DOĞUMDA EPİDURAL VE SPİNAL ANALJEZİ

BÖLÜM II. OPİOİD TEKNİKLERİ

Riley ET, Ross BK

(Beth Glosten. In:Obstetric Anesthesia. Principles and Practice. Second Edition. Ed. By: Chesnut DH.1999.)

Çeviri: Tayfun Güler


 

Doğum sırasında kullanılacak ideal analjezik teknik, anne ve fetüs için güvenli olmalı, doğumun progresyonunu etkilememeli ve değişen koşullara uygun esnekliğe sahip olmalıdır. İdeal bir ajan ise, ağrıyı gidermeli, etki süresi uzun olmalı, istenmeyen etkileri minimal olmalı ve hekimin müdahale gereksinimini azaltmalıdır. Lokal anesteziklerin bu anlamda ideal bir ajan olmadıkları açıktır. Spinal veya epidural lokal anesteziklerin dezavantajları; hipotansiyon, motor blok, nonspesifik sensoryel blok, titreme ve kardiyovasküler kollaps riskidir (yüksek spinal blok veya sistemik lokal anestezik toksisitesi vb). 

Doğum sırasında ağrıyı ileten sinir lifleri, hem viseral, hem de somatik sensoryel fibrilleri içerir. Doğumun ilk döneminde ağrı başlıca serviks dilatasyonu ve uterus kontraksiyonları sırasında alt uterin segmentin gerilmesinden kaynaklanır. Bu ağrı, başlıca aferent A-delta ve C fibrilleri vasıtasıyla iletilir. Bu, viseral aferent fibriller sempatik sinirlere eşlik ederek T10-L1 seviyesinde spinal korda girerler.  Uterus kontraksiyonu ile oluşan viseral ağrı künt ve sızlayıcı karakterdedir, ciddi olmakla birlikte hasta tarafından iyi lokalize edilemez. Viseral ağrı, bloke edilmesi somatik sinirlere göre daha kolay olan yavaş iletimli liflerce iletilir.

Doğumun ikinci döneminde ağrı, pelvik tavan, vajina ve perinenin gerilmesinden kaynaklanır. Ağrı impulsları spinal korda somatik sinir fibrilleri yoluyla iletilir. Bu somatik sinirler spinal korda S2-S4 seviyesinde girerler. Somatik ağrı, hızlı iletimli fibriller tarafından iletildiğinden bloke edilmesi daha güçtür. Ağrı keskin ve hasta tarafından iyi lokalize edilen tiptedir.

Doğum sırasındaki ağrıyı ileten viseral ve somatik lifler spinal kordun arka boynuzuna girerler. Burada ağrı modülasyonu gerçekleşir. Burada yoğun miktarda opioid reseptörleri bulunmaktadır. Bu reseptörlerin ufak miktarda opioidlerle karşılaşması, spesifik ve derin bir opioid yanıtı ile sonuçlanır. Bunun aksine, sistemik opioid uygulaması, çok sayıda periferik reseptörü aktive eder ve istenemeyen yan etkiler ile birlikte sistemik bir analjezi sağlar.


 

ETKİ MEKANİZMASI

Epidural ve intratekal opioid uygulamaları ile dramatik bir analjezi elde edilmesi, ilk kez 1979’da olmuştur. İntraspinal morfin uygulaması, uzun etkili bir analjezi ile sonuçlanırken istemli motor fonksiyon veya sempatik tonüs etkilenmez. İntraspinal opioid uygulaması ile elde edilen analjezi kalitesi bazı durumlarda çok iyi olmakla birlikte anestezi sağlanmaz (duyusal blok olmaz). Bu uygulama, tüm obstetrik hastalarda etkin bir analjezi sağlamamaktadır.

İntraspinal opioid uygulaması, ağrı modülasyonu ve spinal kord içindeki ağrı iletimini sağlayan sistemleri bozar (Şekil – 1). Opioidler, spianl kordun arka boynuzu (Lamina I, II ve V), beyin sapındaki nükleuslar, periventriküler gri madde, medyal talamustaki presinaptik ve postsinaptik reseptörler ve muhtemelen vagal sistemdeki bazı komponentlere bağlanarak ağrı iletimini geçici olarak bloke ederler. Ağrının spinal kordtaki modülasyonu, çok farklı tipteki opioid reseptörlerinin opioide bağlanması sonucudur.

 

Şekil-1 Ağrı transmisyon modeli. İleri sürülen eksitatör ve inhibitör yolaklar ve transmiterler. Primer aferenet nociceptif impulslar, dorsal kök ganglionlarından dorsal boynuzdaki spinotalamik ve spinoretiküler nöronlara P maddesinin bir transmiter olarak kullanılması ile iletilir. DRG, dorsal kök ganglionu; SP, substans P, 5-HT, serotonin; NA, noradrenalin,; ENK, enkefalin; GABA, gamaaminobutirik asit.

Opioidlerin etkileri sadece çeşitli reseptörlere afiniteleri ve bu reseptörlerin lokalizasyonları ile değil, aynı zamanda bu reseptörlere ulaşabilirlikleri ile de belirlenir. Epidural verildiklerinde opioidler reseptörlere; durayı, serebrospinal sıvıyı (BOS) geçip dorsal boynuzun süprefisiyal laminasına girerek reseptörlere ulaşırlar. BOS içinde opioidlerin dolaşımı da yan etkileri izah eder.

Tablo-1. Opioid reseptörlerinin subtipleri 

Reseptör tipi

Fizyolojik yanıt

Reseptör agonisti

Mu

Analjezi, miyozis, bradikardi, respiratuar depresyon

Morfin, Meperidin, Fentanil, Sufentanil

Kapa

Sedasyon

Nalbufin, Butorfanol

Sigma

Taşikardi, taşipne, hipertonus

Fensiklidin

Delta

Analjezi (?)

Enkefalinler, DADL*

Epsilon

?

 

* Alfa-ala2, alfa-leu5-enkefalin.

 

Opioidlerin transmembran hareketleri, lokal anesteziklerde olduğu gibi bu ilaçların fizikokimyasal özelliklerince belirlenir. Lipid eriyirlikleri opioid etkinin majör belirleyicisidir. Lipid eriyirliği yüksek olan bir opioidin etki edeceği alana difüzyonu hızlı olacağından analjezi daha çabuk başlar. Örneğin fentanilin lipid eriyirliği oldukça yüksektir (morfinden 600 kat daha fazla), bu nedenle etkisi de morfinden çok daha çabuk başlar. Bununla birlikte bu özelliği fentanilin iki kenarı keskin kılıç gibi olmasına neden olur. Fentanil bağlandığı alanlardan çok çabuk ayrıldığı için etki süresi de morfinden çok daha kısadır.

Lipid eriyirlik, etki başlaması, potensi ve etki süresi arasındaki ilişki komplekstir. Örneğin sufentanil, fentanilden daha fazla lipid eriyirliğe sahip olmasına karşın, intratekal verildiğinde etki süresi hızlı (muhtemelen fentanilden de kısa) iken etki süresi fentanilden daha hızlıdır.

Etkinin başlaması, potensi ve süresi moleküler ağırlık, pKa ve proteine bağlanma gibi pek çok diğer faktörden etkilenir (Tablo-2).  Örneğin, pKa değerinin düşük olması,7.4 civarındaki bir pH’da daha fazla miktarda opioidin yüklenmemiş formda (anyonik baz gibi) olmasına neden olur. Bu durumda opioidler dura materi ve dorsal boynuzu daha kolay penetre ederler ve analjezik etkileri daha erken başlar.

Tablo-2. Doğumda epidural analjezide kullanılan opioidler 

Opioid

Lipid eriyirlik

Doz

(mg)

Başlangıç (dk)

Süre (saat)

Morfin

1.4

3-5

30-60

4-12

Meperidin

39

25-50

5-10

2-4

Metadon

116

5

15-20

6-8

Butorfanol

140

2-4

10-15

6-12

Diamorfin

280

5

9-15

6-12

Fentanil

816

0,05 -  0,10

5-10

1-2

Sufentanil

1727

0,005-0,010

5-10

1-3

 

Opioidlerin fizikokimyasal özellikleri sadece absorbsiyon hızlarını belirlemekle kalmaz, aynı zamanda BOS içindeki hareketlerini de belirler. Opioidlerin rostral yayılımının hızı ve miktarı, yan etkilerin sıklığı ve ciddiyetini belirler. Hidrofilik ajanlar (çok lipid çözünür olmayanlar) BOS’ta kalırlar ve spinal kordtaki dokulara tamamen difüze olmadan önce BOS içinde büyük mesafeler kat edebilirler. Hidrofilik ajanlar (metrizamid gibi) enjeksiyonlarından sonraki 30 dk içinde lomber subaraknoid mesafeden medullaya ulaşırlar. Bu örnek, morfin gibi hidrofilik bir opioidin BOS içinde serbestçe gezinebileceği ve medullanın ventral yüzündeki solunum merkezlerine ulaşabileceği gerçeğini açıklar. Bu nedenle opioidlerin BOS içinde rostral yayılımları respiratuar depresyon ile sonuçlanabilir. Aksine, lipid çözünürlüğü yüksek olan ajanların (fentanil, sufentanil) dokuları hızla penetre ederek reseptörlere ulaşır ve bu durum, sefalik yayılımlarını engeller.

Özet olarak opioidlerin yararlı ve zararlı olabilecek etkileri başlıca ;(1) aktive edilen opioid reseptörlerine, (2) uygulanan opioid miktarına, (3) opioidin lipid çözünürlüğüne ve (4) opioidlerin BOS’taki hareketi ve klirensine bağımlılık göstermektedir.

EPİDURAL OPİOİDLER

Epidural opioidler, doğumda analjezi sağlamak için lokal anesteziklerle birlikte kullanılır. Hayvan çalışmalarında opioidlerin epidural aralığa lokal anesteziklerle birlikte verilmesi durumunda sinerjistik etki gösterdikleri saptanmıştır. Bu özellik, her iki ilacın daha düşük dozlarda verilmesini mümkün kıldığından yan etkilerin sıklığı ve ciddiyetinin azalmasına nede olur. Örneğin, bir lokal anesteziğin doğumda yeterli analjezi oluşturması mümkündür, ancak etkin bir analjezi için kullanılan konsantrasyonda lokal anestezik ile sık olarak motor blok oluşur. Tek başına epidural opioid uygulaması, doğumun ilk evresinde orta derecede analjezi sağlarken, analjezinin devam ettirilmesi için gereken dozlar sık olarak ciddi yan etkilere (kaşıntı, bulantı ve muhtemelen neonatal depresyon) neden olur. Bunun ötesinde epidural opioidlerin tek başlarına uygulanması, doğumun ilerleyen evrelerinde etkin bir analjezi sağlayamaz. Bir opioidin düşük konsantrasyonlu bir lokal anestezik ile kombine edilmesi durumunda ise hem etkin bir analjezi sağlanır, hem de motor blok, bulantı ve kaşıntı gibi yan etkilerin sıklığı azalır, neonatal depresyon ise görülmez.

Doğumda ilk kullanılan opioid morfindir. Epidural %0.5 bupivakain ile birlikte farklı dozlarda (2.0, 5.0 ve 7.0 mg) kullanılan morfin, sadece yüksek dozda etkili bulunmuş ancak, bu dozda uygulandığında ciddi yan etkilere sebep olmuştur.

Doğumun ikinci evresinde epidural morfin, yüksek dozlara çıkıldığında bile yeterli analjezi sağalamaz. Analjezi etkinliğinin yetersiz olmasına ek olarak etkisi de oldukça geç başlar (30-60 dk). Dozun arttırılması analjezi etkinliğinin artmasını sağlamaz ancak yan etki sıklığı ve ciddiyetini arttırır. 

Epidural morfin uygulanan annelerde hem maternal hem de umblikal kord kanında anlamlı bir opioid seviyesine neden olur.

Morfinin etkisinin geç başlaması, analjezik etkinliğinin karalı olamaması ve yan etkirinin sıklığı nedeniyle daha lipofilik opioidlerin (fentanil, sufentanil, alfentanil, meperidin) epidural uygulamaları çalışılmıştır. Fentanil ve sufentanil gibi daha lipid çözünür ilaçların etki başlama süreleri daha kısadır. Permeabilite, etki başlama hızını sınırlandıran bir faktör değildir, bu nedenle konsantrasyon gradyentinin artması (daha yüksek dozlar uygulanması) spinal korda geçişi kolaylaştırır. Lipid çözünürlüğün artması, sistemik absorbsiyonu da arttırır, bu da analjezinin süresini sınırlandırır.  Meperidin (100 mg) veya fentanilin (150-200 mcg) epidural uygulanması, doğumda sırasıyla sadece 160 ve 60-90 dk süren etkin bir analjezi sağlamıştır. Lipid çözünürlüğü olan ajanların aralıklı bolus uygulamadan ziyade sürekli epidural infüzyon ile uygulanmaları daha doğru olur. Ne yazık ki lipid çözünürlüğü olan ajanlar tek başına verildiklerinde doğumun ilerleyen dönemlerinde etkin bir analjezi sağlamada morfin gibi yetersiz kalırlar.

Epidural opioidlerin doğum analjezinde kullanımlarını kısıtlayan primer nokta, doğumun ilk evresindeki viseral ağrıyı giderebilirken doğumun ilerlemesi ile ortaya çıkan somatik ağrı üzerine etkilerinin iyi olmaması ve operatif doğumlarda yeterli analjezi sağlayamamasıdır.  Aksine lokal anestezik teknikler yoğun bir somatik analjezi sağlarken viseral ağrıda her zaman etkili olamayabilirler. Bu nedenlerden ötürü dilüe bir lokal anestezik solüsyonu ile lipid çözünür bir opioidin kombinasyonu iyi bir alternatif olabilir. Böylece analjezi daha çabuk başlar, uzun sürer, yan etki sıklığı azalır.

Örneğin 80 mcg fentanil ve % 0.5 bupivakain kombinasyonunun epidural uygulaması, sadece bupivakain kullanımına kıyasla daha hızlı başlayan ve tam bir analjezi sağlamıştır. Epidural fentanil uygulaması, bu ilacın ciddi oranda sistemik absorbsiyonuna neden olur. Bazı araştırmacılara göre fentanil ile sağlanan analjezi kalitesinin iyi oluşu, sadece spinal kordtaki etkisine değil, aynı zamanda sistemik etkisine de bağlıdır.

Opioid ilavesi, anesteziste doğum sırasında daha dilüe bir lokal anestezik kullanma fırsatı verir. Epidural fentanil ve sufentanil ilavesi ile doğumda epidural bupivakain gereksiniminde azalma olduğu çok sayıda çalışmada gösterilmiştir. Lokal anestezik total dozunun azaltılmasının avantajları arasında (1) sistemik lokal anestezik toksisite riskinin azalması, (2) yüksek/total spinal anestezi riskinin azalması, (3) fetüs ve yenidoğanda plazma lokal anestezik konsantrasyonlarında azalma ve (4) motor blok yoğunluğunda azalma bulunur (Yoğun motor blok, doğumun ikinci evresinin süresini uzatır ve enstrüman kullanma olasılığını arttırır).

Lokal anestezik konsantrasyonunun düşürülmesi, yeterli analjezinin sürdürülmesi için sürekli lokal anestezik infüzyonunu gerekli kılar. Fentanil ve sufentanilin sürekli epidural uygulamalarının güvenli olduğu gösterilmiştir. Eliot, bupivakain (% 0.125) ve fentanil (4 mcg/ml) karışımının sürekli epidural infüzyonunun tek başına bupivakain kullanımından daha etkin analjezi sağladığını göstermiştir. Chestnut ve ark. da 24 bupivakain (% 0.0625) ve fentanil (2 mcg/ml) karışımının saatte 12.5 ml hızla sürekli epidural infüzyonu ile, sadece bupivakain (% 0.125) infüzyonuna benzer bir analjezi elde edildiğini bildirmiştir.

Yayınlanan çalışmalarda, lipid eriyirliği olan opioidlerin, doğum analjezisi için epidural lokal anestezik solüsyonları ile kombine edildiğinde morfine kıyasla daha üstün olduğu ortaya konulmuştur. Teorik olarak fentanil, alfentanil ve sufentanil gibi lipid eriyirliği olan opioidler, epidural analjezi sağlamak üzere lokal anestezik solüsyonların içine ilave edilebilir. Loftus ve ark.[i], fentanil (75 mcg bolus ve ardından 1.5 mcg/ml konsantrasyonda sürekli epidural infüzyon), veya sufentanilin (15 mcg bolus, ardından 0.25 mcg/ml konsantrasyonda sürekli epidural infüzyon) bupivakain (% 0.25) ile kombinasyonunun etkilerini karşılaştırdıklarında aşağıdaki sonuçlara vardıklarını bildirmişlerdir:

1.       Karışımdaki fentanil:sufentanil oranı 5.7:1 olmasına karşın maternal venöz plazmadaki oran 27:1 olarak tespit edildi

2.       Umblikal ven/maternal ven konsantrasyon oranları fentanil için 0.37, sufentanil için 0.91 idi. Bu veri, sufentanilin plasental transferinin fentanilden daha çok olduğunu göstermektedir.

3.       Fentanil en çok umblikal arter kanı örneklerinde tespit edilirken sufentanil dokuz örnekten sadece birinde tespit edildi.

4.       Ağrı skorları iki grupta da benzerdi. Ancak 20. ve 120. dakikalarda sufentanil ile daha etkin bir analjezi elde edildi.

Epidural sufentanil uygulaması, yüksek lipid eriyirliği ve büyük dağılım volümü nedeniyle fötal sirkülasyonda daha düşük konsantrasyonlara neden olur. Bu nedenle epidural sufentanilin sistemik absorbsiyonu gerçekleştiğinde dağılım volümü fentanilden daha fazla, plazma konsantrasyonu ise daha düşük olur. Plasentadan geçtiğinde ise yeniden dağılım volümü artar ve fötal kandaki konsantrasyonu fentanil ile kıyaslandığında düşük olur. Sufentanil ile daha etkin bir analjezi elde edilmesi potensinin (opioid reseptörlerine ilgisinin daha fazla olması) ve lipit eriyirliğinin daha iyi olmasına (spinal korda penetrasyonun artması) bağlı olabilir.

Alfentanilin lipit eriyirliği ve potensi sufentanilden daha düşüktür. Bu nedenle doğum analjezinde epidural alfentanil uygulamasının sufentanilden daha iyi olmayacağı farz edilebilir.

Bir miktar lokal anestezik özellikler taşıyan meperidin tek başına etkin bir analjezik olarak kullanılabilir. Doğumda epidural 100 mg meperidin ile % 0.25 bupivakaine eşdeğer bir analjezi (motor blok olmadan) sağlanabilir. Bununla birlikte bu dozdaki meperidin epidural bupivakaine kıyasla daha fazla sedasyon, bulantı, kusma ve kaşıntıya neden olur. Handley ve Perkins, 10 ml bupivakaine (% 0.125, 0.187 ve 0.25) 25 mg meperidin ilavesi ile doğumun ilk evresinde yeterli analjezi sağlandığını bildirmişlerdir. Daha konsantre solüsyonların (% 0.187 ve 0.25) kullanılması ile analjezi kalitesi ve süresi artmamış, ancak etkinin başlama süresi kısalmıştır.  Brownridge ve ark.[ii] da bupivakaine (%0.25) 25 mg meperidin ilavesi ile neonatal yan etki görülmeksizin yeterli analjezi sağlandığını bildirmiştir. Bu uygulama ile doğumda sıklıkla görülen titremenin de etkin bir şekilde azaldığı bildirilmiştir. Epidural meperidini diğer bupivakain/opioid uygulamaları ile kıyaslayan bir çalışma bulunmamaktadır. Washington Üniversitesi’nde  doğumun geç veya erken-aktif döneminde epidural analjezi isteyen gebelere 25 mg epidural meperidin (5 ml ile sulandırılarak) verilmektedir. Bu hastalar sık olarak ilk dozdan 2 saat sonra ikinci (bazen üçüncü) bir 25 mg.lık doza gereksinim duymaktadırlar. Bu teknikle hasta memnuniyeti yüksek, yan etkiler ise azdır.

Butorfanol, lipid eriyirliği olan zayıf mü reseptör ve güçlü kapa reseptör aktivitesi olan bir opioidtir. Kapa reseptörlerin viseral ağrının modülasyonunda yer aldığı düşünülmektedir. Bu nedenle kapa reseptör agonistleri doğum analjezisinde yararlı olabilir. Somnolans epidural butorfanolün en önemli yan etkisidir. Doğumda epidural %0.25 bupivakaine ilave edilen 1, 2 ve 3 mg butorfanolün etkileri çalışılmıştır. Butorfanol ilavesi ile bupivakainin etkisi daha hızlı başlamış ve etki süresi uzamıştır. Bu çalışmada optimal dozun 2 mg olduğu kanısına varılmıştır. Bir başka çalışmada epidural %0.25 bupivakaine ilave edilen 1 ve 2 mg butorfanolün analjezi kalitesini arttırdığı gösterilmiştir. Bazı yazarlar ise butorfanolün epidural uygulamasının somnolans ve bazen disforiye neden olduğunu ileri sürmektedirler.

Epinefrin ilavesi, epidural opioidlerin etkinliğini arttırabilir. Ancak bu artış, lokal anestezik kullanmaksızın doğumda epidural opioidlerin yeterli bir yöntem olmasını sağlayamaz. Epinefrin, vazokonstriksiyon ve epidural kan akımında azalma ile ilaçların nöronlardan eliminasyonunu geciktirerek bu etkisini gösterir. Lokal anesteziklere epinefrin ilavesi, motor blok yoğunluğunda bir artış oluşturur. Epinefrin sistemik olarak da emilerek uterustaki beta2 reseptörleri uyarıp doğumu yavaşlatabilir.

Epinefrin doğrudan alfa2 adrenoreseptörleri uyararak ve arka boynuzdaki P maddesinin salınımını arttırarak da analjezik etkiyi arttırabilir. Bir diğer alfa2 adrenoreseptör agonisti olan klonidinin epidural uygulamaları da araştırılmıştır. Epidural klonidin uygulaması, orta derecede analjezi sağlar ve epidural yolla uygulanan diğer ilaçların etkilerini potansiyalize edebilir.  Epinefrinin aksine klonidin, lokal anesteziklerin oluşturduğu motor bloğu etkilemez, ancak analjezinin kalitesini ve süresini arttırabilir.

Özet olarak, epidural uygulanacak bir lokal anestezik solüsyonuna bir opioid ilavesinin görünen avantajları arasında: (1) lokal anestezik total dozunun azalması, (2) motor blokta azalma, (3) titremede azalma ve (4) hasta memnuniyetinde artma. Buna karşın opioid/lokal anestezik kombinasyonunun doğumun ikinci evresinde sağladığı analjezinin doğumun gidişini etkileyip etkilemediği ise çok net değildir. Klonidin ve butorfanol gibi adjuvan ilaçlar belki gelecekte bir yarar sağlayabilir. Epinefrin ilavesi, epidural uygulanan lokal anesteziklerin oluşturduğu motor bloğu arttırdığından doğum analjezinde önerilmemektedir. Ancak yine de bazı anestezistler, özellikle çok dilüe bir lokal anestezik solüsyonuna opioid ilave edildiğinde bir miktar epinefrin de kullanmaktadırlar.

İNTRATEKAL OPİOİDLER

Doğumda kullanılacak ideal analjezik ilacın etkisi hızlı başlamalı ve uzun sürmeli, istenmeyen etkileri (motor blok, hipotansiyon vb)  az olmalı, propriosepsiyonu etkilememeli ve fetüs üzerinde etkisi olmamalıdır. Klinikte kullanılan opioidler bu amaçların bir kısmına ulaşabilmektedirler.

Tablo-3. Doğum analjezisi için intratekal kullanılan opioidler

İlaç

Doz

 

Morfin

0.25-0.3

mg

Fentanil

15-30

mcg

Sufentanil

5-10

mcg

Meperidin

10

mg

Bununla birlikte intratekal opioidlerin tek başına uygulanmalarının bazı dezavantajları bulunmaktadır. Lipid eriyirliği olan bir opioidin tek doz kullanımının etki süresi sınırlı (1-2 saat) kalmaktadır.  Ek doz uygulaması ise yineleyen dural ponksiyon ya da bir intratekal kateter gereksinimi doğurur ki her ikisi de postdural puncture başağrısı riskini arttırır. Ayrıca, intratekal opioidler, doğumun ikinci evresinde yeterli analjezi sağlayamazlar.

İlk çalışmalarda 0.5-2.0 mg intratekal morfin uygulaması ile doğumun ilk devresinde yeterli, ancak ikinci devresinde ve enstrümental vajinal çıkış sırasında yetersiz bir analjezi elde edildiği saptanmıştır. Daha yüksek intratekal morfin dozları kullanıldığında ise somnolans, bulantı, kusma, kaşıntı ve solunum depresyonu gibi yan etkilerin sıklığında artış görülmüştür (Tablo-4). Doğumdan 1 saat, intratekal uygulamadan (1 mg hiperbarik morfin) 7 saat sonra yaşam tehdit edici boyutlarda solunum depresyonu bildirilmiştir.

1984’te 0.25 mg gibi düşük dozda uygulanmasından sonra bile BOS’ta yüksek konsantrasyonda morfin saptandığı gösterilmiştir. Bu kadar ufak dozlarının seçilmesi, morfinin solunum depresyonu yapma olasılığını oldukça düşürmekle birlikte doğumda etkisinin uzun olması pek çok doğum yapan kadın için sorun oluşturabilir. İntratekal 0.25-0.30 mg morfinin etkisi doğumun ilk evresinde 4-8 saat ya da servikal açıklık 6-8 cm.e ulaşıncaya kadar analjezi sağlayabilir. Morfin ile birlikte ufak dozlarda epidural lokal anestezik (%0.25 bupivakainden 3 ml ve 1:200.000 epinefrin) ilavesi ile analjezi ciddi şekilde potansiyalize olur.

Lipid eriyirliği daha fazla olan opioidlerin intratekal enjeksiyonu daha hızlı başlayan ve yan etkileri daha az olan bir analjezi sağlar. Pek çok çalışmada  intratekal sufentanil ve fentanil uygulamalarının etkinliği gösterilmiştir. Tek başına kullanıldığında intratekal sufentanil veya fentanil ile hızlı başlayan (2-3 dk) ve 70-100 dk süren etkin bir analjezi elde edilebilir. Bu uygulama ile oluşan analjezi, epidural bupivakainden daha hızlı başlar ve motor blok oluşturmaz. Servikal dilatasyon 5 cm.e ulaşmadan önce uygulanan intratekal 10 mcg sufentanil ile doğuran kadınların %90-95’inde etkin bir analjezi sağlanır. Pek çok çalışmada intratekal sufentanil için hastaların yarısında etkili olan dozunun (ED50) 2-4 mcg olduğu ED95’in ise 9-15 mcg olduğu gösterilmiştir. Fentanil için ED50, yaklaşık 14-18 mcg, ED95 ise 20-30 mcg kadardır.

Ne yazık ki oluşan analjezinin süresi kısadır (70-100 dk gibi). Ayrıca 10 mcg sufentanile 0.25 mg morfin ilavesi, analjezi süresini sadece 20 dk uzatmaktadır.

Bu problem (kısa etki süresi) bir spinal kateter yerleştirilmesi ile ortadan kaldırılabilir. Ancak Food and Drug Administration (FDA) ince spinal mikrokateterleri kullanımdan kaldırmıştır. Subaraknoid aralığa bir epidural kateter yerleştirilmesi ise baş ağrısı olasılığını çok yükseltmektedir. İnce spinal mikrokateterlerin olmaması,  lipid eriyirliği olan opioidlerin intratekal uygulanmasını sınırlandırmaktadır. Bu nedenle kombine spinal-epidural bir uygulamada intratekal opioid uygulaması mümkün olabilir.  Bu teknikler hasta hem intratekal opioidin hem de daha sonra epidural kateterden verilecek diğer ilaçların etkilerinden yararlanabilir.

Alternatif bir ilaç ise meperidindir. Meperidin, zayıf lokal anestezik etkisi de olan eşsiz bir opioidtir. Cerrahi girişimlerde spinal analjezi sağlamak üzere yüksek dozlarda ( 1 mg/kg) kullanılmıştır. Doğumda 10-20 mg intratekal meperidin uygulaması, 2-12 dk içinde başlayan ve 1-3 saat süren etkin bir doğum analjezisi sağlar. Doğum ilerledikçe ağrı daha çok somatik karakterli olmaya başladığında meperidinin zayıf lokal anestezik etkisi hala yardımcı olabilir. Ancak yine de bir opioid ve lokal anestezik kombinasyonunun etkinliği, tek başına uygulanan meperidinden çok daha iyi olacaktır.

Tablo-4. İntratekal morfin ve istenmeyen yan etkiler sıklığı (%)

Yan etki

0.5 mg

1 mg

Tüm sıklık

Kaşıntı

58

94

80

Bulantı/kusma

50

56

53

Üriner retansiyon

42

44

43

Baş dönmesi

33

50

43

Solunum depresyonu

0

6

3

 

İngiltere’de bazı anestezistler, intratekal diamorfin (eroin) kullanımını savunmuşlardır. Bu ilaç, USA’de bulunmamaktadır. İntratekal diamorfin (0.2-0.5 mg) uygulaması ile doğumda %90 oranında etkin bir analjezi sağlandığı bildirilmiştir. Ortalama etki süresi ise 100 dk’dır. Bununla birlikte hastaların %75’inde kaşıntı, bulantı ve kusma görülmüştür. [iii] Sneyd ve ark. ise 2.5 mg intratekal diamorfin ile uzun etkili ve yan etkisi az bir analjezi bildirmiştir.[iv]

Doğumun ilerlemesi ile ortaya çıkan daha yoğun ağrıyı gidermek için çalışmacılar sufentanile ufak dozda bupivakain ilave etmişlerdir. İki çalışmada, servikal dilatasyonu 6 cm’den daha fazla olan gebelerde intratekal 10 mcg sufentanil ve 2.5 mg bupivakain, CSE tekniğinin bir parçası olarak kullanılmıştır. Tüm hastalarda etkin bir analjezi sağlanmış,  hastaların büyük bir çoğunluğunda ek analjezik gereksinimi olmamıştır. Doğumun başlangıcında verildiğinde, 2.5 mg bupivakain ve 10 mcg sufentanil, tek başına uygulanan intratekal bupivakaine kıyasla daha yüksek sensoryel seviyeye ve daha çok hipotansiyon görülmesine neden olmuştur.  Bir başka çalışmada 1 mg bupivakain ve 5 mcg sufentanil ile %94 etkin analjezi, % hipotansiyon ve minimal motor blok elde edilmiştir.

İntratekal sufentanil ve bupivakain kombinasyonu, tek başına intratekal sufentanil uygulamasına göre daha uzun süren bir analjezi sağlar.  Campbell ve ark.[v] intratekal 10 mcg sufentanil ve 2.5 mg bupivakain ile ortalama 148 dk, sadece sufentanil ile 114 dk, sadece bupivakain ile 70 dk. Analjezi elde edildiğini saptamışlardır.  Hastaların hiçbirisinde anlamlı bir hipotansiyon görülmemiştir. Daha sonraki bir çalışmalarında ise epinefrin ilavesi ile analjezi süresinin  188 dk.a ulaştığını bildirmişlerdir. Ancak etkin bir analjezi sağlamak için epinefrin gerekmemekte ve önerilmemektedir.

Alternatif olarak intratekal 5 mcg sufentanil’e 30 mcg klonidin ilavesi ile doğumda motor blok olmaksızın 30-40 dk.lık bir etki uzaması elde edilebilir. Buna karşılık hipotansiyon riski artabilir.

İntratekal opioid analjezi sağlandığında opioidlerin izobarik solüsyonlarının tercih edilmesi daha uygun gibi görünmektedir. Hiperbarik sufentanil ile yetersiz analjezi bildirilmiştir.

KOMPLİKASYONLAR VE YAN ETKİLER

Nörotoksisite

Klinisyenler, epidural ya da intratekal aralığa herhangi bir ilacı vermeden önce yeterince denenmiş olduğundan emin olmalıdırlar. Nöral yapıların iritasyonu veya hasarlanması olasılığını akılda tutmalıdırlar. Subaraknoid mesafe, epidural mesafeden daha az affedici olabilir.

Preservatif içermeyen morfinin nöral dokulara yan etkisi bulunmamaktadır. Fentanilin nöral dokular üzerine etkisini araştıran az sayıda çalışma bulunmakla birlikte çok sayıda hastada intratekal olarak kullanılmış ve nörolojik yan etki bildirilmemiştir.

Rawal ve ark. [vi] koyunlarda 72 saat süreyle 6 saatte bir 7.5 mcg/kg intratekal sufentanil uygulamasından sonra nörotoksisite tespit etmişlerdir. Daha düşük dozlarda (0.75 mcg/kg gibi) ise sadece hafif değişiklik gözlenmiştir. Bu dozlar, klinik uygulamada kullanılan dozlardan çok yüksek dozlardır. İntratekal sufentanil uygulaması ile insanlarda nörolojik hasar bildirilmemiştir.

Doğum sürecine etkileri

Epidural veya spinal analjezinin doğumu uzattığı ve operatif doğum sıklığını arttırdığına ilişkin tartışmalar sürmektedir. Ancak kullanılan bu teknikler ile doğumun uzaması arasında etki-sonuç ilişkisi hala açık değildir. Buna karşılık doğumun başlarında hasta konforunun olmaması, anormal doğumun bir göstergesi olabileceği gibi fötal kalp hızı (FHR) ve operatif çıkım olasılığını da arttırabilir.

Sensoryel Değişiklikler

Doğumda intratekal opioid kullanımı ile ilgili ilk çalışmalardan birinde Cohen ve ark.[vii], intratekal sufentanil alan kadınlarda sensoryel değişiklikler saptamıştır. Daha sonraki çalışmalarda ise bu sensoryel değişikliklerin sufentanil ile ilişkili olmadığı gösterilmiştir. Bu sensoryel değişiklikler, analjezinin kalitesi veya süresi, ya da hemodinamik değişikliklerin derecesinin tahmin edilebilmesini sağlamamaktadır. İntratekal sufentanilin sempatektomi yapması da mümkün değildir. İntratekal sufentanil uygulaması ile görülen sensoryel değişikliklerin açıklaması Wang ve ark [viii] tarafından yapılmıştır. Bu çalışmacılar, intratekal opioidlerin A-delta ve C fibrillerinden spinal korda gelen aferent informasyonu bloke ettiğini, ancak eferent impulsların ise etkilenmediğini göstermişlerdir. Bu sensoryel değişiklikler, özellikle servikal dermatomlara ulaştığında klinik olarak anlamlı olabilir. Bu durumda hastalarda soluk alamama ve yutma güçlüğü görülebilir. Ancak intratekal sufentanil veya fentanil, sinir sisteminin eferent bacağını etkilemediğinden motor fonksiyonun bozulması mümkün olmayacaktır. Bu hastalar, soluk almalarında problem olmayacağı ve sorunun 30-60 dk içinde geçeceği konusunda cesaretlendirilmelidir.

Hipotansiyon

Pek çok çalışmada doğumda intratekal opioid uygulaması sonrasında kan basıncında bir azalma oluştuğu tanımlanmıştır. Başlangıçta bu sorunun intratekal opioidlerin zayıf lokal anestezik etkisine bağlı olarak oluşan sempatektominin sonucu olduğu düşünülmüştür. Ancak daha sonraki çalışmalarda kan basıncındaki azalmanın sempatektomiden değil ağrının giderilmesinden kaynaklandığı ortaya konmuştur. Yine de intratekal opioidler bir lokal anestezik ya da klonidin ile kombine edildiğinde böyle bir sempatektomi beklenmelidir.

Bulantı ve kusma

Epidural ya da intratekal opioid uygulamalarında ortaya çıkan bulantı ve kusmanın doğrudan uygulamanın bir yan etkisi olarak kabul edilip sıklığının tespit edilmesi kolay olmayabilir. Gebeliğin kendisinden, doğum ağrısından ve sistemik opioid uygulamasından kaynaklanan diğer nedenler de göz önünde bulundurulmalıdır. Nöroaksiyel opioid uygulaması ile oluşan bulantının nedeni çok açık değildir. Ancak area postremadaki (kemoreseptör triger zon gibi) ya da traktus solitariustaki nükleustaki aferent impulsların modülasyonu ile bulantı oluşabilir. Buna karşın doğumda epidural ya da intratekal opioid uygulaması sonrasında görülen bulantı sıklığı, aynı ilaçların sezaryende uygulanması ile görülen bulantı sıklığından daha düşüktür. Epidural ve intratekal opioid uygulamaları doğumda sırasıyla % 1.0 ve % 2.4 oranında bulantıya neden olur. Sıklığı düşük olmakla birlikte tedavi edici seçenekler hazır bulundurulmalıdır. Metoklopramid, 10 mg dozda oldukça etkilidir ve yan etkileri minimaldir. Etkisinin bir kısmını da mide boşalmasını hızlandırarak ortaya koyar. Opioid uygulamasına bağlı bulantı, ondansetron uygulamasına iyi yanıt verir. Yan etkileri minimaldir. Droperidol de güçlü bir antiemetik olmasına karşın üç ilaç arasında yan etkileri en fazla onladır (disfori, akatizya, okülogrik kriz gibi). Hamile kadınların bu etkilere hassas olduğu hatırlanmalıdır.

Kaşıntı

Kaşıntı, epidural veya intratekal opioid uygulamalarının en sık görülen yan etkisidir. İntratekal opioid uygulamasında kaşıntı sıklığı, epidural opioid uygulamasından daha fazladır.  Epidural opioid uygulamasında kaşıntının sıklığı ve ciddiyeti, doza bağımlıdır. Ancak intratekal opioid uygulamalarında ufak dozlarda bile çok ciddi kaşıntı olabilir.

Kaşıntının nedeni açık olmamakla birlikte histamin deşarjına bağlı olmadığı açıktır. Opioidlerin SSS içinde trigeminal nükleus veya Kaudal subnükleusa kadar rostral yayılımı sonucunda sensoryel inputtaki bir dalgalanmaya bağlı olabilir.

Kaşıntının tedavisi değişkenlik gösterir. Bazı anestezistler kaşıntı, histamin deşarjına bağlı olmadığı halde difenhidramin (25 mg, iv) ile tedaviyi denerler. Oluşabilecek bir yarar, sedatif etkisinden kaynaklanabilir. İntravenöz Nalokson (0.1-0.4 mg) veya nalbufin (2.5-5.0 mg) tipik olarak dramatik bir iyileşme sağlar. Düşük doz nalbufinin avantajı, intratekal veya epidural opioid analjezinin etkisini ortadan kaldırmamasıdır.

Solunum Depresyonu

Opioidlerin herhangi bir yolla uygulanması, bir miktar respiratuar depresyon riski taşır. Epidural ya da intratekal olarak uygulandığında respiratuar depresyon riskini etkileyen faktörler arasında seçilen opioid, doz ve diğer opioidler ve SSS depresanları ile etkileşimi yer alır. İntratekal uygulamada solunum depresyonunun başlamasını en çok etkileyen faktör, opioidin lipid eriyirliğidir. Genelde respiratuar depresyon oluşacaksa fentanil ve sufentanil gibi lipid eriyirliği yüksek olan opioidlerin enjeksiyonunu izleyen 2 saat içinde oluşacaktır.  Bu tip lipid eriyirliği yüksek olan opioidler SSS’e girdiğinde lipofilik dokular tarafından hızla emilir. Daha sonraki klirens ve eliminasyonu, intravenöz uygulamada olduğu gibidir. Bu nedenle intratekal uygulanan lipid eriyirliği yüksek bir opioidin solunum depresyonu gelişmesi için zaman aralığı kısadır. Aksine morfin gibi hidrofilik bir opioid SSS’e girdiğinde BOS’ta uzun süre kalır. Rostral yayılım ve absorbsiyon ile solunum merkezlerine ulaşması 6-12 saat sürebilir.

Opioidin dozu, majör belirleyici faktörlerden birisidir. Nadiren 10 mcg intratekal sufentanil uygulamasından sonra solunum depresyonu oluşabilir. Bununla birlikte klinik olarak anlam taşıyan solunum depresyonu, daha yüksek dozlarda (15 mcg sufentanil) ortaya çıkar. Daha yüksek dozlara ise zaten gerek yoktur. Sufentanil için 7.5 mcg, fentanil için 20-25 mcg intratekal dozlar analjezi kalitesi ile solunum depresyonu arasındaki dengeyi optimalize edebilir.

Daha önce parenteral opioid uygulanmış olması, bir diğer risk faktörüdür.

Gebelikte solunum dürtüsünde bir artış oluşur ve postpartum periyotta devam eder. Bu nedenle gebelikte yeterli bir monitörizasyon olduğu sürece epidural ve intratekal opioidler güvenle kullanılabilir. Monitörizasyon (somnolans, solunum sıklığı vb), intratekal fentanil ve sufentanil uygulamasından sonra en az 2 saat, morfin uygulamasından sonra ise en az 16 saat süresince yapılmalıdır.  Sık hemşire değerlendirmesi garantilendiği, ek opioid veya SSS depresanı uygulaması olmadığı sürece pek çok hastada pulse oksimetre gerekli olmaz. Bununla birlikte sezaryen sonrası analjezi için intratekal opioid kullanılan hastalarda pulse oksimetre gerekli olabilir.

Üriner Retansiyon

Nöroaksiyel opioid uygulamalarının ciddi sorunlarından birisidir. Opioidlerin sakral spinal etkisi sonucu detrüsor kaslarda hızla gelişen relaksasyona bağlı olabilir. Üriner retansiyonun başlama hızı, analjezik etkinin başlama hızına paralellik gösterir. Sık olarak üriner kateterizasyon uygulanan doğum hastalarında bu sorunun büyüklüğünü tayin etmek mümkün olmayabilir.

Gastrik Boşalmada Gecikme

Doğum, gastrik boşalmayı geciktirebilir. Gecikme, opioid uygulaması ile artabilir. İntravenöz veya intramusküler opioid uygulaması, doğuran kadınlarda mide boşalmasında gecikmeye neden olur. Aksine, epidural fentanilin gastrik boşalma üzerinde minimal etkisi olduğu gösterilmiştir. Gastrik boşalmanın gecikmesi, bulantı ve kusmaya katkıda bulunabilir. Sezaryene alınacak ve genel anestezi verilecek hastalarda, gastrik boşalmanın gecikmesi mide içeriği hacminin artmasına neden olacağından bir risk faktörüdür.

Postdural Baş Ağrısı

Geçmişte, obstetrik hastalarda postdural baş ağrısı riski, spinal anestezik tekniklerin kullanımını sınırlamaktaydı. Ancak kesmeyen, pencil-point tipte spinal iğnelerin (Whitacre, Sprotte vb) piyasaya sunulması ile postdural baş ağrısı riski azaldı. Kombine spinal-epidural teknikleri uygulayan anestezistlerin de epidural iğnenin pozisyonunu doğrulaması, postdural baş ağrısı gelişmesini önlemek açısından önemlidir.

Fötal Yan Etkiler

Epidural veya intratekal opioidler, fetusu iki yolla etkileyebilir. Bunlardan ilki, opioidin sistemik absorbsiyonu sonrasında transplasental transferidir. Bu, fetüs üzerinde doğrudan etki oluşturur. Diğeri ise opioidin annede oluşturduğu etkilerin fetüs üzerindeki dolaylı etkileridir.

Doğrudan fötal etkiler arasında fötal kalp hızı üzerine etkiler ile çıkımda solunum depresyonu olasılığı yer alır. Epidural opioidlerin FHR üzerine etkileri minimaldir. Opioidlerin sistemik absorbsiyonu, neonatal solunum depresyonu ile sonuçlanabilir. Bu durum sıklıkla, opioidlerin doğumda intravenöz uygulanmasından sonra görülür. Sürekli epidural infüzyon şeklinde uygulandığında epidural opioidler nadiren neonatal solunum depresyonuna neden olur.

Daha düşük dozda uygulandıklarından intratekal opioid uygulamaları doğumda epidural uygulamaya kıyasla daha düşük oranda solunum depresyonu riski taşımaktadır.

Dolaylı fötal etkiler daha ciddi olabilir. Annede ciddi solunum depresyonu ve hipoksemi oluşması durumunda fötal hipoksi ve asidoz gelişeceği açıktır. Daha sık olarak görülen, intratekal lipid eriyirliği olan bir opioid uygulamasından sonra fötal bradikardidir. Etyolojisinin, analjezinin hızlı başlaması ile kan katekolamin düzeyindeki hızlı düşüş olduğu düşünülmektedir. Epinefrin, beta2 adrenerjik uterus reseptörlerini uyararak uterus relaksasyonuna neden olur. Dolaşan epinefrin konsantrsayonunun azalması, uterus tonusunda artış ile sonuçlanabilir. Uteroplasental perfüzyon, uterus diyastolü sırasında oluştuğundan uterus hipertonisitesi, uteroplasental perfüzyonun azalmasına ve fötal hipoksiye neden olabilir.

Gambling ve ark.[ix] doğum analjezisinde CSE anestezi ile iv meperidin uygulamasını karşılaştırdıkları çalışmalarında intratekal sufentanil (10 mcg) uygulanan 400 hastanın 8’inde derin fötal bradikardi nedeniyle sezaryen uygulandığını, ancak iki grup arasında sezaryen oranlarının farklılık göstermediğini bildirmiştir.

Albright ve Forster[x] da 2560 kadın hastanın verilerini retrospektif olarak incelendiklerinde CSE analjezi (intratekal 10-15 mcg sufentanil) uygulanan hastalar ile sistemik opioid uygulanan ya da medikasyon uygulanmayan hastalar arasında acil sezaryen endikasyonu sıklığının farklılık göstermediğini saptamışlardır.

Günümüzde intratekal veya epidural analjezi sonrasında uterus tonusunda artış ve fötal bradikardi görülebileceği bilinmektedir. Bu nedenle FHR, hem epidural, hem de intratekal analjezi sırası ve sonrasında izlenmelidir. Fötal bradikardi oluşması, in utero fötal resüsitasyon için gerekenlerin yapılmasını zorunlu kılar: (1) aaortokaval kompresyonun giderilmesi, (2) intravenöz oksitosinin sonlandırılması, (3) oksijen uygulaması, (4) maternal hipotansiyonun düzeltilmesi, (5) fötal skalp stimülasyonu. Israr eden uterus tonus artışı, tokolitik bir ajan kullanılarak düzeltilmelidir. Geçmişte bu amaçla intravenöz terbutalin uygulaması kullanılırdı. Mercier ve ark.[xi], daha sonra iv nitrogliserin (60-90 mcg) uygulamasını önerdiler. Teorik olarak nitrogliserin bu amaç için çok uygun bir ajandır. Hipotansiyon ise sık görülmez ve kolaylıkla tedavi edilebilir. Etki süresi kısadır, tonüs artışı sonlandıktan sonra doğum süreci devam eder. Yazar, uterus hipertonisitesinde ilk seçenek olarak 200 mcg iv nitrogliserin kullanmaktadır. 2-3 dk içinde yeterli yanıt alınamadığında ise terbütalin kullanmaktadır. Acil sezaryen için de gereken hazırlıklar yapılmaktadır.

DOĞUM ANALJESİZİNDE YENİ TEKNİKLER

Kombine Spinal-Epidural Analjezi

Kombine spinal-epidural (CSE) analjezi, son yıllarda giderek popülarite kazanan bir tekniktir. Bu teknikte anestezist önce, epidural aralığa epidural iğneyi yerleştirir. Daha sonra bir spinal iğne epidural iğne içinden geçirilerek subaraknoid boşluğa ilerletilir. Subaraknoid aralığa bir opioid enjekte edildikten sonra spinal iğne çıkarılır ve epidural kateter yerleştirilir. Bu kateter daha sonra veya hemen bir infüzyon için kullanılabilir.

CSE tekniği, obstetrik anestezi pratiğinde de popülarite kazanmıştır. Doğumun hem erken, hem de geç döneminde kullanılabilir. Doğumun erken döneminde düşük doz intratekal sufentanil (5-10 mcg) ile 2 saate yakın bir süre etkin bir analjezi (motor blok olmaksızın) sağlanır. Doğum ilerledikçe ve daha ağrılı hale geldikçe hem bir lokal anestezik, hem de bir opioid epidural kateterden enjekte edilerek analjezi sürdürülür. Doğumun ilerlediği dönemde ise bu teknik, intratekal sufentanil (5-7.5 mcg) ve düşük doz izobarik bupivakain (2.5 mg) şeklinde kullanılabilir. Böylece hızlı başlayan bir analjezi elde edilir. Bupivakainin düşük dozlarının tercih edilmesi, motor blok oluşma riskini azaltır. Bu kombinasyonla 2 saatten daha fazla başarılı bir analjezi sağlanır, pek çok hastada ek analjezik gereksinimi olmaz.

Teorik olarak, tek başına epidural analjezi sağlanan olgulara kıyasla postdural puncture baş ağrısı sıklığı, CSE analjezi tekniğinde daha yüksektir. Ancak klinik uygulamada anlamlı bir farklılık görülmez. Sadece epidural analjezi uygulanan gebelerde de istenmeden dural delik oluşturma riski, CSE analjezi uygulamasından daha yüksek olabilir.

Bir diğer endişe konusu da epidural kateterin subaraknoid aralığa yerleştirilme olasılığıdır. Laboratuar çalışmalarında 18 gauge epidural kateter ile, 22 gauge’luk spinal iğnenin oluşturduğu delikten geçmesinin mümkün olmadığı gösterilmiştir.

Son olarak bazı anestezistler, epidural yolla uygulanan ilaçların dural delikten geçerek istenmeyen düzeyde yüksek spinal blok oluşturabileceğinden endişelenirler. Bu da, klinik olarak anlamlı bir sorun değildir. Suzuki ve ark. [xii] 26 gauge’luk spinal iğne ile oluşturulan dural deliğin epidural uygulanan lokal anesteziğin yayılımı üzerine etkisini araştırmıştır. Bu çalışmada, analjezinin Kaudal yayılımının dural delik oluşturulan grupta, delik oluşturulmayan gruba göre daha fazla olduğu, ancak analjezinin kranyal yayılımlarının iki grup arasında farklılık göstermediğini ortaya koymuştur.

Hasta Kontrollü Epidural Analjezi

Pek çok durumda anestezist, sürekli epidural lokal anestezik infüzyonunu (bir opioidle veya opioidsiz) tercih eder. İdeal olarak epidural infüzyonun miktarı her hastaya göre titre edilmelidir. Çünkü, ağrı kişiseldir ve hem kişiler arasında, hem de doğumun ilerlemesi ile şiddeti değişkenlik gösterir. Bazı kadınlar, doğum sürecine etkin olarak katılmak isterler. Hasta kontrollü epidural analjezi (PCEA)  gebelere, ağrılarını giderme sürecinde aktif rol oynama şansı verir. Bu yöntemle etkin doğum analjezisi ve hasta memnuniyeti sağlandığına ilişkin çok sayıda bilimsel çalışma bulunmaktadır. Bu uygulama, doğum analjezisi için kullanılan toplam lokal anestezik miktarının azalmasını da sağlar.

En sık kullanılan  PCEA solüsyonu, % 0.125 bupivakain ve 1-3 mcg/ml fentanildir. Fentanil ilavesi, kullanılan lokal anestezik miktarını önemli oranda düşürür.

PCEA yönteminin fötal ve neonatal etkilerini araştıran çalışma bulunmamaktadır.

CSEA tekniğinin infüzyon pompaları ile kullanılması hatalara neden olabilir. Bu tekniğin dezavantajlarından birisi, sabit ilaç uygulama dozu ayarlanması nedeniyle anestezist ile hasta arasındaki iletişimin azalması olabilir. Bu teknik, deneyimli bir anestezi ekibince kullanılmalıdır.

Sürekli Spinal Analjezi

Sürekli spinal analjezi, eski bir tekniktir ve tek doz spinal analjezi tekniğinde pek çok üstünlüğü bulunur. Bu teknikle analjezinin başlangıcı ve süresi kontrol edilebilir. Tarihsel olarak obstetrik hastalardaki majör dezavantajı ise epidural kateter kullanılan olgularda postdural baş ağrısı oranının yüksek olmasıdır. 1980’li yılların sonlarında ince spinal mikrokateterlerin (28  ve 32 gauge) piyasaya sunulması, anestezistlerin subaraknoid mesafeye tek başına lokal anestezik, lokal anestezik-opioid kombinasyonu ya da tek başına opioid uygulamalarının artmasını sağlamıştır.

Ne yazık ki bu mikrokateterlerin kullanımı ile kalıcı nörolojik hasar oluştuğunu bildiren çok sayıda yayın sonrasında 1992’de FDA, bu kateterlerin kullanılmasını engellemiştir.

DOĞUMDA İNTRATEKAL YA DA EPİDURAL OPİOİD UYGULAMASI İÇİN PRATİK KILAVUZ

İntratekal Opioidler

Gebeler, özellikle ilk doğumunu yapacak olan anne adayları, doğumun ilerleyen dönemlerinde ciddi konfor kaybı yaşayabilirler. Pek çok anestezist ve obstetrisyen, doğumun erken dönemlerinde lokal anestezik kullanımından kaçınırlar. Bu dönemde intratekal opioid kullanımı iyi bir seçenek olmaktadır.

Stanford Üniversite Hastanesinde intratekal opioid uygulaması, epidural opioidlere iki nedenle tercih edilmektedir. İlki, intratekal yol, çok daha düşük opioid dozlarının kullanılmasına izin vermektedir. İkincisi, intratekal opioid analjezisi çok daha çabuk başlamakta ve epidural analjeziye kıyasla daha güvenli olmaktadır. İntratekal 5-10 mcg sufentanil veya 20-30 mcg fentanil (CSE analjezi tekniğinin iğnesini kullanarak) ile 2 saat kadar veya doğumun ikinci evresi başlayana kadar etkin bir analjezi sağlanmaktadır.

Tablo-5. Doğumun erken döneminde intratekal sufentanil uygulaması için önerilen yaklaşım

-          Kombine spinal-epidural (CSE) tekniği

o         18 gauge Tuohy-Schliff epidural iğne : 89 mm

o         26-gauge pencil-point iğne: 127 mm

-          İntratekal sufentanil (5-10 mcg)

-          İntratekal sufentanil enjeksiyonundan hemen sonra epidural kateter yerleştirilir.

-          Ağrı olduğunda epidural kateterden lokal anestezik enjekte edilir:

o         Bupivakain, % 0.125, 10-15 ml

§         İntratekal sufentanil uygulaması üzerinden 1 saat geçmedikçe epidural sufentanil kullanılmıyor

§         1 saatten daha fazla geçtiyse, 10 mcg epidural sufentanil, bolus.

o         Epidural bupivakain (% 0.0625) infüzyonu + sufentanil (0.33 mcg/ml), 10-15 ml/saat

 

Tablo-5’te doğumun erken devresinde yazarın kullandığı intratekal sufentanil tekniği özetlenmektedir. 18 gauge, 89 mm Tuohy epidural iğnesi, direnç kaybı yöntemi ile epidural aralığa yerleştirilmekte, içinden 26 gauge, 127 mm pencil-point spinal iğne subaraknoid aralığa ilerletilmektedir. 5-10 mcg intratekal sufentanil uygulandıktan sonra spinal iğne çıkarılmakta, sonra bir epidural kateter epidural aralığa yerleştirilmektedir. Ağrı başladığında 10-15 ml bolus, % 0.125 bupivakain (±epidural sufentanil) epidural yolla enjekte edilmektedir.

Eğer hasta doğumun aktif fazında ise veya 2. evre yaklaşıyorsa, intratekal sufentanile 2.5 mg bupivakain ilave edilmektedir. Bu seçim, hızla başlayan ve motor bloğun eşlik etmediği etkin bir analjezi sağlamaktadır.  Yazar, izobarik bupivakain kullanmaktadır. Hiperbarik bupivakain sakrumda çok düşük seviyede kalmakta ve etkin bir analjezi için yeterli olmamaktadır. Ropivakain, 2-4 mg bupivakaine bir alternatif olabilir, ancak daha pahalı bir lokal anestezik olup intratekal kullanımda bupivakaine üstünlüğü gösterilmemiştir.

CSE tekniği, doğumun aktif döneminde uygulandığında intratekal sufentanilden hemen sonra % 0.0625 bupivakain ve 0.33 mcg/ml sufentanil içeren solüsyonun, epidural yolla saatte 10-15 ml hızla infüzyonu başlatılmaktadır. Tek istisna, 1 saat içinde doğurması beklenen gebelerdir. Bununla birlikte intratekal opioid enjeksiyonundan sonra bir epidural kateter sık olarak yerleştirilmektedir. Bu, çıkımda çok daha yoğun bir analjezi isteyen anne adaylarında uygulama kolaylığı sağlamaktadır. Aynı zamanda epidural kateter, enstrümental (forseps, vakum vb) vajinal ya da sezaryen doğumlarında da kullanılabilir.

Bazı anestezistler, intratekal opioid uygulamasından sonra hastaların ayağa kalkmalarına izin vermektedirler. Bu tip hastalarda 5 mcg sufentanile 1.25 mg bupivakain ilave edilmesi uygun olabilir. Bu yaklaşım, motor fonksiyonun, propriosepsiyon ve dengenin korunmasını sağladığından hem anne, hem de fetüs için önerilen bir yöntem olabilir. Bazı hastalarda postüral hipotansiyon gelişebilir.  Bu nedenle intratekal ya da epidural ilaç uygulamalarından sonra 20 dk süreyle hastaların kalkmalarına izin verilmemelidir. Kalkmadan önce yatak kenarında 1-2 dk oturarak beklemeleri istenmelidir. Ayakta oldukları sürede de sürekli gözetilmelidirler.
 

Tablo-6. Doğumda sürekli epidural analjezi rejimleri

 

Bupivakain

Bupivakain-Fentanil

Bupivakain - Butorfanol

Bupivakain - Sufentanil

Yükleme dozu

 

 

 

 

Bupivakain

% 0.125 - 0.25

% 0.125 - 0.25

% 0.125 - 0.25

% 0.0625 - 0.125

Opioid

-

2.5-5 mcg/ml

0.2 mg/ml

1.0 mcg/ml

Volüm

10-15 ml

10-15 ml

10-15 ml

10-15 ml

İnfüzyon

 

 

 

 

Bupivakain

% 0.125 - 0.25

% 0.0625 - 0.125

% 0.0625 - 0.125

% 0.03 - 0.125

Opioid

-

1–2 mcg/ml

0.1 mg/ml

0.2 – 0.33 mcg/ml

Hız

10-15 ml/st

10-15 ml/st

8-12 ml/st

10-15 ml/st

 

Epidural Opioidler

Epidural analjezinin tek başına kullanılacağı hastalar için aşağıdaki şema uygulanabilir. Bir epidural kateter yerleştirilmesinden sonra % 0.125 bupivakain ve 10 mcg sufentanil solüsyonundan 12-15 ml, 2-3 fraksiyone doz halinde birkaç dakika içinde enjekte edilir. Bu yaklaşım, pek çok hastada yeterli bir analjezi sağlar. Bu miktarda ve bu dilüsyonda bupivakainin sistemik toksisite oluşturması ihtimali çok düşüktür.  İlk 4-5 ml’nin uygulanmasından sonra spinal anestezi bulgusu tespit edilmezse, kateterin subaraknoid aralıkta olmadığına karar verilebilir. 12-15 ml % 0.125 bupivakainin enjeksiyonundan sonra yeterli bir analjezi sağlandığında ise kateterin bir damar içinde olmadığı kabul edilir.

Bu 12-15 ml.lik ilk doz yeterli analjezi sağlamadığında ek 5 ml %0.125 veya % 0.25 bupivakain eklenir. Hasta rahat ise ve sensoryel seviye yeterli ise sürekli infüzyona (10-15 ml/saat) başlanır. Bunun için % 0.0625 bupivakain ve fentanil 2 mcg/ml veya sufentanil 0.33 mcg/ml karışımı kullanılır. Bu rejim, mükemmel analjezi sağlarken, motor blok olmaz, yan etkiler de minimaldir. Hastaların pek çoğunda doğum gerçekleşene dek yeterli bir analjezi sağlanırken annenin itme gücü de korunur.

Monitörizasyon

Epidural ve intratekal opioid uygulamalarından sonra yeterli monitörizasyon esastır. Doğum sırasında, en iyi monitörizasyon bir sağlık personelini anne adayının yanı başında bulunmasıdır. Solunum hızı, kalp hızı, kan basıncı, sedasyon düzeyi ve FHR, doğum sırasında ve epidural/intratekal opioid uygulamalarından sonra 2 saat süreyle sık aralıklar ile takip edilmelidir. Yüksek riskli hastalarda pulse oksimetre kullanılmalıdır.

Epidural/intratekal morfin uygulamasında ise gözlem süresi çok daha uzun (en az 16 saat) olmalıdır. Standart postpartum orderlar, hem epidural, hem de intratekal morfin uygulanan hastaların emniyetine katkıda bulunur (Tablo-7).

Epidural/intratekal opioid uygulanan hastalar için resüsitasyon ilaçları ve malzemeleri hazır bulundurulmalıdır. Bunun yanında yardımcı sağlık personelinin sürekli eğitimi de esastır.

Tablo-7. Doğumda intraspinal opioid order önerileri

İlaç

Uygulanan ajanın, verilen dozun, uygulama yolunun (epidural/intratekal) ve uygulama zamanının olduğu bir bölüm içermeli.

İntravenöz yol gerekliliğini ve anestezist orderı olmaksızın sistemik opioid verilmemesini açıkça vurgulamalı.

Epidural/intratekal opioid uygulamalarından sonraki 16 saat süreyle intravenöz yol açık olmalı

Örnek:

Uygulama yolu:  Epidural  /  Spinal

Uygulanan ilaç : …………mg.

Uygulama saati: ..…. Tarih: ..…/..…/…..…

Damar yolu, uygulamadan sonraki 16 süresince açık kalacak.

Anestezist talimatı olmadan sistemik opioid verilmeyecek.

 

Monitörizasyon

İlaç uygulanan hasta ve ilaca uygun monitörizasyon yöntemlerini tanımlayan bir bölüm olmalı.

Örnek:

Solunum hızı ve sedasyon skoru, 16 saat süreyle saat başı izlenecek

Apne monitörizasyon orderı verilen hastalarda:

- Hasta uyanık ve aktif ise

- Son 16 saat solunum depresyonu gelişmediyse rutin izlem

 

Yan etkiler

Yan etkileri (solunum depresyonu, bulantı ve kusma, kaşıntı, üriner retansiyon vb) içeren bir bölüm içermeli

Yatak başında Nalokson olmalı

Örnek

Apne / Solunum hızı < 10 /dk veya sedasyon skoru < 3:

-   Nalokson, 0.4 mg, iv (5 dk.da bir 2 kez tekrar) verilecek

-   Anestezist çağırılacak

Kaşıntı:

- Anesteziste haber verilecek

- Nalbufin: 2.5 mg, iv, 30 dk.da bir, toplam 10 mg.

- Etkili olmazsa Nalokson: 0.1 mg, iv, 10 dk aralar ile 5 kez kez tekrarlanabilir.

Bulantı ve kusma

- Metoklopramid, 5 mg, iv, yavaş. 6 saat ara ile 3 kez tekrarlanabilir.

 - İlk doza 30 dk içinde yanıt alınmazsa ondansetron, 30 mg, iv.

Üriner retansiyon

- Gerektiğinde kateterizasyon ile boşaltma.

Analjezi

Ek analjezi gerekebileceğinden uygulanabilecek analjezikler ve dozları tanımlanmalı.

Uygulamadan sonraki 16 saat süresince ağrı tedavisine yönelik ilaçlar sadece anestezistlerce order edilmeli

Örnekler:

Analjezi yetersiz olduğunda anestezist çağırılacak

Veya

 Analjezi yetersiz olduğunda:

- Morfin sülfat, 1-2 mg, iv, 1-2 saat ara ile (solunum hızı takibi).

 

 

ANAHTAR NOKTALAR

-          Doğumun erken döneminde intratekal veya epidural opioid uygulaması anesteziste lokal anesteziklerin neden olabileceği yan etkiler olmaksızın etkin bir analjezi sağlama olanağı verir. Bazı anestezistler, intratekal opioid uygulamasından sonra hastalarının ayağa kalkmalarına izin verirler.

-          İntratekal opioidler, tek başlarına, doğumun ilk evresinde etkin bir analjezi sağlarlar. Lipid eriyirliği olan opioidler, doğumda intratekal morfin uygulamasının yerini almıştır. İntratekal opioid tercihi, CSE analjezi uygulanan hastalarda özellikle yararlıdır. Doğumun ilerlemesi ile lipid eriyirliği olan opioide ufak doz (1.0-2.5 mg) bupivakain ilave edilmesi yarar sağlar.

-          Lokal anestezik-opioid solüsyonunun epidural uygulaması, uygulanan lokal anestezik dozunu ve yan etkilerini azaltacağından uygun ve etkili bir seçim olur. Bu tekniğin majör avantajı, doğum sırasında motor blok olasılığının azaltılmasıdır.

-          Epidural veya intratekal opioid uygulamasının en sık görülen yan etkileri kaşıntı, bulantı ve kusmadır. Fötal bradikardi ve solunum depresyonu, bu tekniklerin en ciddi yan etkileridir. Epidural veya spinal morfin alan hastalar, solunum depresyonu açısından en yüksek risk taşıyan hasta grubunu oluştururlar. Bu nedenle epidural ya da intratekal morfin uygulanan hastalar en azından 16 saat süreyle izlenmelidirler.

KAYNAKLAR

[i] Anesthesiology 1995; 83:300-8.

[ii] Reg Anesth 1992; 20:151-5.

[iii] Br J Anaesth 1992; 68:244-7.

[iv] Int J Obstet Anesth 1992;1:153-5.

[v] Anesth Analg 1995; 81: 305-9.

[vi] Anesthesiology 1991; 75:1025-34.

[vii] Anest Analg 1993; 77:1155-60.

[viii] Anesthesiology 1993; 79:766-73.

[ix] Anesthesiology 1998; 89:1336-44.

[x] Reg Anesthe 1997; 22:400-5.

[xi] Anesth Analg 1997; 84:1117-20.

[xii] Anesth Analg 1996; 82:1040-2.

 

[Geri] [Giris] [Yukarı]

www.tayfunguler.com ile ilgili yorum ve katkılarınız için e-mail adresim: drtayfunguler@hotmail.com

Son güncelleme tarihi:  08.01.2011