DOĞUMDA EPİDURAL VE SPİNAL ANALJEZİ

BÖLÜM I. LOKAL ANESTEZİK TEKNİKLERİ

(Beth Glosten. In:Obstetric Anesthesia. Principles and Practice. Second Edition. Ed. By: Chesnut DH.1999.)

 

Çeviri: Tayfun Güler

 

Günümüzde, intrapartum ağrı tedavisinde epidural ve spinal analjezi en etkin yöntemlerdir. Doğumun ilk döneminde ağrı, başlıca uterus kontraksiyonu ve servikal dilatasyondan kaynaklanır. Ağrılı impulslar viseral aferent sinir fibrilleri yoluyla iletilir. Bu sinirler, sempatik sinir fibrilleri ile seyahat ederler ve spinal korda 10, 7 ve 12. torasik ve 1. spinal segmentlerde girerler. Doğumun ilk devresinde uterus kontraksiyonu ve servikal dilatasyondan kaynaklanan ağrının idaresinde segmental lumbal epidural analjezi kullanılabilir. Epidural analjezinin 2-4. sakral segmentleri de kapsayacak şekilde pudental sinirlere genişletilmesi ile doğumun ikinci döneminde perine ve vajinan distansiyonu ile oluşacak ağrı da kontrol altına alınabilir.

Epidural analjezi, doğuran kadınların büyük bir çoğunluğunda tam analjezi sağlar. Doğum yapan 1000 kadında farklı analjezi tekniklerinin (nonfarmakolojik yöntemler, transkütanöz elektriksel stimülasyon, intramusküler meperidin, nitröz oksit inhalasyonu, epidural analjezi ve kombinasyonları) karşılaştırıldığı bir çalışmada epidural analjezi alan anne adaylarının memnuniyeti diğer yöntemlerden daha fazla olmuştur. Bezer şekilde epidural analjeziyi, intramusküler meperidin ve/veya inhalasyon analjezisi ile kıyaslayan pek çok çalışmada epidural analjeazi uygulanan hastalarda ağrı skorlarının daha düşük, hasta memnuniyetinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir.

Epidural analjezinin diğer yararları da mevcuttur. Etkin bir epidural analjezi ile maternal katekolamin plazma konsantrasyonları azalır. Alfa ve beta adrenerjik reseptör stimülasyonundaki azalma, uteroplasental perfüzyonun düzelmesi ve uterin aktivitenin artması ile sonuçlanabilir.

Ağrılı uterus kontraksiyonlarının neden olduğu maternal hiperventilasyon; maternal respiratuar alkaloza neden olur, oksihemoglobin disosiasyon eğrisini sola kaydırır, maternal hemoglobinin oksijene afinitesini arttırır, fetüse oksijen sunumunu azaltır. Oluşan hipokarbi, kontraksiyonlar arasındaki dönemde hipoventilasyona yol açarak maternal PaO2 düzeyinde azalmaya neden olabilir. Etkin bir epidural analjezi ile bu “hiperventilasyon-hipoventilasyon siklüsü” kırılabilir.

Bu avantajlarına karşın epidural analjezi uygulaması, son iki on yılda daha sık kullanılır olmuştur. 1981’de Birleşik Devletler’de doğum yapan kadınların sadece %16’sında epidural analjezi kullanılmış iken 1992 yılında bu oran %29’a ulaşmıştır. Bu konuda deneyimli anestezistlerin sayısının artması da bu oranın artmasında önemli rol oynamaktadır. Diğer faktörler arasında anne adaylarına obstetrisyenler ve hemşirelerce bilgi verilmesi de yer almaktadır. Obstetrik komplikasyonlar, hastanın kişisel beklentileri ve daha önceki doğum ve epidural analjezi deneyimleri de etkili olmaktadır.

İdeal olan, anestezistin analjezi tekniğini belirleyebilmesi, hastanın gereksinimleri ile örtüşmesini sağlayabilmesidir. Epidural ve spinal tekniklerin risk ve yararları her hasta için ayrı tartılmalıdır. Hastanın ve bebeğin güvenliği için yeterli bir hazırlık ve detaylar önem verilmesi önemlidir.

 

EPİDURAL ANALJEZİ/ANESTEZİ

Endikasyonlar

Doğum yapmakta olan anne adayının ağrısının giderilmesinde epidural analjezi endikedir. Epidural analjezinin başlatılma zamanı ile ilgili tartışmalar mevcuttur. Bazı obstetrisyenler, erken epidural analjezini (servikal dilatasyon < 5 cm) uterus kontraksiyonlarını etkileyebileceği ve doğumun seyrini yavaşlatabileceğini ileri sürmektedirler. Ancak doğumun erken döneminde bile epidural analjezi ağrının giderilmesi için uygun bir tedavi yöntemidir. Epidural kateterizasyon için servikal dilatasyon oluşması beklenmemelidir. Bununla birlikte erken dönemde epidural kateter konulan hastalarda sadece spinal ya da epidural opioid veya epidural opioid ile kombine edilen çok dilüe lokal anestezik kullanılabilir.

Epidural analjezi, makat gelişli doğumları, ikiz bebeklerin doğumunu ve preterm bebeklerin doğumunu kolaylaştırabilir Etkin bir ağrı tedavisinin sağlanması ile preeklamptik kadınlardaki kan basıncı kontrolü kolaylaşabilir. Epidural analjezi, uterus kontraksiyonlarına ve ağrıya eşlik eden hemodinamik etkileri  küntleştirebilir.

Kontrendikasyonlar

Tablo-1’de epidural ve spinal analjezi için kontrendikasyonlar verilmiştir. Bazı anestezistler, sistemik maternal enfeksiyon ya da nörolojik hastalık varlığını da rölatif kontrendikasyon olarak kabul ederler. Bununla birlikte sistemik enfeksiyonu (özellikle uygun tedavi almakta olan) ya da nörolojik hastalığı bulunan pek çok olguda epidural anestezi kontrendike değildir. Kan koagülasyon testlerindeki hafif veya izole anormalliklerin epidural analjezi için bir kontrendikasyon oluşturup oluşturmayacağı da tartışmalıdır. Bu tip hastalarda anestezist, epidural analjezinin yarar ve risklerini her bir hasta için ayrı değerlendirmelidir.

 

Tablo-1. EPİDURAL VE SPİNAL ANALJEZİ İÇİN KONTRENDİKASYONLAR

-          Hastanın ret etmesi veya kooperasyon kurulamaması

-          Kitle varlığına bağlı olarak intrakranyal basınç arştı

-          İğnenin yerleştirileceği alanda cilt veya yumuşak doku enfeksiyonu

-          Koagülopati

-          Düzeltilmemiş maternal hipovolemi (hemoraji vb)

-          Yetersiz eğitim veya deneyim

 

Hazırlık

Anestezist bu hastalarda önce ayrıntılı bir preanestezik değerlendirme yapmalı ve yazılı onay almalıdır (Tablo 2 ve 3). Preanestezik değerlendirme annenin obstetrik ve medikal durumuna odaklanmalı, anestezi yönetimini etkileyecek faktörler hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Fizik muayene, kan basıncı ölçümü, anne adayının havayolu ve sırtının muayenesini de içermelidir. Ayrıca fetüsün durumu (gestasyonel yaş, ağırlık vb) da sorgulanmalıdır. İdeal olarak epidural analjezi uygulamasından önce anestezist, obstetrisyen ile hastayı konuşmalıdır.

Hasta onamı alınırken işlemin kendisi ve riskleri ayrıntılı olarka anlatılmalıdır. Bu bilgilerin doğum öncesinde anne adayına verilmesi daha uygun ise de bu her zaman mümkün olmamaktadır. Bazı durumlar endişeli, stresli veya sedatize hastaların işlem ile ilgili tartışmayı anlamayabileceği de anestezistleri endişelendirmektedir. Ancak yine de işlemin hasta ile tartışılması zorunludur ve preanestezik değerlendirme sırasında anestezistin tutumu bu tartışmayı ve hastanın işlemi anlamasını kolaylaştıracaktır.

Resüsitasyon ekipmanları, epidural analjezinin ciddi komplikasyonları (hipotansiyon, total spinal anestezi, sistemik lokal anestezik toksisitesi vb) tedavi edecek içerikte ve hazır bulundurulmalıdır. Acil havayolu ekipmanları, işlem öncesinde kontrol edilmelidir. Kateter yerleştirilmesi sırasında nazal oksijen uygulaması yararlı olabilir. Amaç, fötal oksijen içeriğinin arttırılması ve ciddi bir hipotansiyon oluştuğu ya da lokal anestezik toksisitesi geliştiğinde uteroplasental perfüzyon azalmasına fetüsün toleransının arttırılmasıdır.

 

Tablo-2. EPİDURAL ANALJEZİ UYGULAMASI VE EPİDURAL KATETER YERLEŞTİRİLMESİ ÖNCESİNDE KONTROL LİSTESİ

-          Hastanın ağrı giderimi için epidural analjezi istemesi

-          Preanestezik değerlendirme

-          Epidural analjezi risklerinin hasta ile tartışılması

-          Hasta onamı alınması

-          Obstetrisyen ile konsültasyon sonucu:

§   Doğumun başladığının ve operatörün doğumun sorumluluğunu üstlendiğinin doğrulanması

§   Doğumla ilgili tüm bilgilerin (gestasyonel yaş, intraüterin büyüme sıkıntısı, fötal presentasyon, obstetrik kanama riski, geçirilmiş sezaryen öyküsü vb) alındığından emin olunması

-          Fetüsün durumunun iyi olduğunun obstetrisyen ile yapılan konsültasyon sonucunda doğrulanması

 

Monitörler. Epidural analjezinin başlatılması sırasında otomatik kan basıncı monitörü ile aralıklı kan basıncı ölçümü ve maternal kalp hızının elektrokardiyogram (EKG) veya bir pulse oksimetre ile sürekli izlenmesi önemlidir. Maternal kan basıncı, lokal anestezik test dozunun ve analjezi oluşturacak dozunun uygulanmasını izleyen sürede 1-2 dakikalık aralar ile, daha sonra ise 5-15 dakikalık aralar ile ölçülmelidir. Seçilmiş hastalarda (astım, kardiyovasküler hastalık vb) ise pulse oksimetre ile sürekli satürasyon takibi uygundur. Nadiren invaziv hemodinamik monitörizasyon gerekebilir analjezinin sensoryel seviyesi ve motor blok yoğunluğu test dozu ve tedavi edici dozlardan sonra kontrol edilmelidir. İzleyen dönemde ise sensoryel seviye ve motor blok varlığı saatlik aralar ile değerlendirilmelidir.

 

Tablo-3. DOĞUM İÇİN EPİDURAL ANALJEZİ UYGULAMASI

  1. Hasta onamının kontrolü ve obstetrisyen ile konsültasyon
  2. Monitörizasyon
    bullet Lokal anestezik verildikten sonraki 15 dk süresince 1-2 dk.lık aralar ile kan basıncı kontrolü
    bullet Anestezi indüksiyonu sırasında sürekli Maternal kalp hızı takibi
    bullet Sürekli fötal kalp hızı monitörizasyonu
    bullet Sürekli verbal iletişim
  1. Hidrasyon: 500-1000 ml Ringer Laktat
  2. Hastaya lateral dekübitüs veya oturur pozisyon verilmesi
  3. Epidural aralığın direnç kaybı yöntemi ile ayrımsanması
  4. Epidural kateterin epidural aralığa 3-5 cm ilerletilmesi
  5. Test dozu uygulaması: 3 ml % 1.5 lidokain + 1:200.000 epinefrin veya 3 ml %0.25 bupivakain + 1:200.000 epinefrin dikkatli bir aspirasyon sonrası uygulanır. Uterus kontraksiyonu sırasında uygulanmamasına dikkat edilir (ağrıya bağlı taşikardi ile test dozunun iv enjeksiyonuna bağlı taşikardiyi karıştırmamak için)
  6. Eğer test dozuna alınan yanıt negatif ise %0.25 bupivakainden 5-10 ml epidural aralığa enjekte edilerek T10 düzeyinde sensoryel yayılım elde edilmeye çalışılır.
  7. Blok düzeyi, 15-20 dakika sonra soğuk ya da pinprik testi ile değerlendirilir. Eğer blok yerleşmemişse kateter yeniden yerleştirilir. Eğer blok asimetrik ise kateter 0.5-1 cm kadar çekilir ve 3-5 ml bupivakain ek dozu enjekte edilir. Eğer blok hala yeterli değilse kateter yeniden yerleştirilir.
  8. Aortokaval basıdan kaçınmak için hasta, lateral ya da yarı lateral pozisyona getirilir.
  9. Maternal kan basıncı, 5-15 dk.lık aralar ile ölçülür.
  10. Analjezi seviyesi ve motor blok yoğunluğu saatlik aralar ile ölçülür.

 

Mümkün olduğunda, kateterin yerleştirilmesi ve epidural analjezinin uygulaması sırasında sürekli olarak fötal kalp hızının (FHR) ölçülmesi uygun olabilir. Amerikan Anestezistler Derneği (ASA), “doğum için rejyonel anestezi uygulandığında, fötal kalp hızı monitörize edilir ve kayıt altına alınır” demektedir. Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekolojistler Koleji (ACOG) epidural analjezi sırasında FHR monitörizasyonu için bir spesifik kural getirmemektedir. Bunun yerine, “ Anestezi indüksiyonuna ya da maternal hemorajiye bağlı hipotansiyon gibi maternal hemodinami değişikliği olduğunda fötal monitörizasyon endike olabilir” demektedir. Anestezistin hangi hastada, ne zaman hipotansiyon gelişeceğini tahmin etmesi mümkün olamadığından sürekli FHR monitörizasyonu mantıklı olabilir.


 

Tablo-4. EPİDURAL ANALJEZİ UYGULAMASI  SIRASINDA HAZIR BULUNDURULMASI GEREKEN İLAÇLAR VE RESÜSİTASYON MALZEMELERİ

İlaçlar

-          Tiyopental

-          Süksinilkolin

-          Efedrin

-          Atropin

-          Epinefrin

-          Fenilefrin

-          Kalsiyum klorür

-          Sodyum bikarbonat

-          Nalokson

Malzemeler

-          Oksijen

-          Ambu ve maske

-          Oksijen maskesi

-          Oral ve nazal havayolu

-          Laringoskop

-          Endotrakeal tüp

-          Aspirasyon sistemi

-          İntravenöz kateterler

-          İntravenöz mayi

-          Enjektör ve iğneler

 

 

İntravenöz hidrasyon. Oluşacak sempatik bloğa bağlı olarak hipotansiyon gelişmesini önlemek üzere iv hidrasyon yapılarak hipotansiyon önlenmeli, bunun için de tercihan 18 G veya daha kalın bir intraket ile damar yolu açılmalıdır. Yaklaşık 500 ml Ringer Laktat (dekstrozsuz) uygulaması, sağlıklı anne adaylarında kan basıncı ve uteroplasental kan akımında ciddi bir azalma oluşmasını önler.

Maternal pozisyon. Epidural aralığa girilirken hem lateral dekübitüs, hem de oturur pozisyon tercih edilebilir. Lateral pozisyonun avantajları : (1) oturur pozisyona göre uteroplasental perfüzyon daha iyidir, (2) ortostatik hipotansiyon riski daha düşüktür, (3) lateral pozisyonda kateter yerleştirilmesi sırasında FHR monitörizasyonu sürdürülebilir, (4) bazı hastalar için bu pozisyon daha rahattır. Bununla birlikte bir çalışmada, lateral pozisyonda maksimal lomber fleksiyon pozisyonu verilmesi durumunda Maternal kardiyak outputun oturur pozisyona kıyasla daha fazla düştüğü de gösterilmiştir. Bu azalma, aortokaval kompresyona bağlanmıştır.

Obez anne adaylarında oturur pozisyon sıklıkla daha avantajlıdır. Respiratuar mekanikler daha iyi korunur, kılavuz noktalar daha iyi ayrımsanır, kateter yerleştirilmesi sırasında annenin konforu daha iyidir. Dural delinme ya da iv kateterizasyon gibi epidural kateterizasyonun olası komplikasyonları açısından iki pozisyon farklılık yaratmamaktadır. Anestezistin deneyimi, hastanın pozisyonundan daha önemlidir.

Aortokaval kompresyondan tüm hastalarda kaçınılmalıdır. Supin pozisyonda uterusun baskısı ile inferior vena kava ve aortada oklüzyon oluşabilir. Bu durum, Maternal hipotansiyon ve uteroplasental perfüzyonda azalmaya neden olabilir. Anestezi altında olmayan hastalarda alt ekstremitelerde artan venöz tonus, bu sorunun bir kısmının üstesinden gelebilirse de anestezi altındaki hastaların böyle bir şansı yoktur. Eğer annenin hidrasyonu yeterli değilse ve aortokaval kompresyon önlenmemişse anestezi ile oluşan sempatik blok, venöz dönüşün, kardiyak outputun ve uteroplasental kan akımının azalması ile sonuçlanacaktır.

Test Dozu

Epidural kateterin yerleştirilmesi sırasında damar kanülasyonu ya da dural delinme gibi komplikasyonlar ile karşılaşılabilir. Lokal anestezik toksisitesi veya yüksek/total spinal blok gelişimini önlemek için anestezist her iki komplikasyonu da tanımalıdır. Kateterin aspirasyonu her zaman yeterli olmayabilir. Bu nedenle bir test dozu verilerek iv kateterizasyon ya da intratekal yerleşim ayırt edilmelidir. İdeal test dozu güvenli, kullanılabilir ve etkili olmalıdır. Duyarlılığı yüksek (hatalı negatif sonuç oranı düşük), özgünlüğü yüksek (hatalı pozitif sonuç oranı düşük) olmalıdır.


 

Tablo-5. MOTOR BLOĞUN DEĞERLENDİRİLMESİ

  1. Tam: Ayak ve dizler hareketsiz
  2. Neredeyse tam: Sadece ayaklar oynuyor
  3. Kısmi: Dizler oynuyor
  4. Yok: Diz ve ayaklarda tam fleksiyon

 

Bu amaçla bupivakain (7.5-12.5 mg) ve lidokain (45-60 mg) kullanılmıştır. Bir, hiperbarik lokal anestezik solüsyonun subaraknoid aralığa verilmesi tipik olarak bir miktar motor blokla birlikte hızla sakral analjezi gelişmesine neden olur. .bu amaçla Colonna-Romano ve Lingaraju 45 mg lidokain ve 15 mcg epinefrinden (dekstrozsuz) oluşan test dozu kullanmışlar ve enjeksiyondan 4 dk sonra motor fonksiyonu değerlendirmişlerdir (bacağın düz kaldırılması). Bu uygulamanın gebelerde kullanımı açık değildir. Richardson ve ark., aynı kombinasyon ile test uyguladıkları 5 hastada yüksek seviyeli spinal blok tespit etmişlerdir. Bu solüsyon, vücut sıcaklığında BOS’a göre bir miktar hipobariktir. Bu nedenle hastaların baş yukarıda pozisyonda olması, spinal anestezinin yükselmesine neden olabilir. Bu nedenle anestezist, uyguladığı ilaçların dozlarının sınırlarını iyi bilmeli, uygulamadan sonraki 3-5 dakika içinde sensoryal, motor ve sempatik fonksiyonu monitörize etmelidir. Alınan yanıt açık değilse, test dozu tekrarlanabilir, kateter değiştirilebilir ya da hesaplanandan daha düşük dozda lokal anestezik verilebilir. Nadiren epidural kateter, doğum sırasında göç ederek subaraknoid aralığa ya da damar içine göç edebilir. Bu nedenle her enjeksiyon öncesinde test dozu uygulaması gereklidir.

İntravenöz yerleşimin ayırt edilmesinde ideal yöntem tartışmalıdır. Obstetrik hastaların %9-20’sinde bir kan damarının penetre edilmesi (aspirasyon ile kan ya da kanlı mayi gelmesi) söz konusudur. Epidural kateterin damar içine yerleştirilmesi ise obstetrik hastaların %5’inde görülür. Bu durumun fark edilmemesi, büyük miktarda lokal anesteziğin damar içine enjeksiyonu sonucunda sistemik toksik reaksiyon gelişmesine neden olur. Bu komplikasyon; santral sinir sistemi (SSS) semptomları, nöbet, kardiyovasküler kollaps ve ölümle sonuçlanabilir. Normal gönüllülerde ve sedatize cerrahi hastalarda 15 mcg epinefrin (1:200.000’lik solüsyondan 3 ml) enjeksiyonu, tespit edilebilir bir taşikardi(20-40 sn içinde kalp hızında yaklaşık 30 vuruluk bir artış) oluşturmaktadır. Bununla birlikte bazı anestezistler, doğuran bir kadında epinefrin içeren bir solüsyon ile test uygulanmasından hoşlanmamaktadırlar. Bu anestezistlere göre epinefrinin iv uygulaması, uterin arterdeki alfa reseptörler üzerinden oluşturduğu konstriksiyon ile uterus kan akımında geçici olarak bir azalmaya neden olabilir. Ancak bu azalmanın miktarı, uterus kontraksiyonunda oluşan kadardır. İkinci bir karşı çıkış nedeni de epinefrin içeren test dozu uygulamasının spesifik olmamasıdır. Epinefrin ile oluşacak taşikardinin, doğum sırasında herhangi bir nedenle oluşacak (uterus kontraksiyonu sırasında oluşan ağrıya bağlı taşikardi gibi) bir taşikardiden ayırt edilemeyebileceği endişedir.  Ancak uygulamadan sonraki bir dakika içinde anne kalp hızında oluşacak değişikliklerin iv epinefrin uygulamasına bağlı olduğu da kabul edilmektedir. Üçüncü bir karşı çıkış noktası da uygulamanın duyarlılığının (kalp hızında anlamlı bir artış oluşturma yeteneği) az olduğu inanışıdır. İntravenöz 15 mcg epinefrin uygulanan 10 doğum hastasından sadece 5’inde uygulamayı izleyen 2 dk içinde başlayan en az 15 sn süren 25 vuru/dk’lık bir artış oluştuğunu bildiren bir çalışma, bu tezin dayanağıdır.

Beta adrenerjik reseptör blokörü kullanan hastalarda, iv epinefrin uygulamasına taşikardik yanıt alınamaz.

Bazı anestezistler, epinefrin yerine test dozu için isoproterenol, hava, fentanil kullanmışlardır. Bu yaklaşımların günümüzde geçerliliği yoktur. Ancak bu amaçla kullanılabilecek ideal bir kombinasyon da bulunmamaktadır. Hatta, pek çok anestezist doğum yapan hastalarına düşük miktarda ve dilüe lokal anestezik solüsyonu verdiğinden test dozunun gerekli olup olmadığını da tartışmaktadırlar. Yeni bir çalışmada Norris ve ark., çok delikli bir epidural kateter kullanıldığında, gözlem, aspirasyon ve artan ilaç dozlarının uygulanması ile test dozu gerekliliğinin ortadan kalkacağını ileri sürmüşlerdir. Ancak daha yüksek dozda lokal anestezik gerektiren hastalarda ve sezaryen uygulanacak hastalarda epidural kateterin yeri mutlaka doğrulanmalı ve test dozu uygulanmalıdır. Bu amaçla 7.5 mg bupivakain veya 45-60 mg Lidokain ile birlikte 15 mcg epinefrin verilebilir. Lokal anestezik toksisitesi ve yüksek spinal anestezi riskinden kaçınmak için aşağıdaki adımlara da dikkat edilmelidir:

  1. Kateterden BOS veya kanın serbest akışının izlenmesi
  2. Her enjeksiyondan önce aspirasyon uygulanması
  3. Test dozunun uterus kontraksiyonundan sonra uygulanması
  4. Hasta ile verbal teması sürdürülmesi, İntravenöz ya da Subaraknoid lokal anestezik enjeksiyonuna ilişkin belirti ve bulguların gözlenmesi
  5. Beş ml’den daha fazla miktarda bolus enjeksiyon yapılmaması
  6. Uygun dozda lokal anestezik enjeksiyonua rağmen oluşan blok minimal ise ya da hiç blok oluşmuyorsa kateter ucunun damar içinde olduğuna kanaat getirip kateterin çıkarılması

Tüm u önlemlere rağmen lokal anestezik toksisitesi oluşabilir. Anestezist, konvülsiyon, total spinal anestezi ve kardiyovasküler kollapsı tedavi edebilecek deneyim ve donanıma sahip olmalıdır.

 

Tablo-6. ÖNERİLEN EPİDURAL TEST DOZU REJİMLERİ

Subaraknoid

Lidokain 45-60 mg

Bupivakain 7.5-12.5 mg

İntravenöz

Kalp hızı ve/veya kan basıncında değişiklik

-          Epinefrin, 15 mcg

-          İzoproterenol, 5 mcg

Sübjektif semptomlar

-          Lokal anestezik, tek başına

o        2-klorprokain, 1.5 mg/kg

o        Lidokain, 45-100 mg

-          Fentanil, 100 mcg

Doppler değişiklikleri (1-2 ml hava)

 

Lokal Anestezik Seçimi

Doğum için kullanılacak lokal anesteziğin etkisi hızlı başlamalı, minimal motor blok oluşturmalı, Maternal toksisite riski düşük olmalı, uterus aktivitesi ve uteroplasental perfüzyon üzerine etkisi bulunmamalıdır. Transplasental transferi sınırlı olmalı, fetus ve yenidoğan üzerine etkisi bulunmamalıdır. İdeal bir ajanın etki süresi uzun olmalıdır. Bu tip bir lokal anestezik bulunmadığı için doğum anestezisinde pek çok lokal anestezik kullanılmıştır.

Bupivakain. Amid tipi bir lokal anesteziktir. Doğum için epidural analjezi uygulamalarında en sık kullanılan lokal anesteziktir. Epidural uygulanmasından 8-10 dk sonra, ağrıda azalma oluşturur. Ancak pik etkiye ulaşması 20 dk alır. %0.25-0.5 bupivakainin 8-10 ml uygulanması ile yaklaşık 2 saat süren bir analjezi sağlanır (Tablo-7). Dilüe solüsyonlar kullanıldığında minimal motor blokla birlikte mükemmel bir analjezi sağlar, taşikardi nadiren gelişir. Doğumun erken döneminde %0.125’lik bir solüsyon genellikle yeterli olur. Aktif doğum sırasında %0.25’lik solüsyon pek çok hastada etkin bir analjezi sağlar. Nadiren %0.375 veya %0.5’lik solüsyon gerekebilir. Ancak bu konsantrasyonlar, yoğun motor blok oluşturur. Bupivakain, yüksek oranda proteine bağlanır, bu da transplasental transferini engeller. Umblikal ven/Maternal ven konsantrasyon oranı yaklaşık 0.3’tür.

Ropivakain. Amid tipi bir lokal anesteziktir. Yapısı, potensi ve farmakodinamiği bupivakaine yapısal benzerlik gösterir. İn vitro ve in vivo çalışmalarda bupivakainden daha az kardiyodepresan ve aritmojenik olduğu gösterilmiştir. Hayvan çalışmalarında uterus kan akımını etkilemediği saptanmıştır. Hayvanlarda iv uygulanmasından sonra bupivakaine nazaran daha hızlı kandan temizlenmektedir. Sistemik toksisite oluşturan dozu daha yüksektir.  Bupivakaine kıyasla motor blok oluşturma eğilimi daha azdır. Eşit konsantrasyonlarda kullanıldığında bupivakaine eşdeğer bir analjezi sağlar.


 

Tablo-7. Bupivakain (%0.125, 10 ml) ile elde edilen epidural analjezi

Parametre

Bupivakain

(n=50)

Bupivakain + epinefrin

(n=50)

En yüksek sensoryel dermatom

T10±0.3

T10±0.3

Komplet analjezinin başlangıcı

8.7±0.8

5.8±0.6*

Analjezi süresi (dk)

92±5

123±7*

Etkin analjezi için ek bupivakain (5 ml) gereken hasta sayısı

18

9*

             * P<0.05, diğer grupla karşılaştırıldığında. (Anesth Analg 1987;66:447-51.)

 

Lidokain. Amid tipi bir lokal anestezik olup etki süresi bupivakain ile klorprokain arasındadır. Doğum sırasında %0.75-1.5 lidokain solüsyonu uygulanması etkin bir analjezi sağlar. Ancak bu analjezinin kalitesi bupivakain kadar olmayabilir. Doğumda umblikal ven/maternal ven konsantrasyon oranı bupivakainin iki katı kadardır. 1974’de Scanlon ve ark., epidural lidokain veya mepivakain uygulamalarının anormal neonatal davranışlara yol açabildiğini göstermiştir. Ancak daha sonra geniş kapsamlı çalışmalarda bu anlamda lidokain, mepivakain ve bupivakain arasında fark olmadığı ortaya konulmuştur.

2-Kloroprokain. Ester tipi lokal anesteziktir, etkisi hızlı başlar. Epidural aralığa 5-10 ml %2’lik 2-kloroprokain enjekte edilmesi ile yaklaşık 40 dk süren etkin bir analjezi elde edilir. Ancak etki süresinin kısa olması, doğumdaki kullanımı sınırlandırır. 2-kloroprokainin epidural uygulaması, beraberinde uygulanan bupivakain ve opioidlerin etkisini azaltır. Bu azalma, test dozu olarak uygulanan ufak dozlarda bile geçerlidir. Klorprokain, operativ vajinal ya da sezaryenle doğumlarda etkin ve hızlı bir epidural anestezi istendiğinde %2-3 2-kloroprokain iyi bie seçenektir. Maternal ve fötal kanda yarılanma ömrü çok kısadır. Yüksek volümlerde epidural aralığa enjeksiyonu, içerdiği EDTA’nın kalsiyum bağlamasına bağlı olarak sırt ağrısı oluşturmaktadır.

Epinefrin. Bazı anestezistler, lokal anestezik solüsyonlarına düşük doz (1:200.000-1:800.000 ) epinefrin ilave etmektedirler. Bu uygulama lokal anesteziklerin etkilerinin daha hızlı başlamasına neden olmaktadır (Tablo-8). Bu etki, muhtemelen spinal kordtaki alfa-adrenerjik reseptörlerin stimülasyonuna bağlıdır. Gebelerde lokal anestezik solüsyonuna epinefrin ilavesi, Maternal kalp hızında geçici bir artış ve uterus aktivitesinde geçici bir azalma oluşturabilmektedir. Ancak çok sayıda çalışmada bupivakain veya lidokaine epinefrin ilavesinin tek başına epidural bupivakain veya lidokain uygulamasına kıyasla doğum süresini uzatmadığı gösterilmiştir. Uygulamanın bir dezavantajı, motor blok yoğunluğunu arttırmasıdır. Bu nedenle doğumda rutin kullanımı tercih edilmemektedir.

Epidural Analjezinin Sürdürülmesi

Aralıklı bolus enjeksiyon. Pek çok gebede, ağrılı doğum süreci saatler sürer. Bu nedenle tek doz epidural enjeksiyonlar ile oluşturulan analjezinin süresi çoğu doğumda yeterli olmaz. Bu nedenle pek çok gebede epidural analjeziyi sürdürmek için çok sayıda yineleyen dozlar gerekli olur (Tablo-8). Ek doz verilmeden önce epidural kateterin damar içine ya da subaraknoid aralığa göç etmediği test edilmelidir. Yineleyen lokal anestezik dozlarından sonra analjezinin yayılımı ve kalitesi değişkenlik gösterebilir, sakral segmentlerin de tutulması, motor blok veya her ikisi birden gelişebilir. Her bir lokal anestezik uygulamasından sonra sensoryel seviye ve motor blok düzeyi değerlendirilmeli ve kayıt edilmelidir.

Sürekli epidural infüzyon.  Dilüe bir lokal anesteziğin sürekli epidural infüzyonu, doğum sırasında epidural analjezinin sürdürülmesinde en sık kullanılan popüler yöntemdir. Bu tip bir uygulamanın potansiyel avantajlar (1) stabil bir analjezi seviyesinin sürdürülmesi, (2) daha stabil Maternal kalp hızı ve kan basıncı, hipotansiyon riskinde azalma, (3) bolus doz gereksiniminin daha az olması nedeniyle sistemik lokal anestezik toksisite riskinin az olmasıdır.


 

 

Tablo-8. Epidural bloğun sürdürülmesi (aralıklı uygulama ve sürekli infüzyon)

İlaç

Aralıklı enjeksiyon

Sürekli infüzyon

Bupivakain

5-10 ml

%0.125-0.375

60-120 dk.da bir

%0.0625-%0.25

8-15 ml/saat

Ropivakain

5-10 ml

%0.125-0.25

60-120 dk.da bir

%0.125-%0.25

6-12 ml/saat

Lidokain

5-10 ml

%0.75-1.5

60-90 dk.da bir

%0.5-%1.0

8-15 ml/saat

2-kloroprokain

5-10 ml

%1-2

45-60 dk.da bir

%0.75

27 ml/saat

 

Pek çok çalışmada, sürekli epidural infüzyon tekniği kullanıldığında daha yüksek dozda bupivakain kullanıldığı gösterilmiştir. Bu uygulama sık olarak başarılı bir perineal analjezi oluşturur, çıkımda ek doz bolus lokal anestezik gereksinimini azaltır. Ancak, %0.125 bupivakain, 10-14 ml/saat hızda uzun süre uygulandığında anlamlı bir motor blok oluşturmaktadır. Bu nedenle infüzyon hızının hastaya göre kişiselleştirilmesi ile motor blok yoğunluğu azaltılabilir.

Sürekli epidural infüzyon tekniğinde anestezist hastasını sık aralıklar ile kontrol etmeli, bu sırada analjezinin kalitesi ile birlikte doğumun gidişini de değerlendirmelidir. Sensoryel seviye, motor blok yoğunlu, Maternal kan basıncı ve FHR de saatlik olarak kaydedilmelidir. Anestezi düzeyinin istenmeyen bir şekilde yükselmesi, lokal anestezik dozunun yüksek olduğunu, veya kateter migrasyonunu (subdural veya subaraknoid) düşündürmelidir. İstenenden düşük bir anestezi düzeyi ise kateterin epidural aralıktan çıkmış olabileceğini, İntravenöz migrasyonunu veya dozun yetersiz olduğu lehinedir.

Ekipman.  Sürekli epidural infüzyon tekniğinin güvenirliğini arttırmak için anestezist diğer önlemleri de almalıdır. Diğer ilaçlar için kullanılan tipte bir infüzyon pompası kullanımı, hekim ya da hemşrenin oksitosin, magnezyum sülfat veya diğer bir başka ilacı epidural aralığa enjekte etme riski doğruabilir. Bu nedenle epidural uygulamalar için farklı tipte bir pompa kullanılmalıdır. Bu pompa, kolay kullanılabilir, güvenli bir pompa olmalıdır.

Anestezist, pompa ile epidural kateter arasında bir uzatma hattı kullanmalıdır. Uzatma hattının enjeksiyon portu olması, hatalı ilaç enjeksiyonu şansın arttırır. Epidural kateter ve uzatma hattı, “epidural” kelimesi içeren bir etiketle etiketlenmelidir.

Her doğum ünitesinde, epidural uygulamada infüzyon hızının kim tarafından ayarlanabileceği açık olarak belirtilmiş olmalıdır.

Sürekli infüzyon teknikleri, lokal anestezik solüsyonunun dikkatle hazırlanmasını gerektirir. Ya bir anestezist, ya da hastane eczacısı tarafından hazırlanmalıdır. Steril teknik ve sulandırma için prezervatif içermeyen salin kullanılmalı, uygulama öncesinde iki kez kontrol edilmelidir.

Hasta kontrollü epidural analjezi (PCEA).  Bu teknikler her hasta, kendi analjezi düzeyini ayarlayabilir (Tablo-9). Ganbling ve ark.[i] %0.125 bupivakain ile uygulanan PCEA ile aralıklı bolus, ya da sürekli infüzyon tekniklerine benzer düzeyde analjezi elde edildiğini göstermiştir.

PCEA kullanımı, sürekli infüzyon ile kıyaslandığındadaha düşük ortalama saatlik bupivakain kullanımına neden olur. Bununla birlikte bupivakain doz gereksiniminin kişiler arasında oldukça geniş bir yelpaze içinde yer aldığı gösterilmiştir. Gebeler arasındaki doz ihtiyacının bu kadar farklı olması, epidural PCA uygulaması lehine avantaj oluşturur.


 

 

Tablo-9. Epidural bloğun sürdürülmesi (PCEA)

İlaç

Bazal infüzyon hızı

Bolus doz (ml)

Lockout interval (dk)

Maksimum saatlik doz (ml)

Bupivakain, % 0.125

4

4

20

16

Bupivakain, % 0.125 + fentanil, 2 mcg/ml

6

3

10

24

Bupivakain, % 0.25

0

3

5-20

12

Ropivakain, % 0.125

6

4

10

30

 

PCEA için pek çok infüzyon rejimi tanımlanmıştır (Tablo-9). Bazı gebeler, PCEA kullanımı ile ilgili otonomi arzu ederler. Bu teknik, çok istekli ve tekniği iyi anlamış hastalar için uygun olabilir. Bu durumda da anestezist ve hemşire, hastayı sürekli olarak monitörize etmelidir. Epidural kateterin intravasküler ya da subaraknoid migrasyonu, ya da hastanın yetersiz analjezisi söz konusu olabilir. PCEA pompasında program hatası oluşabilir.

 

Vaginal doğum için anestezi

Doğumun ikinci devresinde ağrı; pelvik taban, vajina ve perineden gelir. Ağrı impulsları spinal korda somatik sinir lifleri yoluyla iletilir ve korsa S2-4 seviyesinde girer. Bu somatik lifler, ağrının birinci döneminde ağrıyı ileten viseral liflerden daha kalındır. Bu nedenle bu liflerin bloğu, doğumun 1. döneminde kullanılandan daha konsantre ve/veya daha büyük volümde lokal anestezik kullanımını gerektirir. Bu da anestezist için bir soru yaratır. Daha konsantre bir lokal anestezik kullanımı, annenin itici güce gereksinim duyacağı bu dönemde daha yoğun bir motor blok ile sonuçlanacaktır.

Sürekli epidural bupivakain infüzyonu, giderek artan bir sakral analjezi ile sonuçlanır. Benzer şekilde, aralıklı %0.25 bupivakainin epidural uygulamaları da sakral analjeziye neden olabilir. Analjezinin doğumun 2. dönemi için yetersiz kalması durumunda perineal analjeziyi artırmak amacıyla ilave lokal anestezik dozları verilebilir (Tablo-10). Bazı anestezistler, oturur pozisyonda uygulama yaparak perineal analjezini başlamasını kolaylaştırmaya çalışırlar. Ancak çalışmalar, epidural uygulamalara anne pozisyonunun lokal anesteziğin epidural aralıkta yayılımını standart bir şekilde etkilemediğini ortaya koymaktadır. Daha yüksek volümde lokal anestezik kullanımı, sakral analjezinin başlamasını kolaylaştırabilir. Ancak bu uygulama, sensoryel seviyenin daha da yükselmesine yol açar ve hastanın hemodinamik ve respiratuar açıdan izlenmesini zorunlu kılar.

 

Tablo-10. VAJİNAL DOĞUM İÇİN ANALJEZİ

-    Lomber epidural kateteri olanlarda:  Lidokain %1-2 veya %2-3, 2-kloroprokain, 5-15 ml.

-    Kaudal epidural kateteri olanlarda: Lidokain %1-2 veya %2-3, 2-kloroprokain, 12-15 ml.

-    Spinal anestezi: Hiperbarik lidokain, 25-50 mg; hiperbarik tetrakain, 4-6 mg; hiperbarik bupivakain, 6-8 mg (forseps kullanılacaksa, daha büyük dozlar verilebilir)

-    Kombine spinal-epidural anestezi: Bupivakain, 2.5-5 mg, intratekal uygulama sonrasında epidural kateter yerleştirilir.

 


 

Doğum için özellikle epizyotomi ya da forseps/vakum ekstraksiyon uygulaması gerekecekse sık olarak yoğun anestezi gerekir. Test dozu sonrasında _1-2 lidokain ya da % 2-3 2 kloroprokainden 5-15 ml epidural kateterden verilebilir. Bu doz, bebeğin başı perinede görüldüğünde ya da obstetrisyen, enstrüman kullanmaya karar verdiğinde uygulanır. Anestezist, özellikle kan kaybı olanlarda olmak üzere annenin kan basıncını dikkatle kontrol etmelidir.

Nadiren bazı gebeler, doğumun ilk devresinin sonuna dek (servikal dilatasyon > 8 cm) ağrıyı tolere eder ve sonrasında analjezi isteyebilirler. Doğumun ilerlemiş olması, özellikle multipar kadınlarda olmak üzere epidural kateterizasyona engel değildir. Multipar kadınlarda bile doğumun ikinci evresi 2-3 saate uzayabilir. Bir diğer opsiyon ise kombine spinal-epidural (CSE) analjezidir. Bu yöntemle intratekal aralığa 2.5 mg (opioid ile birlikte veya tek başına) enjekte edilir, spinal iğne çıkarılır ve bir epidural kateter yerleştirilir. Bu tekniğin avantajı, sakral bölgede hızlı başlayan bir spinal anestezi ve spinal anestezinin yetersiz kalması durumunda epidural anestezi uygulayabilme opsiyonudur.

Kaudal epidural bir kateter de doğumun ilerleyen döneminde sakral analjezinin başlatılması için bir opsiyon olabilir. Ancak, modern obstetrik anestezide sık olarak kullanılmamaktadır. Bu tekniğin dezavantajları (11) artmış teknik güçlük, (2) doğumun ilk evresinde lokal anestezik doz gereksiniminin artmış olması, (3) fetusa lokal anestezik enjekte etme riskinin artmış olmasıdır.  Kaudal kanaldaki anatomik varyasyonlar da doğum sırasında uygulanan Kaudal analjezinin başarı şansını düşürebilir (% 8 başarısızlık oranı). Fötal skalpe doğrudan lokal anestezik uygulanması durumunda fötal toksisite riski bulunduğundan bazı hekimler, iğnenin Kaudal epidural aralığa doğru bir şekilde oturduğundan emin olmak üzere rektal muayene yapılmasını önerirler. Bir test dozu mutlaka yapılarak kaudal iğne ya da kateterin İntravenöz ya da intratekal aralıkta olmadığı doğrulanmalıdır. Doğum ve çıkım için yeterli bir sakral analjezi için 12-15 ml bupivakain (%0.125), lidokain (%1-1.5) veya 2-kloroprokain (%2) gerekir.

Bazı anestezistler, iki kateter tekniğini tercih ederler. Doğumun ilk döneminde bir lomber epidural kateter kullanılırken ikinci dönem için bir Kaudal epidural kateter kullanılır. İdeal olarak lomber kateterin L1-2’den yerleştirilmesi ile doğumun ilk devresinde gerçek bir segmental blok sağlanabilir. Bu teknik aşırı bir sempatektominin zararlı olabileceği (aort stenozu, primer pulmoner hipertansiyon vb) hastalarda çok yararlı olabilir.

 

SPİNAL ANALJEZİ/ANESTEZİ

Pek çok hastada, doğumun ilk evresinde tek doz spinal lokal anestezik uygulaması uygun değildir. Tek doz uygulama sınırlı bir anestezi süresi sağlayacağı, çoklu uygulamalar ise postdural baş ağrısı riskini arttırabileceği için tercih edilmez. Alternatif olarak tek doz intratekal opioid enjeksiyonu uygun olabilir.

Subaraknoid mesafeye bir kateter yerleştirilmesi, anesteziste aralıklı bolus uygulamalar ya da sürekli infüzyon ile sürekli spinal analjezi/anestezi olanağı verir. İlk çalışmalarda 18-19 gauge iğne içinden geçirilen standart epidural kateterler ile bu teknik tanımlanmıştır. Daha sonra 22-26 gauge spinal iğneler içinden geçirilebilecek kadar ince (28-32 gauge) kateterler geliştirilmiştir. Ne yazık ki spinal mikrokateterlerin kullanımı ile çok sayıda kauda ekuina sendromu bildirildiğinden FDA, bu kateterleri kullanımdan kaldırmıştır.  Bu nörolojik defisitin mekanizması açık değildir.

İlk çalışmalarda, 1 ml %1 lidokain veya 0.5-1.5 ml %0.25 bupivakain ile doğum için yeterli analjezi elde edildiği bildirilmiştir. Analjezinin %1 lidokain ya da % 0.25 bupivakainin aralıklı uygulamaları, ya da % 0.25 bupivakainin 0.5-1.5 ml’lik enjeksiyonlarının doğum için yeterli analjezi sağladığı gösterilmiştir. Analjezi; %1 lidokain veya % 0.25 bupivakainin aralıklı dozları ya da  % 0.125 bupivakainin saatte 1.5 ml hızda sürekli infüzyonu ile sağlanabilir. Hiperbarik solüsyonların (% 0.75 bupivakain veya %5 lidokain) düşük dozları da (0.2-0.5 ml) doğum sırasında sürekli spinal analjezi sağlamak üzere kullanılmıştır. Doğum analjezisi için intratekal lokal anestezik kullanıldığında sensoryel düzey ve motor blok yoğunluğu monitörize edilmelidir. Anestezist aynı zamanda oluşabilecek hipotansiyonu ve yüksek spinal anesteziye eşlik edebilen diğer komplikasyonları tedavi edebilecek şekilde hazırlıklı olmalıdır.

Epidural kateteri olmayan ve perineal anestezi gerektiren hastalarda vajinal çıkım için tek doz spinal anestezi uygulanabilir. Sakral spinal segmentlerin blokajı için bir “saddle blok” uygulanabilir. Bunun için düşük doz hiperbarik lokal anestezik yeterli olur (Tablo-10). Saddle blok, preterm fetusu ya da makat gelişi olan gebelerde avantaj oluşturabilir. Bu hastalarda yoğun perineal relaksasyon ile atravmatik bir çıkım kolaylaştırılabilir. Saddle blok, forseps kullanılan çıkımlar için de kaliteli bir analjezi sağlar. Epidural anestezinin aksine saddle blok, hastanın pozisyonundan etkilenir. Lokal anesteziğin Kaudal yayılımını sağlamak için işlem oturur pozisyonda uygulanmalıdır. Yüksek seviyeli blok gelişimini önlemek için lokal anestezik, uterus kontraksiyonundan sonra uygulanmalıdır. Anestezinin seviyesi kayıt edilmeli ve sürekli kontroller ile beklenmedik bir yüksek spinal anesteziye karşı hazırlıklı olunmalıdır.

Obstetrisyen ve anestezist arasında sürekli iletişim zorunludur. Eğer bir forseps kullanılacağı (veya vakum ekstraksiyon) kesinse saddle blok uygulaması ile etkin bir anestezi sağlanabilir. Saddle blok, alternatif olarak CSE tekniği ile de oluşturulabilir. Bu sayede spinal anestezinin planlanan işlem için yetersiz kalması durumunda epidural kateter yoluyla ek lokal anestezik verilmesi mümkün olabilir.

 

KOMPLİKASYONLAR

Hipotansiyon

Sempatik bloğun başlaması ile birlikte periferik vazodilatasyon ve venöz kapasitansta artış oluşarak kalbe venöz dönüşte azalma ve sonuçta maternal kan basıncı ve kardiyak outputta düşme oluşur. Sistolik kan basıncında kontrol değerleri ile kıyaslandığında %20-30’luk bir azalma, ya da kan basıncının 100 mmHg’nın altına düşmesi sık olarak “hipotansiyon” olarak tanımlanır.  Profilaktik hidrasyon yapılmaksızın 4-6 ml, % 0.5 bupivakain uygulaması gebelerin %17’sinde hipotansiyon oluşturur. Orta dereceli bir hipotansiyon, sağlıklı ve genö gebelerde sorun oluşturmaz. Ancak gebelikte uteroplasental kan akımı normal maternal kan basıncının sürdürülmesine bağımlıdır. Hipotansiyonun düzeltilmemesi, uteroplasental perfüzyonun bozulması ile sonuçlanır. Eğer hipotansiyon ciddi ve uzun süreli ise, fetusta hipoksi ve asidoz gelişimi ile sonuçlanacaktır.

Hipotansiyonun önlenmesi, epidural analjezi uygulamasından önce volüm ekspansiyonu ve aortokaval kompresyondan kaçınılması ile mümkün olabilir. Tedavi seçenekleri arasında ise ek İntravenöz kristaloid, annenin tam yan pozisyona ve Trandelenburg pozisyonuna alınması ile oksijen uygulaması yer alır. Eğer bu yöntemlerle yeterli yanıt alınamazsa veya hipotansiyon ciddi ise 5-10 mg, iv efedrin uygulamalıdır. FHR, dikkatle monitörize edilmelidir. Efedrin plasentayı geçtiğinden FHR’nda artışa ve FHR değişkenliğine neden olabilir.

Yetersiz Analjezi

Epidural analjezide başarısızlık oranı, anestezistin tecrübesine göre %1.5-5 arasında değişkenlik gösterir. Epidural aralığın başarı ile ayrımsanması her zaman mümkün olamayabilir, ya da aralık bulunsa bile etkin bir analjezi sağlanamayabilir. Hastaya ait faktörler (obezite, anormal lomber omur anatomisi, epidural mesafenin derinliği vb), başarısız epidural uygulama şansını arttırır. Bu durum hem hastanın keyifsiz bir deneyim geçirmesine, hem de anesteziste dava açmasına neden olabilir. Bu nedenle anestezi öncesindeki değerlendirmede, uygulamanın başarısızlık riskinden ve ikinci bir kateter yerleştirilmesinin gerekebileceğinden hastaya bahsedilmelidir. Doğum sırasında epidural anestezi için tipik olarak lokal anesteziklerin ufak dozları yeterli olur. Bu nedenle bazı olgularda asimetrik blok ya da bazı segmentlerde blok oluşmaması gibi sorunlar nadir değildir. Crawford[ii], 8 ml % 0.25 bupivakain uygulanan hastaların % 15.4’ünde bu komplikasyonun oluştuğunu bildirmiştir. Maternal pozisyon, asimetrik blok gelişiminde çok az etkilidir.  Husemeyer ve White[iii], lateral pozisyondaki gebelerde 10 ml % 1.5 lidokainin epidural aralığa verilmesinin anestezinin dependan tarafta biraz daha yüksek seviyeye (2-3 spinal segment) ulaşmasına yol açtığını gösterdiler. Diğer çok sayıda çalışmada ise postürün lokal anesteziğin epidural aralıkta yayılımı üzerine etkisi olmadığı gösterildi. Bu nedenle analjezinin yayılımı ve kalitesinin belirlenmesinde pozisyondan çok konektif doku, yağ dokusu ve kan damarları gibi epidural boşluktaki yapıların etkili olduğu kabul edilmektedir. Anatomik bariyerler (dura ve ligamentum flavum arasında longitudinal konektif doku bandı vb) veya kateterin ucunun anterior epidural ya da paravertebral mesafeye yerleşmesi de bazı olgularda tek sinir kökü, unilateral veya asimetrtik bloğu açıklayabilir.

Kullanılan kateterin tipi ve epidural mesafenin derinliği de başarı şansını doğrudan etkileyebilir. Çok delikli kateterlerde başarılı ve simetrik epidural blok elde etme şansı, tek delikli kateterlerden daha fazladır. Bu tip kateterlerin ise teorik dezavantajı, deliklerin farklı yerlerde (bir delik epidural aralıkta, diğer delik epidural ven içinde gibi) lokalize olabilmesidir. Kateterlerin yeterince derine (tek lümenli kateterlerde 2 cm, çok lümenli kateterlerde 3 cm ve fazlası) yerleştirilmemesi de blok yetersizliğine neden olabilir. Nispeten çok derine yerleştirilen (7-8 cm) kateterlerde de İntravenöz yerleşim riski artmaktadır.

Doğumda epidural analjezi tek taraflı ya da asimetrik ise dilüe bir solüsyonun büyük volümlerde (10 ml, % 0.125 bupivakain vb) enjeksiyonu ile simetrik bir epidural analjezi elde edilebilir. Ya da kateterin 0.5-1.0 cm geri çekilmesi ve ardından ek lokal anestezik yapılması da lokal anesteziğin daha iyi yayılması ile sonuçlanabilir. Epidural analjezinin başarılı olmadığı hastalarda kateterin değiştirilmesi seçeneği de sürekli akılda tutulmalıdır.

Doğum ilerledikçe ağrı daha yoğun gelmeye başlar. Servikal dilatasyonun 4 cm olduğu bir hastada epidural blok yeterli iken, dilatasyon 8 cm olduğunda blok yetersiz hale gelebilir. Yetersiz bir blok değerlendirilirken anestezist, doğum progresyonu hakkında da bilgi sahibi olmalıdır. Hastadaki sorun belki daha yüksek volümde lokal anestezik kullanılması ile sonlanabilecektir. 5-10 ml, % 0.125-=25 bupivakainin bolus dozları sıklıkla yeterli olur. Alternatif olarak lokal anestezik solüsyona bir opioid ilave edilebilir. Bu, fetüsün oksiput posterior pozisyonda olup bel ağrısına neden olduğu hastalarda yararlı olur. Yetersiz analjezi, kateterin bir ven içine migrasyonu, ya da hastanın hareketleri ile epidural mesafeden çıkmasına da bağlı olabilir. Lokal anesteziğin bolus uygulanmasından önce İntravenöz migrasyonu dışlamak üzere bir test dozu verilmesi doğru olur. Bolus doza beklenen yanıt alınmadığında hasta da izin veriyorsa kateterin çıkarılıp yeniden takılması gerekir.

 

Tablo-11. YETERSİZ EPİDURAL BLOĞUN YÖNETİMİ

1.       Anestezinin değerlendirilmesi:

·         Kateter gerçekten epidural aralıkta mı?

·         Eğer şüphe varsa değiştirin

2.       Kateter epidural aralıkta ancak blok asimetrik:

·         Kateteri 0.5-1.0 cm geri çekin, bloğun daha az olduğu tarafa hastayı yatırın ve lokal anesteziğin volümünü arttırın (konsantrasyonu azaltın)

·         Bu manevralar başarısız ise kateteri değiştirin.

3.       Eğer kateter epidural aralıkta ise fakat hasta doğumun karakterindeki bir değişiklik nedeniyle hasta ağrı hissediyorsa:

·         Obstetrisyen ile doğumun progresyonu hakkında konuşun

·         Mesane distansiyonunu kontrol edin.

·         Lokal anesteziğin volüm ve/veya konsantrasyonunu arttırın, veya lokal anestezi solüsyonuna bir opioid ilave edin.

·         Hatalı yerleşmiş bir kateterin dezavantajlarını örtmek için opioid kullanmayın.

 

İntravenöz Lokal Anestezik Enjeksiyonu

Lokal anesteziklere bağlı fatal sistemik toksik reaksiyonlar, 1984’ten bu yana azalmıştır.  Bununla birlikte sistemik toksisite, hala obstetrik anestezide potansiyel bir komplikasyon olmayı sürdürmektedir. Oluşabilecek konvülsiyonlar hem annede, hem de bebekte ciddi hasarlanmaya yol açabilir.

Lokal anesteziklerin büyük dozlarının İntravenöz enjeksiyonu SSS semptomlarına (huzursuzluk, baş dönmesi, kulak çınlaması, konuşma güçlüğü, nöbet, bilinç kaybı vb) neden olur. Kardiyovasküler etkiler, kan basıncındaki artıştan (sempatik stimülasyona bağlı) bradikardiye, ventrikül fonksiyonunda depresyondan ventrikül taşikardisi ve fibrilasyonuna kadar değişkenlik gösterebilir. Bupivakaine bağlı kardiyotoksisite, gebelerde fatal olabilir. Kadınlarda lokal anestezik toksisitesini arttıran faktörler arasında (1) bu popülasyonda bupivakainin sık kullanımı, (2) maternal plazma proteinlerinin (alfa-1-asit glikoprotein vb) konsantrasyonunda azalma, (3) obstetrik hastalarda epidural venlerin kanülasyonunun daha sık olması, (4) hipoventilasyon veya apne sırasında hipokseminin daha hızlı gelişmesi, (5) gebelerde kardiyopulmoner resüsitasyonun etkin olmasını engelleyen teknik güçlükler bulunması yer alır. Lokal anesteziğin kazara intravasküler enjeksiyonunun yönetiminde dikkat edilecek noktalar tablo-12’de yer almaktadır.

 

Tablo-12. İNTRAVENÖZ LOKAL ANESTEZİK ENJEKSİYONUNUN YÖNETİMİ

-    Konvülsiyonlar sırasında hipoksi ve asidozun süratle gelişebileceğinin farkında olunmalıdır. Bir barbitürat veya benzodiazepin ve/veya süksinilkolin ile konvülsiyonları durdurun.

-    Maternal oksijenasyonu sürdürmek için % 100 oksijen uygulayın. Gerekiyorsa pozitif basınçlı ventilasyon uygulayın. Trakeal intübasyon, ventilasyonu kolaylaştırabilir ve havayolu açıklığını garanti altına alır. Ancak intübasyon öncesinde oksijenasyon geciktirilmemelidir.

-    Kan basıncı, kal hızı ve FHR’i monitörize edin.

-    Kan basıncını İntravenöz sıvı ve vazopressörler ile destekleyin.

-    Gerekiyorsa CPR uygulayın. Fetüsün çıkarılması annenin resüsitasyonunu kolaylaştırabilir.

-    Bradikardiyi atropinle tedavi edin. Ventrikül taşikardisini amiodaron veya bretilyum ile tedavi edin.

-    Maternal respiratuar ve metabolik asidozu önleiyn.

 


 

İstemsiz Dural Ponksiyon

Epidural aralığın ayrımsanması çabaları sırasında istemsiz dural ponksiyon sıklığı, obstetrik hastalarda % 1.0-7.6 arasında değişmektedir. Sıklık, anestezistin deneyimi ile yakından ilgilidir. Dural ponksiyon, epidural iğnenin yerleştirilmesi sırasında veya kateterin yerleştirilmesi sonrasında fark edilebilir. Epidural iğneden BOS gelmesi durumunda anestezist, iğneyi çıkarabilir ve epidural kateteri bir başka aralıktan yerleştirebilir. Bu durumda lokal anesteziğin dural delikten subaraknoid aralığa geçmesi ile yüksek seviyeli blok oluşabilir. İstemsiz dural ponksiyon sonrası epidural kateter yerleştirilmesinin bir avantajı, postspinal baş ağrısını önlemek üzere kateterden kan veya saline enjekte edilebilecek olmasıdır. Ancak bu işlemin profilaktik olarak yapılmasının doğruluğu tartışmalıdır.

İstemsiz dural ponksiyonun tedavisinde bir diğer opsiyon ise subaraknoidal aralığa bir kateter yerleştirilmesi ve doğum için sürekli spinal analjezi uygulanmasıdır. Ancak bu yöntemin dural ponksiyon riski yüksek olan hastalar ile bir diğer aralıktan epidural ya da intratekal aralığa girmenin potansiyel olarak güç olduğu hastalara (obezler, lomber anatomi anormalliği olanlar) saklanması makul olabilir. Bu durumda, kateterin üzerine “spinal kateter”  etiketinin konulması ile yüksek volümde lokal anestezik yapılma riski azaltılmalıdır.  Obstetrik hastalarda subaraknoid kateter yerleştirilmesi ve sürekli spinal analjezi sağlanmasının postspinal baş ağrısı olasılığını arttırmadığını gösteren çok sayıda veri bulunmaktadır.

Kateterden aspirasyonla BOS gelene ya da test dozu uygulaması spinal anestezi ile sonuçlanana dek anestezistin dural ponksiyonu tanımadığı durumlarda iki opsiyon vardır (1) bir başka aralıktan epidural kateter yerleştirilmesi, (2) mevcut kateter aracılığı ile sürekli spinal anestezi sağlanması.

Beklenmeyen Yüksek Blok

Beklenmeyen düzeyde yüksek spinal blok iki durumda oluşabilir: (1) kateterin subaraknoid ya da subdural mesafeye kazara yerleştirilmesi ve lokal anesteziğin bu mesafeye enjekte edilmesi, (2)  epidural kateterin doğum eylemi sırasında subaraknoid ya da subdural mesafeye göç etmesi. Crawford[iv], lomber epidural anestezi uygulanan 27.000 gebede 6 vaka (1: 4500) bildirmiştir. Peach ve ark.nın[v] 10.995 gebelik serilerinde ise bu rakam 8’dir (1: 1400). İki hastada intübasyon ve mekanik ventilasyon gerekmiştir.

Aspirasyon tek başına kateterin subaraknoid yerleşiminin ayırt edilmesinde yeterli değildir. Uygun bir test dozunun uygulanması ve test dozuna hastanın yanıtının dikkatle değerlendirilmesi bu komplikasyon riskini önemli oranda azaltacaktır.

Yüksek veya total spinal blok, hipotansiyon, dispne, konuşma güçlüğü ve bilinç kaybı ile sonuçlanır. Spinal anestezi bulguları lokal anestezik uygulanmasından hemen sonra görülebilir, ancak maksimal yayılım dakikalar süresince olmayabilir. Bu nedenle anestezist hastasını ve fetüsü uzun süre dikkatle monitörize etmelidir. Eğer total spinal anestezi oluşursa anestezist, oksijenasyon, ventilasyon ve sirkülasyonu sürdürebilmelidir (Tablo-13). Aortokaval kompresyon hemen önlenmeli, % 100 oksijen ile ventilasyon başlatılmalı, gerekiyorsa endotrakeal intübasyon uygulanmalı, kan basıncını desteklemek için intravenöz sıvı ve efedrin uygulanmalıdır. FHR de sürekli monitörize edilmelidir.

Yüksek spinal blok, lokal anesteziğin subdural enjeksiyonundan da kaynaklanabilir. Subdural mesafe, dura mater ile araknoid mater arasında potansiyel bir mesafedir. Epidural kateter yerleştirilmiş nonobstetrik 2182 hastanın %0.82’sinde subdural kateterizasyonun klinik bulguları saptanmıştır. Lokal anesteziklerin subdural enjeksiyonu tipik olarak, spinal anesteziden daha geç ama epidural anesteziden daha yavaş başlayan (10-20 dk gibi), beklenmedik şekilde yüksek ama yamalı tipte bir bloğa neden olur. Kranyal yayılım, Kaudal yayılımdan daha belirgindir, bu nedenle sakral analjezinin görülmemesi tipiktir. Blok, kranyal sinirleri de tutabilir (epidural aralığın aksine subdural aralık, intrakranyal alana dek uzanır. Bu nedenle apne ve bilinç kaybı oluşabilir. Subdural blok ile oluşan motor bloğun yoğunluğu, total ya da yüksek spinal bloğa kıyasla daha azdır. Bu durum, lokal anesteziğin subdural aralıkta sınırlı yayılımının ve anterior motor fibrillerin tutulmamasının sonucudur. Subdural blok, anestezinin başlaması biraz daha uzun sürdüğünden yüksek/total spinal bloğa kıyasla daha az ciddi hipotansiyona neden olur. Lokal anesteziğin öngörülemeyen yayılımı, maksimal yayılımın gecikmesi (spinal anestezi ile kıyaslandığında), bloğun yamalı yapısı ve sakral tutulum olmaması, bu kateterin doğum analjezisi için kullanılmasını engelleyecektir. Bu durumda kateterin subdural mesafede olduğu düşünüldüğünde çıkarılıp bir epidural kateter konulması uygun olacaktır.

Beklenmeyen yüksek spinal blok, epidural kateterin subdural ya da subaraknoidal aralığa göç etmesi sonucu da gelişebilir. Yumuşak bir epidural kateterin durayı nasıl delebildiği hala açık değildir. Ancak tek kullanımlık epidural iğnelerin ucu keskindir ve epidural mesafeye girdi sırada keskin ucu ile duraya bir kesik oluşturması mümkün olabilir. Daha sonra kateterin bu noktayı zorlaması ile migrasyon gerçekleşebilir. Çok lümenli epidural kateterler kullanıldığında deliklerden biri epidural aralıkta, diğeri subaraknoidal aralıkta olduğunda da böyle bir komplikasyon gelişebilir.

Sürekli lokal anestezik infüzyonu yapılan olgularda lokal anestezik solüsyonun subaraknoidal alana geçişi ile anestezi seviyesinde ve motor blok yoğunluğunda bir artış olabilir. Bolus doz uygulamalarında da anestezist verdiği son doza aldığı yanıtı, daha önceki dozlara aldığı yanıtla karşılaştırmalıdır.

 

Tablo-13. TOTAL SPİNAL ANESTEZİNİN YÖNETİMİ

-    Yüksek spinal blok, bir lokal anesteziğin epidural enjeksiyonundan dakikalar sonra oluşabilir. Hasta ile iletişimde olun. Ajitasyon, dispne ve konuşma güçlüğü total spinal anestezinin ilk bulguları olabilir.

-    Aortokaval kompresyondan kaçının.

-    Anneye %100 oksijen verin.

-    Pozitif basınçlı ventilasyona başlayın, endotrakeal tüp yoluyla vermeyi tercih edin.

-    Maternal kan basıncı, kalp hızı ve FHR’ı monitörize edin.

-    İntravenöz sıvı ve gerektiğinde efedrin ile maternal sirkülasyonu destekleyin. Gerektiğinde epinefrin vermekten kaçınmayın.

 

 

Ekstensiv Motor Blok

Yineleyen bolus dozlar sonrasında ya da epidural bupivakain infüzyonunun ilerleyen dönemlerinde klinik olarak anlamlı bir motor blok oluşabilir. Bupivakainin epinefrin ile birlikte kullanılması durumunda yoğun motor blok gelişme riski, bupivakainin yalnız kullanıldığı hastalara kıyasla daha yüksektir. Aşırı motor blok, hasta için rahatsız edici olabilir ve doğumun ikinci evresinde annenin itici gücünü azaltabilir, enstrümental doğum riskini arttırabilir. Bazı obstetriyenler, oluşan motor bloğun pelvik tabanda gevşemeye neden olarak fetus başının internal rotasyonunu engelleyebileceğine ve anormal pozisyon riskini arttırdığına inanırlar. Ayrıca bazı anestezistler de motor blok ile annenin nötral olmayan bir pozisyonda uzun süre kalmasının postpartum sırt ağrısı olasılığını arttırdığını ileri sürerler.

Sürekli epidural lokal anestezik  infüzyonu sırasında yoğun motor blok oluşursa, infüzyon kısa bir süreliğine (30 dk ) durdurulmalıdır. Sonra ya infüzyon hızı düşürülerek, ya da daha dilüe bir solüsyon kullanılarak yeniden başlatılabilir. Bu durumda yetersiz analjezi ile karşılaşılırsa solüsyona bir opioid ilave edilebilir.

 

Tablo-14. EPİDURAL, SUBDURAL VE SPİNAL BLOĞUN ÖZELLİKLERİ

Epidural blok

Subdural blok

Spinal blok

Başlangıç zamanı

 

 

                Yavaş

Orta

Hızlı

Yayılım

 

 

                Beklendiği gibi

Beklenenden daha yüksek, intrakranyal yayılım olabilir, sakral tutulum azdır

Beklenenden daha yüksek, intrakranyal yayılım olabilir, sakral tutulum tipik olarak vardır.

Bloğun yapısı

 

 

                Segmental

Yamalı

Yoğun

Motor blok

 

 

                Minimal

Minimal

Yoğun

Hipotansiyon

 

 

              Spinalden daha az ve bloğun miktarına bağlı

Spinal ile epidural arasında, bloğun miktarına bağlı

Olası

 

Üriner Retansiyon

Doğum sırasında üriner retansiyon gelişebilir, bu durum doğum eyleminde olan bir kadın için rahatsızlık verici olabilir. Özellikle kontraksiyon sırasında suprapubik alanda bir ağrıdan şikayeti olan hastalarda olmak üzere hekim ve hemşire hastayı, mesane distansiyonu yönünden de dikkatle takip etmelidir. Mesane distansiyonu gelişen hastanın mesanesi bir kateter ile boşaltılmalıdır.

Üriner retansiyon, epidural analjezi olsun veya olmasın, vajinal doğum sonrasında da oluşabilir. Grove ve. Ark., epidural anestezi uygulanmamış gebelerin normal doğum yapanlarının %14.2’sinde, enstrümental doğum yapanların ise % 37.5’unda değişen derecelerde mesane disfonksiyonu olduğunu gözlemlemiştir. Crawford ise epidural analjezi uygulanmış gebelerde bu komplikasyonun spontan doğum yapanlarda % 6.8, enstrümental doğum yapanlarda ise % 17.3 oranında görüldüğünü saptamıştır.

Postpartum üriner retansiyonda epidural analjezinin etyolojisi açık değildir. Obstetrik faktörler (uzayan doğum, ödem, enstrüman kullanımı, perineal travma, hematomi ağrı) miksiyon güçlüğüne katkıda bulunabilir. Yoğun ve uzun süreli bir epidural blok, hastaların miksiyon ihtiyacını deprese edebilir. Mesanenin aşırı gerilmesini önlemek üzere kateterizasyon ile mesane boşaltılmalıdır.

Beklenmeyen Uzayan Blok

Nadiren, epidural anestezinin süresi beklenenden daha uzun olabilir. Bu durum pek çok olguda, yüksek konsantrasyondaki lokal anesteziğin epinefrin ile birlikte kullanılmasının sonucudur. Epidural anestezi sonrası anormal nörolojik muayene bulgularının bulunması, periferik sinir hasarı, epidural abse ya da hematom yönünden anestezisti uyarmalıdır. Epidural abse veya hematom aleyhine olabilecek bulgular şunlardır: (1) sırt ağrısının olmaması, (2) unilateral blok, (3) semptomların regresyonu (progresyon göstermemesi). Periferik sinir yaralanmaları tipik olarak spesifik bir periferik sinir yayımlı gösterdiği alandaki nörolojik defisit şeklinde olur. Nörolojik ve nöroşirürjik konsültasyon istenerek uzayan bir bloğun etyolojisi aydınlatılmaya çalışılmalıdır. Yüksek konsantrasyonlu lokal anestezik kullanımından kaçınılması, doğum sonrasında bu tip bir komplikasyon gelişme riskini minimale indirir.

Sırt Ağrısı

Sırt ağrısı, gebelik süresinde sık görülen bir yakınmadır. Sıklıkla gebelikte lomber lordozun artmasına bağlıdır. Bununla birlikte başka faktörler de katkıda bulunabilir. Grova[vi], epidural analjezi kullanılmaksızın spontan doğum yapan kadınların % 4’ında, enstrüman kullanılanlarda ise % 25 oranında sırt ağrısı tespit etmiştir. Epidural analjezi kullanılan gebelerde ise %3-45 oranında sırt ağrısı bildirilmiştir. Epidural analjezi sonrası postpartum sırt ağrısı riskini arttıran faktörler arasında (1) geniş çaplı iğne kullanımı, (2) supraspinöz ligament hematomu, (3) epidural mesafenin bulunmasında güçlük yaşanması, (4) doğum süresince nötral olmayan pozisyonda uzun süre kalış ve (5) anestezinin sonlanması ile bacakların hareketlenmesinin sakroilyak gerilime neden olması bulunur.

MacArthur ve ark.[vii],[viii], epidural analjezi uygulamasının postpartum sırt ağrısı riskini arttırdığını ileri sürmüşlerdir. 11701 olgunun kayıtlarını gözden geçirip hatalara anket yollayarak yaptıkları bu çalışmada epidural analjezi uygulanan anne adaylarında %19, uygulanmayanlarda ise %11 oranında postpartum sırt ağrısı olduğunu tespit etmişlerdir. Ancak postpartum sırt ağrısının sadece epidural analjeziye değil, doğumdaki musküler relaksasyon ve postüral stresin kombinasyonu ile açıklanabileceğini vurgulamışlardır.

Postpartum sırt ağrısına anestezik faktörlerin etkisini değerlendirmek üzere Russell ve ark.[ix], epidural analjezi uygulanan anneleri değerlendirmişler; tek başına bupivakain ve bupivakain+opioid verilen annelerde sırt ağrısı sıklığı açısından fark olmadığını gözlemlemişlerdir (sırasıyla %39 ve %30). Bu oran, epidural analjezi uygulanmayan annelerde de % 31 olarak tespit edilmiştir.

Diğer prospektif çalışmalarda da epidural analjezi uygulaması ile uzun süreli sırt ağrısı arasında anlamlı bir ilişki ortaya konulamamıştır.

Postpartum sırt ağrısı riskini arttıran faktörler arasında doğum öncesinde sırt ağrısı öyküsü bulunması ve kilo fazlalığı yer almaktadır.

 

DOĞUMDA EPİDURAL ANALJEZİNİN DİĞER ETKİLERİ

Plasental ve Fötal Kan Akımı

Hipotansiyon olmadığında doğumda epidural analjezi uygulanması uteroplasental kan akımını etkilemez.

Neonatal Son

Epidural analjezi uygulanan anne adaylarının bebeklerinde pH değerlerinin daha yüksek, metabolik asidozun ise daha az olduğu gözlenmiştir.

Çeşitli maternal analjezi yöntemleri ile doğum yapan annelerin bebeklerinde nörodavranışsal muayene sonuçlarını araştıran çalışmalar da çelişkili sonuçlar vermektedir. Erken Neonatal Nörodavranışsal Skala (ENNS) kullanılan bir çalışmada Scanlon ve ark.[x], epidural mepivakain ve lidokain verilen annelerin çocuklarının, analjezi sağlanmayan annelerin çocuklarına kıyasla daha düşük skorlara sahip olduğunu tespit etmişlerdir. Abboud ve ark.[xi] ise epidural bupivakain, lidokain, 2-kloroprokain verilen ya da analjezi uygulanmayan annelerin bebekleri arasında nörolojik fark görmemişlerdir. Thorp ve ark.nın[xii] çalışmasında epidural meperidin veya bupivakain uygulanan annelerin bebeklerinde 2. ve 24. saatlerde yapılan muayenelerde Neonatal Nörolojik ve Adaptif Kapasite Skorları arasında farklılık saptamamışlardır.

Vücut Sıcaklığı Değişiklikleri

Epidural analjezi, maternal vücut sıcaklığını etkileyebilir. Epidural analjezi sağlandığında vücut ısı dağılımı merkezden etrafa doğru yeninde dağılım gösterdiğinden termoregülatuar bir titremeye neden olabilir. Bazı klinik çalışmalarda epidural anestezi sırasında merkezi vücut sıcaklığı ile titreme arasında ilişki saptanamamıştır. Bu nedenle titremeye diğer faktörlerin de katkısı olduğu düşünülmüştür. Epidural anestezide cilt sıcaklığı artarak hipotermide titreme oluşmasını önleyebilir. Lokal anestezik solüsyona bir opioid ilave edilmesi de titreme yanıtını etkileyebilir.

Klinik çalışmalarda epidural anestezi altında doğum yapan kadınlarda birkaç saat sonra vücut sıcaklığının giderek arttığı da gösterilmiştir. Bu artış; nitröz oksit veya parenteral opioid alan anne adaylarında görülmemektedir. Vücut sıcaklığındaki artış tipik olarak ufaktır (1.0 0C’den az, maksimum 38 0C). Doğumdaki bu, ufak sıcaklık oynamalarının önemi açık değildir, ancak fötal sıcaklık ve FHR’de artışa yol açabilir ve enfeksiyon lehine olan bir sıcaklık artışından ayırt etmek mümkün olamayabilir (Sistemik enfeksiyon, annenin vücut sıcaklığında daha büyük artışlara yol açar).

 

 

ANAHTAR NOKTALAR

bullet Günümüzde, intrapartum analjeizde epidural analjezi  en etkili tekniktir. Pek çok olguda, annenin ağrısının giderilmesini istemesi, epidural analjezi uygulaması için yeterli endikasyon oluşturur.
bullet Epidural analjezinin güvenli uygulaması preanestezik değerlendirme ve uygun resüsitasyon malzemelerinin hazır bulundurulması ile mümkün olur.
bullet Test dozu uygulaması, epidural kateterin subaraknoid veya intravasküler yerleşimini pek çok olguda dışlayabilen bir güvenlik önlemidir. Tüm tedavi dozları, bölünmüş dozlar şeklinde uygulanmalıdır.
bullet Bupivakain, doğumda epidural analjezide en sık kullanılan lokal anesteziktir. Ropivakain daha pahalı olmakla birlikte başarılı bir alternatiftir. Lidokain ve 2-kloroprokain anestezinin hızla oluşturulması gereken durumlarda kullanılabilir.
bullet Epidural analjezinin en sık karşılaşılan komplikasyonu hipotansiyondur. Profilaksi ve tedavi; aortokaval kompresyondan kaçınılması, intravenöz hidrasyon ve gerektiğinde efedrin uygulamasından ibarettir.

 

horizontal rule

 

KAYNAKLAR

   

 

[i]   Anesth Analg 1990; 70:256-61.
[ii]    Obstet Gynecol 1981; 57:734-8.
[iii]   Br J Anaesth 1980; 52:55-60.
[iv]    Anaesthesia 1985; 40:1219-25.
[v]  Int J Obstet Anaesth 1998;7:5-11.
[vi]   Br J Anaesth 1973;45:1147-9.
[vii]    Br Med J 1990; 301:9-12
[viii]   Br Med J 1992; 304:1279-82.
[ix]    BMJ 1996; 312:1384-8.
[x]   Anesthesiology 1974; 40:121-8.
[xi]    Anesth Analg 1983; 62:914-9.
[xii] Am J Obstet Gynecol 1993; 169:851-8.

 

[Giris] [Yukarı] [İleri]

www.tayfunguler.com ile ilgili yorum ve katkılarınız için e-mail adresim: drtayfunguler@hotmail.com

Son güncelleme tarihi:  08.01.2011