 ve 1.0 Hz tekli uyarı: 1 Hz tekli uyarı modu, supramaksimal stimülasyon düzeyini saptamada gereken süreyi kısalttığından monitörizasyonun başlangıcında yararlı olur.

bullet

50 Hz tetanik stimülasyon: Pek çok araştırmacı, 100 ve 200 Hz tetanik stimülasyona gerek duymadığından 50 Hz.lik tetanik stimülasyon modunun varlığı yeterli olmaktadır. 50 Hz.lik tetanik stimülasyon, maksimal efor kadar nöromusküler fonksiyona yük getirdiği ve 100-200 Hz stimülasyonun aksine paralizi oluşturulmamış kasta sönmeye neden olmadığından tercih edilmektedir.

bullet

PTC: Tetanik stimülasyon 5 sn sürmeli ve posttetanik stimülasyonun ilki 3 sn sonra oluşturulmalıdır.

bullet

DBS: Yeni bir mod olmasına karşın şu an yalnızca birkaç stimülatörde bulunmaktadır.

 

STİMÜLE EDEN ELEKTRODLAR

Elektriksel uyarılar, stimülatörden sinire yüzey ya da iğne tipi elektrodlar ile iletilir. Yüzey elektrodları anestezide daha sık kullanılmaktadır. İki temel yüzey elektrodu tipi mevcuttur: kauçuk elektrodlar ve tek kullanımlık önceden jellenmiş gümüş/gümüş klorür (Ag/AgCl) elektrodlar. Her iki tip elektrot da başarı ile kullanılabilir. İleti sağlayan alanları küçük olmalıdır (7-8 mm). Daha büyük çaplı olmaları halinde sinire ilettikleri akım yeterli olmayabilir. Buna karşılık elektrotların yüzeyinin büyük olması, deri direncini ve yüksek akıma bağlı deri hasarı riskini azaltır. Bu amaçla EKG elektrotlarının da kullanılması mümkündür.

Kauçuk elektrodların eskimesi durumunda impedansının artacağına dikkat edilmelidir. Cilt uygun şekilde temizlenmeli, alkol ile silinerek yağdan arındırılmalıdır. Yüzey elektrodları ile supramaksimal yanıt alınamadığında iğne elektrodlar kullanılmalıdır. Deri direncinden etkilenmeyen iğne elektrotları, iyi ve sabit bir iletkenlik sağlama üstünlüğüne sahip olsalar da enfeksiyon, kırılma, sinir ve damar yanması ya da yaralanması gibi riskler de taşırlar. Özel olarak kaplanmış iğne elektrodlar mevcut olmakla birlikte sıradan enjeksiyon iğneleri de bu amaçla kullanılabilir. İğne subkütan yerleştirilmeli, sinir içine girmemesine dikkat edilmelidir.

Elektrotların polaritesi ve yerleştirilmesi

Uyarım elektrotları sinirde yüksek bir akım yoğunluğuna ulaşılabilmesi için sinir trasesi üzerinde olabildiğince birbirine yakın yerleştirilmelidir. Uyarıcının negatif (aktif) çıkışı (çoğunlukla siyah renkle işaretlidir) distal uyarı elektroduna; pozitif (inaktif) çıkış da (çoğunlukla kırmızı renkle işaretlidir) proksimal elektroda bağlanır.

Bileğin volar yüzünde elektrodlar birbirine yakın yerleştirildiğinde polariteleri önem taşımaz. Buna karşılık fasiyal sinirin temporal dalı uyarıldığında negatif elektrod mutlaka sinirin üzerine yerleştirilmeli, pozitif elektrod ise başın herhangi bir yerine yapıştırılmalıdır.

Sinir stimülasyonu yerleri ve kas yanıtları

Teorik olarak yüzeyel seyreden herhangi bir motor sinir stimüle edilebilir. Seçim sırasında deneysel sinir-kas birimlerine benzerlikler ön planda tutulmalıdır. Bunun dışında sinir uyarısı, bir ekstremitenin tamamında kas hareketlerine yol açmamalıdır. Ayrıca cerrahi girişim yerinin yakınındaki kasların doğrudan uyarılmasından kaçınılmalıdır. Pratikte sinir stimülasyonu için ulnar, medyan, posterior tibial, common peroneal ve fasiyal sinirlerin kullanılması mümkündür.

Ulnar sinir. Klinikte periferik sinir stimülasyonu için en sık kullanılan sinirdir. Bu sinirin inervasyon alanında tüm hipotenar kaslar,interossei dorsales et palmares kasları, lumbricales III ve IV kasları, adductor pollicis kası ve ayrıca flexor pollicis brevis kasınıncaput profundum bölümü yer alır. Ulnar sinirin uyarılması, parmakların metakarpofalangial eklemlerden fleksiyonuna, orta ve distal interfaringeal eklemlerden ise ekstansiyon yapmasına neden olur. Başparmak addüksiyon ve metakarpal eklemden fleksiyon yapar. Ulnar sinir tarafından inerve edilen ve başparmağın addüksiyonunda etkili olan tek kas adductor pollicis kas olduğundan, bu sinirin uyarılması sinir-kas birimi ölçütlerini en iyi karşılamaktadır. Diğer tenar kaslar, medyan sinir tarafından inerve edilir.

Ulnar sinirin stimülasyonu için elektrodlar bileğin volar yüzüne el bileği ekleminin biraz proksimaline yerleştirilmelidir (Şekil-8). Burada sinir ve arter yan yana uzandıklarından ulnar arter nabzı palpe edilerek sinirin yeri belirlenebilir. Distal elektrod bileğin fleksör karpi ulnaris kasının tendonunun dış kenarına, el bileği büklümünden 1 cm proksimale konulmalıdır. Proksimal elektrod ise distal elektrodun 2-3 cm proksimaline yerleştirilmelidir.

El bileği ekleminden yalnızca kas tendonları geçtiği için bu uyarı bölgesinde kasın doğrudan uyarılması söz konusu olmaz. Ayrıca ulnar sinirin üzerinde seyrettiği retinaculum flexorum komşu dokulardan izolasyon sağlamaktadır.

Elektrodlardan biri, bilekte ulnar çukurun ötesine yerleştirilmesi durumunda fleksör karpi ulnaris kasının stimülasyonu nedeniyle baş parmağın addüksiyonu abartılı olacaktır. Bu yerleşim tercih edildiğinde (bazan ufak çocuklarda) maksimal yanıt elde etmek için aktif/negatif elektrod bilekte olmalıdır.

 

Şekil 8. Uyarıcı elektrotların bilekte yerleşimi

Ulnar sinir, sulcus nervi ulnaris içinde yüzeyel olarak seyrettiğinden humerusun medial epikondili üzerinden uyarılması da mümkündür. Ancak dirsek hizasından uyarı, adductor pollicis kasından başka baş parmağın addüksiyon hareketini güçlendirenflexor carpi ulnaris kasının da kasılmasına neden olur.

Fasiyal sinir. Fasiyal sinir, kafa tabanını, foramen stylomastoideum ile terk eder ve parotis bezi hizasında bir çok dala ayrılır. Bu dallar mimik kaslarını inerve ederler. Rami zygomatici, orbicularis oculi kasının yan bölümlerini ve gözle ağız arasındaki mimik kaslarını inerve ederken rami temporalis göz kapağı bileşkesinin üst kısmını inerve eder. Fasiyal sinirin yüzdeki dalları bir çok bağlantı yaptığından uyarı yerinden bağımsız olarak sinirin birden fazla dalı depolarize olur.

Fasiyal sinirin transkütan elektriksel uyarısı için aktif elektrot, kulağın incisura intertragica’sının önüne; inaktif elektrod da bunun birkaç cm uzağına, temporale doğru yapıştırılır (Şekil-9). Kas yanıtı orbicularis oculi ve occipitofrontalis kaslarının yan bölümlerinin kontraksiyonundan oluşur.

Alternatif olarak aktif elektrot kulak kepçesinin arkasına, mastoid çıkıntının ön kısmına; inaktif elektrot da kulağın incisura intertragica’sının önüne yerleştirilebilir. Uyarıya yanıt olarak occipito frontalis ve orbicularis oris kaslarının yan kısımları veorbicularis oculi kasında kontraksiyon oluşur. Kasın doğrudan uyarılma riskini en aza indirmek bakımından bu elektrot konumu önerilmektedir. Elektrodun kulağın arkasına iyi yapışmaması durumunda supramaksimal elektrik akımının elde edilmesi mümkün olmayacaktır.

Şekil-9. Fasiyal sinir tarafından inerve edilen yüz kaslarının dolaylı uyarılmasında elektrotların konumu. A/A- elektrot çiftiyle fasiyal kök, kulaktaki çıkış noktasından uyarılır. B/B- elektrot çifti ise orbikülaris oküli kasının fasiyal sinirin rami temporofrontalisi üzerinden uyarılmasına yol açar.

 

Alt ekstremite sinirleri. Alt ekstremitelerde nöromusküler bloğun monitörizasyonuna yönelik uyarı için peroneal ve tibial sinirler uygundur. Hastanın konumundan dolayı, transkütan uyarı için ulaşılabilir durumda başka bir uygun sinir yoksa (örneğin nöroşirürjik girişimler) bacak kaslarından yararlanılabilir. Düşük gevşeme düzeylerinde, mikroskop altında gerçekleştirilen mikrocerrahi girişimleri sırasında güçlü bacak kontraksiyonları hastanın cerrahı rahatsız edebilecek düzeyde sarsılmasına yol açabileceğinden dikkatli olunmalıdır.

Peroneal sinir. N.peroneus communis’in trasesi, dizin lateral kenarından geçer ve yaklaşık olarak fibula başının distalinde yüzeyelleşir. Daha sonra N.peroneus superficialis ve N.peroneus profundus dallarına ayrılır. Birinci dal daha çok duyusal bölümlerin inervasyonunu üstlenirken N. Peroneus profundus baldır ve ayağın ekstansör kaslarını inerve eder. Elektrotların konulacağı en iyi yer, fibula başının biraz distalidir. Peroneal sinirin uyarılması sırasında ayağın ekstansör kasları da (M.tibialis anterior, Mm.extensores digitorum longus et breves, Mm.extensores hallucis longus et brevis) kasılır, bu nedenle kasın uyarıya karşı yanıtı tüm ayağın dorsal fleksiyonu şeklindedir.

Tibial sinir. Tibial sinirin uyarılması için elektrotlar sinir trasesi üzerinde, iç malleolün arka kenarına yerleştirilir. Tibial sinirin dalları ayak parmağı fleksörlerini inerve eder. Bunlardan flexor hallucis brevis kası ayak baş parmağına plantar fleksiyon yaptırır. Ayak başparmağı, pratik olarak yalnızca tek bir düzlemde hareket ettiğinden el başparmağına göre biyomekanik açıdan daha stabildir. Bu nedenle ayak baş parmağının plantar fleksiyonu hem elle hem de gözle değerlendirilebileceği gibi kontraksiyonun kaydedilmesi de mümkün olur.

Farklı kas gruplarının nöromusküler bloker ajanlara duyarlılığı farklı olduğundan bir kastan elde edilen bulgular diğer kaslara uyarlanmamalıdır. Diyafram hem depolarizan hem de nondepolarizan nöromusküler bloker ilaçlara en dirençli olan kastır. Genelde diyafram kasında addüktör pollicis kası ile benzer düzeyde blok oluşturabilmek için 1.4-2.0 kat daha yüksek doz gerekmektedir. Buna karşılık diyaframda etki başlama süresi addüktör policis kasından daha kısa, derlenmesi de periferik kaslardan daha hızlıdır. Diğer solunum kasları, larinks ve yüz kasları ise diyaframdan daha az dirençlidir. En duyarlı olan kaslar abdominal kaslar, ekstremite periferik kasları, maseter ve üst havayolu kaslarıdır. Bu nedenle fasiyal sinir stimülasyonuna orbikülaris oküli kasının yanıtı, diyaframın nöromusküler blok derecesini addüktör policis yanıtından daha iyi yansıtacak ve üst havayolu kasları da periferik kaslara kıyasla nöromusküler blokerlere daha duyarlı olacaktır. Kol (addüktör pollicis) ve bacak (fleksör hallucis brevis) arasında klinik önem taşıyan bir farklılık yoktur.

Bu farklılıkların kesin nedeni iyi bilinmemekle birlikte olası nedenler arasında farklı kas gruplarında nöromusküler kavşağın güvenlik aralığının farklı oluşu, fibril kompozisyonu, inervasyon oranı (nöromusküler kavşak sayısı), kan akımı ve kas sıcaklığı sayılmaktadır.

Nöromusküler fonksiyonun değerlendirilmesinde addüktör policis gibi nispeten duyarlı bir kasın tercih edilmesi bazı avantaj ve dezavantalar ortaya koyar. Operasyon sırasında addüktör policis kasında tekli uyarı veya TOF uyarımına yanıt alınmasını engelleyen bir blok düzeyinin diyafram hareketini (hıçkırık, öksürük) önleyememesi önemli bir dezavantajdır. PTC’nin tanıtımı ile çok yoğun blok düzeylerinin de değerlendirilebilmesi ile bu sorun azaltılabilmektedir. Öte yandan cerrahi sırasında monitörizasyon için addüktör policis kasının kullanılması aşırı doz şansını azaltacaktır. Derlenme sırasında bu kasta yeterli derlenmenin gözlenmesi (TOF>0.70), diyaframda residüel nöromusküler blok olmadığını garantileyecektir.

Yanıtların değerlendirilmesi

Yanıtların değerlendirilmesi için üç yöntem bulunmaktadır: mekanik yanıtların ölçümü (mekanomiyografi), elektriksel yanıtların ölçümü (EMG) ve kas yanıtının akselerasyonunun ölçümü.

Mekanomiyografi

Doğru ve yinelenebilir bir uyarılmış gerilim ölçümü için gerekli olan faktör, kas kontraksiyonunun izometrik olmasıdır. Klinik anestezide bu koşul, baş parmağa 200-300 gr.lık bir istirahat gerilimi (preload) uyguladıktan sonra baş parmak hareketinin ölçümü ile elde edilebilmektedir. Ulnar sinir uyarıldığında başparmak (addüktör policis kası) kuvvetle yer değiştiren bir transduser görevi görür. Kontraksiyonun kuvveti daha sonra bir elektrik sinyaline dönüştürülür, arttırılır (amplifikasyon), ekrana getirilir ve kaydedilir. Ölçüm sırasında kol ve el sıkıca tespit edilmeli ve transduserin aşırı yüklenmemesine dikkat edilmelidir. Ayrıca transduser baş parmağa doğru bir şekilde yerleşmelidir. Baş parmak transduserin uzun ekseni boyunca transdusere basmalıdır. Stimülasyonun başlatılmasından sonraki 8-12 dk süresince alınan yanıtların artabileceği dikkate alınmalıdır. Bu nedenle klinik çalışmalarda kas gevşetici enjeksiyonundan önceki kontrol ölçümlerinin yapılması için 8-12 dk.lık stabilizasyon döneminin geçmesi beklenmektedir. Bu dönemden sonra bile SCh ile kontrol yanıtının %110-150’sine kadar derlenme olabilmektedir. Bu artışın kasın kontraktil yanıtında normalde 15-25 dk.da kaybolan artışa bağlı olduğu düşünülmektedir.

Uyarılmış mekanik yanıtların mekanik kaydı için çeşitli yöntemler bulunmakla birlikte hiç biri yukarıdaki kriterlerin tümünü sağlayamamaktadır.

Elektromiyografi

EMG, bir periferik sinirin uyarılması ile oluşan aksiyon potansiyelleri kompleksini kayıt eder. Bu kompleks, uzun yıllardır bir preamplifiyer ve osiloskop ile izlenebilen yüksek hızlı bir yanıttır. Modern transmisyon analizörleri ise EMG yanıtının on-line elektronik analizlerini yapabilmekte ve grafiksel görüntüsünü sağlayabilmektedir. Bu nedenle EMG yanıtlarının kaydı giderek popülarite kazanmaktadır.

Uyarılmış bir EMG yanıtı, sıklıkla ulnar veya medyan sinirlerin inerve ettiği kaslardan elde edilir. Uyarıcı elektrodlar güç ölçümünde olduğu gibi yerleştirilir. Hem yüzey, hem de iğne elektrodlar kullanılabilir. Sık olarak uyarılmış EMG, elin hipotenar veya tenar bölümünden ya da ilk dorsal interosseöz kasından elde edilir. Tercihan aktif elektrod kasın motor noktası üzerinde olmalıdır.

Günümüzde başlıca iki nöromusküler transmisyon analizörü EMG prensibi ile çalışmaktadır. İki cihaz da genelde aynı prensiple çalışır. Sinyal analizör tarafından alınır, bir amplifiyer, rektifiyer ve elektronik integratör tarafından işlenir. Sonuçlar monitörün ekranında ya kontrol değerine oranlanarak ya da TOF oranı şeklinde gösterilir. Yazıcı çıktısı alındığında sonuçlar seğirme yüksekliği şeklindedir ve kontrol değeri %100 olarak kabul edilmiştir (Şekil-10).

Uyarılmış elektriksel ve mekanik yanıtlar farklı fizyolojik olayları ifade ederler. Uyarılmış EMG kayıtları bir veya daha fazla kastaki elektriksel aktivite değişikliklerini gösterirken mekanomiyografi, eksitasyon-kontraksiyon ikilisini ve kasın kontraksiyonunu kaydeder.

Bu nedenle iki yöntemle elde edilen sonuçlar farklı olacaktır. EMG yanıtları, genellikle mekanik yanıtlarla iyi bir korelasyon gösterirse de özellikle SCh’e alınan yanıtlarda ve nondepolarizan bloktan çıkış sırasında TOF oranında önemli farklılıklar gözlenebilir.

Teorik olarak EMG kaydının mekanik yanıtların kaydına kıyasla bazı avantajları vardır. Ekipmanın kurulması daha kolaydır, yanıtlar yalnızca nöromusküler iletiyi etkileyen faktörlerdeki değişiklikleri yansıtır, mekanik kayıtlara uygun olmayan kaslardan da alınabilir. Ancak EMG tekniğinin de bazı güçlükleri bulunur. Pek çok hastada iyi kayıt yapılabilmesi mümkün olursa da sonuçlar her zaman güvenilir olmayabilir. Örneğin elektrodların kötü yerleştirilmesi EMG sinyalinin alınmasını güçleştirebilir. Kullanılan cihaz EMG kompleksinin dalga formunun izlenmesine izin vermiyorsa optimal elektrod yerleşimini garantilemek mümkün olmayabilir. Bir başka neden de elin fiksasyonundaki problemlerdir. Bazan doğrudan kas stimülasyonu oluşabilir. Kaslar, stimüle eden elektrodlara çok yakın ise nöromusküler ileti tamamen bloke olmasına karşın kaydedici elektrodlar elektriksel sinyal alabilirler. Bir diğer güçlük ise EMG yanıtlarının genellikle kontrol değerlerine dönmemesidir Bu durumun teknik sorunlara, elin yetersiz fiksasyonuna, sıcaklık değişikliklerine bağlı olabilirse de nedeni iyi bilinmemektedir. Son olarak uyarılmış EMG yanıtları, diatermi gibi elektriksel uyarılardan da etkilenmektedir.

 Şekil 10. EMG prensibi ile çalışan bir sinir stimülatöründen (Relaxograph) alınan yazıcı çıktısı. Nondepolarizan nöromusküler blokör uygulamasından önce 0.1 Hz.lik tekli uyarıya alınan yanıtlarda % 100 depresyon oluştuktan sonra uyarım modu 60 saniye aralıklar ile yineleyen TOF uyarımına çevrilmiştir. (1) nöromusküler blokörün idame dozu, (2) neostigmin uygulaması ile alınan yanıtlar. Üstüste binen yanıtlardan açık renkli olanlar birinci yanıtlar (T1), koyu renkli olanlar ise dördüncü yanıtlardır (T4).

 

Akseleromiyografi

Periferik bir motor sinirin uyarılmasından sonra baş parmaktaki akselerasyonun ölçülmesi prensibine dayanan yeni bir nöromusküler monitörizasyon yöntemidir. Newton’un ikinci kanunu (kuvvet=kitle x hız) temel alır. Böylece kitle sabit olduğundan hız, kuvvete bağlı olarak değişecektir. Buna göre sinir stimülasyonundan sonra uyarılan kuvvetle birlikte baş parmak hareketinin hızı da ölçülebilir.

Akseleromiyografi, iki tarafında da elektrodlar bulunan bir piezoelektrik seramik transduser kullanır (Şekil-11) . Elektroda bir güç uygulanması ile baş parmağın hareketinin hızı ile orantılı olarak bir elektrik voltajı oluşur. Akselerometre baş parmağa fikse edildiğinde ve ulnar sinir stimüle edildiğinde baş parmağın hareketi ile bir elektrik sinyali oluşur. Bu sinyal daha sonra özel bir analizörde analiz edilir ya da bir kayıt sisteminde ekrana getirilir.

Akseleromiyografi, nöromusküler fonksiyonun analizini mümkün kılan basit bir yöntemdir. Tek gerekli olan serbestçe hareket edebilen bir kasın varlığıdır. Bir nondepolarizan nöromusküler blok sırasında bu yöntemle ölçülen TOF oranı ile mekanik ölçümlerde elde edilen TOF oranları arasında iyi bir korelasyon vardır. Ancak kontrol TOF oranı, transdüser yöntemine kıyasla daha yüksek olmaktadır. Zayıf nöromusküler blok düzeylerinde (örneğin ufak doz nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisini değerlendiren çalışmalarda) iki yöntem arasında ölçüm farklılığı olabilmektedir.

Şekil 11. Nöromusküler bloğun akselerometri yöntemiyle değerlendirilmesi.

 

Kaydedilmiş yanıtların değerlendirilmesi

Bugün, klinik anestezide sinir stimülasyonu genellikle TOF stimülasyon ile eşdeğerdir. Bu nedenle bu yöntem ile kaydedilen yanıtlar, nöromusküler blok derecesini değerlendirmede daha sık kullanılmaktadır.

Nondepolarizan nöromusküler blok

Sakin bir trakeal intübasyon yapmaya yetecek dozda nondepolarizan nöromusküler bloker enjeksiyonundan sonra TOF kayıtları üç nöromusküler blok düzeyi ya da dönemi gösterir: yoğun blok, orta derece blok (cerrahi blok) ve derlenme. (Şekil-12).

Yoğun blok. Yoğun nöromusküler blok, uygulanan doza ve ilaca bağlı olarak intübasyon dozunun enjeksiyonunda 3-6 dk sonra oluşur. Bu evre aynı zamanda “yanıtsızlık dönemi” olarak da adlandırılır. Bu dönemin süresi yine ilaca, doza ve hastanın ilaca duyarlılığına bağlı olarak değişir. Bu dönem süresince yoğun bloğun ne kadar süreceğini ölçmek mümkün değilse de PTC ve TOF stimülasyonuna ilk yanıtın alınacağı süre arasındaki korelasyondan yararlanılabilir.

Cerrahi blok. Bu dönem, TOF uyarımına ilk yanıtın alınması ile başlar. TOF stimülasyonuna giderek artan sayıda yanıt alınması ile karakterizedir. TOF stimülasyonna alınan yanıtların sayısı ile nöromusküler bloğun derecesi arasında iyi bir korelasyon bulunur. Tek yanıt alındığında nöromusküler bloğun derecesi (seğirme yüksekliğindeki depresyonun oranı) %90-95’tir. Dördüncü yanıt alındığında bloğun düzeyi %60-85’tir. TOF stimülasyonuna bir ya da iki yanıt alınıyor olması pek çok cerrahi girişim için yeterli bir kas gevşekliğini gösterir. Ancak anestezi düzeyi yeterli değilse hastanın kıpırdaması veya ıkınması riski bulunur. Bu nedenle ani kımıldanmaların istenmediği cerrahi girişimlerde daha yoğun bir blok (ya da daha derin bir anestezi düzeyi) sağlanmalıdır. Bu yoğun blok düzeyi de PTC ile değerlendirilebilir.

Derlenme. TOF uyarımına 4. yanıtın alınması ile derlenme dönemi başlar. Nöromusküler derlenme sırasında TOF oranı ile klinik gözlemler arasında iyi bir korelasyon vardır. TOF oranı 0.4 veya daha az ise hastanın başını ya da kolunu kaldırması genellikle mümkün olmaz. Tidal volüm normal olabilir ancak vital kapasite ve inspiryum kuvveti azdır. Oran 0.6 olduğunda hasta başını 3 sn süreyle kaldırabilir, fakat vital kapasite ve inspiryum kuvveti hala düşüktür. TOF oranı 0.7-0.75 olduğunda hasta gözlerini iyice açabilir, dilini çıkarabilir, öksürebilir, başını en az 5 sn süreyle kaldırabilir. Oran 0.8 ve üzerine çıktığında vital kapasite ve inspiryum gücü de artık normaldir.

Klinik anestezide 0.70-0.75 bazan 0.50’lik bir TOF oranının yeterli derlenmeyi yansıttığı kabul edilmektedir. Ancak klinik önem taşıyan bir residüel nöromusküler bloğu dışlamak için TOF, 0.80’den fazla olmalıdır.

Şekil 12. Endotrakeal intübasyon dozunda nondepolarizan nöromusküler blokör enjeksiyonundan sonra TOF kayıtları, üç nöromusküler blok düzeyi ya da dönemi gösterir: Yoğun blok (yanıtsızlık dönemi), Orta derecede blok (cerrahi blok) ve Derlenme.

 

 

Depolarizan nöromusküler blok (faz I ve II bloklar)

Plazma kolinesteraz aktivitesi normal olan kişilerde normal bir süksinil kolin dozu (0.5-1.5 mg/kg) ile tipik bir depolarizan blok (faz I blok) gelişir. Örneğin TOF veya tetanik stimülasyona sönme olmaz, postetanik ileti artışı olmaz. Aksine bazı hastalar genetik olarak anormal plazma koplinesteraz enzim aktivitesi gösterdiklerinden aynı doz SCh ile bir nondepolarizan blok gelişir, TOF ve tetanik stimülasyona yanıtta sönme ve posttetanik ileti artışı gözlenir. (Şekil-13). Bu blok tipi faz II (dual, miks veya duyarsızlaşma) bloğu olarak adlandırılmaktadır. Genetik olarak normal bazı olgularda da uzun süreli SCh infüzyonu sonrasında faz II blok gelişebilmektedir.

Normal hastalarda gelişen faz II blok, kolinesteraz aktivitesi normal olmayan hastalarda gelişen faz II bloktan ayırt edilmelidir. Normal hastalarda bir faz II blok Sch uygulamasının sonlandırılmasından birkaç dk sonra kolinesteraz inhibitörü uygulaması ile antagonize edilebilir. Anormal genotipli olgularda ise asetilkolinesteraz inhibitörü enjeksiyonunun sonucu tahmin edilemez. Örneğin neostigmin uygulaması, nöromusküler bloğu dramatik olarak potansiyalize edebilir, nöromusküler iletiyi geçici olarak düzeltebilir. Bu nedenle hastanın genotipinin normal olduğu biliniyor olmadıkça bir faz II bloğunun kolinesteraz inhibitörü ile antagonize edilmesine çalışılmamalıdır. Nöromusküler fonksiyon düzelse bile hastanın 1 saat daha izlenmesi gereklidir.

Şekil 13. Plazmakolinesteraz enzimi anormal olan bir hastada 1 mg/kg SCh enjeksiyonundan sonra ulnar sinir uyarılması ile alınan mekanik yanıtların kaydı. Etki süresinin uzaması ve alınan yanıtta anlamlı bir sönme olması, Faz II bloğu göstermektedir.

 

Nöromusküler fonksiyonun derlenmesi sırasında TOF stimülasyonuna 4 yanıtın da alındığı gözlendiğinde TOF oranı da değerlendirilmeye çalışılabilir. Ancak TOF stimülasyonuna alınan yanıtların manuel değerlendirilmesi her zaman residüel nöromusküler bloğun dışlanmasını garantilememektedir. DBS bu değerlendirmede daha duyarlıdır. Aslında yanıtların manuel değerlendirilmesi her zaman klinik bulgular ve residüel nöromusküler blok semptomların değerlendirilmesi (hastanın başını 5 sn süreyle kaldırması, gözlerini açması, dilini çıkarması ve öksürmesi) ile birlikte olmalıdır.

Sinir stimülatörlerinin kayıt ekipmanı olmaksızın kullanımı

Klinik anestezide sinir stimülasyonu ile uyarılmış yanıtların kaydedilmesi giderek popülarite kazanmakta ise de bu yanıtların gözle ya da dokunarak da değerlendirilmesi mümkündür. Bu nedenle anestezistin kayıt ekipmanı olmaksızın bir sinir stimülatörünün nasıl kullanılacağına tanıdık olması gerekmektedir.

Supramaksimal uyarımı sağlamak için cilt iyice temizlenmeli, elektrodlar uygun yerlere yerleştirilerek iyice tespit edilmelidir. Ekstremitenin soğumasını engellemeye yöenlik gözlem ve tedbirler, vücuda da yönelik olmalıdır. Addüktör policis kasının hem santral hem de yüzeyel soğuması seyirme yüksekliğini ve TOF oranını azaltabilir. Periferik soğuma sinir iletimini etkileyebilir, asetilkolin salınım hızını ve kas kontraktilitesini azaltabilir, cilt impedansını arttırabilir, kasın kan akımını azaltabilir. Sonuçta kas gevşetici ilacın kastan uzaklaştırılma hızı azalabilir. Ayrıca mümkün olduğunda sinir stimülasyonuna yanıt dokunarak hissedilmeli, gözle değerlendirmeyle yetinilmemelidir. Kasın doğrudan uyarılması ile beşinci parmakta kas yanıtı oluşabileceğinden yalnızca baş parmağın yanıtı değerlendirilmelidir. Son olarak çeşitli kas gruplarının aynı kas gevşeticiye farklı yanıtlar verebileceği akılda tutulmalıdır.

Şekil 14. Değişik stimülus modlarının kullanım zamanlamaları

 

Periferik sinir stimülatörünün anestezide kullanımı

Anestezi indüksiyonu. Sinir stimülatörü anestezi indüksiyonundan önce hastaya takılmalı fakat bilinç kaybı oluşturulduktan sonra çalıştırılmalıdır. Supramaksimal eşik değerini ararken 1 Hz tekli uyarı tercih edilebilir. Supramaksimal eşik bulunduktan sonra ve kas gevşetici enejkte edilmeden önce stimülasyon modu TOF’a veya 0.1 Hz tekli uyarıya değiştirilmelidir. Daha sonra bu uyarıya yanıt (kontrol yanıtı) alındığı görüldükten sonra nöromusküler bloker enjekte edilmelidir. TOF’a yanıtların kaybolduğu anda trakeal intübasyon mümkün olabilirse de 30-60 sn daha beklenmesi ile daha iyi bir intübasyon mümkün olur.

Cerrahi. SCh uygulamasından sonra sinir stimülasyonuna yeniden yanıt alınmaya başlamadıkça ya da hastada nöromusküler fonksiyonun derlenmeye başladığı görülmedikçe ek SCh dozu verilmemelidir. Plazma kolinesteraz aktivitesinin normal olduğu olgularda TOF stimülasyonuna 4-8 dk sonra yanıt alınmaya başlanır. Trakeal intübasyon için bir nondepolarizan bloker kullanıldığında yoğun blok süresi daha uzun olur. Bu süreçte TOF ve tekli uyarıya yanıt alınmaz.

Pek çok cerrahi girişim için seğirme yüksekliğinde %90 oranında depresyon sağlanması hastanın anestezi düzeyi uygun olmak koşuluyla yeterli olur. Bir nondepolarizan kas gevşetici kullanıldığında TOF uyarımına bir ya da iki yanıt alınıyor olmalıdır. Ancak solunum kasları (diyafragma da dahil olmak üzere) periferik kaslara kıyasla nöromusküler blokerlere daha az duyarlı olduklarından bu blok düzeyinde hastanın soluması, hıçkırması ve bazan öksürmesi mümkün olabilir. Diyafram paralizisini de sağlamak için başparmakta PTC’nin sıfır olduğu bir nörmusküler blok düzeyi sağlanmalıdır.

Nöromusküler bloğun derlenmesi. Blok yoğun olduğunda nöromusküler bloğun geri döndürülmesine çalışılması durumunda yeterli bir derlenme elde edilemez. Yüksek doz kas gevşetici kullanıldığında TOF’a bir yanıt alınırken antagonist uygulaması da yeterli bir kas derlenmesi oluşturmayabilir. Bu nedenle TOF stimülasyonuna en azından iki tercihan 3 ya da 4 yanıt alınıyor olmadıkça ya da nöromusküler fonksiyonun döndüğüne ilişkin klinik bulgu olmadıkça bir nondepolarizan bloğun antagonizmasına kalkışılmamalıdır. Kolinesteraz inhibitörü enjekte edilmeden önce TOF uyarımına dört yanıt alınıyorsa 10 dakika içinde yeterli bir antagonizma sağlanabilecektir (uzun etkili kas gevşetici kullanılmış olsa bile).

Nöromusküler fonksiyonun derlenmesi sırasında TOF uyarımına alınan dört yanıt da hissedilmelidir.

Periferik sinir stimülatörü kullanılmasını gerektiren durumlar

Bazı kliniklerde nöromusküler bloker uygulanan tüm olgularda sinir stimülatörü kullanılmaktadır. Bu olguların çoğunda yanıtlar manuel değerlendirilirken bazı olgularda yanıtların kaydedilmesi tercih edilmektedir. Pek çok anestezist ise bu cihazlar olmaksızın kas gevşetici kullanımında sorun yaşamadıklarını belirtmekte ve sinir stimülatörlerinin yaygın kullanımını gereksiz görmektedirler. Bu nedenle aşağıdaki olgu gruplarının dışındaki olgularda sinir stimülatörlerinin rutin oalrak kullanımı gerekli olmayabilir:

  1. Ciddi karaciğer/böbrek hastalığı, ağır hastalıklar ve uç yaşlar gibi kas gevşetici ilacın farmakokinetiğini etkileyen durumlar
  2. Miyastenia gravis ve miyastenik sendrom gibi farmakodinamik değişikliklere yol açan hastalıklar
  3. Ciddi kalp hastalığı veya bronşiyal astım gibi, neostigminin yan etkilerinin arzu edilmediği hastalıklar
  4. Postoperatif dönemde kas gücünün maksimal olmasının arzu edildiği ciddi pulmoner hastalığı bulunanlar ile ciddi obez olgular
  5. Cerrahinin uzayacağı olgular
  6. Nöromusküler bloğun sürekli infüzyon ile sağlanacağı olgular

Pek çok olguda sinir stimülasyonuna alınan yanıtların manuel değerlendirilmesi yeterli olur. Ancak gözle ya da manuel değerlendirmenin yeterli olmayabileceği hastalarda kullanılmak üzere her anestezi kliniğinde yanıtları kaydedebilen en azından bir cihazın bulunması uygun olur.

Periferik sinir stimülatörü kullanımı ile ilgili problemler

Periferik sinir stimülasyonunun başarısını etkileyecek pek çok faktör bulunur. Bu nedenle bir periferik sinir stimülatörü kullanılırken aşağıdaki potansiyel sorunlar sık sık kontrol edilmeli ve düzeltilmelidir.

İletim yetersizliği. Elektrot ile sinir arasındaki mesafe uzun ise (obezlerde ve masif doku ödemi olan olgularda olduğu gibi) kasa yanıt vermesine yetecek bir elektriksel uyarı ulaşmaz. Böyle bir durumda hasta yeterince paralitik olduğu halde anestezist kas gevşekliğinin yetersiz olduğunu düşünebilir.

İletim yetersizliğinin olabileceği hastalarda elektriksel uyarının akımı yükseltilebilir. Bir başka sinirin (peroneal veya posterior tibial sinir) kullanımı tercih edilebilir.

Elektrotların yapıştığı yerden ayrılması durumunda ya da elektriksel uyarının akım miktarı çok düşük olduğunda da iletim yetersizliği görülebilir.

Düşük vücut sıcaklığı. Hastanın merkezi sıcaklığının, periferik kas veya cilt sıcaklığının düşmesi ile seğirme yüksekliği ve TOF oranı azalabilir. Bu durumda hasta olduğundan daha fazla paralitik gibi değerlendirilir. Hastanın sıcak tutulması ile bu sorun önlenebilir.

Elektrotların uygun olmayan yerleşimi. Elektrotların sinir yerine kasın üzerine veya yakınına yerleştirilmesi durumunda kas, sinir stimülasyonu ile değil doğrudan uyarılma ile hareket edecektir. Bu durumda hastada tam paralizi olduğu halde bile TOF uyarımına yanıt alınabilecek ve hastaya ek doz kas gevşetici yapılabilecektir.

Elektrotların birbirine çok yakın yerleştirilmesi durumunda da kısa devre oluşabilecek, uyarının sinir ve kasa iletilmesi önlenebilecektir.

 

KAYNAKLAR

  1. Diefenbach C. Anestezi ve Cerrahi girişim sırasında nöromusküler monitörizasyon. Urban&Schwarzenberg. 2. Baskı. 1998.
  2. Crul JF. Nöromusküler monitörizasyon. Organon Teknika.
  3. Christie TH, Churchill-Davidson HC: The St.Thomas's Hospital nerve stimulator in the diagnosis of prolonged apnoea. Lancet 1:776 1958
  4. A new way to monitor paralyzing drugs. RN/MCPHU Home Study Program. http://www.rnweb.com/ce/0500/paralyze.html
  5. Clinical use of peripheral nerve stimulators. http://www.life.tech.com/pns/pnscu.html
  6. Angela M., Hadbavny MS.: Neuromuscular blocking agents. http://journal.med.edu/v.2_n.2/2/text2.htm
  7. Viby-Mogensen J. Neuromuscular monitoring. In: Anesthesia. Ed.by: Miller RD. Fifth Edition. Vol I. P:1351. 2000
  8. Relaxants-Clinical Considerations.In:Principles of Anesthesiology. Third Edition. Ed. By: Collins VJ. Volume 2. Lea&Febiger. Philadelphia.1993.

 

 

[Geri] [Giris] [Yukarı] [İleri]

www.tayfunguler.com ile ilgili yorum ve katkılarınız için e-mail adresim: drtayfunguler@hotmail.com

Son güncelleme tarihi:  08.01.2011