PEDİYATRİK KARDİYAK ANJİOGRAFİDE ANESTEZİ

 

26 Ocak 2000

 

Kardiyak kateterizasyon ve anjiografi bir tanı yöntemi olarak ilk kez 1947’de Bing ve arkadaşları tarafından kullanılmıştır. Periferik vasküler stenozların tedavisinde rijid dilatörlerin kullanılmasının ardından bir kateter ile intrakardiyak tedavi uygulanabileceği düşüncesi doğmuş; ilk kez Dr.Rashkind tarafından 1966 yılında bir çocukta intrakardiyak transkateter girişimi uygulanmıştır. [3, 18, 35]

Günümüzde konjenital kalp hastalığı (KKH) olan çocukların çoğunda ekokardiyografi gibi noninvaziv teknikler ile tam bir değerlendirme yapılması artık mümkün olabilmekte ise de daha ileri hemodinamik ve anatomik değerlendirmenin istendiği çocuklarda kateterizasyon uygulanmaktadır. Bu girişimler, tanısal amaçla uygulanan diyagnostik tipte, ya da tedaviye yönelik olarak uygulanan girişimsel tipte olabilmektedir (Tablo-1). [3, 22]

Kardiyak kateterizasyon laboratuarında anestezik yaklaşım

Kateterizasyon teknikleri giderek daha invaziv, daha geniş ve birden fazla kateterin kullanıldığı, kan kaybına neden olabilen, daha büyük hemodinamik değişiklikler oluşturabilen, daha küçük ve ciddi hastalığı olan bebeklerde uygulanan girişimler haline gelmektedir. Bu nedenle majör komplikasyonlar ve sorunlarla karşılaşılabilecek invaziv girişimlerin arttığı laboratuarlar birer operasyon odasını andırmaktadır. Kardiyak kateterizasyon laboratuarında pek çok olgunun kardiyolog tarafından sedasyonu yeterli olmakla birlikte kompleks girişimler, daha küçük ve durumu ciddi olan hastalarda girişimin başarısı ve hastanın güvenliği nedeniyle anestezi, monitörizasyon ve hemodinamik izlem gerektirmektedir. [17,19, 20, 35],

Tablo 1. Kardiyak kateterizasyon laboratuarında uygulanabilen girişimler ve  konjenital kardiyak defekt patofizyolojisine etkileri

Girişim

Yapı/lezyon

Sonuç

Koil embolizasyonu

Aortopulmoner kolateraller

Pulmoner kan akımında azalma

 

Blalock-Taussig şantı

Pulmoner kan akımında azalma

 

Koroner arter anomalileri

Koroner kan akımında artış ve pulmoner kan akımında azalma

 

 

 

Transkateter cihazla kapatma

Patent duktus arteriozus 

Şant eliminasyonu, pulmoner kan akımında azalma

 

Atrial septal defekt

Şant eliminasyonu, pulmoner kan akımında azalma, paradoksal emboliyi önler

 

Ventriküler septal defekt

Şant eliminasyonu, pulmoner kan akımında azalma

 

 

 

Balon ve stent ile dilatasyon

Pulmoner stenoz

Pulmoner kan akımında artma

 

Blalock-Taussig şantı

Pulmoner kan akımında artma

 

Pulmoner valv stenozu

Pulmoner kan akımında artma

 

Triküspit valv stenozu

Sistemik kan akımında artma

 

Aortik valv stenozu

Sistemik kan akımında artma

 

Mitral valv stenozu

Sistemik kan akımında artma

 

Aorta koarktasyonu

 

 

 

 

Atrial septostomiler

İnteratrial septum

Pulmoner kan akımında artma

 

 

 

Radyofrekans transkateter haritalandırma ve ablasyon

İleti yolları anomalisi

Aritmi tedavisi (özellikle supraventriküler taşikardi)

Yer

Kardiyak kateterizasyon laboratuarları genellikle ameliyathaneden uzakta kurulmuştur. Anestezistlerin kullanmaya alışık oldukları kolaylıklar ve donanımdan oldukça uzak olup anestezi ekibinin uyum sağlamasının güç olduğu konfigürasyonlara sahiptirler. Kateterizasyon laboratuarındaki hastaya ulaşımda zorluk, yetersiz ışıklandırma, radyasyon tehlikesi ve gürültü gibi koşullar anestezisti sıkıntıya düşürebilir. Ayrıca anestezistin sıkışık bir kabinde, hastayı ve havayolunu yeterince yakından izleyemediği bir yerde çalışmasını gerektirir. [5,16]

Preoperatif değerlendirme

Preoperatif değerlendirme sırasında anestezist bir yandan hasta ve ailesinin planlanan işleme ilişkin anksiyetesini gidermeye çalışan, diğer yandan da en uygun anestezi planını şekillendiren bir yaklaşım sergilemelidir.

Hastanın tıbbi öyküsü, allerjileri, kullanmakta olduğu ilaçlar, eşlik eden medikal sorunları, önceki anestezi uygulamaları yanında ailenin öyküsü de dinlenmelidir. Hastanın kardiyak lezyonu ile ilgili olarak kardiyorespiratuar rezervini ortaya çıkarmak amacıyla eksersiz toleransı sorgulanmalıdır.Yorgunlukta artış, aktivitede azalma, siyanotik atakların sıklaşıp sıklaşmadığı araştırılmalıdır. Bebeklerde eksersiz toleransının değerlendirilmesi güç olabileceğinden beslenme sırasında dispne, terleme veya iritabilite varlığı bu konuda fikir verebilir. Bu sorgulama ile kardiyovasküler veya respiratuar rezervin azaldığının tespit edilmesi halinde anestezi başlatılmadan önce daha ileri kardiyak değerlendirme gerekli olacaktır.[16,30]

Fizik muayene

Alışılagelmiş rutin fizik muayene yöntemleri yanısıra KKH olan çocuklarda kardiyopulmoner rezervin özellikle değerlendirilmesi gerekir. Sıklıkla bu çocuklarda; boy, kilo ve baş çevresi ölçümleri ile tespit edilebilecek "büyüme geriliği" sendromu bulunur. Ayrıca bu çocukların dört ekstremitelerinde de basınç ve nabız kontrolü yapılmalıdır. Kardiyak lezyonu olan çocuklarda arteryel dağılımda problemler ve periferik damarlarda darlık olması sıktır. Ayrıca Blalock-Taussig şantında olduğu gibi, subklavyen arterin pulmoner artere anostomoz edildiği palyatif operasyonlardan sonra kullanılan subklavyen arterin beslediği kolda nabzın azalması veya kaybolması olağandır. Nabız olmayan ekstremitenin girişimden önce biliniyor olması, girişim sırasında o koldan nabız alınamamasının neden olacağı paniği önleyecektir.[5,6,8,10]

Son olarak; makroglossi, hipoplastik mandibula, dar damak veya laringotrakeal anormallikler anestezi sırasında hastanın havayolu açıklığını tehlikeye düşürebileceğinden çocuğun havayolu preoperatif muayene sırasında özellikle değerlendirilmelidir.

Preoperatif laboratuar tetkikleri

Operasyon öncesinde uygulanacak laboratuar tetkiklerinin niceliği ve niteliği pek çok faktöre bağlıdır. Tüm olgular için gerekli olan tek tetkik, hemoglobin düzeyidir. Hb düzeyine bakılmasının en önemli nedeni ise anemi ve polisitemi varlığının araştırılmasıdır.

Siyanotik bebeklerde eritropoetin düzeyinin yükselmesi, Hb düzeyinin 20 g/dl veya daha üstüne çıkmasını stimüle edebilir. Kırmızı kan hücreleri kütlesindeki bu artış, relatif bir hipervolemiye ve viskozite artışına neden olarak, periferik akımın yavaşlaması ve oksijen sunumunun azalması gibi anestezist için dikkat edilmesi gereken sorunlara neden olabilir.

Preoperatif açlık dönemi, dehidratasyon ve kateterizasyon odasındaki hipotermik koşullar ile bu sorunlar ağırlaşabilir. Girişim odasına yüksek Hb düzeyi ile getirilen çocuklarda ani bir hiperviskozite krizinin gelişerek progressif asidoz, kardiyovasküler dekompensasyon ve end-organ trombozlarına neden olması olasılığı vardır. [17,19,20]

Koagülasyon

Polisitemi, düşük kademeli bir dissemine intravasküler koagülasyonu stimüle edebileceğinden polisitemisi olan KKH’lı çocuklarda koagülasyon anormallikleri olma riski daha yüksektir. Preoperatif Hb değeri 20 g/dl’nin üzerinde olan tüm çocuklara preoperatif koagülasyon çalışmaları yapılmalıdır. Özellikle bu çocuklarda bir miktar fibrinoliz olabileceğinden fonksiyonel trombosit sayısında ve pıhtılaşma faktörlerinde bir azalma beklenebilir. Tüm bu anormallikler girişimden 24–48 saat önce yeterli eritroforez ile düzeltilebilir.[10,17,20]

Diğer laboratuar tetkikleri

Özellikle diüretik ve dijital kullanan çocuklarda elektrolitlerin değerlendirilmesi uygun olur. Hipokaleminin varlığı operasyondan önce tanınmalı ve düzeltilmelidir. Kardiyopulmoner rezervi sınırlı olan çocuklarda arteryel kan gazı analizi de yararlı olacaktır.

Açlık

Girişim öncesinde hastanın aç bırakılmasının temel amacı, pulmoner aspirasyona neden olabilecek residüel mide içeriği hacminin azaltılmasıdır. Ancak, siyanotik KKH’lı çocuklarda yeterli preoperatif hidrasyonun sağlanması hiperviskozite krizinin önlenmesi için gereklidir. Bu karşıt nedenlerden ötürü, yapılan çalışmaların sonucunda kabul edilen yaklaşım; KKH olan çocuklarda anestezi indüksiyonundan 2 saat öncesine kadar partikülsüz sıvı alınmasının gastrik volümü arttırmayacağı ve gastrik pH’yı düşürmeyeceği yönündedir. Bu yaklaşım, gastrik boşalmayı ve intestinal motiliteyi yavaşlatan ilaç alan çocuklar ile intraabdominal patolojisi olan veya kardiyorespiratuar rezervi ileri derecede sınırlanmış çocuklarda geçerli değildir. Polisitemisi olan KKH’lı çocuklarda ise preoperatif dönemde intravenöz yol açılmasına özellikle dikkat edilmelidir.[5,30]

Premedikasyon

Kateterizasyon uygulanacak tüm çocuklarda premedikasyon gerekli değildir. Operasyondan önce çocuk ve aile ile ayrıntılı bir görüşme yapılması genellikle anksiyeteyi azaltacak ve anestezi indüksiyonunun daha sakin gerçekleşmesini sağlayacaktır. Büyük çocukların girişimden önce bilgilendirilmesi, kateterizasyon laboratuarını gezdirilmesi yarar sağlayabilir. Eğer premedikasyon uygulanmasına karar verilirse, başlıca amaç, çocuğun özellikle annesinden ayrılırken yaşayacağı korku ve anksiyetenin azaltılması olmalıdır.[5,10,17,30]

Pek çok premedikan ajanın başarı ile kullanılması mümkündür. Bu ilaçların kullanımı için, intramusküler enjeksiyonlardan, indüksiyondan hemen önce çocuğun mukus membranlarından sedatif uygulamasına dek geniş bir kullanım yelpazesinden yararlanılmaktadır. Premedikanın seçimini her çocuğun kişisel özelliklerinin belirleyeceği unutulmamalıdır. Bu amaçla oral midazolam (0.5-2.0 mg/kg), oral flunitrazepam (0.1 mg/kg), oral diazepam (0.15 mg/kg), nazal midazolam (0.2-0.3 mg/kg), nazal ketamin 1-5 mg/kg), nazal sufentanil (0.3-3 µg/kg), rektal midazolam (0.3-1 mg/kg), im ketamin (0.75-1 mg/kg), im midazolam (0.08 mg/kg) veya iv midazolam (0.05-0.1 mg/kg) uygulanabilir. [5,10,17,30]

Günümüzde pek çok merkezde biraz büyük çocuklarda oral midazolam premedikan olarak kullanılmaktadır. Tadını daha kabul edilebilir hale getirmek için bir miktar tatlı içeceklerle karıştırmak uygun olabilir. 18 aydan küçük bebeklerle ciddi ölçüde hipoksemik veya kardiyak yetersizlik tablosunda olan çocuklarda premedikasyon uygulanmaz.

Premedikasyonun en ciddi tehlikesi, havayolu açıklığını sağlayan koruyucu reflekslerin kaybına neden olabilecek aşırı sedasyondur. Bu durum, özellikle oksijen rezervi çok sınırlı olan siyanotik çocuklar ile pulmoner vasküler yataklarındaki dinamik reaktivite nedeni ile hipoksi veya hiperkarbinin kolaylıkla pulmoner spastik krize neden olacağı çocuklarda oldukça tehlikeli olacaktır. Ancak, premedikasyonun yetersiz olduğu ya da uygulanmadığı özellikle Fallot tetralojili çocuklarda da solunumun tutulması ya da ajitasyon ile pulmoner infindubulumda spazm gelişmesi sonucu arteryel desatürasyon gelişebilir. [5,30]

Monitörizasyon

Rutin monitörizasyon; elektrokardiyografi (EKG), kan basıncı, arteryel oksijen satürasyonu ve sıcaklık takibinden oluşur. Spontan soluyan çocuklarda solunum, nazal bir kateter aracılığıyla endtidal karbondioksitin monitörize edilmesi ile izlenebilir. Hastanın oksijenasyonu girişim süresince pulse oksimetre ve kan gazı analizleri ile yakından izlenmelidir. KKH veya konjestif kalp yetersizliği olan çocukların çoğunda iritabilite, taşipne, interkostal retraksiyon, yardımcı solunum kaslarının kullanımı gibi hipoksi belirtilerinin yanı sıra bilinç kaybı da tabloya eşlik edebilir. Ciddi pulmoner stenozu, sağdan sola şantı ve yetersiz aorto-pulmoner şantı olan çocukların hipoksiye eğilimlerinin daha fazla olduğu hatırlanmalıdır. Kateterizasyon sırasında da hipoksemiye neden olunabilir. Zaten stenotik olan pulmoner çıkışın kateter ile daha da daraltılması, premedikan ve anestezik ajanlar ile oluşan solunum depresyonu bu gibi nedenler arasındadır. Bu nedenle oksijen desteği gerekli olmaktadır.[5,10,17]

Kardiyolojist, arteryel ve venöz kateterleri yerleştirdikten sonra, arter basıncının ve doluş basınçlarının takibi ve kan gazı analizi mümkün hale gelir. Enfeksiyon riskini azaltmak amacıyla üriner kateter rutin olarak konulmaz ancak uzun süreli bir girişimden ya da büyük miktarda volüm replasmanı yapıldıktan sonra mesanenin kateterize edilmesi önerilmektedir.

Venöz yol

İntravenöz ilaç infüzyonları, hasta kateterizasyon laboratuarına getirilinceye dek sürdürülmelidir. Monitörizasyon kateterleri yerleştirildikten sonra bu ilaçların infüzyon hızları değiştirilebilir.

KKH olan tüm çocuklarda girişim süresi ne kadar kısa olursa olsun güvenilir bir damar yolu açılması zorunludur. Bu çocuklarda parenteral medikasyon her an gerekebileceğinden açık bir damar yolu hayat kurtarıcı olacaktır. Kateterizasyon laboratuarına gelen çocukların bir kısmında damar yolu daha önceden açılmıştır. Ancak günübirlik hastaların artması nedeniyle damar yolu açılmamış da olabilir. Daha önce topikal lokal anestezik uygulanması damar yolu açılmasını kolaylaştırabilir. Hemodinamik stabilite veya preoperatif hidrasyon gerekliliği olmadıkça pek çok çocukta damar yolu, anestezi indüksiyonundan sonra açılır. [5,10,23,30]

İntrakardiyak şantı olan çocuklarda damar yolu açılması ve kullanılması sırasında dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta, kardiyovasküler sistem hava girişinin önlenmesi için itina gösterilmesidir (Tablo 2). Soldan sağa şantı olan çocuklarda bile kardiyak siklüsün herhangi bir anında ya da respiratuar bir manevra sırasında şantın yönü değişebileceğinden sistemik embolizasyon şansı mevcuttur.[5,17,30]

Bebek ve yenidoğanlarda idame sıvısı, ¼ veya 1/5 normal salin içinde %10 glukoz olmalıdır. Kateterizasyon sırasında %10 glukoz uygulamasına rağmen strese bağlı olarak hipoglisemi oluşabileceğinden düzenli olarak kan glukoz tayini yapılmalıdır. Hipoglisemi durumunda % 25’lik glukozun bolus dozları kullanılır. Daha yüksek konsantrasyonlu glukoz, hiperosmolariteye bağlı olarak hipotansiyona neden olabilir.[10]

 

Tablo 2. Hava embolisinin önlenmesi

·         Azami dikkat ve takip

·         İntravenöz hatlar ile monitörizasyon hatlarındaki havanın preoperatif dönemde çıkarılması

·         Kanüle bağlantı yapılmadan önce hatların yeniden kontrolü

·         Kanüle bağlantı yapılmadan önce ve bağlantı sırasında kanülden serbest kan akışına izin verilmesi

·         Negatif intratorasik basıncın mümkün olduğu anlarda santral venöz kanüllerin kapalı tutulması

·         İntravenöz enjeksiyonlardan önce iğne ve enjektör içindeki havanın çıkarılması

·         Enjektörün içindeki son mililitrelerin enjeksiyonundan kaçınılması

·         Üçyollu muslukların kullanımı sırasında hava girişine veya varlığına dikkat edilmesi

·         Hava embolisi riski olduğunda azot protoksit kullanımından kaçınılması

 

Pozisyon

Genel anestezi indüksiyonundan sonra lateral kameraların kullanımı için hastanın kollarının başının yanına alınması durumunda bası ya da pleksus hasarı oluşması mümkündür. Bu komplikasyon sadece sedasyon uygulanan ve rahatsızlık duyduğunda kıpırdayabilen hastalarda daha azdır.[10]

Antibiyotik profilaksisi

Yabancı bir materyalin yerleştirildiği olgularda sefaleksin (30 mg/kg) gibi bir antibiyotik girişim sırasında ve 6 saat sonrasında uygulanmalıdır. Sadece hemodinamik ölçüm yapılan girişimlerde ise antibiyotik profilaksisi önerilmemektedir. [10]

Heparinizasyon

Heparinizasyon şeması, uygulanacak girişimin tipine göre değişir. Tüm hastalara arteryel ve venöz kateterlerin yerleştirilmesi sırasında bolus heparin (100 U/kg) uygulanır.Her 30 dakikada bir ACT tayini ile ACT’nin 200 saniyenin üzerinde tutulmasına gayret edilir. Girişimin sonunda heparin antagonize edilmez, tromboz riskini azaltmak amacıyla kendiliğinden yıkılmasına izin verilir. Bazı olgularda ise girişimden sonra 12-24 saat süreyle heparin infüzyonu (20 U/kg/saat) gerekli olur. Bu olgular arasında kateter ile şant manüplasyonu yapılan olgular, stent yerleştirilenler, pulmoner arter dilatasyonu sırasında pulmoner arter intimasında yırtılma kuşkusu olanlar, ablasyon uygulanan hastalar ile arteryel kanülasyon bölgesinde arteryel açıklığının sürmesi konusunda kuşku duyulan olgular bulunur.[10,19,20]

Anestezi uygulaması

Kateterizasyon uygulanacak çocuklarda anestezistin yaklaşımını, kardiyak lezyonun spesifik hemodinamik gereksinimleri ve anestezinin bu gereksinimler üzerindeki etkileri belirler. Anestezide kullanılabilecek farmakolojik ajanların fizyolojik ve farmakolojik özelliklerinin artık daha iyi biliniyor olmasına karşın; hastanın yaşı, açlık durumu, hemodinamik gereksinimleri, çalışan bir damar yolunun bulunup bulunmaması, havayolu açıklığı, anksiyete düzeyi, çocuğun tolere edebileceği daha uygun ajanların seçilmesi konusunda karar verilmesini güçleştirebilir.[10,30,33]

Olguların büyük bir çoğunluğunda intravenöz sedasyon teknikleri yeterli olurken bir kısmında da endotrakeal genel anestezi gerekmektedir. Kullanılacak tekniğin seçiminde hastanın genel durumu, uygulanacak girişimin niteliği ve beklenen komplikasyonlar belirleyici olmakla birlikte bu konuda en önemli faktör anestezistin deneyimidir.

Anestezist hem preoperatif, hem de intraoperatif dönemde; preload, sistemik vasküler direnç, pulmoner vasküler direnç, kalp hızı ve kontraktilite gibi hemodinamik değişkenlerde değişikliğe neden olabilirken bu değişkenlerde oluşan değişiklikler sonucunda da anestezik yaklaşımını değiştirmek zorunda kalabilir (Tablo 3). Bu nedenle anestezistin kullandığı anestezik ajanın tüm özelliklerini ve istenmeyen etkilerini iyi bilmesi zorunludur. Bunun ötesinde bir ilacın bazı yan etkileri, bir kalp için olumsuz, bir başka kalp için olumlu olabilir. Örneğin halotanın miyokardiyal depresan etkisi; idiyopatik subaortik stenoz ya da pulmoner infundibuler hiperplazisi olan çocuklarda yararlı olurken miyokardiyal fonksiyonu ileri derecede azalmış veya ventriküler aritmi riski yüksek olan çocuklarda zararlı olabilir. Nitroz oksit pek çok çocukta tehlikesiz olarak kabul edilmekle birlikte, reaktif pulmoner hipertansiyon riski olan çocuklarda zararlı olabilir. İzoflurana eşlik eden taşikardi, asiyanotik KKH olan bir çocukta yararlı olabilirken konjenital aortik stenozu ya da Fallot tetralojisi olan bir çocukta zararlı olabilir. Bu nedenle anestezik ajanların hemodinamik etkilerinin ve fizyolojik yan etkilerinin iyi bilinmesi, çocuğun hemodinamik stabilitesi bozulmadan gereken önlemlerin alınmasına olanak sağlayacağından zorunludur. [17]

Tablo 3. Kardiyak kateterizasyon uygulanacak çocuklarda hemodinamik değişiklikler ve nedenleri                                      

Prelod

Pulmoner vasküler rezistans

      Artmış            

      Artmış

         Preoperatif açlık dönemini kontrol edin

         Asidoz

         İntravenöz sıvı yükleyin

         Hiperkapni

         Farmakolojik kapasitans ven konstriktörleri

         Hipoksemi

         Pozitif end-ekspiratuar basınç

         Pozitif end-ekspiratuar basınç

      Azalmış

         Polisitemi

         Preop açlık

         Farmakolojik pulmoner vazokonstriktörler

         Flebotomi

      Azalmış

         Yetersiz volüm replasmanı

         Alkaloz

         Farmakolojik kapasitans vazodilatörler

         Hipokapni

Sistemik vasküler rezistans

         Anemi

      Artmış

         Farmakolojik pulmoner vasküler dilatörler

         Farmakolojik arterioler vazokonstriktörler

Kalp hızı

         Arterioler konstriktör kapasiteli anestezikler

      Artmış

         Hipotermi

         Antikolinerjikler

         Polisitemi

         Kas gevşeticiler (panküronyum)

      Azalmış

         Anestezikler (isofluran)

         Farmakolojik arterioler dilatörler

         Pozitif kronotropik etkili inotroplar

         Arteriolar dilatör özellikli anestezikler

         Yüzeyel anestezi

         Farmakolojik histamin salıcı ajanlar

      Azalmış

         Hipertermi

         Beta blokerler (esmolol,  propranolol)

         Anemi

         Kalsiyum kanal blokerleri

Kontraktilite

         Kardiyak glikozidler

      Artmış

         Anestezikler (fentanil,  alfentanil)

         İnotroplar

         Derin anestezi

         Kalsiyum

 

         Kardiyak glikozidler

 

         Fosfodiesteraz inhibitörleri

 

      Azalmış

 

         Beta blokerler

 

         İnhalasyon anestezikleri

 

         Kalsiyum kanal blokerleri

 

 

Konjenital kalp hastalığının kendisi çocuk için yaşamsal risk oluşturduğundan anestezinin çocuğa getireceği ek risklerin en aza indirilmesi için gayret sarfedilmelidir. Kateterizasyon laboratuarında yüksek risk taşıyan olgu grupları tablo 4’de verilmiştir.[10,30,33]

Tablo 5. Kateterizasyon laboratuarında yüksek risk grubuna giren olgular

bullet

Yenidoğanlar

bullet

Hipoksemik bebekler

bullet

Fallot tetralojisi ve hipersiyanotik krizi olan çocuklar

bullet

Konjestif kalp yetesizliği olan çocuklar

bullet

Obstrüktif lezyonu olan çocuklar kronik aritmisi olan çocuklar

bullet

Ciddi pulmoner vasküler obstrüktif hastalığı olan çocuklar

 

Farmakolojik ajanlarla elde edilebilecek sedasyon, iki farklı düzeyde olabilir: “bilinçli sedasyon” ve “derin sedasyon”. Bilinçli sedasyon; 1) tüm koruyucu reflekslerin sürdüğü, 2) hastanın kendi havayolu açıklığını koruyabildiği, 3) fizik stimülasyon veya sözlü komutlar ile istenilene (örneğin “gözünü aç” veya “derin nefes al”) yanıt verdiği medikal olarak deprese edilmiş bilinç halidir.[6,30]

Derin sedasyonda ise; 1) koruyucu refleksler kaybolmuştur, 2) havayolu açıklığı korunamayabilir, 3) bilinç kaybolmuştur, 4)respiratuar depresyon ve sonuçta hipoksi ve hiperkarbi oluşabilir.

Hastanın bilinçli sedasyondan derin sedasyona kaymasının önlenmesi için, hastanın yanıtını ve stimülasyonun seviyesini kontrol etmek amacıyla yoğun bir dikkat sarfedilmelidir. Arzu edilen bilinç düzeyi ile elde edilen bilinç düzeyi birbirini tutmayabilir. Bu nedenle sonuç, reflekslerin kaybı ve bilinçsizlik olabileceği gibi; bilinç kaybı olmaksızın koruyucu reflekslerin kaybı ile hipoksi ve/veya hiperkarbi de görülebileceğinden hasta her an izlenmelidir. Bilinçli sedasyonun derin sedasyona dönüşmesi durumunda anestezistin gerekli müdaheleyi yapabilecek olanakları garantilemiş olması gereklidir. Derin sedasyonun risklerinin genel anesteziden daha fazla olabileceğinin farkında olunmalıdır.[6,30]

18 aydan küçük bebeklerle ciddi ölçüde hipoksemik veya kardiyak yetersizlik tablosunda olan çocuklarda genel anestezi, oksijen – halotan ya da oksijen-azot protoksit karışımı ile başlatılabilir. Erişkinlerin aksine çocuklarda azot protoksitin önceden pulmoner hipertansiyon bulunsa bile pulmoner vasküler rezistansı arttırmadığı gösterilmiştir. Anestezi indüksiyonu sağlandıktan sonra damar yolu açılır, güven altına alınır. Kas gevşetici ajanlar uygulanarak endotrakeal intübasyon ve mekanik ventilasyon kolaylaştırılır. Kontrollü ventilasyon ile girşim süresince solunum depresyonu riski ortadan kaldırılmış olur. Anestezi uygulamasından önce damar yolu açılmış olgularda ise pek çok anestezik ajanın indüksiyon amacıyla başarı ile kullanılması mümkündür.

Bradikardi oluşturucu özelliği nedeniyle bu hasta grubunda süksinilkolin nadiren kullanılır. Miyokard depresyonundan kaçınmak için volatil ajan konsantrasyonu mümkün olduğunca düşük tutulmalıdır.

 

Tanısal kateterizasyon girişimlerinde anestezi

Tanısal hemodinamik çalışmalarda öncelikle çocuğun optimal fizyolojik durumda olmasına dikkat edilmelidir (normotermik, iyi hidrate, normoglisemik). Girişim sırasında hemodinamik değerleri, satürasyonları ve sonuçta, kardiyak output, şant fraksiyonu ve vasküler rezistans hesaplamalarını değiştirebileceğinden girişim sırasında hastanın spontan solunumda ve oda havasını soluyor olması arzu edilir. Bu nedenle girişimsel olmayan tanısal kateterizasyon çalışmalarınının büyük bir çoğunluğu hasta sedatize iken uygulanır. Anestezi verilen çocuklarla kıyaslandığında sedatize çocuklarda elde edilen hemodinamik değerlerin uyanıkkenki değerlere daha yakın olması sedasyonun tercih edilmesine neden olmaktadır.[35]

En uygun koşulların elde edilmesi için oluşturulacak sedasyon havayolu açıklığını ve ventilasyonun yeterliliğini tehlikeye sokmamalıdır, aksi taktirde oluşacak respiratuar asidoz, pulmoner arter basıncı ve rezistansındaki değişiklikler ölçümleri etkileyecektir.Pozitif basınçlı ventilasyon kadar FiO2 ve PCO2 da sağ kalp basınçlarını etkilediğinden diagnostik hemodinamik kateterizasyon çalışmalarında genel anesteziden kaçınılmalı, ancak hastanın güvenliğini korumak için başka çare kalmadığında genel anestezi uygulanmalıdır. [5,10,17,19]

Kateter yerleştirilmesi öncesinde epinefrin içermeyen lidokain solüsyonundan (%2) femoral bölgeye enjekte edilmesi ile analjezi elde edilebilir. Lidokainin vasküler girişimin planlandığı bölgeye topikal uygulaması da mümkündür. Bu amaçla ötektik lokal anestezik karışımının (eutectic mixture of local anesthetics -EMLA), 1-5 yaşındaki çocuklarda girişimden 30 dakika önce, 5-13 yaşındaki çocuklarda girşiminden 60 dakika önce uygulanması ile yeterli bir cilt anestezi elde edilebilmektedir. EMLA’nın yan etkileri minimal olup bazı olgularda vazokonstriksiyona bağlı olarak lokal cilt rengi değişikliğine veya methemoglobinemiye neden olabilir. [8,23]

Kardiyak kateterizasyon uygulanacak çocuklarda sedasyon oluşturmak amacıyla ketamin tek başına ya da midazolam ile birlikte, alfentanil ve fentanil gibi sentetik opioidler tek başına ya da ketamin veya midazolam ile birlikte ve propofol başarıyla kullanılmaktadır.[8,33]

Ketamin. Sedasyon amacıyla kullanılan ketamin, kalp hızını ve kan basıncını arttırabilir. [4] Kateterizasyondan 30 dakika önce oral midazolam (0.75 mg/kg) ile premedikasyon uygulandıktan sonra girişim öncesinde im. 8 mg/kg ketamin ile oluşturulan sedasyon gerektiğinde 1 mg/kg iv. bolus dozlarla spontan solunum korunarak sürdürülebilir. [8]

Bir başka çalışmada antisiyalog etkisinden yararlanmak amacıyla glikopirolat (3µg/kg) premedikasyonunun ardından 2 mg/kg/saat ketamin infüzyonunun kullanılabileceği bildirilmiştir.[13] Bir diğer seçenek, 0.1-0.2 mg/kg midazolam ve 0.25-0.5 mg/kg ketamin ile oluşturulan sedasyonun 0.1 mg/kg/saat midazolam ve 1 mg/kg/saat ketamin infüzyonu ile sürdürülmesi olabilir. Bu tekniklerle elde edilen sedasyonun, propofol ile oluşturulan sedasyondan daha uzun sürdüğü bildirilmektedir.[8]

Alfentanil. Artan dozlarda ya da sürekli infüzyon şeklinde uygulanabilir. 0.1 mg/kg oral flunitrazepam ve 5 µg/kg iv glikopirolat premedikasyonunun ardından 2-3 dakikalık aralar ile 3-5 µg/kg alfentanilin yineleyen dozları yeterli sedasyon düzeyi elde edilinceye dek iv. yolla uygulanır. Ortalama indüksiyon dozu 20 µg/kg’dır. İdame için 30 µg/kg/saat alfentanil dozu yeterlidir.[8]

Fentanil. Oral flunitrazepam (0.1 mg/kg) ya da midazolam (0.75 mg/kg) premedikasyonunun ardından 2-3 dakikalık aralar ile 0.5 mg/kg fentanilin yineleyen dozları yeterli sedasyon düzeyi elde edilene dek iv yolla uygulanır. Ortalama indüksiyon dozu 2.5 µg/kg’dır. İdame için 1.5 µg/kg/saat doz yeterlidir. Fentanil (2-3 µg/kg) midazolam (0.1-0.2 mg/kg) ile de kombine edilebilir. Sedasyon 30 dakikalık aralar ile uygulanan 1 µg/kg fentanil dozları ile sürdürülür.[8]

Propofol. Anlamlı ölçüde kısa etkisi ile diğer tekniklere pratik bir alternatiftir. Ketamin ile kıyaslandığında daha çok olguda kalp hızını, kan basıncını ve arteryel oksijen satürasyonunu düşürmektedir. Enjeksiyonun ağrılı olması da bir dezavantajdır ancak %5 dekstroz ile 1:1 oranında sulandırılması ya da enjeksiyonu öncesinde 0.1 mg/kg lidokain uygulanması ile bu ağrı azaltılabilmektedir. Bazı olgularda sağdan sola şantı arttırabilmektedir. Desatürasyon ve hiperkarbi pulmoner vasküler rezistansı arttırabileceğinden endtidal karbondioksit ve arteryel oksijen satürasyonu sürekli izlenmelidir. Ciddi ölçüde hasta çocuklarda ise propofol uygulaması ilk tercih edilecek yöntem olmamaktadır. Miyokard fonksiyonu iyi olan ve hemodinamik stabilitesi sistemik-pulmoner şantlara ya da yüksek preloda bağımlı olmayan çocuklarda ise propofol (aralıklı veya infüzyon) uygulaması uygun bir yaklaşım olabilir.[13,15]

Kateterizasyondan 30 dakika önce 0.75 mg/kg midazolam ve 3 µg/kg iv glikopirolat premedikasyonunun ardından 1 µg/kg fentanil ile birlikte her 60 saniyede bir 0.5 mg/kg dozda toplam 1.5-2 mg/kg iv propofol ile yeterli sedasyon düzeyinin elde edilebildiği bildirilmiştir. Sedasyon daha sonra 100-150 µg/kg/dk propofol ile sürdürülebilir.[8]

Bu tür sedasyon teknikleri ile havayolu problemi ile karşılaşma riski düşüktür. Ventilasyon problemi oluştuğunda hastanın bilinci hala kapalı ise endotrakeal anesteziye geçilmeli ya da laringeal maske yerleştirilmelidir. Genel anestezi, uygun monitörizasyondan sonra endotrakeal nitroz oksit ve düşük konsantrasyonlu halotan ile %30 oksijen karışımı kullanılarak spontan ventilasyon altında uygulanabilir. Genel anestezinin sevofluran ile başlatılması ve isofluran ya da sevofluran ile sürdürülmesi de mümkündür.[1,5,10,17,19]

Bunun dışında girişimsel olmayan kateterizasyon olgularında genel anestezi sadece koopere olmayan hastalara ve sedasyonun yeterli olmadığı olgulara saklanmalıdır Kardiyolojistin hemodinamik sonuçlarını ve yorumlarını etkileyebileceğinden spontan solunumu korumak ve inspire edilen oksijen konsantrasyonunu minimalize etmek için tüm çaba gösterilmelidir. Çalışma süresince inspire edilen oksijen konsantrasyonu sabit kalmalıdır. Yeterli olduğu sürece bunun için oda havası tercih edilir. Aksi taktirde uygulanan oksijenin konsantrasyonunun sabit olmasına dikkat edilmelidir.Ayrıca oksijen kullanımı ile açık olan duktus arteriozus da kapanabilir. Bu durum kritik aort stenozu, aortik arkus interrüpsiyonu ve aort koarktasyonunda yaşamı tehdit edebilir. Bu özel durumdaki çocuklara PaO2 35 mmHg’ın altına düşmedikçe oksijen desteği verilmemelidir. Oksijen uygulaması gerektiğinde FiO2, 0.25-0.4 arasında tutulmalıdır. Bu çocuklar laboratuara genellikle duktus arteriozusun açıklığını sürdürmek için prostaglandin E1 infüzyonu ile geldiklerinden girişim süresince infüzyonun devamlılığı kontrol edilmelidir. FiO2’nin arttırılması durumunda pulmoner vasküler rezistans ve pulmoner arter basınçları azalabileceğinden tanının doğruluğunu olumsuz etkileyebilir.[10,16,30,35]

Tanısal girişimlerde hastanın ciddi ölçüde hasta veya kalp yetersizliği tablosunda olabilmesi, kardiyak kateterizasyon sırasında özellikle aritmiler oluştuğunda çocuğun durumunun daha da kötüleşebilmesi ve anjiografide kullanılan kontrast materyalin istenmeyen etkileri gibi anestezisti sıkıntıya sokacak ek sorunların da ortaya çıkabileceği akılda tutulmalıdır.

Transözofageal Ekokardiyografi (TEE)

Kateterizasyon laboratuarında diagnoz ya da monitörizasyon amacıyla TEE kullanılması gereken çocuklarda TEE ile muayene sırasında genel anestezi ve ağır sedasyon önerilmiştir. 2.4 kg kadar küçük çocuklarda da TEE kullanılmasına olanak sağlayan yeni probların çıkmasından sonra ufak bebeklerde TEE muayenesi mümkün hale gelmiştir. Bu bebeklerde genel endotrakeal anestezi endikasyonu bulunmaktadır. Probun yerleştirilmesi veya çıkarılması sırasında istemdışı ekstübasyon oluşabileceğine dikkat edilmelidir. Bu nedenle bu olgularda nazotrakeal intübasyon uygulaması tercih edilebilir. [10,14,15]

Girişimden ziyade çocuğun medikal tablosu uygulanacak anestezi yöntemini belirler. Örneğin propofol anestezisi, günübirlik kabul edilebilecek olgularda cazip bir anestezik seçim olabilirken tek ventriküllü kalbi olan çocuklarda oluşturacağı hipotansiyon iyi tolere edilemeyebilir.

TEE, invaziv bir monitörizasyon ve tanı yöntemi olup bazı komplikasyonların gelişmesine neden olabilir. Komplikasyonlar arasında bronkospazm, hipoksi, aritmiler, farengeal ve özofageal kanama ile kusma yer alır. Bronşiyal ve vasküler basıya bağlı olarak hipotansiyon ve desatürasyon oluşabilir. Fallot tetralojisi olan bebeklerde probun yerleştirilmesi sırasında hipersiyanotik atak başlayabilir. Desatürasyonun diğer nedenleri arsaında ise trakeal veya bronşiyal kompresyon, bronkospazm ve yüzeyel anestezi bulunur.[15,31,32]

Arteriografi

Batın içindeki organların , böbreklerin ve alt ekstremitelerin vaskülarizasyonunu görmek için bazan femoral arter yoluyla aortaya ilerletilen bir kateterden kontrast madde enjekte edilebilir. Kontrast maddenin enjeksiyonu ve resirkülasyonu ağrı oluşturabilir.Bir miktar sedasyon ile birlikte analjezik kullanımı ile hastanın konforu arttırılabilir. Translomber aortografi uygulanan olgularda ise girişim daha da ağrılı olup tek doz epidural ya da genel anestezi uygulamasını gerektirir. [19]

Terapötik kateterizasyon girişimlerinde anestezi

Bazı girişimsel kateterizasyon girişimlerinin de sedasyon ile yapılması mümkündür. Patent duktus arteriozus ve atrial septal defekt oklüzyonu, koil embolizasyonu ve periferik pulmoner arter balon dilatasyonu gibi girişimler sedasyon altında güvenli bir şekilde yapılabilir. Ancak bu olgularda anestezist ile kardiyoloğun yakın işbirliği gereklidir. Örneğin pulmoner arter dilatasyonu uygulanacak koopere olgularda bazan dilatasyonun ardından stenotik alanın distalinde yüksek basınç nedeniyle pulmoner ödem meydana gelebilir. Bu tür yüksek riskli olgular girişim öncesinde kardiyolog tarafından belirlenebilirse de girişim sırasında bu tür bir komplikasyon gelişmesi, o anda genel anesteziye geçilmesini ve pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmasını gerekli kılar. Riskin yüksek olduğu olgularda ise bu yaklaşımın dilatasyon öncesinde başlatılması gerekir. Bu olguların çoğunda mekanik ventilasyonun yoğun bakımda da sürdürülmesi gerekir. Ventriküler septal defekt oklüzyon teknikleri de ciddi hemodinamik değişikliklere ve resüsitatif girişimlere neden olabileceğinden genel anestezi uygulaması gerektirirler.[19,20]

Bu çocukların çoğu, tiyopental veya propofol ile anestezi indüksiyonunu iyi tolere ederler. Yeni bir inhalasyon anesteziği olan sevofluran ile de anestezinin başlatılabileceği bildirilmiştir. Anestezi idamesi ise inhalasyon anesteziği/opioid kombinasyonu ile sağlanabilir. Bu amaçla, izofluran ve düşük-orta dozlarda fentanil (3-10 µg/kg) tercih edilebilir. Anestezi idamesinin propofol infüzyonu ile sağlanması da mümkündür. Miyokard fonksiyonu deprese olan hastalarda anestezi indüksiyonu ketamin (1-2 mg/kg) ile sağlanabilir.[13,19,20]

Fentanil ile kombine edildiğinde panküronyum, kalp hızı üzerine minimal etki gösterir, neden olabileceği hafif taşikardi, kardiyak outputu kalp hızına bağlı olan çocuklarda avantaj oluşturabilir. Miyokard fonksiyonu yönünden terminal dönemdeki çocuklarda katekolamin depoları tükenmiş olacağından ketamin uygulaması doğrudan miyokard depresyonu oluşturacağından kontrendikedir. Bu olgularda fentanil ve midazolamın dikkatle titrasyonu ya da etomidat tercih edilebilir. Etomidat enjeksiyonunun ağrılı olabileceği hatırlanmalıdır.[17,30]

Kardiyak kateterizasyonda kaudal blok gibi bölgesel anestezi yöntemlerinin kullanılması da denenebilir. Ancak bu tür yaklaşımlar, saatlerce aynı pozisyonda yatması gerekecek çocuğu sedatize etmeyecek, subklavyen ya da juguler ven kateterizasyonu girişimlerine izin vermeyecek ve ayrıca hemodinamik değişikliklere neden olabilecektir.

Defekt kapatılması

Girişim sırasında kılavuz tellerin ve geniş lümenli kılıfın valv lifletleri arasından ve atrial veya ventriküler septumdan geçişi ciddi hemodinamik değişikliklere neden olabilir. PDA ve ASD kapatılmasına oranla bu sorun VSD kapatılmasında daha ciddidir. Kılıfın çapının büyüklüğü, bu materyalin 5 kg’ın altındaki çocuklarda kullanılmasını engeller, ciddi miktarda kan kaybına ve hava embolisine neden olabilir.[10,19]

Patent duktus arteriozus kapatılması. Nispeten kısa süreli bir girişimdir, minimal hemodinamik değişikliğe neden olur ve günübirlik koşullarda uygulanabilir.

Sıklıkla aralıklı sedasyon yeterli olduğundan genel anestezi nadiren tercih edilir. Materyalin kılıf içinden çıkarılıp uygun pozisyonlandırılması sırasında hastanın kıpırdamaması gerekir. Bu amaçla 1-2 mg/kg ketamin ile ekstra bir sedasyon sağlanabilir.

Atriyal septal defekt kapatılması. PDA oklüzyonunda olduğu gibi ASD kapatılmasında da çok az hemodinamik sorun yaşanır ve işlem günübirlik koşullarda yapılabilir. Cihazın pozisyonlandırılmasında ekokardiyografi desteği gerekli olmadıkça, eşlik eden kardiyak patolojiler yoksa, daha önce geçirilmiş cerrahi öyküsü bulunmuyorsa ve hemodinamik rezerv sınırlı değilse genel anesteziye gereksinim olmaz. Hipotansiyon ve ritm problemleri nadirdir, transfüzyon gereksinimi yoktur. Lokal anestezi ile birlikte sedasyon uygulaması genellikle yeterli olur. Cihazın yerleştirilmesi sırasında hastanın hareket etmesini önlemek için ekstra iv. ketamin (1-2 mg/kg) uygulaması gerekli olabilir. [9,11]

Bu girişim sırasında karşılaşılabilecek komplikasyonlar arasında cihazın valv lifletlerini zorlaması ile atrio-ventriküler valv regürjitasyonu, geniş lümenli kılıf yoluyla hava embolisi ve cihazın kendisinin embolisi sayılabilir.

Ventriküler septal defekt kapatılması. Uzun süren, ciddi hemodinamik değişikliklere ve kan kaybına neden olabilen, girişimin ardından yoğun bakım koşullarında gözlem gerektiren bir girişim olduğundan anestezist ve kardiyoloğun yakın işbirliği çok önemlidir.[4]

Cihazın uygun pozisyonda yerleştirilip yerleştirilmediğinin doğrulanması, residüel şant varlığı ve atriyoventriküler valv fonksiyonunun değerlendirilmesi için transözofageal ekokardiyografi sıklıkla gerekli olur.

Hemodinamik instabiliteye eşlik eden faktörler arasında hastanın mevcut durumu, kan kaybı, kateterin manüplasyonu ile oluşan aritmiler, atrio-ventriküler veya aortik valv regürjitasyonu ve cihazın hatalı yerleşimi gibi cihaza bağlı nedenler sayılabilir.

Önceleri bu olgularda sedasyon uygulanırken sonraları girişimle ilgili deneyimin artması ile birlikte (1) eşlik eden hemodinamik instabilite, (2) cihazın pozisyonlandırılması sırasında TEE gereksinimi olması, (3) apikal VSD olgularında introduser şitin internal juguler ven yoluyla yerleştirilmesinin intübasyon gerektirmesi nedeniyle genel anestezi tercih edilmeye başlamıştır.

Balon atrial septostomi

Bu teknik, kateterin doğru yerleştirilmesi için TEE kullanımını gerektirdiğinden genel anestezi zorunludur. Midazolam ve ketamin ile spontan solunumun korunduğu bir genel anestezi yöntemi de kullanılabilirse de havayolu açıklığının kontrolü ve ventilasyona asiste edilmesi daha iyi ve güvenli operasyon koşulları sağlar.

Koil embolizasyon

Koil embolizasyonu çok az hemodinamik değişiklik oluşturur. Embolizasyon için genellikle genel anestezi gerekmez, multipl embolizasyon nedeniyle girişim uzayacak ise veya sedasyon limitine varılmışsa genel anestezi düşünülebilir.

Perkütanöz balon valvüloplasti

Pek çok olguda balon valvotomiden önce hemodinamik kateterizasyon uygulanır. Olguların çoğunda işlem, hasta sedatize ve spontan soluyorken lokal anestezi ile yapılır. Bu yaklaşım, transvalvüler gradyent ve valv regürjitasyonunun daha doğru değerlendirilmesine olanak sağlar. Hemodinamik ölçümler yapıldıktan sonra ise özellikle aort ve mitral valvin balon dilatasyonu hemodinamik değişiklikler oluşturabileceğinden trakeal intübasyon ve mekanik ventilasyon tercih edilebilir.

Aortik valvüloplasti. Kateterin balonunun inflasyonunu takiben kardiyak output hemen azalır, hipotansiyon, bradikardi ve geçici bir sol dal bloğu oluşur. Pek çok olguda prelodun korunmuş olması koşuluyla kan basıncı ve kalp hızındaki değişiklikler spontan olarak düzelir.[25]

Kritik bir aort stenozu ile doğan bebeklerde düşük kardiyak output, ciddi asidoz ve kollaps ile karakterize bir kardiyak yetersizlik tablosu vardır. Ufak LV kavitesi ve subendokardiyal fibrozis nedeniyle aşırı bir konsantrik hipertrofi bulunabilir. Bu yenidoğanların yaşamı, PGE1, inotropik destek ve mekanik ventilasyon gerektiren duktus arteriozus açıklığına bağlıdır. Bebek resüsite edildikten ve stabil bir hale getirildikten sonra balon dilatasyonu uygulanabilir, ancak girişim hala çok yüksek risk taşır. Prelod korunmalı, aşırı taşikardiden ve afterlodtaki ciddi düşüşlerden kaçınılmalıdır. Bu nedenle yakın bir monitörizasyon, genel anestezi, kas gevşekliği ve mekanik ventilasyon gereklidir. Stres yanıtı ve ventrikülün işyükünü azaltmak için fentanil ve sufentanil gibi sentetik opioidler kullanılabilir. [10]

Dilatasyon sırasındaki potansiyel komplikasyonlar arasında akut koroner iskemiye bağlı olarak ani ölüm, dilatasyon sırasında aritmiler-asistoli, dilatasyonu izleyen ciddi aortik regürjitasyon (cerrahi tedavi gerektirir) sayılabilir. Daha elektif koşullarda dilatasyon yapılma şansı bulan bebeklerde hemodinami daha stabil olduğundan dilatasyon sırasında komplikasyon şansı da yenidoğanlara kıyasla daha az olur. Ancak ciddi regürjitasyon riski aynı düzeydedir. Bu olgularda girişimin sedasyon altında yapılması mümkün olur.

Pulmoner valvüloplasti. Kritik pulmoner valv stenozu olan bebekler doğumda ciddi ölçüde siyanotiktirler. Pulmoner kan akımları duktus arteriozusun açıklığına bağlıdır ve PGE1 ile mekanik ventilasyon gereksinimi vardır. Balon dilatasyonu bu bebeklerde sık olarak başarılı olduğu halde; sağ ventrikül basıncı ve pulmoner vasküler rezistans yeterince düşene dek dilatasyon sonrasında PGE1 infüzyonu ve mekanik ventilasyon gerektirecek düzeyde ciddi bir sistemik desatürasyon sürebilir. Dilatasyon öncesinde sağ ventrikül outputu zaten minimal düzeyde olduğundan dilatasyon sırasında balonun inflasyonu ile sağ ventrikül çıkışında oklüzyon oluşturulması kardiyak outputta değişiklik oluşturmaz.[2]

Daha az kritik stenozu olan yenidoğan ve bebeklerde pulmoner valvden bir miktar output olduğundan balon dilatasyonu ile bu hastalarda sağlanan iyileşme daha fazla olur, sağ ventrikül outputu artar, sağ ventrikül hipertansiyonu azalır. Bu olgularda balonun dilatasyonu ile kardiyak output önemli oranda azalır, pulmoner kan akımının kesilmesine bağlı olarak hipotansiyon ve bradikardi gelişir. Endtidal PCO2ve arteryel Hb satürasyonu azalır. Sirkülasyon daha sonra spontan olarak düzelir. Pulmoner valv stenozu olan daha büyük çocuklarda ciddi sağ ventrikül hipertansiyonu ve hipertrofisi olmasına karşın balon valvotomisi iyi tolere edilir.

Bu olguların çoğunda girişim sedasyon altında uygulanabilir.

Mitral valvüloplasti. Mitral valve trans-atriyal yaklaşımla ulaşılır, bu nedenle atriyal septumu intakt olan hastalarda trans-septal iğne ponksiyonu gerekir.

Balon inflasyonu ciddi hemodinamik değişikliklere neden olabileceğinden pek çok olguda genel anestezi gerekir. Mitral regürjitasyon majör komplikasyondur ve erken dönemde sol atrium kompliansının iyi olmaması nedeniyle pulmoner ödem ve düşük kardiyak outputa neden olur.[7]

Periferik pulmoner arter stenozu dilatasyonu. Pulmoner arter dilatasyonu ile pulmoner vasküler yatağın hacminin arttırılması, sağ ventrikül basıncının düşürülmesi amaçlanır. [21]

Bu girişimle ilgili komplikasyonlar arasında dilate segmentin distalinde geçici pulmoner ödem, pulmoner arter intima ve medyasında yırtılma, anevrizma formasyonu, pulmoner arter perforasyonu, pulmoner arter rüptürü ve rüptür sonucu ölüm bulunmaktadır. Diğer komplikasyonlar ise geçici hemoptizi, ventilatuar yetersizlik, iliak ven oklüzyonudur.[2,26]

Bu olgularda genel anestezi nadiren gerekli olur. Uygun bir sedasyon yöntemi ile çok az hemodinamik ve respiratuar komplikasyon ile karşılaşarak kardiyak ve pulmoner kateter manüplasyonunun yapılması mümkün olur. Anestezik yaklaşımda amaç destek tedavisinin sağlanması olmalıdır. Bu amaçla oksijenasyon, ventilasyonun kontrolü, kas gevşekliği, volüm replasmanı, hemodinamik destek ve gerekirse inotropik ajanlardan yararlanılır.

Aort koarktasyonu dilatasyonu. Komplike olmayan aort koarktasyonu, genellikle balon dilatasyon anjioplastisi ile tedavi edilmemektedir. Anjioplastiden sonra rekoarktasyon insidensinin yüksek olması nedeniyle daha çok cerrahi onarım tercih edilmektedir.

Girişimin rekoarktasyon dışındaki diğer komplikasyonları arasında aort rüptürü, vasküler travma ve tromboz sayılabilir.

Koarktasyonun arteryel anjioplastisi sedasyon ve lokal anestezi altında yapılmaktadır. Genel anestezi nadiren gerekir.

Patent duktus arteriozus dilatasyonu. Palyatif veya küratif bir cerrahi onarımdan önce duktus arteriozus açıklığının sürmesi yaşamsal olabilir. Konjenital kalp hastalığı olan ve PGE1 tedavisine yanıt vermeyen bebeklerde kapalı duktus arteriozusun balon dilatasyonu ile açılması mümkün olabilir. Ancak rüptür ve duktusun paradoksal kapanması gibi potansiyel tehlikeleri nedeniyle yaygın kullanılan bir yöntem değildir. [36]

Vasküler stent yerleştirilmesi

Girişim, sedasyon altında uygulanır. Stentin sol kalp içine ve ventrikül çıkışına migrasyonu riski mevcuttur.

Sağ ventrikül ve pulmoner arter arasında kullanılan valvli kondüitlerin progressif fibrointimal stenozunu önlemek amacıyla uygulanan balon anjioplasti ve stent yerleştirilmesinde de lokal anestezi ve genellikle sedasyon yeterli olur.

Transkateter ablasyon yöntemi

Kardiyak disritmilerin kardiyak kateterizasyon laboratuarlarında transkateter ablasyon yöntemi ile tedavisi, ağrısız bir işlem olması nedeniyle genel anestezi gerektirmez. Ancak işlemin uzun sürmesi durumunda küçük çocukların hareketsiz kalmayı sürdürmeleri mümkün olamayacağından genel anestezi gerekebilir. Bu olgularda anestezi indüksiyonu için tiyopental veya propofol, anestezi idamesi için alfentanil destekli propofol infüzyonu (0.15 mg/kg/dk) veya %0.8-1.2 isofluran inhalasyonu kullanılabilir [12, 24,28, 29,34]

Girişim sonrası izlem

Kateterizasyon sonrasında yoğun bakım ünitesine alınmayan olguların en azından 30 dk süreyle derlenme odasında izlenmeleri gerekir. Hemodinamik değerler, arteryel oksijenasyon, respirasyon, bilinç düzeyi, periferik nabızların durumu izlenmelidir. Bu süreçte anne ve babanın huzursuz olmaları olağandır. Özellikle femoral kanülasyon yeri ve basınç uygulayan örtülerden duyulan rahatsızlık hissi, morfinin yineleyen dozları ile (0.05 mg/kg) önlenebilir. Bulantı ve kusma problem olabilir, ayrıca femoral kanülasyon yerinin yeniden açılmasına neden olabilir. Droperidol (75 µg/kg) veya ondansetron (150 µg/kg) ile tedavi denenebilir. Periferik nabızlardan birinde azalma veya kaybolma saptanması, düşük doz heparin infüzyonu (12-24 saat) için endikasyon oluşturur.

Hastalar yeterince uyandıklarında ve stabil hale geldiklerinde hemşire gözleminde kalacakları kardiyoloji ünitesine gönderilirler. Ertesi gün ya da bazı olgular aynı gün taburcu edilirler.

Komplikasyonlar

Girişimin komplikasyonları girişimin niteliği ile değişmekle beraber tümünde majör ven ve arterlere perkütan kateterizasyonun ortak riskleri bulunur. Oluşabilecek spesifik komplikasyonlar tablo 5’de verilmiştir. Pek çok problem aniden, önceden uyarmadan ortaya çıkar ve yaşam tehdit edici boyutlara ulaşabilir. Operasyon odasında olduğu gibi komplikasyonların başarılı tedavisi, kateteri manüple eden kardiyolog ile anestezistin sıkı işbirliği ile mümkün olur.[10]

Tablo 6. Kardiyak kateterizasyon laboratuarında uygulanan girişimlerin komplikasyonları

Girişim

Yapı/lezyon

Komplikasyonları

Koil embolizasyonu

Aortopulmoner kolateraller

Hipoksemi

 

Blalock-Taussig şantı

Sistemik embolizasyon

 

Koroner arter anomalileri

 

 

 

 

Transkateter cihazla kapatma

Patent duktus arteriozus

 

 

Hava embolizasyonu

Cihaz embolisi

Mitral ve triküspit valv problemleri

 

Atrial septal defekt

 

Ventriküler septal defekt

 

 

 

 

Balon ve stent ile dilatasyon

Pulmoner stenoz

 

Stent embolizasyonu

 

Blalock-Taussig şantı

Pulmonerarter yırtılması

 

Pulmoner valv stenozu

Unilateral pulmoner ödem

 

Triküspit valv stenozu

Pulmoner yetersizlik

 

Aortik valv stenozu

Aortik yetersizlik

 

Mitral valv stenozu

Mitral yetersizlik

 

Aorta koarktasyonu

Aort diseksiyonu

 

 

 

Atrial septostomiler

İnteratrial septum

Kalp perforasyonu

Tamponat

 

 

 

Radyofrekans transkateter haritalandırma ve ablasyon

İleti yolları anomalisi

Komplet kalp bloğu

Supraventriküler taşikardi

 

Embolik ya da kapatıcı materyalin damar içine kaçırılması sistemik ve pulmoner arteryel, nadiren de venöz embolizasyon ile sonuçlanır. Emboli oluşturmuş materyalin bir kısmı bu komplikasyon için geliştirilmiş özel çıkarıcı cihazlar ile, küçük bir kısmı da cerrahi müdahele ile çıkarılabilir. Bu tür embolizasyonlar, genellikle ekstrem ölçüde hemodinamik instabilite ve kardiyovasküler dekompansasyona neden olmazlar. Buna karşılık aortopulmoner kolaterallerin ciddi embolizasyonu durumlarında pulmoner kan akımı aşırı ölçüde azalır, ciddi hipoksemi oluşur. Bu durumda genel anestezi ve kas gevşekliği, oksijen tüketimini azaltarak arteryel oksijen satürasyonunu yükseltebilir.

Majör kan damarlarının yırtılması, özellikle balon ile dilatasyon sırasında pulmoner arter veya dallarında rüptür oluşabilir. Bu durum hemoptizi ve intravasküler kontrast maddenin plevral mesafede veya akciğer dokusu içinde görülmesi ile saptanabilir. Hemoptizinin ciddi olması durumunda hava yolunun ve ventilasyonun kontrolü için acil endotrakeal intübasyon gerekir. PEEP yararlı olabilir. İntrapulmoner hemoraji genellikle kendini sınırlar ancak hemotoraks ciddi olduğunda yaşamı tehdit eder, ölümle sonuçlanabilir. Pulmoner arter dilatasyonu sırasında unilateral pulmoner ödem görülebilir. Bu durum, daha önce çok az kanlanan akciğer sahalarına, pulmoner arterin dilatasyonu ile çok miktarda kan gitmesi sonucu gelişir. Bu iki klinik tablo da pulmoner arter dilatasyonu sırasında, tek başına ya da birlikte oluşabilir ve havayollarında büyük miktarda kan veya kanlı ödem sıvısı birikmesine neden olur. Her iki durumda da tedavi endotrakeal intübasyon ile başlar. [10,19,20]

İntrakardiyak hava embolisi de PDA, ASD ve VSD kapatılmasında karşılaşılabilecek komplikasyonlardandır. İntrakardiyak şantı olan olgularda hava embolisi, yaşamı tehdit edebilir. Kapatıcı materyali taşıyan sistemler ile geniş lümenli kılıflar, materyalin yerleştirilmesinden sonra hava birikimi için potansiyel bir boşluk haline gelebilirler. Ayrıca geniş lümenli kılıflar, kateterlerin yerleştirilmesi veya çıkarılması sırasında havaya açılmaları, ekstrem inspiratuar efor anına denk geldiğinde intrakardiyak hava girişi mümkün olabilir. Sağ atriuma gelen hava, soldan sağa şant varlığında bile ASD yoluyla sol atriuma geçebilir. Girişim sırasında sol atriuma hava girişi, floroskopide görülebilir veya neden olduğu ST segment elevasyonu ve hemodinamik değişiklikler ile tanınabilir. Oluşan ST segment değişiklikleri, hipotansiyon, bradikardi ve arteryel desatürasyon havanın aspirasyonu, atropin uygulaması, inotropik ve vazopressör destek ile genellikle düzelir. Kas gevşekliği sağlanmış ve endotrakeal intübasyon uygulanmış bir olguda kontrollü pozitif basınçlı ventilasyon, intrakardiyak defektlerin transkateter teknikleri ile kapatılması sırasında hava embolisi riskini azaltabilir. [10,19,20]

Büyük çaplı kateterlerin triküspit veya mitral kapaklar içinden geçerken bu kapaklarda regürjitasyon oluşturması mümkündür. Büyük kateterler, küçük valvlerin içinden geçerken kısmi stenozlara da neden olabilirler. Bu problemler genellikle inotropik desteğe veya kateterin yeniden pozisyonlandırılmasına yanıt verirler.

Akut miyokard perforasyonu gelişip tamponat ile sonuçlanabilir. Sirkülasyonun volüm infüzyonu ve vazopressörlerle desteklenmesi ve perikard drenajı bu komplikasyonun tedavisindeki ilk basamaklardır.

Kateterizasyon laboratuarında karşılaşılabilecek komplikasyonlardan bir diğer grubu ise iyot içeren kontrast maddelerin kullanımına bağlı ortaya çıkabilecek allerjik reaksiyonlardır. Bu tür komplikasyonlar ilk kez anjiografi uygulanan olgular ile çocuklarda çok seyrektir. Tablo 6’da tedavi modeli verilmiştir.

Son olarak özellikle ufak bebeklerde lokal anestezi uygulamasında kullanılan lidokainin kan konsantrasyonunun yüksek düzeylere kolayca ulaşabileceği ve toksikasyona neden olabileceği akılda tutulmalıdır. Bu amaçla lidokain için önerilen 4.5-5 mg/kg’lık maksimum doz aşılmamalı, lokal anestezikle oluşabilecek toksisite eşiğini düşürecek bir hiperkarbiye izin verilmemelidir. [27]

Tablo 7. Kontrast madde reaksiyonlarında tedavi

Ajan

İlaç/doz

Adrenerjik agonistler

Epinefrin 3-5 µg/kg iv bolus

Epinefrin 1-4 µg/dk iv infüzyon

 

Metilksantinler

Aminofilin 5-6 mg/kg/20 dk. ilk doz

Aminofilin 0.5-0.9 mg/kg/st. infüzyon

 

Antikolinerjikler

Atropin 0.5-2.0 mg iv

 

Antihistaminikler

Difenhidramin 25-50 mg iv

 

Steroidler

Metilprednizolon 100-1000 mg iv

Deksametazon 4-20 mg iv

 

İntravenöz sıvılar

Normal salin (kan basıncını normal düzeyde tutacak kadar)

 

 

KAYNAKLAR

  1. Bazin JE, Giannelloni C, Dauphin C, Curt I, Montetagaud M, Motreff P, Pierre-Justin E, Lusson JR: Evaluation of sevoflurane, new anesthetic agent during pediatric cardiac catheterization. Arch Mal Coeur Vaiss 1997 May;90(5):657-60
  2. Beekman RH, Rocchini AP, Rosenthal A. Therapeutic cardiac catheterization for pulmonary valve and pulmonary artery stenosis. Cardiol Clin 1989; 7:331-40.
  3. Braunwald E. : Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Fourth Edition. W.B.Saunders Company. 1992
  4. Bridges ND, Perry SB, Keane JF, Goldstein SA, Mandell V, Mayer JE Jr, Jonas RA, Casteneda AR, Lock JE:Preoperative transcatheter closure of congenital muscular ventricular septal defects. N Engl J Med 1991; 324:1312-7.
  5. Cote CJ: Anesthesia Outside the Operating Room. In: A Practice of Anesthesia for Infants and Children. Ed.by: Cote CJ, Ryan FF, Todres ID, Goudsouzian NG. Second Edition. WB.Saunders Company. 1993.
  6. Epstein BS: Role of the Anesthesiologist in Analgesia-Sedation. How, When, and Where? In: Refresher Courses in Anesthesiology. Volume Twenty-Five. Ed.by :Schwartz MD., 1997.
  7. Grifka RG, O'Laughlin MP, Nihill MR, Mullins CE. Double-transseptal, double balloon valvuloplasty for congenital mitral stenosis. Circulation 1992; 85:123-9.
  8. Hamid RKA: Anesthesia for nonsurgical procedures in children: Cardiac catheterization and electrophysiology studies. In: Pediatric Cardiac Anesthesia. Ed.by: Lake CL. Third Edition. Appleton&Lange. 1998.
  9. Hickey PR, Wessel DL, Streitz SL, Fox ML, Kern FH, Bridges ND, Hansen DD: Transcatheter closure of atrial septal defects: hemodynamic complications and anesthetic management. Anesth Analg 1992; 74:44-50.
  10. Javorski J, Hansen DD, Laussen PC, Fox ML, Lavole J., Burrows FA: Pediatric Cardiac Catheterization: Innovations. Can.J.Anaesth., 1995 Apr; 42(4): 310-29.
  11. Latson LA: Per-catheter ASD closure. Pediatr Cardiol 1998 Jan-Feb;19(1):86-93.
  12. Lavoie J, Walsh EP, Burrows FA, Laussen P, Lulu JA, Hansen DD: Effects of propofol or isoflurane anesthesia on cardiac conduction in children undergoing radiofrequency catheter ablation for tachydysrhythmias. Anesthesiology 1995 Apr;82(4):884-7
  13. Lebovic S, Reich DL, Steinberg LG, Vela FP, Silvay G Comparison of propofol versus ketamine for anesthesia in pediatric patients undergoing cardiac catheterization. Anesth Analg 1992 Apr;74(4):490-4
  14. Malviya S, Burrows FA, Johnston AE, Benson LN. Anaesthetic experience with paediatric interventional cardiology. Can J Anaesth 1989; 36:320-4.
  15. Marcus B, Steward DJ, Khan NR, Scott EB, Scott GM, Gardner AJ, Wong PC: Outpatient transesophageal echocardiography with intravenous propofol anesthesia in children and adolescents. J Am Soc Echocardiogr 1993; 6:205-9.
  16. Messick MJ, MacKenzie RA, Southorn P: Anesthesia at Remote Locations. In:Anesthesia. Fourth Edition. Ed.by:Miller R.D. Churchill Livingstone. 1994.
  17. Moore RA: Anesthetizing the Child with Congenital Heart Disease for Noncardiac Surgery. In: Refresher Courses in Anesthesiology. Volume Twenty-Two Ed.by : Barash PG., 1994
  18. Mullins CE: History of pediatric interventional catheterization: pediatric therapeutic cardiac catheterizations. Pediatr Cardiol1998 Jan-Feb;19(1):3-7
  19. Nihill MR: Catheterization and Angiography. In:The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Second Edition. Ed.by:A.Garson, Bricker JT, Fisher D, Neish SR. Williams & Wilkins, 1990.
  20. O'Laughlin MP, Mullins CE: Therapeutic Cardiac Catheterization. In:The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Second Edition. Ed.by:A.Garson, Bricker JT, Fisher D, Neish SR. Williams & Wilkins, 1990.
  21. O'Laughlin MP: Catheterization treatment of stenosis and hypoplasia of pulmonary arteries. Pediatr Cardiol 1998 Jan-Feb;19(1):48-56.
  22. Rao PS: Interventional pediatric cardiology: state of the art and future directions. Pediatr Cardiol 1998 Jan-Feb;19(1):107-24; discussion 125
  23. Rautiainen P Alfentanil sedation for cardiac catheterization of children with Fontan shunts. Can J Anaesth 1992 Nov;39(9):944-8
  24. Renwick J, Kerr C, McTaggart R, Yeung J. Cardiac electrophysiology and conduction pathway ablation. Can J Anaesth 1993; 40:1053-64.
  25. Rocchini AP, Beekman RH, Ben Sacher G, Benson L, Schwartz D, Kan JS. Balloon aortic valvuloplasty: results of the valvuloplasty and angioplasty of congenital anomalies registry. Am J Cardiol 1990; 65:784-9.
  26. Rocchini AP, Kveselis D, Dick M, Crowley D, Snider R, Rosenthal A: Use of balloon angioplasty to treat peripheral pulmonary stenosis. Am J Cardiol 1984; 54:1069-73.
  27. Ryan CA, Robertson M, Coe JY: Seizures due to lidocaine toxicity in a child during cardiac catheterization. Pediatr Cardiol1993 Mar;14(2):116-8
  28. Sharpe MD, Dobkowski WB, Murkin JM, Klein G, Guiraudon G, Yee R: Alfentanil-midazolam anaesthesia has no electrophysiological effects upon the normal conduction system or accessory pathways in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome. Can J Anaesth 1992; 39:816-21.
  29. Sharpe MD, Dobkowski WB, Murkin JM, Klein G, Guiraudon G, Yee R: The electrophysiological effects of volatile anesthetics and sufentanil on the normal atrioventricular conduction system and accessory pathways in Wolff-Parkinson-White syndrome. Anesthesiology 1994; 80:63-70.
  30. Steward D.J.:Manual of Pediatric Anesthesia. Third Edition. Churchill Livingstone.1990.
  31. Stumper O, Kaulitz R, Elzenga NJ, Bom N, Roelandt JR, Hess J, Sutherland GR: The value of transesophageal echocardiography in children with congenital heart disease. J Am Soc Echocardiogr 1991 Mar-Apr;4(2):164-76
  32. Tumbarello R, Sanna A, Cardu G, Bande A, Napoleone A, Bini RM: Usefulness of transesophageal echocardiography in the pediatric catheterization laboratory. Am J Cardiol 1993; 71:1321-5.
  33. Twersky RS: The Pharmacology of Anesthetics Used for Ambulatory Surgery. Refresher Courses in Anesthesiology. Volume Twenty-One. Ed.by : Barash PG., 1993.
  34. Van Hare GF: Electrical/ablational therapeutic cardiac catheterization. Pediatr Cardiol 1998 Jan-Feb;19(1):95-105; discussion 106
  35. Vargo T.A.: Cardiac Catheterization: Hemodynamic Measurements. In:The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Second Edition. Ed.by:A.Garson, Bricker JT, Fisher D, Neish SR. Williams & Wilkins, 1990.
  36. Walsh KP, Sreeram N, Franks R, Arnold R: Balloon dilation of the arterial duct in congenital heart disease. Lancet 1992; 339:331-2.

 

[Geri] [Giris] [Yukarı] [İleri]

www.tayfunguler.com ile ilgili yorum ve katkılarınız için e-mail adresim: drtayfunguler@hotmail.com

Son güncelleme tarihi:  08.01.2011