KARDİYAK CERRAHİDE ANESTEZİ

(2003)

horizontal rule

Kardiyovasküler anestezi; sirkülatuar fizyolojinin, farmakolojinin ve patofizyolojinin iyi anlaşılmasını ve aynı zamanda kardiyopulmoner bypassın (CPB), miyokardiyal korumanın ve cerrahi tekniklerin anlaşılmasını gerektirir Cerrahi manüplasyonlar sıklıkla sirkülatuar fonksiyonu bozar bu nedenle, anesteziyolojist, cerrahi işlemin tüm basamaklarının yakından takip etmek ve her adımda problem doğabileceğini beklemek durumunda kalır.

KARDİYOPULMONER BYPASS

Kardiyopulmoner bypass (CPB), kalpten gelen venöz kandan karbondioksit alıp oksijen ilave ederek geniş bir artere geri gönderen bir tekniktir. Sonuç olarak kalpten kan atılması ve pulmoner sahadan kan geçişi durur. CPB tam olarak sağlandığında, ekstrakorporeal donanım, hem sirkülasyonu hem de ventilasyonu sağlar. Ancak bu yöntem, kan akımı sıklıkla nonpulsatil ve normale göre düşük basınçlı olduğundan nonfizyolojiktir. Bu stres kaynağı periyot süresince organ hasarlanmasını minimale indirmek için sistemik hipotermi (20-28oC) sıklıkla uygulanır. Kalbi ayrıca korumak için de topikal hipotermi (buzlu solüsyonlar) ve kardiyopleji (miyokardın elektriksel aktivitesini durdurmak için kullanılan bir teknik) uygulanır.

CPB cihazının (Şekil 1) kullanılması oldukça kompleks bir işlem olduğundan CPB ancak; cerrah, anesteziyolojist ve perfüzyonistin yakın kooperasyonu ve iletişimi ile mümkün olabilir.

Şekil-1. Ekstrakorporeal dolaşım cihazı

 Temel donanım

CPB cihazının 5 temel komponenti vardır: venöz rezervuar, oksijenatör, ısı değiştirici, ana pompa ve arteryel filtre (Şekil 1,2). Modern cihazlarda bir kullanımlık rezervuar, oksijenatör ve ısı değiştirici üniteleri bulunur. Pek çok cihazda ayrıca kan aspirasyonu (kardiyotomi suction), sol ventrikülün venti (drenaj) ve kardiyopleji uygulaması için aksesuar pompalar bulunur. Çeşitli filtreler, alarmlar, ilave monitörler (hat basıncı, oksijen satürasyonu ve temperatür ölçümü) de bulunabilir. 

Kullanımdan önce CPB donanımı, bir sıvı ile doldurulmalıdır (priming,erişkinler için 1500-2500 ml). Bu amaçla sıklıkla dengeli bir elektrolit solüsyonu kullanılabilirse de kolloid (albümin veya hetastarch), mannitol (renal koruma için), heparin, bikarbonat ve potasyum (kardiyopleji kullanılmayacaksa) da ilave edilebilmektedir. Bypassın başlaması ile sık olarak hemodilüsyon oluşur ve pek çok hastada Hct, % 25'e kadar iner. Ufak çocuklar ile ciddi anemisi olan olgularda aşırı bir hemodilüsyon oluşmasını engellemek amacı ile priming için elektrolitli solüsyon yerine kan kullanılır.

Şekil-2. Ekstrakorporeal dolaşım cihazının parçaları (şematik çizim)

Rezervuar: CPB cihazının rezervuarı, kanı genellikle sağ atrium yoluyla konulan bir ya da iki venöz kanülden alır. Kan, venöz rezervuara yer çekiminin etkisi ile akar. Venöz basınç normalde çok düşük olduğundan kanı rezervuara iten güç hasta ve rezervuar arasındaki yükseklik ile doğru; kanül ve tüplerin direnci ile ters orantılıdır. Cihaz çalıştırıldığında bir sifon etkisi yaratır. Venöz tüplere hava girmesi bir kilit etkisi (air lock) yaratıp kan akımını engelleyebilir. Belirli bir seviyenin altına düşmesi halinde ana pompaya hava gidebileceğinden rezervuardaki seviyenin takibi kritik önem taşır.

Oksijenatör: Kan, yerçekiminin etkisiyle venöz rezervuarın tepesinden oksijenatörün içine akar. Bugün kullanılmakta olan iki tip oksijenatör vardır; bubble (kabarcık) ve membran tip. Kan ve gazın karşılaştığı yüzeyde gaz, oksijenatör yoluyla kana geçer. Oksijenatörün girişine O2 ve volatil anesteziklerin de ilave edilmesi mümkündür.

A.Bubble oksijenatörler: Bubble oksijenatörlerde oluşturulan küçük hava kabarcıkları, kan içindeki küçük hollerden geçer. Kabarcıklar ne kadar küçük, kanla temas yüzeyi ne kadar büyük olursa kan/gaz arasındaki dengelenme o kadar fazla olur. Kandaki bu kabarcıklar daha sonra köpüklenmeyi önleyen bir ajan (yüklü bir silikon polimer) tarafından temizlenir. Oksijenasyon; temas yüzeyine (kabarcık büyüklüğü ve sayısı), oksijen konsantrasyonu ve kanın oksijenasyon kolonundan geçiş süresine bağlıdır. CO2 eliminasyonu doğrudan gaz akımı ile orantılı olup genellikle problem oluşturmaz. Arteryel O2 basıncı, temperatüre göre düzeltilecekse gaz karışımına CO2 ilave edilebilir. Bubble oksijenatörler genelde membran oksijenatörlerden daha ucuzdur ve daha çok kullanılır. Major dezavantajları ise özellikle uzun süren bypasslarda kanın şekilli elemanlarının travmaya maruz kalmasıdır. CPB'ın 2 saatten daha az süreceği operasyonlarda iki tip oksijenatör arasında klinik açıdan farklılık yoktur.

B.Membran oksijenatörler: Kan gaz etkileşimini çok ince, gaz geçirgen bir silikon membran sağlar. Oksijenasyon, membran ile kontakt eden kan tabakasının inceliği ile ters orantılıdır. CO2 arteryel basıncı burada da gaz akımının miktarına bağlıdır. CPB'ın uzun süreceği olgularda kan için daha az travmatik olduğundan sıklıkla membran oksijenatörler tercih edilir.

Isı değiştiriciler: Kan, oksijenatörden çıkıp ısı değiştiriciye girer. Burada ısıtılır ya da soğutulabilir. Sıcaklık yükseldikçe gaz eriyirliği azalacağından, yeniden ısınma döneminde oluşacak herhangi bir kabarcığı tutmak amacıyla bir filtre ilave edilir.

Ana Pompa

Modern CPB cihazları, elektrikle çalışan çift kollu roller veya sentrifugal bir pompa ile kanı ittirirler.

A.Roller pompalar: Bu tip pompalar, dönen iki kolundaki silindirler aracılığıyla pompa haznesinden geçen kalın bir tüpü sıkıştırarak kanı ittirir. Oklüzyonun subtotal olması, alyuvarların aşırı travmaya uğramasını önler. Pompanın karşılaşılan dirençten bağımsız olarak sürekli dönmesi, nonpulsatil bir akım sağlar. Akım doğrudan devir sayısına bağlıdır. Elektrik kesilmesi durumunda elle çevrilebilirler.

B. Sentrifugal pompalar: Magnetik olarak döndürülen koni şeklindeki bir hazne, santralden perifere doğru merkezkaç güçleri oluşturarak kanı ittirir. Roller pompaların aksine akım, basınca bağlı olduğundan, elektromagnetik akım ölçerler ile basınç monitörize edilmelidir. Sistemde distaldeki basıncın artması akımı azaltacağından pompa hızının arttırılması ile kompanse edilmelidir. Bu pompalar oklüzif tipte olmadıklarından kan için daha az travmatiktirler.

C.Pulsatil akım: Bazı roller tip pompalarda pulsatil akım sağlanması mümkündür. Pulsasyon, dönen kolların hızında geçici değişiklikler oluşturularak yaratılabilir. Sentrifugal pompalarda pulsasyon oluşturulamaz. Tartışmalı olmakla birlikte bazı klinisyenler, pulsatil akım ile doku perfüzyonunun düzeldiğine, oksijen ekstraksiyonunun arttığına ve sonuçta CPB sırasında daha düşük SVR değerleri elde edildiğine inanırlar. Bu gözlem; pulsatil perfüzyon ile renal ve serebral kan akımının düzeldiğini gösteren çalışmalar ile desteklenmektedir.

Arteryel filtre:

Trombüs, yağ zerrecikleri, kalsiyum ve doku artıkları önemli ölçüde CPB sistemine girer. Bunlardan kaynaklanacak sistemik emboliyi önlemek için (27-40 µm) bir arteryel filtre kullanılması zorunludur. Filtre edilen bu kan genellikle asendan aortadaki bir kanül yoluyla hastaya döner. Normalde fonksiyonel bir aort valvi, bu genellikle kanın LV'e girmesini önler.

Arteryal filtrenin tıkanması durumunda rezistansın yükselmesini önlemek için sisteme bir de bypass ilave edilmistir. Filtre aynı zamanda venöz hattan gelecek havayı da tutar.

Aksesuar Pompalar

A. Kardiotomi suction: Kardiyotomi suction, cerrahi sahadaki kanı aspire ederek ana rezervuara gönderir. Bu amaçla bir cell-saver cihazı da kullanılabilirse de bunun için bir de ayrı rezervuar gerekecektir. İşlemin sonunda cell-saver kanı santrifüje edilecek, yıkanacak ve hastaya geri verilecektir. Aşırı suction basınçları, alyuvara travmayı arttırır. Ayrıca aşırı cell-saver suction kullanımı (cardiotomi suction'ı yerine) CAB'ın dolaşan volümünü azaltacatır. Kullanılan duvar suction basıncının da zaten yüksek oluşu aşırı eritrosit hasarı ile sonuçlanacaktır.

B. LV venti: Zaman geçtikçe, total bypass'ta bile, bronşiyal arterler ( doğrudan aorta veya intercostal artellerden çıkarlar) veya thebesian damarlardan gelen residüel pulmoner kan akımına ya da aortik regürjitasyona (AR) bağlı olarak LV'da kan birikir. AR, ya kalbin cerrahi manüplasyonuna (fonksiyonel) ya da yapısal valvüler anormalliğe bağlıdır. LV'ün distansiyonu, miyokardın korunmasını güçleştireceğinden dekompresyon (venting) gerektirir. Pek çok merkezde bu, sağ superior pulmoner ven veya sol atrium yoluyla LV'e yerleştirilen bir kateter yardımıyla gercekleştirilir. Nadiren LV'ün apeksine de bir kateter yerleşterilmesi gerekir. Vent pompası ile aspire edilen kan da yine ana rezervuara döner.

C. Kardiopleji pompası: Kardiyopleji sıklıkla CPB cihazındaki aksesuar bir pompa yardımı ile uygulanır. Bu teknik, infüzyon basıncı, hızı ve sıcaklığının optimal kontrolünü sağlar. Kardiyopleji solüsyonunun sıcaklığını kontrol etmek için ya bir ayrı ısı değistirici kullanılır ya da basınçlı bir soğuk intravenöz mayi içinde çevrilebilir.

ERİŞKİNLERDE KARDİYAK CERRAHİDE ANESTEZİK YAKLAŞIM

Sık rastlanan kardiyovasküler hastalıklar için geçerli preoperatif değerlendirme ve anestezik yaklaşımdaki prensipler geçerlidir. Önemli bir farklılık kardiyak cerrahinin genellikle daha ilerlemiş kardiyak hastalarda uygulanıyor olmasıdır. Kardiyak rezervin değerlendirilmesi özel bir önem taşır. Bu bilginin edinilmesinde; eksersiz toleransı, ejeksiyon fraksiyonu (EF) gibi miyokardiyal kontraktilite ölçümleri, koroner stenozların ciddiyeti ve lokalizasyonu, ventriküler duvar hareketlerindeki anormallikler, kardiyak end-diastolik basınçlar, CO, ve valvüler gradyentlerden yararlanılır. Cerrahi, pek çok olguda kardiyak fonksiyonu düzeltmektedir. Pulmoner, nörolojik ve renal fonksiyonların da operasyon öncesinde değerlendirilmesine özen gösterilmelidir.

İNDÜKSİYON ÖNCESİ

Premedikasyon

Kalp cerrahisinin adı pek çok hasta için korkutucudur. Bu nedenle özellikle koroner arter hastalarında nispeten ağır bir sedasyon genellikle arzu edilir. Valvüler hastalıklarda ise, fizyolojik denge, artmış sempatik tonusa sıklıkla bağlı olduklarından yalnızca hafif bir sedasyon uygun olur. Alışkanlık, yaş ve fizik durum, ilaçların seçiminde ve dozlandırılmasında belirleyici olur.

Benzodiazepin sedatif-hipnotikler (midazolam 5-10 mg, diazepam 5-10 mg veya lorazepam 2-4 mg) yalnız veya bir opioid (morfin 5-10 mg) ile kombine edilerek sıklıkla kullanılır. Alternatif olarak im.morfin 0,1-02 mg/kg ve skapolamin 0,2-0,4 mg mükemmel sedasyon bir analjezi ve amnezi sağlar.Kardiyak rezervi iyi olmayan ve pulmoner hastalığı olanlarda doz azaltılmalıdır. Premedikasyonu takiben O2 uygulaması (2-3 L/dk nazal kanül ile) uygun olabilir.

Hazırlık

Kardiyak anestezi için açık bir anestezi planı ve yeterli hazırlık esastır. Pek çok olgu ileri derecede hastadır ve operasyonda bir yöntemin diğerinden üstünlüğünü tartışmak, ilaç ve ekipmanı aramak için çok az bir zaman olur. Aynı zamanda, bir teknikle ilgili problem doğduğunda bir yöntemden bir başkasına gecikmeden gecebilmelidir. İntraoperatif problemlerin çözümünde titiz bir dikkat çok önemlidir. Anestezi cihazı, monitörler, infüzyon pompaları, kan ısıtıcılar hasta gelmeden kontrol edilmelidir. Anestetik ve vazo aktif olanlar da dahil olmak üzere ilaçlar hazır olmalıdır. İdeal olarak, bir vazodilatör ve bir inotropik infüzyon solüsyonu hazırlanmış olmalıdır.

Venöz yol

Kardiyak cerrahi, büyük ve hızlı sıvı şiftlerinin multipl ilaç infüsyonun gerekli olduğu tipte bir cerrahidir. İdeal olarak iki geniş çaplı (16-14 gauge) intravenöz kateter yerleştirilmelidir. Bunlardan biri genellikle IJV' de olmaktadır. Subklavyen ve EJV'ler de uygun alternatiflerdir. EJV'den süperior vena kavaya girmek her zaman mümkün olmasa da ekstra bir periferik intravenöz hat sağlar. Kanülasyon genellikle hasta premedike ama uyanıkken yapılır. Santral kateterizasyon sırasında ilave ufak narkotik veya midazolam gerekebilir. Kateterizasyon sırasında nazal kanül veya nonrebreating yüz maskesi ile O2 uygulaması ve pulse oksimetre kullanımı hipoksiyi önler. Çok lümenli santral venöz kateterler, ilaç infüzyonunu kolaylaştırır ve aynı anda CVP ölçümüne olanak sağlarlar. İntroduser sheatin sideportu da ilaç infüzyonu için kullanılabilir. İlaç infüzyonları ideal olarak bir santral kateter yoluyla yapılmalıdır.

Acil transfüzyonlar için kan hazır bulundurmalıdır. Daha önce sternotomi yapılan olguların reoperasyonunda sağ ventrikül sternuma yapışmış olabileceği ve sternotomi sırasında sağ ventriküle girilebileceği için, aşırı miktarda kanama olabilir.

Monitörizasyon

Bazı istisnalar dışında monitörlerin çoğu anestezi indüksiyonundan önce başlatılır, çünkü bu period majör hemodinamik değişikliklerin olduğu bir dönemdir.

A-Elektrokardiyografi : Genellikle II ve V5 olmak üzere iki derivasyonda EKG sürekli monitörize edilir. Baseline tracenin print edilmesi, daha sonraki değerlendirmelerde kıstas oluşturacağından değerlidir. ST segment analizi yapabilen gelişmiş monitörler iskemik atakların saptanmasında yararlı olmaktadır.

B-Arteryel kan basıncı: Kullanılmayan elin radyal arterine yerleştirilen bir kateter yardımıyla doğrudan ölçülür. Kardiyak kateterizasyon için brakiyal arter kullanılmışsa o kolun basınç ölçümü için kullanılması, arteryel trombozis ve dalga distorsiyonuna neden olabilir. Diğer alternatifler; ulnar, brakiyal, femoral ve aksiller arterlerdir. Bir manüel veya otomatik kan basıncı monitörünün kafının da yerleştirilmesi karşılaştırma yapabilmek amacıyla uygun olacaktır.

C-Santral venöz ve pulmoner arter basınçları: Santral venöz basınç (CVP) tüm hastalarda monitörize edilmelidir. Bir pulmoner arter kateterininin (PAC) kullanılıp kullanılmayacağına; hastaya, girişime ve cerrahi ekibin tercihine göre karar verilir. Rutin kullanımı tartışmalıdır. LV doluş basınçları, CPB sırasında sol atriuma (LA) yerleştirilecek bir hat yolu ile ölçülebilir. Genellikle ventrikül fonksiyonu iyi olmayan (EF < %40-50), pulmoner hipertansiyonu olan ve komplike cerrahi girişim uygulanacak olgularda PAC tercih edilir. En yararlı veriler, pulmoner arter basınçları (PAPs), pulmoner kapiller wedge basınç (PCWP) ve termodilüsyon yöntemiyle CO ölçümüdür. Ekstra infüzyon portu olan, miks venöz O2 satürasyonu ve sağ ventrikül (RV) ejeksiyon fraksiyonu ölçebilen, RV'ü pace edebilen spesifik kateterler de mevcuttur.

Pulmoner arter kateterleri, CPB sırasında sıklıkla bir miktar ileri göç eder ve geçici olarak wedge yaratabilir. Bu durumda kateterin balonun şişirilmesi bir PA'i rüptüre edebilir. Bu nedenle CPB sırasında rutin olarak 2-3 cm geri çekilmeli ve balon yavaş yavaş şişirilmelidir. Eğer balon 1.5 cc ile şişirilmeden wedge oluşuyorsa kateter bir miktar daha geri çekilmelidir.

D-İdrar outputu: Hasta uyuduktan sonra, saatlik idrar çıkışını takip etmek amacıyla mesane kateterizasyonu yapılmalıdır. Aniden idrarın kırmızılaşması, CPB'a ya da transfüzyon reaksiyonuna bağlı gelişen bir hemolizi gösterebilir.

E-Temperatür: Temperatür monitörleri de genellikle hasta uyuduktan sonra yerleştirilir. Rektal (veya mesaneden), özofageal ve pulmoner arteryel temperatürler sıklıkla aynı anda monitörize edilir.

F. Laboratuar parametreleri: Kardiyak cerrahi sırasında intraoperatif laboatuar monitörizasyonu da oldukça önemlidir. Kan gazları, Htc, aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) ve serum K+ ölçümlerinin hemen yapılabilmesini sağlayacak ekipman hazır olmalıdır. Glukoz ve iyonize Ca++ ölçümleri de yararlıdır.

G-Cerrahi saha: En önemli intraoperatif monitörizasyon, cerrahi sahanın gözlenmesidir. Sternum açıldığında, akciğerlerin ekspansiyonu görülebilir. Perikardiyum açıldığında kalp (başlıca sağ ventrikül) artık görülebilir ve kardiyak ritm, volüm ve kontraktilite gözle değerlendirilebilir. Kan kaybı ve cerrahi manevralar yakından gözlenmeli hemodinami ve ritm değerleri ile ilişkisi tartılmalıdır.

H.Elektroansefalografi: Kompüter kontrollü elektro-ansefalografik kayıtların yapılması kardiyak cerrahi sırasında anestezi derinliğinin değerlendirilmesinde yararlı olabilir. Ancak anestezik ajanların, hipoterminin ve hemodilüsyonun kombine etkileri nedeniyle CPB sırasında nörolojik hasarlanmasının saptanmasındaki yeterliliği sınırlı kalmaktadır. Progresif hipotermi tipik olarak, EEG `de yavaşlama, burstsupresyonu ve son olarak izoelektrik trasenin elde edilmesi ile karakterizedir. Ayrıca CPB sırasında pek çok nörolojik problem, ufak embolilere bağlıdır ve EEG ile tespit edilemez. Roller pumptan kaynaklanan artefaktlar da görülebilirse de kompüterize cihazlar ile bu sorun giderilebilir.

I-Transözofageal ekokardiyografi (TEE): Cerrahi sırasında kardiyak anatomi ve fonksiyon haklarında hızlı ve değerli bilgiler edinilmesini sağlayan bir monitördür. İki boyutlu TEE; rejyonel ve global duvar anormalliklerini, odacıkların boyutlarını valvüler anatomiyi ve intrakardiyak hava varlığını tespit edebilir. Renkli Doppler kullanımı, valvüler disfonksiyon ve intrakardiyak şantlara ilişkin değerli bilgiler verebilir ve de aşırı fiyatlı olmaları kullanımlarını kısıtlamaktadır.

İndüksiyon:

Kardiyak operasyonlar; genel anestezi endotrakeal entübasyon ve konrollü ventilasyon gerektirir. Elektif girişimler için yavaş, sakin ve kontrollü bir indüksiyon (kardiak indüksiyon) uygulanır. Anestezik ajanların seçimi genellikle nasıl uygulandıklarından daha az önemlidir. Doz gereksiniminin ventriküler fonksiyona ters orantılı olmak üzere bağlı olduğuna dikkat edilmelidir. Ciddi hastalarda anestezik ajan, çok yavaş ve orta dozlarda verilmelidir. Anlamlı bir vazopressör yanıt veya ciddi bir hipoksi ile karşılaşmadan anestezi derinliğinin intübasyona izin verecek düzeye ulaştığını anlayabilmek için bazı noktalara dikkat edilebilir. Bilinç kaybolduktan sonra (göz kapağı refleksi), oral airway yerleştirdikten, idrar kateterizasyonundan, rektal temperatür probu yerleştirildikten ve son olarak intübasyondan sonra kan basıncı ve kalp hızı sürekli gözlenmelidir. Kalp hızı ve kan basıncında ani bir artış anestezinin yüzeyel olduğunu ve ilave anestezik gerektiğini gösterecektir. Bilinç kaybolur kabolmaz kas gevşetici verilir. Kan basıncının % 20 den daha fazla azalması durumunda vazopresör gerekir.

İntübasyonu izleyen dönem genellikle cerrahi stimülüslerin olmayışı nedeniyle kan basıncında bir azalma ile karakterizedir. Açlık, diüretik tedavi nedeniyle sıklıkla intravasküler volüm eksikliği vardır ve bu olgular genellikle sıvı tedavisine yanıt verirler. Pek çok olguda kolloidler, kristaloidlere kıyasla intravasküler volümü daha hızlı arttırırlar. Aşırı hipotansiyondan kaçınmak için ufak dozda fenilefrin (50-100 µg/kg) veya efedrin (5-10 mg) gerekli olabilir. İntübasyonu ve kontrollü ventilasyonun başlatılmasını takiben hemodinamik ölçümler yinelenir, kontrol ACT (normalde 130 sn), arteryel kan gazları, Hct ve serum K+ düzeyi ölçülür.

Anestezik ajanların seçimi:

Total intravenöz veya inhalasyon tekniklerini kullanmak mümkünse de sıklıkla ikisinin kombinasyonu tercih edilir. Total intravenöz teknikler genellikle ventriküler fonksiyonu ciddi ölçüde bozulmuş olgular için daha uygunken total inhalasyon teknikleri, ventrikül fonksiyonu nispeten iyi olan (ejeksiyon fraksiyonu) olgular için uygundur. Tüm olgularda; endotrakeal intübasyonu, göğsün retraksiyonu kolaylaştırmak ve hastanın hareket etmesini ve titremesini önlemek için bir kas gevşetici ajan kullanılmalıdır.

A. İnhalasyon tekniği : İnhalasyon anestezisi olguların çoğunda bir intravenöz indüksiyonu izler. Barbitüratlar, benzodiazepinler, opioidler, etomidat, propofol ve ketamin ya tek başına ya da kombinasyonlar halinde kullanılabilir. Bilincin kaybolmasını takiben kas gevşetici verilir ve bir volatil ajan ilave edilir, konsantrasyonu, kan basıncına göre titre ederek yavaş yavaş artırılır. Anestezi derinliğinin yeterli olduğuna karar verildiğinde hasta intübe edilir. Volatil ajanların majör bir avantajı, anestezik konsantrasyonun hızla değiştirilebilmesidir. Başlıca dezavantajları ise doza bağımlı doğrudan kardiyak depresyon oluşturmalarıdır. İntrakoroner steal fenomenine ilişkin bilgilere rağmen isofluran yine de en sık kullanılan volatil ajandır. CPB sırasında oluşabilen hava kabarcıklarının hacmini arttırabileceği endişesiyle N20 genellikle kullanılmaz. Eğer kullanılacaksa, CPB'ın başlamasından 15-20 dk önce kesilmelidir.

B. Total intravenöz anestezi: Kardiyak anestezide geliştirilen yüksek doz opioid teknikleri sık olarak kullanılmaktadır. En sık kullanılan iki ajan olan fentanil ve sufentanil, yalnız kullanıldıklarında hemodinami nispeten stabildir ve minimal kardiyak depresyona neden olurlar. Bununla birlikte, benzodiazepin veya barbitüratlar gibi diğer intravenöz ajanların ufak dozları ile bile birlikte kullanıldıklarında vazodilatasyona ve kardiyak depresyona bağlı olarak hipotansiyon görülebilir. Özellikle hızlı uygulandıklarında bradikardi ve kas rijiditesi oluşabilir. Bilinç kaybolur kaybolmaz bir kas gevşetici verilmesi, rijiditeyi önleyecektir.

Opioidler, bolus dozlar veya bir yükleme dozunun ardından sürekli infüzyon şeklinde uygulanabilirler. Fentanil, indüksiyon ve intübasyon için 25-30 µg/kg (yavaş), idame için 5 µg/kg gerektiğinde ya da 0,3-0,5 µg/kg/dk sürekli infüzyon şeklinde kullanılabilir. Kullanılan total fentanil dozu genelde 50-100 µg/kg'dır. Aynı dozlar sufentanil için 5-10 µg/kg indüksiyon ve intübasyon için 1 µg/kg bolus dozlar veya 0,075. µg/kg/dk idame ve total doz genelde 15-20 µg/kg'dır.

Yüksek doz opioid tekniklerinin iki majör potansiyel dezavantajı vardır: Stimülasyona hipertansif yanıtın ve cerrahi sırasında farkında olmanın önlenmesinde yetersizlik, hipertansiyon, ventrikül fonksiyonu iyi olan olgularda en sık, b-adrenerjik bloker alanlar veya ventrikül fonksiyonu iyi olmayanlarda daha azdır. Hipertansif atakları önlemek amacıyla bir vazodilatör (nitroprussid), bir beta bloker (esmolol) veya bir volatil ajan ilave edilebilir. Uyanıklığın önlenmesi amacıyla bir benzodiazepin düşük doz volatil ajan kullanılabilir. Ketamin ve midazolam kombinasyonunun (20:1 oranında) indüksiyon ve idame için sürekli infüzyon şeklinde kullanımı, stabil bir hemodinami ve iyi bir amnezi sağlar.

C. Kas gevşeticiler: Havayolu zorluğu beklenmiyorsa intübasyon genellikle bir nondepolarizan kas gevşetici ile kolaylaştırılır. Seçimi, arzu edilen hemodinamik yanıt belirler. İdeal olan, pek çok olguda sirkülatuar etkileri olmayan bir ajan seçmektir. Vekuronyum, doksakuryum ve pipekuronyum iyi seçeneklerdir. Vekuronyumun, opioid ile oluşan bradikardiyi arttırdığı da bildirilmektedir. Yüksek doz opioid anestezisi kullanıldığında pankuronyum, vagolitik etkisi nedeniyle iyi bir seçenektir. 1: 3 oranında pankuronyum ve metokürin karışımı, histamin kaynaklı hipotansiyon veya taşikardi olmaksızın iyi bir hemodinamik stabilite sağlar.

BYPASS ÖNCESİ DÖNEM

İndüksiyon ve anesteziyi takiben, cerrahi sahanın hazırlanması, cildin boyanması ve örtülmesi gibi işlemlerin yapıldığı, uyarının minimal olduğu bir dönem gelir ki bu dönem sıklıkla hipotansiyon ile birliktedir. Bunu yoğun cerrahi stimülasyon ve beraberinde taşikardi ve hipotansiyon izler. Bu dönemde, cilt insizyonu, sternotomi, sternal retraksiyon, perikardın açılması ve aortik diseksiyon önemli uyaranlardır.Anestezik ajan, bu olaylara göre titre edilir.

Sternal retraksiyon veya perikardiyumun açılması sırasında vagal uyarı ile ciddi bradikardi ve hipotansiyon oluşabilir. Bu tür bir yanıt, beta-bloker veya verapamil alan olgularda daha ciddi olabilir. Derin anestezi altındaki hastalarda göğsün açılması takiben kardiyak outputta progressif bir azalma sıklıkla görülür. CO'taki azalma, olasılıkla normalde negatif olan intratorasik basıncın atmosferik basınca eşitlenmesine bağlıdır intravenöz sıvı verilmesi ile CO'daki bu azalma kısmen düzeltilebilir.

Bypass öncesindeki dönemde myokard iskemisi herzaman değil ama sıklıkla taşikardi, hipertansiyon veya hipotansiyon ile birliktedir. 1-2 µg/kg/dk dozda nitrogliserin infüzyonu, iskemik episodların insidensini azaltılmada tartışmalı olmakla birlikte yararlı olabilir.

Kanülasyon

CPB için kanülasyon, kritik bir manüplasyondur. Aortik kanülasyon önce yapılır çünkü venöz kanülasyon daha sık hemodinamik problemlere neden olur, ayrıca gerektiğinde aortik kanülden hızlı sıvı infüzyonu da yapılabilir. En sık asendan aorta kullanılır. (Şekil 4) Pek çok arteryel kanülün distal ucu, jet akım oluşturabilmesi amacıyla küçüktür, bu nedenle yanlış pozisyonlandırıldığında aortik disseksiyona veya CPB sırasında kan akımının innominat arter içine gitmesine neden olabilir. Kanülasyon sırasında sistemik arter basıncının 90-100 mmHg'ya düşürülmesi, kanülasyonu kolaylaştırır. Arteryel kanülden tüm hava kabacıkları çıkarılmalı, CPB başlatılmadan önce aort kanülünden geriye kan geldiği görülmelidir. Tüm hava kabarcıklarının çıkarılamaması durumunda koroner veya serebral sirkülasyona emboliye neden olur. Bazı klinisyenler, bu riski azaltmak amacıyla aort kanülasyonu sırasında karotid arterlere geçici olarak bası uygulanmasını önermektedirler.

 Şekil 4. Aortun kanülasyonu

Daha sonra genellikle atrial apendiks yoluyla sağ atriuma bir ya da iki venöz kanül yerleştirilir. Koroner arter cerrahisi ve pek çok aortik valv operasyonları için bir venöz kanül yeterlidir. Bu amaçla iki portlu kanül kullanıldığında ve uygun pozisyonlandırıldığında portlardan biri sağ atriumda diğeri ise vena kava inferiorda olur. (Şekil 6)

 Şekil 5. Atriyumun kanülasyonu

Açık kalp cerrahisi için ise iki ayrı kaval kanül gerekir. Vena kavaların ve kalbin manüplasyonu sırasında sıklıkla hipotansiyon gelişir (venöz doluşun bozulmasına bağlı olarak). Venöz kanülasyon sıklıkla atriyal, daha az olarak da ventriküler aritmilere neden olur. Prematüre atriyal kontraksiyonlar ve geçici supraventriküler taşikardi atakları sıktır. Paroksismal atriyal taşikardi veya atrial fibrilasyon sık olarak hemodinamiyi bozduğundan; farmakolojik veya elektriksel olarak tedavi edilmeli ya da süratli bir antikoagülasyon sağlanarak bypass başlatılmalıdır. Venöz kanüllerin yanlış pozisyonlandırılması, venöz dönüşü veya boyun ve başın venöz drenajını bozabilir (süperior vena kava sendromu). CPB'ın başlatılması ile ilkinde rezervuara venöz dönüş azalır, ikincisinde baş ve boyunda ödem gelişir. Bu durumda santral venöz basınç, sadece kateterin ucu, vena kavada yeterince yüksekte ise artabilir.

Antikoagülasyon

Akut dissemine intravasküler koagülasyonu ve pompada pıhtı formasyonunu önlemek amacıyla CPB başlamadan önce antikoagülasyon sağlanmış olmalıdır. Antikoagülasyonun yeterliliği, ACT tayini ile doğrulanmalıdır. 400-450 sn'den uzun bir ACT, pek çok merkezde emniyetli kabul edilir. Genellikle aortaya kanülasyon amacıyla pursestring süturları konulurken 300-400 ünite/kg heparin uygulanır. Bazı cerrahlar heparini sağ atriuma doğrudan vermeyi tercih ederler. Heparin anestezist tarafından verilecekse mutlaka bir santral hattan verilmeli ve 3-5 dk sonra ACT ölçülmelidir. Bazan heparin rezistansı ile karşılaşılabilir ki bu olguların çoğunluğunda antitrombin III eksikliği bulunmakta olup iki ünit tane donmuş plazma verilmesini takiben yeterli antikoagülasyon sağlanacaktır.

BYPASS

Başlangıç

Kanüller uygun şekilde yerleştirilip tespit edildikten sonra, ACT yeterli ve perfüzyonist hazır ise CPB başlatılır. Önce venöz ardından arteryel kanüllere konulan klempler kaldırılır ve CPB başlatılır. Pompa rezervuarına yeterli venöz dönüşün sağlanması çok önemlidir. Normalde rezervuarın seviyesi yükselir ve CPB pompasının akımı giderek arttırılır. Eğer venöz dönüş iyi değilse (rezervuarda seviye azalıyorsa), pompadaki prime solüsyon hızla azalır ve sisteme hava girebilir. Kanüller; pozisyonlarının uygunluğu, klempe olup olmadığı, kink yapıp yapmadığı ve hava kilidinin varlığı yönünden yeniden kontrol edilmelidir. Böyle bir durumda problem çözümleninceye dek pompa akımı yavaşlatılmalıdır. Rezervuara volüm (kan veya kolloid) eklenmesi gerekli olabilir. Full CPB ile kalp büyük ölçüde boşalır, boşalmaması veya giderek distansiyon gelişmesi venöz kanüllerde problem olduğunu veya aortik regürjitasyonu gösterir.

Akım ve basınç

Pompa akımı 2-2.5 L/dk/m2'ye yükseltilirken sistemik arter basıncı da yakından takip edilir. CPB'ın başlangıcında sistemik arter basıncı birden düşer. 30-40 mmHg'ya dek düşmesi pek de nadir değildir. Bu azalmanın hemodilüsyona, kan viskozitesinde ve sistemik vasküler rezistansta gelişen akut azalmaya bağlı olduğu düşünülmektedir. Hipoterminin sağlanmasıyla kan viskozitesi yeniden yükselerek kan basıncının artmasına katkıda bulunur.

Kan basıncındaki düşüş aşırı ise (<30mmHg) ve ısrar ediyorsa, bir aortik diseksiyon aranmalı, eğer tespit edilirse CPB geçici olarak durdurulmalı ve aorta, distalden yeniden kanüle edilmelidir. Diğer nedenler arasında; venöz dönüşün iyi olmaması, pompa fonksiyon bozukluğu veya basınç transdüser hatası yer alır. Aortik kanül innominat arter içinde ise bu kez sağ radyal arterde ciddi hipertansiyon oluşabilir.

CPB sırasında pompa akımı, SVR ve kan basıncı arasında aşağıdaki gibi bir ilişki vardır;

Ortalama arter basıncı = Pompa akımı x SVR

CPB süresince yeterli kan basıncının sürdürülmesi, pompa akımı ve sistemik vasküler rezistansın manüplasyonu ile sağlanır. Bazı tartışmalar olmakla birlikte pek çok merkezde 2-2.5 L/dk/m2 akım ve 50-80 mmHg ortalama arter basıncı sağlanmasına çalışılır. Akım gereksinimi genellikle vücudun santral sıcaklığı ile ilişkilidir. Orta derecedeki (20-25oC) bir hipotermide, serebral kan akımının yeterli olduğu kabul edilir. Gerekiyorsa SVR, fenilefrin veya metoksamin ile yükseltilir.

Yüksek sistemik arteryel basınçlar (> 150 mmHg) tehlikelidir ve aortik diseksiyona, serebral hemorajiye yol açabilir. Genellikle ortalama arter basıncı 100 mmHg'yı aştığında pompa akımı azaltılabilir ve oksijenatörün gaz girişine izofluran eklenebilir. Hipertansiyon hala ısrar ediyorsa nitroprussid gibi bir vazodilatatör kullanılır.

Monitörizasyon

CPB sırasında ilave monitorizasyon parametreleri arasında, pompa akım hızı, venöz rezervuar seviyesi, arteryel hat basıncı, kan sıcaklığı ve oksijen satürasyonu yer alır. Arter hattından pH, pCO2 ve PO2 'yi ölçebilecek sensörler bulunmaktadır. Kan gaz basınçları ve pH, doğrudan ölçümlerle de doğrulanmalıdır. Hipoksemi yokken, miks venöz oksijen satürasyonunun düşük olması ve progressif bir metabolik asidozun varlığı, pompa akım hızının yetersiz olduğunu gösterir.

Bypass süresince, arteryel hattın basıncı, sistemik arteryel basınçtan (radyal veya aortik) sık olarak daha yüksektir. Aradaki farkı; aort kanülünün ufak ağzı, arteryel hattın ve arteryel filtrenin varlığı izah eder. Ayrıca, arteryel hatta oluşabilecek problemlerin tespiti için de bu hattın basıncının monitorizasyonu önemlidir. Hattaki basıncın 300 mmHg'nın üzerine çıkması, arteryel filtrenin tıkandığını, arteryel hatta obstrüksiyon ya da aortik diseksiyon olduğunu gösterir.

CPB sırasında yineleyen ACT ve potasyum ölçümleri zorunludur. Bypass başladıktan hemen sonra ve izleyen her 20-30 dk'da bir ACT ölçülmelidir. Soğuma, sıklıkla heparinin yarılanma ömrünü ve etkisini uzatır. Hematokrit genellikle %20-25 arasında tutulur. Pompa rezervuarına eritrosit ilavesi gerekebilir. Serum potasyumundaki ciddi artışlar, furosemid ile tedavi edilir.

MİYOKARDIN KORUNMASI

Kardiyak cerrahi sırasında hemen hemen tüm hastalarda bir miktar miyokard hasarı gelişir. Bununla birlikte, uygun koruma tekniklerinin kullanımı ile bu hasar genelde reversibl özellik kazanır. Miyokard hasarı anestezik ve cerrahi tekniğe bağlı olabilirse de, sık olarak CPB sırasında suboptimal myokardiyal korumaya bağlıdır. En önemli faktör miyokardın O2 gereksinimi ve sunumu arasındaki dengenin bozulması olup sonuçta sellüler iskemi, hasarlanma veya ölüm meydana gelir. NewYork Heart Association'a göre IV. sınıfta yer alan olgular ile ventrikül hipertrofisi veya ciddi koroner arter hastalığı olanlar yüksek risk taşırlar Miyokardın yetersiz korunması, bypassın sonunda düşük kardiyak output, miyokard iskemisi veya kardiyak aritmiler ile kendini gösterir.

CPB sırasında aortik kros klemp, koroner kan akımını tamamen durdurur. Emniyetli bir kros klemp süresini tayin etmek zor olsa da 120 dk'dan daha uzun CPB süreleri arzu edilmez. Bypass sırasında miyokardiyal iskemi, kros klemp'den önce veya sonra da görülebilir Düşük arteryel basınçlar, koroner embolizm (trombüs, platelet, hava, yağ veya Ca) ve kalbin aşırı cerrahi manüplasyonu (koroner damarların kompresyonuna veya distansiyonuna neden olarak) buna katkıda bulunabilir. Ciddi koroner obstrüksiyonunun distalinde kalan miyokard sahaları en büyük riski taşırlar. İskemi, yüksek enerjili tosfat tüketimine ve intrasellüler Ca birikimine yol açar. Ca, kontraktil proteinler üzerine etkisi ile enerji tüketimini daha da arttırır. CPB sırasında normal hücresel bütünlüğün sürdürülmesi, enerji gereksiniminin azaltılmasına ve yüksek enerjili fosfatların korunmasına bağlıdır. Koroner kan akımı kesildiğinde, yağ asidi oksidasyonu bozulur ve kreatin fosfat ile anaerobik metabolizma hücrenin başlıca enerji kaynağı haline gelir. Ne yazık ki bunlar da hızla tükenir, gelişen hızlı asidoz da glikolizi sınırlar. Enerji substratlarını tazelemek ve arttırmak için glukoz veya glutamat infüzyonları kullanılabilirse de hücresel enerji gereksinimini minimale indirmek amacıyla miyokardın korunması daha önemlidir. Bu iş, sistemik ve topikal (buzlu su) hipotermi ve potasyum kardiyoplejisi ile sağlanır (Miyokardın sıcaklığının 10-15oC arasında olması arzu edilir). Hipotermi, bazal metabolik O2 tüketimini azaltırken, potasyum kardiyoplejisi de elektriksel ve mekanik aktiviteyi sağlayan enerji tüketimini ortadan kaldırır.

VF ve distansiyon kardiyak hasarın önemli nedenleridir. Fibrilasyon, miyokardın O2 tüketimini ikiye katlarken distansiyon, hem O2 gereksinimini arttırır hem de subendokardiyal kan akımını bozarak oksijen sunumunu azaltır. Miyokard hasarına katkıda bulunan diğer olası faktörler, inotrop kullanımı ile aşırı dozda kalsiyum uygulanmasıdır.

Hipotermi ve kardiyopleji

CBP'ın başlatılmasını takiben istemli bir hipotansiyon sıklıkla kullanılır. Vücut sıcaklığı genelde 20-28oC'ye dek düşürülür. Daha düşük temperatür (20-25oC), soğuma ve yeniden ısınma için gereken süreyi uzatacaktır. Ancak sıcaklığın düşürülmesi, pompa akım hızının düşürülmesine de izin verir. 20oC'de 1.2 L/dk/m2 kadar bir akım yeterli olabilir. Metabolik O2 gereksinimi, her 10oC'lik düşüş için %50 civarında azalır. Cerrahi girişimin sonunda, ısı değistirici yardımı ile yeniden ısınma sağlanarak vücut sıcaklığı normale getirilir.

15-18oC'lik derin hipotermi, kompleks cerrahi girişimler icin 60 dak.'ya kadar süreyle total sirkülatuar arest oluşturulmasına olanak sağlar. Bu süreç içinde hem kalp hem de CPB cihazı durdurulur.

Kalbin sıcaklığı 28oC'nin altına indiğinde sıklıkla ventriküler fibrilasyon oluşur. Fibrilasyon, yüksek enerjili fosfatları hızla tüketeceğinden ve miyokardın korunmasını tehlikeye sokacağından fibrilasyon oluştuğunda hızla kardiyopleji oluşturulmalıdır. Miyokardın elektriksel aktivitesini durdurmakta en yaygın olarak kullanılan yöntem, potasyumdan zengin kan veya kristaloid kullanılmasıdır. Kardiyopleji, aortik kanülün proksimalinden aortun klempe edilmesinden sonra kros klemp ile aort kapağı arasında kalan aortaya batırılan ufak bir kanül ile kardiyopleji solüsyonunun infüze edilmesi ile sağlanır. Alternatif olarak aorta açılıp koroner ağızlarından doğrudan uygulanması da mümkündür.  Aortokoroner bypass cerrahisi sırasında kardiyopleji solüsyonu, distal anostomozun tamamlanmasını takiben greft yoluyla da verilebilir. Ciddi koroner obstrüksiyon varlığında koroner sinüse yerleştirilen bir kateter yardımıyla retrogad kardiyopleji de uygulanabilir.

Kardiyopleji uygulamasının ardından ekstrasellüler K+ konsantrasyonunda oluşan artış, transmembran potansiyeli azaltır (daha negatif yapar). Bu da depolarizasyon sırasına normal Na+ akışını bozar, yükselme hızını, amplitüdünü ve peşpeşe gelen aksiyon potansiyellerinin iletimini azaltır. Sonuçta, sodyum kanalları tamamen inaktive olur. Aksiyon potansiyelleri kaybolur ve kalp diyastolde durur. Kardiyoplejiğin süratle yıkanması ve miyokardın ısınması nedeniyle soğuk kardiyoplejiğin genellikle 20-30 dk'da bir yinelenmesi gerekir. Bu yıkanma; nonkolateral koroner kan akımının (interkostal arterlerin dallarından kanlanan perikardiyal damarlardan) sürmesine bağlıdır. Ayrıca yineleyen kardiyoplejik dozları anaerobik metabolizmayı inhibe edip aşırı metabolit yapımını önleyerek miyokardın korunmasına yardımcı olur. Desendan aortadaki daha sıcak kana temas ettiği için posterior ventriküler duvarın korunması daha zor olur. (Şekil-4)

 Şekil 4. Aortik kros klemp ve kardiyopleji kanülünün görünümü

Tipik bir kardiyopleji solüsyonunun komponentleri Tablo-1'de gösterilmiştir. Solüsyonun kompozisyonu klinikten kliniğe değişmekte ise de esansiyel elementler genellikle benzerdir. K+ konsantrasyonu 50 mEq/L'nin altında tutulur, aksi taktirde miyokardın enerji gereksiniminde paradoksal bir artışa ve K+ akümülasyonuna neden olunabilir. İskemi, intrasellüler Na+ içeriğini arttırdığından kardiyoplejideki Na+ miktarı, plazmadakinden düşük tutulur. Sellüler bütünlüğün korunması için bir miktar Ca++'nın hücre içine aşırı miktarda girişini engellemek için de Mg++ gereklidir. Asit metabolitlerin aşırı yapımını engellemek için bir baz (sıklıkla bikarbonat) kullanılır. Alkalik perfüzatların daha iyi miyokardiyal koruma sağladıkları da bildirilmiştir. Alternatif olarak histidin ve trometamin kullanılabilir. Diğer komponentler; sellüler ödemi kontrol etmek amacıyla hipertonik bir ajan (mannitol), membran stabilize edici etkisi nedeniyle glukokortikoidler, prostasiklin (antiplatelet etkisi için) ve Ca-kanal blokerleri veya beta-adrenerjik blokerler (metabolik gereksinimi düşürmek için) olabilir.

Enerji substratı olarak glukoz, glutamat veya aspartat kullanılabilir. Taşıyıcı olacak kristaloid mi yoksa kan mı kullanılmalı sorusunun yanıtı açık değildir. En azından bazı yüksek riskli hastalarda kan ile daha iyi sonuçlar alındığına dair veriler bulunmaktadır. Oksijenlenmiş kanın taşıyıcı olarak kullanılması kristaloidlere kıyasla oksijen fazlalığı olması nedeniyle yararlı olabilir.

Ciddi obstrüksiyonun olduğu alanlara (ki bunlar en çok ihtiyaç duyan alanlardır.) kardiyoplejik ulaşamayacağından bazı cerrahlar, kardiyoplejiği koroner sinüs yoluyla retrograd da uygulamaktadırlar.

Aşırı K+, bypassın sonunda elektriksel aktivitenin başlamaması, AV ileti bloğu, zayıf kontraktilite ile sonuçlanabilir. Persistan sistemik hiperkalemi oluşabilir. Ca++ uygulaması bunu kısmen dengeleyebilirse de aşırı Ca++ da miyokard hasarı oluşturabilir. Kalpten kardiyoplejik temizlendikçe genelliklle miyokard performans düzelir. 
  
Tablo 1. Klasik bir kardiyoplejik solüsyonun içeriği

20-40 mEq/l

Na+

110-120 mEq/L

Cl -

110-120 mEq/L

Ca++

0,7 mEq/L

Mg++

15 mEq/L

Glukoz 

28 mmol/L

HCO3

27 mmol/L

Ventilasyon

Yeterli pompa akımı sağlanana ve kalbin kanı ejekte etmesi durana kadar ventilasyon sürdürülür. Full CPB'ın sağlanmasından kısa bir süre sonra sol ventrikülün enjekte ettiği volüm, çok düşük bir seviyeye iner. Ventilasyonun bu dönemden önce sonlandırılması, pulmoner kan akımının devam ediyor olması nedeniyle sağdan sola şanta ve hipoksemiye neden olabilir. Bazı merkezlerde, ventilasyon durdurulur, postoperatif pulmoner komplikasyonları azaltmak amacı ile ufak bir PEEP (5 cmH2O) ve düşük bir oksijen akımı sürdürülür. Bazı merkezlerde ise tüm gaz akımı durdurulur veya sadece düşük bir gaz akımı (1-2 L/dk) sürdürülür. Kalp tekrar kan ejekte etmeye başladığında ise ventilasyon yeniden başlatılır.

Solunum gazlarının kontrolü

CPB süresince sık aralıklar ile kan gazları kontrol edilmeli, oksijenasyon ve ventilasyonun yeterliliği sağlanmalıdır. Asit-baz dengesi ve elektrolitler de sık aralıklar ile  olarak ölçülmelidir. Hipotermik CPB sırasında arteryel karbondioksit basıncına göre düzeltilip düzeltilmemesi gerektiğine dair tartışmalar sürmektedir.

Tartışmanın kaynağı, hipotermi ile birlikte gaz eriyirliğinin artıyor olmasıdır. Sonuç olarak, total gaz içeriği (kapalı bir sistemde) değişmemekle birlikte, kanın sıcaklığı düştükçe gazın parsiyel basıncı da azalmaktadır. Problem, arteryel CO2 basıncı yönünden çok önemlidir. Çünkü PaCO2 , arteryel pH ve serebral kan akımını belirlemektedir. Plazma bikarbonat konsantrasyonu değişmediğinden arteryel CO2 basıncındaki herhangi bir azalma pH'yı arttırır ve kanı daha alkalik yapar. 37oC de pH'sı 7.40, PaCO2 'i 40 mmHg olan kan , 25oC'ye soğutulduğunda PCO2 değeri 23 mmHg'ye düşerken pH'sı 7.60'a yükselir.

Normalde hastanın temperatürü dikkate alınmaksızın alınan kan örneği, ölçüm yapılmadan önce kan gazı analizörü tarafından 37oC'ye kadar ısıtılır. Bu yöntem "alfa-stat" yöntemi olarak anılır. Eğer temperatüre göre düzeltilmiş bir okuma yapılacak ise cihaz, hastanın sıcaklığındaki gaz basıncı ve pH'yi değerlendirmek için bir tablo kullanır. Gaz basınçlarının temperatüre göre düzeltilmesi ve hipotermi sırasında PO2 'nın 40 mmHg, pH'nın da 7,40'ta tutulması için çaba sarfedilmesine "pH-stat" düzenlemesi denilir. Bu tür bir düzenlemede hipotermik CPB sırasında oksijenatöre giren gaz akımına sıklıkla CO2 ilave edilir. Böylece total kan CO2 içeriği artar. Bu koşullarda serebral kan akımının oksijen tüketiminden ziyade CO2 basıncı ve ortalama arter basıncına bağlı olduğu bildirilmiştir

Hipotermi sırasında gaz basınçlarında temperatüre göre düzeltme yapılmaması yöntemi ( alfa-stat) giderek daha sık kullanılmaktadır. Bu yaklaşımın temeli, hipotermi durumunda da normal protein fonksiyonunun, normal intrasellüler elektronötraliteye (protein yüklerinin dengesine) bağlı olduğudur. Fizyolojik pH'da, bu yükler başlıca histidinin imidazol halkası üzerindedir. Ayrıca, temperatür azaldıkça Kw (suda çözünme katsayısı) da azalmaktadır. Bu nedenle düşük temperatürlerde, aköz solüsyonların elektro-nötralitesi, [H+]=[OH-] olduğunda daha düşük [H+] ve daha yüksek bir pH'ya karşı gelir. Bu nedenle hipotermik koşullarda “alkaloz” [OH-]>[H+] olmasını gerektirmez sadece H+konsantrasyonunda azalmayı yansıtır. Hipotermik CPB'ta a stat yönteminin kullanılması, kanın total CO2 iceriği ve elektronötralitesi değişmediğinden, oksijenatöre CO2 ilavesi gerekliliğini ortadan kaldırır. pH stat yönteminin aksine a stat yöntemi ile serebral kan akımı otoregülasyonunun ve miyokardiyal korunmanın daha iyi olduğu gösterilmiştir. Teorik ve gözleme dayanan farklılıklara rağmen iki yöntemin hastanın prognozunu farklı yönde etkilediklerine dair kesin kanıtlar bulunmamaktadır.

Anestezi

Hipoterminin kendisi genellikle anesteziktir, ancak CPB sırasında özellikle ısınma döneminde, farkında olma komplikasyonu da sıktır. CPB sırasında anestezik ajan verilmemesi, yüzeyel anesteziye ve sonuçta farkında olmaya yol açabilir. Hipertansiyon sıklıkla gelişir ve kas gevşeticilerin etkisi geçmişse hasta kımıldayabilir. CBP sırasında ilave kas gevşetici ve anestezikler gereklidir. Oksijenatöre düşük doz bir volatil ajan (izofluran) ilave edilebilir. Ancak genellikle rezidüel miyokardiyal etkisinden kaçınmak amacıyla bypass sonlandırılmadan önce inhalasyon anesteziği uygulaması kesilir. Bu sırada ilave opioid dozları veya ufak dozda benzodiazepinler daha çok tercih edilir. Pek çok klinisyen, yeniden ısınma başladığında bir benzodiazepin (midazolam, 5-10 mg) uygular.

Serebral koruma

CPB'ı takiben nörolojik komplikasyonlar %40'lara ulaşabilir. Ancak pek çok olguda geçici nöropsikiyatrik disfonksiyondan (hafif kognitif ve entellektüel değişikliklerden deliryum ve organik beyin sendromlarına kadar) ibarettir. Stroke gibi daha ciddi komplikasyonlar ise oldukça seyrek görülür. Nörolojik komplikasyonlara eşlik eden faktörler arasında intrakardiyak (valvüler) girişimler, ileri yaş, önceden mevcut serebrovasküler hastalıklar yer alır. Nörolojik defisitlerin pek çoğunda embolik olaylar sorumlu iseler de serebral hipoperfüzyonun katkısı henüz açık değildir. Tartışmalı olmakla beraber bypasstan önce veya bypass sırasında profilaktik tiyopental infüzyonu uygulamasının intrakardiyak operasyonların neden olduğu nörolojik defisitlerin ciddiyetini ve insidensini azalttığı gösterilmiştir. Ancak böyle bir uygulama, CPB'ın sonlandırılma aşamasında inotropik destek gereksinimini arttırabilir.

CPB'IN SONLANDIRILMASI

CPB'ın sonlandırılması için bazı işlemlerin yapılmış, bazı koşulların yerine getirilmiş olması gerekir: (1) yeniden ısınma tamamlanmış olmalıdır, (2) kalpten ve bypass greftlerinden hava çıkarılmış olmalıdır, (3) aortik kros klemp kaldırılmış olmalıdır, (4) akciğerlerin ventilasyonu başlatılmış olmalıdır. Cerrahın yeniden ısınmanın ne zaman başlatılacağına ilişkin kararı önemlidir; buna geç karar vermesi durumunda yeniden ısınmanın tamamlanması uzayacak, erken karar vermesi durumunda ise hipoteriminin protektif etkisi erken sonlanacaktır. Hızlı bir yeniden ısınma; iyi perfüze olan organlar ile periferik vazokonstrikte organlar arasında sıklıkla büyük temperatür gradyentine neden olur, bu da daha sonra dengelenmeye bağlı olarak santral sıcaklığın yeniden düşmesi ile sonuçlanır. Bu sırada bir vazodilatör ilacın (nitroprussid veya nitropliserin) kullanılması, yeniden ısınmayı daha hızlı ve homojen yaparak büyük temperatür gradyentlerini azaltır.

Ayrıca, yeniden ısınmanın hızlı olması kan akımındaki gazların eriyirliğini azaltacağından hava kabarcıklarının oluşmasına neden olabilecektir. Yeniden ısınma döneminde kalpte fibrilasyon gelişirse, hemen defibrile edilmelidir. Akciğerlerin inflasyonu, sol kalbe kan dönüşünü sağlayarak pulmoner damarlarda sıkışan havanın da çıkarılmasını kolaylaştırır. Transözofageal ekokardiyografi, intrakardiyak havanın tespitinde yararlı olur.Akciğerlerin yeniden şişirilebilmesi, normal hava yolu basınçlarının üzerine çıkılmasını gerektirir. Bu durum bazen internal mamariyan arter greftini rahatsız edebilir.

CPB'dan ayrılabilmek için genel kurallar şunlardır:

  1. Santral vücut sıcaklığı en azından 37oC olmalıdır.
  2. Stabil bir ritim (tercihen sinüs) oturmuş olmalıdır. Bazan AV pacing gerekli olabilir. AV blok ısrar ediyorsa, serum K+ düzeyi ölçülmelidir. Hiperkalemi varsa; kalsiyum, NaHCO3 veya glukoz-insülin ile tedavi edilmelidir.
  3. Kalp hızı yeterli olmalıdır (genellikle 80-100 vuru/dk.). Yavaş kalp hızı genellikle hızlı olmasndan daha büyük bir problemdir ve pacing ile tedavi edilmelidir. Bazı olgularda izoproterenol gerekli olabilir. Supra-ventriküler taşikardi ise genellikle kardiyoversiyon gerektirir.
  4. Laboratuar değerleri kabul edilebilir sınırlar içinde olmalıdır. Anlamlı asidoz ve hiperkalemi tedavi edilmeli; Hct, %22-25 arasında olmalıdır.
  5. % 100 oksijen ile yeterli ventilasyon başlatılmış olmalıdır.
  6. Tüm monitörler yeniden kalibre edilmiş olmalıdır.

CPB'dan ayrılma

CPB'ın sonlandırılması; sistemik arter basıncı, ventrikül doluş volümleri ve basınçları ve CO değerlendirilerek yavaş yavaş yapılmalıdır. Santral aortik basınç sıklıkla ölçülür ve radyal arter basıncı ile korele olup olmadığı kontrol edilir. Ventriküler volüm ve kontraktilite gözle değerlendirilirken doluş basınçları; santral venöz, pulmoner arter ve sol atrium kateterleri ile doğrudan ölçülebilir. CO, termodilüsyon ile ölçülür.TEE de odacıkların volümleri, kontraktiliteleri ve valvüler fonksiyon hakkında değerli bilgiler verir.

Ayrılma: Önce vena kava etrafındaki teyp kaldırılır ve daha sonra venöz dönüş hattı yavaş yavaş klempe edilir. Çalışan kalp dolmaya başladıkça ventriküler ejeksiyon da başlar. Arteryel basınç yükseldikçe de pompa akımı yavaş yavaş azaltılır. Venöz hat tamamen oklüde edildiğinde ve arteryel basıncın yeterli olduğuna karar verildiğinde (>80-90 mmHg) pompa akımı durdurulur ve hasta değerlendirilir. Bu sırada hastalar, dört gruptan birisi içinde yer alır (Tablo-2).

Ventrikül fonksiyonu iyi olan olgular, genellikle iyi bir kan basıncı ve kardiyak output oluştururlar ve CPB'dan hemen ayrılabilirler. Hiperdinamik hastalar da CPB'dan hızla ayrılabilir, bu hastalar CPB'dan çıkışta düşük bir SVR, iyi bir kontraktilite ve doluş basınçlarına ve düşük bir kan basıncına sahiptirler. Tanı, CO ölçümü ile konulabilir.

Hipovolemik olgular, ventrikül fonksiyonu normal olan olgular ile bir miktar bozulmuş olan olgulardan oluşur. Miyokardiyal fonksiyonu iyi korunmuş olgular, aort kanülünden verilen 100 ml bolus pompa kanına iyi yanıt verirler. Her bolus ile kan basıncı ve CO yükselir ve giderek daha stabil hale gelir. Bu hastaların çoğu, LV dalış basıncı 10-15 mmHg'nın altında iken iyi bir kan basıncı ve CO değerini koruyabilirler. Volüm infüzyonu ile kan basıncı veya CO değerleri yükselmeyip doluş basınçları 10-15 mmHg'yı asmakta olan olgularda, ventrikül fonksiyonundan bozulmadan kuşkulanılmalıdır.

CPB'dan çıkışta tembel, zayıf kontraksiyon gözlenen kalp giderek distandü olmaya başlar (pompa yetersizliği). Bu olgularda, CPB'a yeniden girilirken inotrop destek başlatılır. SVR yüksek ise, nitroprusid ile afterloadun azaltılmasına çalışılır. Hasta; atlanmış bir iskemi (greftin kink yapması, koroner vazospazm), valvüler disfonksiyon, şant veya RV yetersizliği yönünden yeniden değerlendirilmelidir. Tanıda TEE yardımcı olabilir. Eğer inotroplar ve afterload azaltılması yetersiz kalırsa , intra aortik balon kontrpulsasyon (IABCP) başlatılır ve yeniden CPB'dan ayrılma (weaning) denenir. IABCP'un etkinliği, önemli ölçüde balonun inflasyon ve deflasyonun zamanlamasının uygun olup olmamasına bağlıdır. Afterloadu azaltmak için LV ejeksiyonundan hemen önce maksimum balon deflasyonu sağlanmalıdır.

Tablo-2.: CPB sonrası hemodinamik alt gruplar  

 
Grup I 
(Normal)
Grup II 
(Hipovolemi)
Grup III 
(Pompa yetersizliği)
Grup IV
(Hiperdinamik)
Doluş basınçları
 Düşük
 Düşük
 Normal, yüksek
 Düşük
Kan basıncı
 Normal
 Düşük
 Düşük, normal
  Düşük
Kardiyak output......
 Normal
 Düşük
 Düşük
 Yüksek
SVR 
 Normal   
 Yüksek
 Yüksek
  Düşük
Tedavi
 Yok
 Volüm
 İnotrop, niprus, IABP
 Vazokonstriktör ?

İnotroplar, miyokardın oksijen gereksinimini arttırdığından bypasstan çıkışta rutin olarak kullanılmamalıdır. Kalsiyumun da rutin kullanımı, benzer şekilde iskemik zararlanmaya ve koroner spazma (özellikle operasyon öncesinde kalsiyum kanal blokeri alan olgularda) neden olabilir. Sık kullanılan inotroplar ve vazopressörler Tablo-3'de verilmiştir. Dopamin ve dobutamin bunlar arasında en sık kullanılanlardır. Dobutamin, dopamin'in aksine doluş basınçlarını arttırmaz ve daha az taşikardi oluşturur. Öte yandan, sadece dopamin (düşük dozlarda) renal kan akımını düzeltir. Amrinon, selektif bir fosfodiesteraz tip III inhibitörü olup anlamlı arteryel ve venodilatör özellikleri olan kuvvetli bir inotroptur. Diğer inotropların aksine miyokardın oksijen gereksinimini arttırmadığı kabul edilir, çünkü kalp hızını doğrudan arttırmaz, LV afterloadunu azaltır. Amrinon ve katekolamin kombinasyonu, sinerjistik inotrop etki gösterir. Klinik olarak epinefrin de potent inotroptur ve diğerleri yetersiz kaldığında sıklıkla etkili olur, düşük dozlarda agonist etkisi barizdir.

BYPASS SONRASI DÖNEM

Bypass sonrası dönemde, kanama kontrolü yapılır, antikoagülasyon sonlandırılır ve göğüs kapatılır. Kanamanın, özellikle kalbin posterior yüzünden gelen kanamanın kontrolü kalbin kaldırılmasını gerektiğinden ciddi hipotansiyon nedeni olabilir. Operatör, hipotansiyonun ciddiyeti ve süresi hakkında yapılmalıdır. Önce atriyal kanüller çıkarılır, aortik kanül ise pompada kalan kanın hızla verilmesine olanak sağlamak için bir süre daha yerinde bırakılır. Pek çok olguda bypassın sonlandırılmasının ardından ilave kan replasmanı gerekli olur. Kan kolloid ve kristaloid uygulaması, dalış basınçları ve bypass sonrası Hct değerlerine göre yönlendirilir. % 27-30 civarında bir Hct'e ulaşılması uygun olur. CPB rezervuarında kalan kan, aortik kanül (eğer hala yerinde ise), bir sell-saver cihazı veya intravenöz olarak hastaya verilebilir. Sık ventriküler ektopiler, lidokain veya prokainamid ile tedavi edilmelidir. Bu sırada görülecek ventriküler fibrilasyona dönüşebilir.

Tablo-3. Vazopressör ve inotropik ajanlar

. . .
Direkt
adrenerjik agonist
İndirekt 
adrenerjik 
agonist
PDE inh.
AJAN
BOLUS
İNFÜZYON
Alfa
Beta
. .
Epinefrin
2-10 µg
1-2 µg/dk
2-10 µg/dk
>10 µg/dk
++ 
+++ 
++++
++++
++++
+++
. .
Norepinefrin
 
2-16 µg/dk
++++
+++
. .
İzoproterenol 
1-4 µg
1-5 µg/dk
 
++++
. .
Dopamin
.
.2-10 µg/dk 
10-20 µg/kg/dk 
>20 µg/kg/dk
+
++
+++
++
+++ 
++
+++
.
Dobutamin
.
2-20 µg/kg/dk
+
++++
. .
Efedrin
5-25 mg
.
+
++
+
..
Meteraminol
100 µg
40-400 µg/dk
+++
++
+
..
Fenilefrin
50-200 µg
10-50 µg/dk
++++
. . .
Metoksamin
2-10 mg
.
++++
. . .
Amrinon
0,5-1.5 µg/kg
5-10 µg/kg/dk
.. . .
+
Milrinon
50 mg/kg
0,375-0,75 µg/kg/dk
. . .
++

ANTİKOAGÜLASYONUN SONLANDIRILMASI

Hemostazın yeterli olduğuna karar verildiğinde hasta da stabil ise, protamin ile heparinin etkisi geri döndürülür. Genellikle her 100 ü heparin için 1-1.3 mg protamin uygulanır. Protaminin yeterliliği, ACT tayini ile kontrol edilmelidir. 50 100 mg ilave protamin bazan gerekebilir.

Aşırı dozda verildiğinde protamin'in kendisinin de antikoagülan özelliği (heparinin 1/100'ü kadar) vardır. Protamin uygulaması, allerjik veya idiyosenkrazik reaksiyonlara bağlı gibi görülen çeşitli hemodinamik problemlere neden olabilir. Yavaş uygulandığında genellikle bu etkiler minimal iken bazan akut sistemik vazodilatasyona bağlı hipotansiyon ve anlamlı pulmoner hipertansiyon oluşabilir. Protamin içeren insülin kullanan diyabetiklerde protamin uygulaması ile allerjik reaksiyonların oluşma riski artar.

Israrlı kanama

Bypassı takiben ısrar eden kanamalar genellikle uzun sürmüş (> 2 saat) bypasstan sonra görülür ve multifaktöryeldir. Kanayan sahaların yetersiz cerrahi kontrolü, heparinin yetersiz antagonizması, reheparinizasyon, trombositopeni, platelet disfonksiyonu, atlanmış preoperatif hemostatik defektler, ya da yeni oluşan defektler sorumlu olabilir. Protamin uygulamasından sonra ACT, kontrol değerine dönmeli, gerekiyorsa ilave protamin yapılmalıdır. Heparin etkisi yeterli olarak geri döndürüldükten sonra bile reheparinizasyon (heparin rebound) gelişebilir. Bu durum, heparinin protaminden ayrılıp yeniden periferik kompartmana ya da periferde bağlı bulunan heparinin santral kompartmana dönüşü ile oluşabilir. Yeterli cerrahi hemostaza ve normal bir ACT değerine rağmen sızıntılar devam ediyorsa, trombositopeni veya trombosit fonksiyon bozukluğu düşünülmelidir. Her ikisi de CPB'ın bir komplikasyonudur. Trombosit sayısını, 40.000, 60.000 /µL üzerine çıkarmak amacıyla trombosit infüzyonu gerekli olabilir. Kalitatif trombosit defektlerini düzeltmek amacıyla desmopressin (DDAVP) kullanılabilirse de etkinliğine ilişkin araştırmalar henüz yeterli sayıda değildir. Nadiren dissemine intravasküler koagülopati ve fibrinoliz ile karşılaşılabilir. Tanı; fibrinojen, PT ve PTT seviyesinin tayini ile konulur. Bu olgularda, taze donmuş plazma veya kriyopresipitat kullanılabilir. Aminokaproik asit, aprotinin veya traneksamik asit de bazı olgularda elektif olabilir.

Anestezi

Sürekli intravenöz infüzyon teknikleri kullanılmıyorsa, CPB'tan sonra ilave anestezik ajan kullanımını gerekli olur. Ajan seçimini hastanın hemodinamik durumu belirler. Anestezik olgulara ufak doz opioid verilmesi uygun iken, hiperdinamik olgular bir volatil ajanın anestezik dozlarını tolere edebilirler. Opioidlere veya volatil ajanlara yanıt vermeyen hipertansiyon, nitroprussid ile tedavi edilmelidir. CPB'ı takiben bir volatil ajan kullanılsa bile, yoğun bakıma nakil sırasında bir opioid sıklıkla gerekli olacaktır.

Transport

Hastanın operasyon odasından yoğun bakıma transferi tehlikeli bir işlem olup tam bir monitörizasyonun yapılamadığı, ilaç infüzyonlarının kesilebileceği veya aşırıya kaçabileceği, hemodinamik dengenin bozulabileceği bir dönem-dir. Operasyonun sonlanmasından önce portabl monitörler, infüzyon pompaları, doku oksijen silindirleri ventilasyon için bir ambu hazır edilmelidir. Transport sırasında gerekli olan minimum monitörizasyon; EKG, arteryel kan basıncı ve bir özofageal stetoskoptan ibarettir.

Bir basınç kanalı da olan portabl pulse oksimetrenin olması da arzu edilir. Bir endotrakeal tüp, laringoskop, süksinilkolin ve acil ilaçlar da hazır bulundurmalıdır. Yoğun bakıma varıldığında, hasta ventilatöre bağlanmalı, solunum sesleri kontrol edilmeli, monitör ve infüzyonların düzenli bir şekilde transfer edilmesine dikkat edilmelidir. Yoğun bakım stafına cerrahi işlem, intraoperatif problemler, kullanılmakta olan ilaç tedavisi ve bek-lenebilecek güçlükler hakkında bilgi verilmelidir.

POSTOPERATİF DÖNEM

Hastaya, cerrahinin tipine ve kliniğin tercihine bağlı olarak postoperatif dönemde 2-24 saat süreyle mekanik ventilasyon uygulanır. İlk bir kaç saat süreyle dikkat, hemodinamik stabilite ve postoperatif kanamanın monitörizasyonuna sarfedilmelidir. Bir hemostatik defekt olmadıkça, ilk 2 saatte 250-300 ml/saati aşan drenaj olması (göğüs tüpünden) sıklıkla cerrahi reeksplorasyon gerektirir. 100 ml/saati aşan drenajlara da özel bir dikkat sarfedilmesi gerekir. Yeterli drenaj uygulanamamış kanama, kardiyak tamponada neden olabileceğinden acilen göğsünün açılmasını gerektirir.

Hipertansiyon, sık görülen bir postoperatif problemdir ve kanamayı ya da miyokardiyal iskemiyi arttırmaması için acilen tedavi edilmelidir. Bu amaçla kullanılabilecek en iyi ajan nitro-gliserindir. Daha uzun etkili ilaçlar veya beta adrenerjik blokerler, ventrikül fonksiyonu iyi olan olgularda daha uygun olabilir. Sıvı replasmanı, doluş basınçlarına göre yönlendirilmelidir. Pek çok hastada operasyonu takibeden saatlerde volüm gereksinimi devam eder. İntraoperatif diüretiklere bağlı olarak hipokalemi sıklıkla gelişir ve potasyum replasmanı gerektirir.

Ekstübasyon ancak hasta hemodinamik olarak stabil olduğunda, minimal ilaç infüzyonu alıyorsa ve kas gevşeticilerin etkisi yıkılmışsa düşünülmelidir. Obez ve yaşlı olgularda ve pulmoner hastalığı olanlarda daha büyük bir dikkat gerekli olur. Torasik girişimler, sıklıkla fonksiyonel residüel kapasiteyi ve diyafram fonksiyonunu azal-tır. Pek çok olgu, ertesi günün sabahı ekstübe edilir.

 

KAYNAKLAR

  1. Cardiac Anesthesia. Edited by Kaplan JA. Wb.Saunders Company. Third Edition, 1993.
  2. Cardiac Anesthesia: Stephen J. Thomas Jon. L. Kromer.
  3. Anesthesia. Edited by Ronald D.Miller. Fourth Edition. Churchill Livingstone, 1994.
  4. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Cemiyeti Mecmuası, Cilt 22, Ekim 1994.
  5. Clinical Anesthesiology. eD.BY: Morgan GE, Mikhail MS. 2nd edition, Prentice-Hall International Inc., Appleton & Lange 1996. 

 

[Geri] [Giris] [Yukarı] [İleri]

www.tayfunguler.com ile ilgili yorum ve katkılarınız için e-mail adresim: drtayfunguler@hotmail.com

Son güncelleme tarihi:  08.01.2011