GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİDE ANESTEZİ

Prof.Dr.Tayfun Güler

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı

2010

 

Giriş

İlk girişimsel (terapötik) kardiyak kateterizasyon, Mexico City’de, 1954 yılında Dr. Rubio Alvarez tarafından uygulanmıştır. Alvarez ve arkadaşları bu yaklaşımla ciddi stenotik bir pulmoner valfi açmışlardır. 1958’de Smith, meperidin, prometazin ve klorpromazinden oluşan ve “litik kokteyl” olarak isimlendirdiği bir karışım ile ilk anestezi deneyimini yayınlamıştır.

Ülkemizde girişimsel yöntemlerin ilk uygulanması, 1974 yılında balon atriyal septostomi ile başlamıştır. 1988 yılında pulmoner valvüloplast, 1989’da koil embolizasyonu ve aortik valvüloplasti, 1990 yılında atriyal septostomi ve şemsiye ile duktus kapatılması, 1993 yılında aort koarktasyonu, 1996’da duktus kapatılması, 1998’de stent implantasyonu ve 1998-1999 yıllarında ASD ve VSD kapatılması gerçekleşmiştir.

İlk uygulanmasının üstünden 50 yıl geçtikten sonra günümüzde kardiyak kateterizasyon laboratuarlarındaki işlemler ve müdaheleler artık, daha kompleks nitelikte olmakta ve daha ağır hastalarda uygulanmaktadır. Güncel ve modern işlemler daha uzun sürmekte, teknik güçlüklerin üstesinden gelecek beceri istemekte ve bir meydan okumaya dönüşebilmektedir. Başarılı bir sonuç için kardiyoloğun üst düzeyde dikkati gerekli olmaktadır. Erişkinlerde uygulanan anjiografik işlemlerin büyük bir çoğunluğunda anesteziste gereksinim duyulmazken pediyatrik girişimsel kardiyoloji uygulamalarının çoğunda hem konforu arttırmak için, hem de bazı çocuklarda işlemin yapılabilmesi için anestezistin bulunması zorunlu hale gelmektedir. İşlem süresince kardiyolog ile anestezist arasındaki iletişim de hem hastanın, hem de işlemin güvenliği için önem kazanmaktadır.

Bu yazıda erişkin ve çocuk hastalarda girişimsel kardiyolojide anestezi uygulamaları, girişimsel uygulamaların özellikleri işlenecektir. Yaş gruplarına göre uygulanan işlemler ve anestezi yaklaşımında farklılıklar olmasına karşın, anjiografik girişim uygulanacak tüm yaş gruplarında anestezistin karşılaştığı bazı koşullar ortaktır.

ANJİOGRAFİ LABORATUARI

Kardiyak kateterizasyon laboratuarları sık olarak ameliyathaneden uzak yerlerde oluşturulmuştur. Tipik olarak böyle bir ortamda bir kontrol ünitesi ve işlem odası bulunmaktadır.  Kontrol ünitesi, radyasyondan izole edilmiştir ve genellikle işlemi kaydeden teknisyenlere ayrılmıştır. Bu teknisyen, sık olarak kardiyolog ile iletişim kurar ve hasta monitörizasyonu, video kaydı ve işlenmesi ve dijital kayıtların tutulmasından da sorumludur.

Şekil-1. Anjiografi laboratuarında kontrol odası

 

İşlem odası ise, kardiyak işlemi uygulayan kardiyolog, hemşireler ve diğer teknisyenlerle beraber anestezistin de bulunduğu odadır. Pek çok kardiyak anjiografi odası ne yazık ki sadece kardiyoloğun gereksinimlerine göre tasarlanmış olup anestezist için gerekecek ayrıntılar ihmal edilmiştir. Bu odadaki ekipmanlar arasında floroskopi, işlem masası, işlemin görüntülendiği çok sayıda monitörler, kardiyolog için steril malzemelerin üzerinde bulunduğu bir masa, işlem için gerekli olan çeşitli kateterler ve tellerin bulunduğu bir diğer masa ve kan gazı analizörleri bulunur. Floroskopi masası ve floroskopi ekipmanı kardiyolog tarafından kontrol edilmektedir ve işlem sırasında beklenmedik manevralar gerekli olabileceğinden anestezistin ayrıca dikkat etmek zorunda olduğu bir sorun haline gelebilir.

Şekil-2. İşlem odası

RADYASYON

Anjiografi odasındaki radyasyon, odadaki herkes için önemli bir tehdittir. Zararlı etkilerinin oluşmayacağı eşik değeri, ne yazık ki bilinmemektedir. Maruz kalınan radyasyonun biyolojik zararı, absorbe edilen enerji miktarına, DNA’da veya hücrelerin kendisinde hasarlanma oluşup oluşmadığına bağlıdır.  DNA’daki hasarlanmaya stokastik etki denilir ve kanser ve diğer genetik etkilenmenin riskini arttırır. Bu bir “ya hep, ya hiç” tipi etkidir. Yani, DNA hasarı bir kez oluştuğunda daha fazla radyasyon maruziyeti hasarı arttırmaz. Radyasyon maruziyeti ile oluşan kanser riskinin, kümülatif radyasyon dozunun yarılanma ömrü ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Radyasyonun nonstokatik veya deterministik etkileri ise doza bağımlıdır ve hücre ölümü ile sonuçlanır. Deterministik etkileri; eritem, deskuamasyon, katarakt, kemik iliği süpresyonu, organ atrofileri, gonadal hasarlanma, sterilite ve fibrozistir.

Kardiyak anjiografi laboratuarında pek çok işlem, ciddi oranda radyasyona maruz kalacak kadar uzun sürebilir. Bu nedenle maruz kalınacak radyasyon miktarını azaltacak tüm önlemler alınmalıdır. Radyasyon süresinin azaltılması, radyasyon kaynağından uzaklaşılması, radyasyon ile araya bariyer konulması bu amaca hizmet edebilecek üç önlemdir. Radyasyon süresi, işlem sırasında kardiyolog tarafından kontrol edilir. Girişimlerin çoğu kompleks ve uzun süren girişimler  (cihaz yerleştirilmesi, perkütan valv implantasyonu, biventriküler pace, ablasyon vb) olduğundan radyasyona maruziyet süresi uzayabilir. Ancak anestezist, radyasyon kaynağından uzaklaşmak ve araya bariyer koymayı başarabilir. Radyasyon akımı, mesafenin karesi ile ters orantılı olarak azalır. Kurşun önlükler ve tiroid kolarlar mutlaka giyilmelidir. Uygun önlükler giyilmesine rağmen yine de kemik iliğinin % 18’i radyasyona maruz kalmaktadır. Katarakt riskinin azaltılması için kurşun gözlüklerin kullanılması da önerilmektedir. Bu ortamda çalışan her anestezistin kümülatif radyasyon maruziyetini ölçen dozmetrelerden kullanması uygun olacaktır.

 

PERSONELİN DENEYİMİ VE EĞİTİMİ

Kardiyak kateterizasyon odasında pek çok işlem, deneyimli ve eğitimli personel gözetiminde ve kateterizasyonun yapılacağı alana lokal anestezik infiltrasyonu ile hafif-orta derece sedasyon altında uygulanabilir. Çocuğun sedasyon ve monitörizasyonunu sağlayacak kişi ile işlemi uygulayacak kişinin aynı kişi olmaması idealdir.

İdeal olan sedasyonun bir anestezist tarafından uygulanmasıdır. Ancak anestezist olmayan bazı sağlık çalışanları da sedasyon uygulayabilirler. Orta dereceli sedasyon gerektiren çocuklarda monitörizasyondan sorumlu kişi, çocuğun kardiyorespiratuar durumuna odaklanmak kaydıyla başka işler de yapabilir. Derin sedasyon uygulayan kişiden ise başka bir iş yapması istenmemelidir.

Bu hastalarda sedasyon uygulayacak kişinin, hasta güvenliğini sağlayacak yeterli deneyim ve uygun eğitime sahip olması gereklidir. Hafif-orta derecede sedasyonu uygulayacak anestezist dışındaki sağlık personeli sık kullanılan sedatif ilaçların farmakolojisi konusunda eğitilmiş olmalı, hafif, orta ve ağır sedasyonda oluşabilecek respiratuar ve hemodinamik değişiklikleri tanıyabilecek ve müdahale edebilecek eğitimde ve deneyimde olmalıdır. Sedatize çocukların izlenmesinden sorumlu kişi, kısmi ya da total havayolu obstrüksiyonu ve apneyi kolaylıkla tanıyabilmeli, havayolu açıklığını sağlayabilecek ve asiste ventilasyon uygulayabilecek kadar deneyimli olmalıdır. Özellikle sınırlı respiratuar kapasitesi ve havayolu güçlüğü öyküsü olanlarda olmak üzere benzodiazepinler, opioidler ve diğer sık kullanılan difenhidramin (iv kontrast reaksiyonlarında kullanılmaktadır) gibi sedatifler arasındaki sinerjistik ilaç etkileşimleri iyi bilinmeli ve tanınmalıdır. Aynı zamanda bu kişi, sedatif ajanlar ile antagonistlerini de bilmelidir. ASA, orta dereceli sedasyon uygulanan bir çocuk için, 1-5 dk içinde müdahale edebilecek, ileri yaşam desteği uygulama kapasitesi olan bir kişinin mevcut olmasını önermektedir. Bu kişi, derin sedasyon uygulanan çocuklarda odada bulunmalıdır. Sedasyon uygulayan kişi, orta derece sedasyondan derin sedasyona, derin sedasyondan genel anesteziye geçen çocukları da idare edebilmelidir.

Bu tip sağlık çalışanlarının uygulamalarındaki sedasyon standartlarının geliştirilmesi ve korunmasında anestezist rol almalıdır.

 

HASTALARIN İŞLEM ÖNCESİNDE DEĞERLENDİRİLMESİ

Anestezi Konsültasyonu

Girişimsel anjiografi uygulanacak erişkin hastaların çoğunda anestezist yardımı gerekli olmaz. Ancak bu tip hastaların bir kısmında anestezi konsültasyonu istenmesi uygun olacaktır. Konsültasyonun içeriğini hastaya ait faktörler ile uygulanacak işlemin kompleksliği belirleyecektir. Ne yazık ki bu hastaların hangileri için anestezi konsültasyonu isteneceğine dair özel olarak belirlenmiş kılavuzlar yoktur.

Anjiografik girişim sırasında havayolu problemi oluşabilecek kilolu hastalar, obstrüktif uyku apnesi olanlar, düz yatamayanlar ve bilinen veya tespit edilmiş zor havayolu olanlarda (Mallampati III veya IV), kronik obstrüktif akciğer hastalığı, düşük oksijen satürasyonu, konjestif kalp yetersizliği, hemodinamik instabilite, psikiyatrik hastalığı olanlarda ve sedatif ajanlarla etkileşebilecek tipte ilaç kullanan hastalarda anestezi planlanmıyor olsa bile anestezi konsültasyonu istenmelidir. Acil cerrahi girişim gerekebilecek (sol ana koroner arter stenti veya perkütan kapak girişimleri vb) hastalarda da işlem öncesinde anestezi konsültasyonu istenmesi mantıklı olacaktır. Bu girişimler tipik olarak daha uzun süren ve daha kompleks girişimlerdir ve kardiyoloğun daha konsantre olmasını gerekli kılar. Kompleks aritmi ablasyonu işlemleri, komplike lead çıkarılması (lazer lead ekstraksiyon) ve biventriküler pacemaker uygulamalarında da anestezi konsültasyonu istenmesi yerinde olacaktır. Anestezi planlanan tüm olgularda ise işlem öncesi anestezi değerlendirmesi de doğal olarak gerekli olur.

Bu tip sorunlu hastalarda anestezistin de işleme dâhil olması hastanın güvenliğini arttıracaktır. İşlem öncesinde kardiyolog ve anestezistin birlikte planlama yapması, örneğin kateterizasyonun yerinin (radyal, femoral) belirlenmesi, riskli hastalarda aşırı sedasyondan kaçınılması, obstrüktif apne öyküsü olan hastalarda hasta başının bir miktar yükseltilmesi gibi önlemlerin alınmasında anestezistin varlığı kardiyoloğu rahatlatacak, işlemin etkinliğini ve hastanın güvenliğini arttıracaktır. Sedasyon uygulaması ve vital bulguların takibi anesteziste bırakıldığında kardiyolog işleme daha iyi konsantre olabilecek, olası komplikasyonlar konusunda anestezistin müdahelesi daha etkin olabilecektir.

Elektif girişimsel kardiyolojik çalışmanın ertelenmesini gerektiren durumlar tabloda sunulmuştur.

 

Tablo 1. Elektif girişimsel kardiyolojik çalışmanın ertelenmesini gerektiren durumlar.

Allerji

-          Kontrast

-          Aspirin

Kardiyovasküler

-          Dekompanse kalp yetersizliği

-          Ciddi hipertansiyon

-          Kontrol altında olmayan aritmiler

-          AV blok (Tip II ve III)

Dekompanse pulmoner hastalıklar

Diyabet

-          Kötü kontrol edilmiş

-          Glukofaj tedavisi

Gastrointestinal

-          Akut hepatit

-          Aktif GI kanama

Hematolojik

-          Platelet <  50000

-          Lökositoz

-          Hemoglobin < 10 gr

-          Protrombin zamanı >16 sn

Nörolojik

-          Açıklanamayan, ilerleyici nörolojik defisit

-          Serebral  hemoraji

Renal yetersizlik

Sistemik

-          Bakteriyel enfeksiyon

-          Açıklanamayan ateş

* Safian RD, Freed MS: The Manual of Interventional Cardiology. Third Edition.

 

HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Erişkin hastalar. Anestezi konsültasyonu istenen hastalarda ayrıntılı bir preanestezik değerlendirme esastır. Ayrıntılı bir öykü alınırken aynı zamanda daha önceki kardiyak girişimler (tanısal kateterizasyon, stent yerleştirilmesi ve yeri, sol ve sağ kalp basınçları, cerrahi girişimler, aritmi tedavisi ve ablasyonlar), ekokardiyogramlar (ventrikül fonksiyonları ve boyutları, kapak hastalıkları), göğüs grafileri ve almakta olduğu tedavi ile bu tedavideki son değişiklikler hakkında da bilgi alınmalıdır.

Pek çok erişkin hasta bu değerlendirmeye, geçirilmiş başarısız girişimler, yakın tarihli miyokard infarktüsü, kontrol altına alınamamış kalp yetersizliği ve/veya aritmiler ile gelirler. Aslında bu hastalar, Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Birliği kılavuzlarına göre değerlendirildiğinde cerrahi bir işlem için anestezi alması riskli olan hastalardır. Hastanın kendi durumunun ciddiyeti hakkında bilgilendirilmesi bu nedenle çok önemlidir. Bazı durumlarda hastanın durumundaki yeni değişiklikler hakkında bilgi sahibi olan tek sağlık çalışanı anestezist olabilir. Hastanın durumu, uygulanacak işlemin güvenliği açısından bu dönemde anestezist ile kardiyoloğun yakın işbirliği çok önemlidir. Bazı hastalarda anestezi uygulamasından önce hastanın durumunun düzeltilmesi için fırsat olabilir. Diürez veya tedavideki diğer değişiklikler ile respiratuar fonksiyon bir miktar düzeltilebilir ve hastanın girişim sırasında düz yatabilmesi mümkün hale getirilebilir. Düz yatamayacak, ancak oturur durumda işlemi tolere edebilecek bazı hastalarda da femoral kateterizasyon yerine radyal kateterizasyon daha uygulanabilir bir yaklaşım olabilecektir. Ancak bazı hastalarda bu tip düzenlemelere imkân kalmayacak kadar acil girişim gerekli olabilir ve anestezistten acil sedasyon/genel anestezi istenebilir.

Girişimin yapıldığı bu odalarda havayoluna acilen müdahele edilmesi de her zaman kolay ve mümkün olamayabilir. Floroskopi masası, hastanın başına ulaşmayı zorlaştırabilir. Masayı kardiyolog kontrol ettiğinden hastanın başı hemen yükseltilemeyebilir. Floroskopi ekipmanı hastanın başı civarında yer işgal ettiği için hastaya ulaşmak güçleşebilir. İşlem sırasında hemodinaminin bozulması, havayolu problemlerinin ağırlaşmasına neden olabilir. Son olarak odadaki yardımcı sağlık çalışanları, havayolu idamesi konusunda yeterli eğitime sahip olmayabileceğinden anesteziste bu konuda yardımları sınırlı kalabilir.

Bu nedenle girişim odasında havayolu değerlendirmesi özel bir önem taşır. İşlem sırasında sedasyonun ağırlaşması sonucu havayolu açıklığı tehlike altına girebileceğinden endotrakeal intübasyon ve maske ile ventilasyon yönünden hasta işlem öncesinde değerlendirilmelidir. Kilolu hastalar, obstrüktif uyku apnesi olanlar, düz yatamayanlar ve bilinen veya tespit edilmiş zor havayolu olanlarda (Mallampati III veya IV) havayolu problemi olabileceğinden hazırlıklı olunmalıdır. Girişimin uygulanacağı odadaki tüm çalışanlar da olası havayolu problemi hakkında bilgilendirilmiş olmalıdır. Vücut kitle indeksi 26 ve üzerinde olanlar, 55 yaşın üzerindeki hastalar, dişleri olmayanlar ve horlama öyküsü bulunan hastalarda maske ile ventilasyon güçlüğü beklenmelidir. (Langeron O, Masso E, Huraux C, et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000;92:1229–36.) Bu hastalarda güç intübasyon öyküsü bulunması veya öngörülmesi, sedasyon uygulaması için kontrendikasyon oluşturmamakla birlikte acil havayolu açıklığı için gerekli olabilecek tüm malzemelerin yeri konusunda girişimin yapılacağı odadaki tüm çalışanlar bilgilendirilmelidir. Bu tip hastalarda işlem süresince odadaki tüm sağlık çalışanları alert olmalı ve sedasyonun düzeyindeki değişiklikler hakkında sürekli iletişim halinde olmalıdır.

 

Tablo-2. Anjiografi uygulanacak hastalarda sedasyon için risk faktörleri

Komponentler

- Horlama, stridor, uyku apnesi

- Kraniyofasiyal malformasyon

- Havayolu güçlüğü öyküsü

- Kusma, barsak obstrüksiyonu

- Gastroözofageal reflü

- Pnömoni, oksijen gereksinimi

- Reaktif havayolu varlığı

- Hipovolemi, kardiyak hastalık

- Sepsis

- Mental durum bozukluğu

- Sedasyon yetersizliği öyküsü

- Açlık süresinin yetersizliği

Hoffman GM, Nowakowski R, Troshynski TJ, et al. Pediatrics (Feb 2002); 109:236-43.

 

Pediyatrik hastalar. Girişim uygulanacak çocuklar işlem öncesinde mutlaka görülmeli ve Amerikan Anestezistler Derneği’nin önerileri doğrultusunda değerlendirilmelidir. Ayrıntılı bir değerlendirme özellikle aşağıdaki noktalar üzerine yoğunlaşmalıdır:

·         Respiratuar, kardiyovasküler, renal veya hepatik sistemleri etkileyebilecek herhangi bir majör hastalık

·         Daha önceki sedasyon, anestezi, cerrahi uygulamaları ve sonuçları

·         İlaç alerjileri

·         Kullanmakta olduğu ilaç tedavileri

·         Horlama, uyku apnesi ve hipoventilasyon öyküsü

·         Organ sistemlerinin muayenesi

Bu hastalarda rutin anestezik değerlendirmeye ek olarak spesifik bir kardiyovasküler değerlendirme yapılmalıdır. Ayrıntılı bir fiziksel muayene ile (1) vital bulgular; kalp hızı, kan basıncı, solunum hızı, periferik oksijen satürasyonu, sıcaklık, (2) ağırlık, (3) kalp ve akciğerlerin oskültasyonu, (4) havayollarının değerlendirilmesi ile fasiyal dismorfizm, retrognatia, mikrognatia, trismus, makroglossi, diş kaybı, dental aparatlar, tonsiller hipertrofi, uvulanın görünebilirliği, kısa boyun, trakeal deviasyon ve obezite hakkında bilgi sahibi olunmalıdır.

Yorulma, nefes darlığı ve siyanotik spellerin sıklığı kardiyovasküler rezervin kaybı lehinedir. Terleme, taşipne, beslenme yetersizliği ve yineleyen solunum sistemi enfeksiyonları gibi konjestif kalp yetersizliğinin klinik bulguları araştırılmalıdır. Geçirilmiş cerrahi ve kardiyolojik girişimler anestezi planını etkileyebilir (koarktasyon onarımında subklavyen arterin kullanıldığı olgularda o tarafta arter olmaması veya pulse oksimetre kullanımını güçleştirmesi vb). Geçirilmiş müdaheleler, damar yolu bulunmasını güçleştirebilir, hastayı travmatize etmiş ve toleransını azaltmış olabilir.

Altta yatan kardiyak patolojiye ek olarak bu hastalarda değişik sendromlar veya komorbid patolojiler tabloya eşlik edebilir. Konjenital kalp hastalığı olan çocukların yaklaşık % 25’inde anestezi yönetimini etkileyecek ekstrakardiyak anomaliler görülebilir. Trisomi 21, atriyoventriküler septal defektlere sık olarak eşlik eder ve antikolinerjik sensitivitede oluşturduğu artış, servikal vertebra dislokasyonu ve büyük dil nedeniyle anestezi yönetimini güçleştirebilir.

Yapılan preoperatif değerlendirmeye göre çocuk, ASA fiziksel durum klasifikasyonuna göre bir gruba sokulmalı, ASA IV veya daha yüksek bir gruba giren çocuklar bir pediyatrik anesteziste emanet edilmelidir. ASA III grubuna giren çocuklarda da bir pediyatrik anestezist konsültasyonu istemek doğru olabilir.

Gereksiz testlerden kaçınmak için doğru laboratuar tetkikler istenmelidir. Hematokrit düzeyinin değerlendirilmesi, hipokseminin kronikliğinin boyutu hakkında bilgi verir. Hematokritin % 65’in üzerinde olduğu çocuklarda sistemik hiperviskozite beklenmeli, mümkünse veneseksiyon ile hematokrit düşürülmelidir. İzin verilebilecek kan kaybı miktarı ve transfüzyon gereksinimini kararlaştırabilmek için hemoglobin düzeyleri mutlaka ölçülmelidir. Anormal elektrolit düzeyleri aritmi riskini arttıracağından uygun şekilde tedavi edilmelidir. Renal fonksiyonu bozulmuş hastalarda perioperatif N-asetil sistein tedavisi düşünülebilir.

 

PREOPERATİF MEDİKASYON

Sedasyon ve genel anestezide kullanılan standart ilaçlara ek olarak anestezist, kardiyoloji laboratuarında kullanılan ilaçların farmakokinetik ve farmakodinamiğine aşina olmalıdır. Bunlar arasında heparin, glikoprotein IIb/IIIa platelet reseptör inhibitörleri, klopidogrel, direkt trombin inhibitörleri (bivalirüdin) ve vazoaktif/inotropik ilaçlar bulunur. Ek olarak pek çok merkezde kullanılmakta olan antiaritmikler de bu listeye dahil edilebilir. Antiaritmik ilaçlar arasında sodyum kanal blokörleri (klas-1: kinidin, lidokain, flekainid), beta blokörler (klas-2: metoprolol, sotalol), potasyum-kanal blokörleri (klas-3:amiodaron, sotalol, ibutilid, dofetilid) ve kalsiyum-kanal blokörleri (klas-4:verapamil, diltiazem) bulunur.

İşlemden önce hastaya medikasyonları kimin uygulayacağı netleştirilmelidir. Genellikle heparin ve vazoaktif ya da inotropik ilaçları uygulamak üzere kardiyoloğun bir hemşiresi bulunur. Ayrıca kardiyolog, kardiyak kateter içine nitrogliserin veya kalsiyum-kanal blokörü gibi ilaçları doğrudan kendisi uygulayabilir. Bu ilaçların hemodinami üzerine etkileri belirgin olabileceğinden uygulamadan hemen önce anestezist bilgilendirilmelidir.

Daha önce kontrast ajan reaksiyonu öyküsü olan hastalarda yeterli profilaksi gerekir.  Bunun için prednizon (50 mg), difenhidramin (50 mg) yararlı olabilir. Bilinen kontrast alerjisi olan hastalarda acil kardiyak kateterizasyon uygulanacaksa hemen 200 mg hidrokortizon, iv uygulanmalı, işlem tamamlanana dek 4 saatte bir yinelenmelidir. İşlemden 1 saat önce difenhidramin (50 mg, iv) de önerilmektedir.

Kontrast madde ile oluşan nefropati, serum kreatinin düzeyinde 48 saat içinde 0.5 mg/dl’den ya da kontrol değerlerinden % 25 fazla artış olmasıdır. Normal renal fonksiyonu olan hastalarda total kontrast dozunun 4 ml/kg’dan az olması arzu edilir. Renal fonksiyon bozukluğu (Cr>2.0) olan hastalarda ve özellikle diyabetiklerde (Cr>1.5) daha düşük volümler tercih edilmelidir. Hipotansiyon, konjestif kalp yetersizliği, intraaortik balon kullanımı, kronik böbrek hastalığı, diyabet, 75’ten daha ileri yaş, anemi ve kontrast volümünün fazla olması nefropati gelişimi için risk faktörüdür.

Kontrast ajan kullanımına bağlı renal toksisite riskini azaltmak üzere kontrast dozunun azaltılması yanında yeterli hidrasyon (12 saat süreyle 1 ml/kg/saat hızda %0.9 salin), düşük osmolar kontrast ajanların tercih edilmesi, N-asetil sistein, bir dopamin agonisti olan fenoldopam ve sodyum bikarbonat infüzyonu yararı kanıtlanamamış olmakla birlikte denenebilir.

Elektrofizyolojik çalışmalar öncesinde antiaritmik ilaçları kesmek gerekebilir. Diğer medikasyonlar ise spesifik bir neden olmadıkça girişime kadar sürdürülmelidir. Antikoagülan tedavisi, genellikle sürdürülmektedir. Tromboembolik komplikasyonları önlemek için işlem sırasında heparin uygulanmalıdır.

 

PREMEDİKASYON

Her zaman olduğu gibi bu olgularda da preoperatif medikasyon, sakin bir anestezi indüksiyonu sağlamak, ağrı, anksiyete, bulantı ve kusma gibi sorunları önlemek amacını taşır. Tüm hastalara uygulanacak işlemin açıklanması, teknik ve potansiyel riskler hakkında bilgi verilmesi anksiyeteyi azaltır.

Yenidoğanlarda ve süt çocuklarında premedikasyon gerekli olmaz. Endişeli olan pediyatrik hastalarda ise oral midazolam (1 mg/kg) veya intramusküler ketamin (3-5 mg/kg), anneden ayrılmayı kolaylaştırabilir.

Benzodiazepinler (0.5 mg/kg oral midazolam) gibi sedatifler sık olarak kullanılır. Ancak hastanın yakından takibi de zorunludur. Respiratuar dekompansasyonu olan hastalarda ise preoperatif narkotik veya tranklizan kullanılmasına karar verirken dikkat edilmelidir. Pek çok çalışmaya karşın başarısı mutlak olan bir premedikasyon rejimi bulunamamıştır.

 

MONİTÖRİZASYON

Anjiografi odaları kardiyolog için tasarlandığından hastanın anestezist tarafından monitörizasyonunu güçleştirebilir. Floroskopi ekranı ve vital bulguların yer aldığı ekranları izlemek kardiyolog için kolay olabilirken hastanın başında bulunan anestezist için zor olabilir. Bu nedenle monitörlerin en uygun yere konulması önemlidir ve odanın hazır halinin değiştirilmesi gerekebilir. Anestezistin floroskopi ekranını da görmesi, işlemin gidişatını izlemesi ve olası hemodinamik değişiklikleri öngörmesi açısından avantaj sağlar.

Anjiografi sırasında uygulanacak monitörizasyon standartları, operasyon odasında olduğu gibi olmalıdır.  

Kardiyovasküler izlem. Kardiyak kateterizasyon sırasında elektrokardiyografik izlem mutlaka uygulanmalıdır. Erişkin hastalarda standart göğüs derivasyonlarının izlenmesi yeterlidir. Bir anterior, bir de inferior derivasyonun takip edilmesi önerilir. Girişimsel işlemlerde PTCA uygulanacak damarla aynı dağılımı gösteren koroner arterlerin beslediği alanın iki derivasyonda izlenmesi önemlidir. Çocuk hastalarda ise bir derivasyonun izlenmesi yeterli olacaktır. Anjiografik veri kaydını bozmaması için EKG kablolarının radyolüsens olması önerilmektedir.

Noninvaziv kan basıncı işlem süresince ölçülmeli, anjiografik işlem izin verdiği sürece invaziv kan basıncı da takip edilmelidir. Uzun sürecek girişimlerde, elektrofizyolojik çalışmalarda,  kan basıncında önemli oynamaların olabileceği girişimlerde ve kan basıncının kaf ile ölçülmesinin güç olabileceği kalp hızı yüksek ya da ritmi düzensiz hastalarda sürekli invaziv kan basıncı takibi gerekebilir. İnvaziv kan basıncı takibi, arteryel yol açık olduğundan pek çok olguda mümkün olabilmekle birlikte monitörün anesteziste uzak olması nedeniyle güç olabilir.

Pek çok olguda işlem süresince hastayı monitörize etmek ve işleme kılavuz oluşturmak amacıyla transözofageal ekokardiyografi (TEE) kullanılmaktadır. Bu görüntülere ve kardiyak fonksiyonun değerlendirilmesine aşina olunması anestezistin girişimin progresyonu, başarısı ve olası komplikasyonların tanınması hakkında fikir sahibi olmasını kolaylaştıracaktır. Hemodinamik bir instabilite oluştuğunda TEE; kontraktilite, volüm durumu ve kapak fonksiyonu konusunda bilgi verecektir. TEE ekranının kardiyologla birlikte anestezistin de görebileceği bir pozisyonda konumlandırılması uygun olacaktır.

Respiratuar izlem. Havayolu obstrüksiyonu, derin sedasyon uygulanan hastalarda sık görülür. Sonuçta oluşan hipoksi ve hiperkarbi, kardiyovasküler stabilitesi olmayan erişkin ve PVR’ı yüksek çocuklarda sorun oluşturabilir. Benzer şekilde, erişkinlerde de hipoksemiye bağlı iskemik değişiklikler oluşabilir. Bu nedenle kardiyak kateterizasyon laboratuarında periferik oksijen satürasyonu rutin olarak ölçülmelidir. Bazı laboratuarlarda end-tidal CO2 ölçümü için gereken monitörler bulunmaktadır. Sedasyon uygulanan hastalarda end-tidal CO2 ölçümü gerekli olmamakla birlikte özellikle derin sedasyon gereken hastalarda olmak üzere önerilmektedir.

Vücut sıcaklığı. Uzun süren işlemlerde hipotermi gelişebileceğinden vücut sıcaklığı monitörize edilmelidir. Özellikle başı olmak üzere çocuğun mümkün olan her yeri soğuktan izole edilmelidir.

Kan glukoz düzeyi. Düşkün, preterm ve ufak yenidoğanlarda karbonhidrat rezervlerinin düşük olması ve immatür glukoneojenez nedeniyle hipoglisemi oluşabileceğinden kan glukoz düzeyi monitörize edilmelidir.

Asit-baz dengesi, elektrolitler. Hipoksi ve kalp yetersizliği olan bebeklerde periferik perfüzyonun azalmasına bağlı olarak metabolik asidoz oluşabilir. Bazı bebeklerde ise hipokalsemiye eğilim görülebilir.

Sedasyon düzeyinin izlenmesi. Sedasyon ile anestezi arasındaki zon, oldukça dardır. Bu nedenle sedasyon uygulanan hastalarda, sedasyon düzeyinin yakından izlenmesi, sedasyonun istemeden derinleşmesini ve genel anesteziye geçişi önleyerek komplikasyonları azaltacaktır. Hasta, bilinçli sedasyon düzeyinden verbal ya da sensoryel uyarılara yanıt vermez hale geldiği bir sedasyon düzeyine geldiğinde genel anesteziye yaklaşmış demektir. Bu güvenlik zonunun genişliğini hastanın fiziksel durumu, kullanılan sedatifler, etkinlikleri ve dozları ile işlem sırasındaki uyaranların gücü belirler. İşleme bağlı uyarı sonlandığında sedasyon düzeyi aniden fazlalaşıp derin bir sedasyon ile birlikte hipoventilasyon ve hatta apne gelişebilir. Bu değişiklik zamanında tanınmaz ve düzeltilmezse hipoksemi ile sonuçlanır. Bazı durumlarda vizüel gözlem, odanın karanlık olması (monitörlerin daha iyi görülebilmesi için) nedeniyle mümkün olamayabilir.  Bu nedenle bilinçli sedasyon uygulanan hastanın işlemin bir bölümünde derin sedasyon ya da genel anesteziye girebileceği bilinmeli ve uyanık olunmalıdır. (In: Samuel MG, Bhavani-Shankar K. Critical Monitoring Issues Outside the Operating Room. Anesthesiology Clinics - Volume 27, Issue 1 (March 2009))

                                       Tablo-3. Sedasyon ve genel anestezinin klinik özellikleri

Faktörler

Minimal sedasyon

Orta derece sedasyon/analjezi

Derin sedasyon

Genel anestezi

Yanıtsızlık

Verbal uyarıya normal yanıt

Verbal veya taktil uyarıya amaçlı yanıt

Yineleyen veya ağrılı uyarıya amaçlı yanıt

Ağrılı uyaranla bile uyandırılamama

Havayolu

Etkilenmemiş

Müdahale gerekmiyor

Müdahale gerekebilir

Müdahale sıklıkla gerekir

Spontan ventilasyon

Etkilenmemiş

Yeterli

Yeterli olmayabilir

Sıklıkla yetersiz

Kardiyovasküler fonksiyon

Etkilenmemiş

Genellikle iyi korunur

Genellikle iyi korunur

Bozulabilir

American Society of Anesthesiology. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002;96(4):1004–17;

 

 Pediyatrik hastalarda değişik sedasyon skorlamaları kullanılabilir.
 

Tablo-4. Vanderbilt Çocuk Hastanesi Sedasyon Skorlaması

Bulgu

Skor

Uyanık

1

Verbal uyarılara yanıt var

2

Taktil uyarılara yanıt var

3

Ağrılı uyarana yanıt var

4

Yanıtsız

5

 

Tablo 5. Skeie ve arkadaşlarının sedasyon skorlaması*

Klinik durum

Skor

Sedasyon yok

1

Sakin, fakat uyumuyor

2

Uyuyor, ancak kolaylıkla uyandırılabiliyor

3

Uyuyor, ancak kolaylıkla uyandırılamıyor

4

Yanıtsız

5

*Acta Anaesthesiol Scand 1988; 4: 290–294.

 

Diğer. Görüntülemeyi kolaylaştırmak üzere kolların aşırı şekilde gerilmesi ile brakiyal pleksus hasarlanması oluşabilir. Bu nedenle anjiografi süresince hastanın ve ekstremitelerinin pozisyonu ve bası altında olup olmadığına da dikkat edilmelidir.

 

Tablo 6. Girişimsel sedasyonlar için önerilen monitörizasyon kriterleri (Galvano ve Kodali)

Parametre

Yöntem

Eğitim

Hekim, monitörizasyonun önemini ve işlem için uygulanacak sedasyonun seyrini bilmeli

Protokoller

Tüm girişim odalarında benzer protokoller olmalı

Oksijenasyon

Pulse oksimetre (işitilebilir ses tonu). Hastanın rengini değerlendirecek kadar odada ışık olmalı.

Ventilasyon

PETCO2 monitörizasyonu: Hipoventilasyon ve apneyi tespit etmek üzere işitilebilir alarm ayarlı.

Dolaşım

Sürekli elektrokardiyogram. Kan basıncı ve kalp hızı en fazla 5 dakikada bir.

Vücut sıcaklığı

Uzun süren işlemlerde vücut sıcaklığında anlamlı değişiklikler beklenmeli.

Gözden geçirme protokolleri

Karşılaşılan problemleri gözden geçirmek üzere periyodik toplantılar yapılarak aynı problemle bir kez daha karşılaşılmasını önleyecek çözümler yaratılmalı

 

ANJİOGRAFİ LABORATUARINDA ANESTEZİ HAZIRLIĞI

Kateterizasyon laboratuarında anestezi hazırlığı, operasyon odasında yapılan düzeyde olmalıdır. Bu hastalar, en az operasyona alınacak hastalar kadar kompleks kardiyak fizyoloji ve patolojiye sahiptirler. Bazı hastaların kardiyak rezervleri ise daha sınırlı olabilmektedir. Geniş çaplı kateterlerin mitral veya triküspit kapaklardan geçerken akut valvüler regürjitasyon yaratması, ya da daralmış bir kapak alanından geçerken akut valvüler stenoza neden olması, balon inflasyonu sırasında kalpte akut basınç yüklenmesi oluşması da anestezisti zorlayacak ek faktörlerdir. Şant alanından geçirilen kateterlerin PBF’nı azaltması sonucu ciddi siyanoz oluşması da mümkün olmaktadır. Bu nedenle anestezi planlaması yapılırken uygulanacak işlemin spesifik amaçları ve oluşturacağı hemodinamik değişiklikler de göz önüne alınmalıdır.

Genel olarak bu tip girişimlerin üç dönemi bulunmaktadır: veri toplama dönemi, müdahale yapılan dönem ve işlem sonrası değerlendirme dönemi. Veri toplama döneminde kardiyolog, planlanan müdahalenin büyüklüğü ve gereksinim olup olmadığına karar vermek amacıyla hemodinamik kateterizasyon yapar. Bu veriler kontrol değerlerini elde etmek üzere normal koşullarda (oda havası, fizyolojik PaCO2) toplanır. Girişimlerin kompleksliği, hareketsizlik ve normal PaCO2 düzeyleri gerektirdiğinden çocuklarda giderek daha fazla genel anestezi gereksinimi olmaya başlamıştır. FiO2 artışları veya PaCO2’deki değişiklikler fizyolojik verileri etkileyebilir. Havayolu açıklığının garanti altına alınması, anestezistin sadece hemodinamik oynamalara odaklanmasına olanak sağlar. Pozitif basınçlı ventilasyon da hava embolisi riskini azaltır. Spontan ventilasyonda intratorasik basınçtaki büyük azalmalar, vasküler kılıflardan hava girmesine ve pulmoner ya da sistemik hava embolisi oluşmasına neden olabilir. Kontrollü ventilasyon ile aynı zamanda kardiyak yapıların solunum ile oynaması azaldığından cihaz yerleştirilmesi de kolaylaşır.

Sadece kardiyologların beklentilerine göre tasarlanmış ve kalabalık, ancak nispeten dar bir ortamda çalışacak anestezistin bu kalabalık ortama kısa sürede uyum sağlaması gerekli olduğu gibi kendisi için gerekli olan gaz sistemleri, aspirasyon sistemi, vital bulguları izleyeceği monitörler, defibrilatör, acil ilaçlar ve havayolu ekipmanlarını da hızla hazır hale getirmesi de zorunludur. Anestezi indüksiyonu sırasında anterior-posterior kamera hastanın başından uzaklaştırılabilirse de girişim süresince kameraların hastanın baş tarafında konumlandırılması, anestezistin hastanın başına ulaşmasını ve havayolu kontrolü sağlamasını güçleştirebilir. Bu nedenle tüm gerekli olabilecek ekipman ve monitörler uygun şekilde yerleştirilmeli ve kolayca ulaşılabilir şekilde konumlandırılmalıdır. Doğal olarak laboratuarın yakınlarında anestezik ekipman ve malzemeler için bir depo bulunmadığından acil havayolu malzemelerinin bulunduğu bir acil arabasının odada ya da yakınlarda bulundurulması önemlidir. Bu arabanın içinde ideal olarak ekstra intravenöz kateterler, ilaçlar ve acil bir durumda gerekebilecek diğer malzemeler bulunmalıdır. Laboratuardaki tüm personel bu arabanın nerede olduğunu bilmeli ve anesteziste lazım olduğunda süratle getirebilmelidir.

Anjiografi laboratuarında hazırlık sırasında akılda kolay kalabilecek bir yaklaşım, SOAPME kısaltılmasının kullanılması olabilir.

S (suction) : Uygun boy ve çapta suction kateterleri ve çalışır bir aspiratör cihazı

O (oksijen) : Yeterli oksijen kaynağı, çalışır halde flowmetreler ve oksijen sunumunu sağlayacak diğer ekipman

A (airway) : Uygun boy ve çapta havayolu ekipmanları (nazofarengela, orofarengeal havayollaır, laringoskoplar, bladeler (kontrol edilmiş, çalışır halde), endotrakeal tüpler, stileler, yüz maskeleri, kendiliğinden dolan ventilasyon balonları veya benzer cihazlar

P (pharmacy-ilaçlar) : Anestezik, sedatif ilaçlar, antidotları ve tüm resüsitasyon ilaçları

M (monitörler) : Çalışan bir pulse oksimetre ve uygun boyda probları, diğer monitörler (noninvaziv kan basıncı, endtidal karbondioksit, EKG), stetoskop

E (ekipman) : Özel ekipman (defibrilatör vb) ve özel durumlar için gerekli olabilecek ilaçlar

Oksijen kaynağı, aspiratör, elektrik prizleri ile tüm monitörler ASA standartlarına uygun olmalıdır. Bu odada bulunmayan ancak anesteziste lazım olabilecek ventilatör, anestezi cihazı, fiberoptik havayolu gereçlerini de temin etmesi gerekebilecektir. Hastaya gerekebilecek ventriküler asist cihazları ile ekokardiyografi de ulaşılabilir mesafede olmalıdır.

Anjiografi laboratuarında sedasyon/anestezi uygulanacak hasta ayrıntılı şekilde bir kez daha değerlendirilmelidir. Havayolu problemi, anjiografi labortauarında en sık karşılaşılan sorunlardan olduğu için hastanın havayolu açıklığı ve oluşabilecek ventilatuar sorunlara karşı son bir değerlendirme yapılmalıdır. İşleme başlamadan önce hasta veya ebeveynlerinden aydınlatılmış onam alındığı doğrulanmalıdır.

İşlem öncesinde güvenli bir damar yolu açıklığı sağlanmalıdır. Girişimin süresince femoral ven ve arter oklüde kalabileceği için damar yolunun alt ekstremitelerde açılması önerilmez. Ayrıca hipotermiden kaçınmak için çocuklar hava ısıtmalı blanketler üzerine yatırılmalıdır.

ASA’nın açlık kuralları izlenmelidir.

 

Tablo 7. Sedasyon/anestezi uygulanacak çocuklarda açlık süresi

Yiyeceğin tipi

Minimum açlık süresi (saat)

Berrak sıvı; su, posasız meyve suları, karbonatlı içecekler, çay, kahve

2

Anne sütü

4

Bebek mamaları

6

Hayvansal süt

6

Hafif yiyecekler; tost+berrak sıvı. Kızarmış, ya da yağlı yiyecekler ve et, mide boşalmasını geciktirir

6

American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures—a report of the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 1999; 90:896-905

 

 

Kardiyovasküler durum hızla bozulabileceğinden resüsitasyon ilaçları hazır bulundurulmalı ve her işlem öncesinde hasta için hesaplanan dozda hazırlanmalıdır. Cihaz yerleştirilen çocuklarda antibiyotik profilaksisi endikedir.

Kompleks işlemlerde odanın küçüklüğü sık olarak sorun oluşturacaktır. Sedasyon veya genel anestezi uygulamasında gerekli olacak temel monitörizasyon ekipmanları da odada bulunmayabilir. Girişime sedasyon ile yardımcı olunması durumunda end-tidal CO2 ölçümünün mümkün olamaması da ayrı bir sorun oluşturur. Son zamanlarda entübe olmayan hastalarda endtidal karbondioksit ölçümü için binazal kanüller denenmektedir. Bununla birlikte her girişim odasında end-tidal CO2 ölçümü için gereken cihazların bulunması hastanın güvenliği açısından önemlidir.

Girişim sırasında ciddi kan kaybı ve ventrikül fonksiyonunda değişiklikler oluşabilir. İşlem sırasında veya sonrasında kan volüm replasmanı ve inotropik destek gerekli olabilir. İşlem sonrasında müdahalenin başarısı ve fizyolojik etkileri değerlendirilir. Kan basıncı, karışık venöz oksijen satürasyonu, ventrikül diyastol sonu basınçları ve mümkünse kardiyak output ölçülmesi bu değerlendirmeye yardımcı olacaktır. İşlem sonrası derlenmenin de monitörizasyon ve/veya respiratuar ve kardiyovasküler destek destek verilebilecek bir yoğun bakım ünitesinde olması doğru olacaktır.

 

Tablo-8. Anjiografi laboratuarında anestezi hazırlığı

Acil ilaçlar

Ekipman

Monitörler

Albuterol

Amiodaron

Atropin

Kalsiyum klorid veya glukonat

Difenhidramin

Epinefrin (1:1.000, 1:10.000)

Flumazenil

Hidrokortizon, metilprednizolon, deksametazon

Glukoz %50

Lidokain

Nalokson

Sodyum bikarbonat

Vazopressin

Flaster

Alkol ve spanç

Endotrakeal tüpler

Yüz maskeleri

Eldiven

Hipodermik iğneler

İntravenöz kateterler

İntravenöz mayiiler (NaCl, Laktatlı Ringer)

Laringoskop , bleydler

Oral, nazal airwayler

Oksijen

Stileler

Aspiratör

Aspirasyon sondaları

Enjektörler

Turnike

Kapnometre, binazal kanül

Defibrilatör, pediyatrik pedler

Monitör (EKG, solunum hızı)

Pulse oksimetre

 

 

SEDASYON

Sedasyonun amaçları. Erişkinlerde pek çok girişimsel kardiyoloji uygulamaları sedasyon ile desteklenmiş lokal anestezi altında yapılabilmektedir. Buna karşılık kardiyak kateterizasyon, uyanık çocuklarda nadiren tolere edilebilir. Bu nedenle pediyatrik hasta grubunda sık olarak işlemler, sedasyon/genel anestezi altında yapılır.

Kardiyak kateterizasyonda sedasyonun ilk amacı, hemodinamik parametreleri etkilemeden koopere bir hasta elde etmektir. Pediyatrik hastalarda ise sedasyonun amaçları daha geniş bir yelpaze oluşturur.

1.                   Çocuk ve anne-babasının korku ve endişesini gidermek

2.                   Psikolojik travma olasılığını azaltmak, amnezi sağlamak

3.                   Çocuğun kooperasyonunu sağlamak

4.                   İşlem sırasında çocuğun hareketsizliğini sağlamak

5.                   Farkındalığı önlemek, amnezi sağlamak

6.                   İşlemin yarattığı konforsuzluk ve ağrıyı gidermek

7.                   Sedasyon süresince çocuğun güvende olmasını sağlamak

8.                   İşlem bittiğinde sedasyonun residüel etkisinin minimal olmasını sağlamak

Sedasyonun düzeyleri. Anjiografi uygulanacak erişkin ve pediyatrik hastalarda isten sedasyon düzeyine işlem öncesinde karar verilmeli, işlemin ağrılı periyotlarında sedasyon düzeyinin derinleştirilmesi gerekebileceğine dikakt edilmelidir. Bu hastalarda sedasyon düzeyleri arasında beklenmedik geçişler olabileceğinden hedeflenen sedasyon düzeyinin özellikleri, anjiografi odasının karanlık ortamında hastanın sedasyon düzeyinin izlenmesinin güç olabileceği iyi bilinmelidir.

İlaçlarla oluşturulan sedasyon düzeyleri ve genel anestezinin klinik özellikleri aşağıdaki gibi özetlenebilir.

bullet Minimal sedasyon (anksiyoliz): Hasta verbal uyarılara normal yanıt verdiği bir sakinlik halindedir. Bilişsel fonksiyon ve koordinasyonda bozulma olabilirse de ventilatuar ve kardiyovasküler fonksiyonlar etkilenmez.
bullet Orta dereceli sedasyon (bilinçli sedasyon veya sedasyon/analjezi).  Hastanın verbal komutlara (“gözlerini aç” komutu ya da beraberinde hafif bir taktil stimülasyon, ya da alnına parmakla vurulması gibi) amaçlı yanıtlar verebildiği sedasyon düzeyi. Yaşlı hastalarda bu sedasyon düzeyi, karşılıklı iletişimi bozabilir. Genç hastalarda ise, ağlama gibi beklenmedik davranışların ortaya çıkmasına neden olabilir. Ağrılı uyaranlara refleks çekilme şeklinde yanıt verilmesi, bu sedasyon düzeyi için normaldir ve amaçlı bir yanıt olarak kabul edilmemelidir. Hastaların amaçlı bir yanıt verebildiğinden emin olmak için ağrılı uyarıyı itme (daha üst düzeyde bir bilişsel fonksiyon) şeklinde bir yanıt vermesi istenmelidir. Bu sedasyon düzeyinde havayolu açıklığı korunur, spontan ventilasyon yeterlidir. Kardiyovasküler fonksiyon etkilenmez.
bullet Derin sedasyon (derin sedasyon/analjezi). Hastaların kolaylıkla uyandırılamadığı, ancak yineleyen ya da ağrılı uyaranlara yanıt verebildiği (zararlı uyarandan istemli olarak kaçabilme) sedasyon düzeyi. Bu sedasyon düzeyinde hastaların yeterli solunum fonksiyonlarını koruma yeteneği bozulabilir. Zaman zaman havayolu açıklığını sağlamak ve spontan ventilasyonlarını yeterli hale getirmek için müdahale gerekebilir. Kardiyovasküler fonksioyn genellikle iyi korunur. Derin sedasyon düzeyinde havayolu koruyucu refleksleri de kısmen ya da tamamen bozulabilir.
bullet Genel anestezi. Hastaların ağrılı uyaranla bile uyandırılamadığı bilinç kaybı. Solunum fonksiyonları sık olarak bozulur. Havayolu açıklığı sağlamak ve solunumu sürdürmek için sık olarak pozitif basınçlı aralıklı mekanik solunum gerekli olur. Kardiyovasküler fonksiyon da bozulabilir.

Sedatif ilaç seçimi. Erişkin hastalarda kardiyak anjiografi laboratuarlarında sedasyon amacıyla sık olarak titrasyonu daha kolay, redistribüsyon ve eliminasyon yarı ömürleri daha kısa olan fentanil ve midazolam gibi ilaçlar kullanılmaktadır. Komplike havayolu, obstrüktif semptomları veya respiratuar ya da hemodinamik instabilitesi olan hastalarda lokal anestezi ile birlikte minimal sedasyon önerilmektedir. Hastanın anksiyetesi ve korkusu, verbal iletişim veya düşük doz midazolam ile azaltılabilir. Bu durumda fentanil sinerjistik etki ile solunum depresyonu yapabileceğinden kaçınılmalıdır ve ağrının giderilmesi için daha çok lokal anestezik kullanılmalıdır.

Daha komplike hastalar ve girişimlerde anestezistin daha geniş bir manevra yelpazesi bulunur. Ancak sedasyonun sürdürülmesi, girişimin iyi anlaşılmasını da gerektirir. Yetersiz sedasyona bağlı oluşabilecek taşipne ve taşikardi, ağır sedasyona bağlı havayolu obstrüksiyonu veya horlama kadar tehlikeli olabilir. Her ikisi de kardiyologun işini güçleştirebilir.  Pek çok durumda işlemin bir bölümünde (implante edilebilen kardiyoverter-defibrilatörün –ICD- yerleştirilmesinden sonra test edilme aşaması gibi) anestezist tarafından oluşturulan derin sedasyon gerekli olabilir.

Bazı olgularda girişimin kompleksliği ve/veya solunum sistemi ya da havayoluna ait sorunlar nedeniyle sedasyon uygun olmayabilir ve genel anestezi uygulanır. Pek çok durumda genel anestezi ile başlamak, girişimin ortasında genel anesteziye geçmekten daha güvenli olacaktır.

Bu olgularda işlem öncesi ve sırasında sedasyon uygulanması, hipoventilasyon ve hipoksemiye yol açabilir. Sık olarak kullanılan bir kombinasyon, midazolam (1-5 mg, iv) ve fentanildir (25-100 mcg, iv). Bu hastalarda hafif-orta derece sedasyon sıklıkla yeterli olur. Bazı hastalar ve işlemlerde ise derin sedasyon gerekli olabilir. Kardiyak anjiografi laboratuarında derin sedasyon oluşturulması, hastaları respiratuar komplikasyonlara açık hale getirebilir. Sıklıkla oksijen desteği gerekli olur, ancak bu uygulama oksimetrik verilerin yorumlanmasını güçleştirebilir ve hemodinamik ölçümleri bozabilir. Derin sedasyonun kendisi de respirasyon paternini değiştirerek hemodinamik ölçümleri etkileyebilir. (Kaplan)

Kardiyak kateterizasyon uygulanan pediyatrik hastalarda da aralarında benzodiazepinler, ketamin, propofol ve opioidler olmak üzere pek çok ajan kullanılmıştır. Birden fazla ilacın kombinasyonu ise sık olarak tercih edilmektedir. Ketamin/midazolam veya propofol ve fentanil, alfentanil, remifentanil kombinasyonunun intravenöz infüzyonları sık kullanılmaktadır. Ketamin ve propofol altta yatan patofizyolojiyi kötüleştirebileceğinden dikkatle kullanılmalıdır.

Konjenital kalp hastalığı olan pek çok çocukta sevofluran ile anestezi indüksiyonu güvenli bir şekilde yapılabilir, daha sonra periferik damar yolu açıldıktan sonra propofol infüzyonu (50-125 mcg/kg/dk) başlatılabilir. Negatif inotropik etkileri nedeniyle işlem süresince potent inhalasyon anesteziklerinin kullanımı genellikle tercih edilmemektedir. (Shankar V., Deshpande JK: Procedural Sedation in the Pediatric Patient. Anesthesiology Clin N Am. 23 (2005) 635– 654)

Sık kullanılan sedatif ilaçların bazıları aşağıda özetlenmiştir.

Kloral hidrat

Kloral hidrat yıllarca hem oral, hem de rektal yolla kullanılmıştır. Dozu, 25-100 mcg/kg’dır (maksimum 1 gr). Etkisi 30-60 dk’da başlar, yarılanma ömrü 10 saate kadar uzayabilir. Etkin bir sedatif ajan olmakla birlikte analjezik etkisi yoktur. Klasik olarak güvenilir bir ajan olarak kabul edilir. Respiratuar etkileir minimal olmasına karşın ciddi havayolu obstrüksiyonu oluşturabilir. Sık olarak derin sedasyon oluşturur ve mortalite ve nörolojik hasarlanmaya yol açabildiği bildirilmiştir. Metaboliteleri aktiftir. Bunlardan trikloroetanolün yarılanma ömrü, bebeklerde daha uzun olabilir. Etkisi uzun sürdüğünden kısa süreli radyolojik girişimlerde kullanılması tercih edilmemektedir. Günümüzde sık kullanılan bir ajan olmaktan çıkmıştır.

Benzodiazepinler

Erişkinlerde sık kullanılan benzodiazepinlerden birisi midazolamdır. Çocuklarda ise oral, intranazal, rektal, intramusküler ve intravenöz yolla kullanılmıştır. Oral yolla 0.5-1.0 mg/kg kullanımı pediyatrik olgularda etkin bir sedasyon sağlayabilir. Oral kullanımda etkisi 10-30 dk’da başlar. Rektal dozu, 0.3-0.5 mg/kg’dır, etkisi 20-30 dk’da başlar. İntravenöz dozu ise 0.05-0.1 mg/kg’dır. Potent amnezik ve anksiyolitik özelliklere sahip, kısa etki süreli bir sedatiftir. Analjezik özelliği yoktur, sıklıkla topikal, lokal, rejyonel veya sistemik analjezi ile kombine edilir. Bu amaçla opioidler veya ketaminle kombinasyonu sık kullanılır. Fentanil ile kombinasyonu sık kullanılmakla birlikte solunum depresyonu nadir değildir. Midazolam ile oluşan solunum depresyonu flumazenil ile geri döndürülebilir.

Barbitüratlar

Pentobarbital, yıllarca çocukların sedasyonunda kullanılmış olan bir barbitürattır. Tipik dozlarıi 2-5 mg/kg, iv’dir. Bir saate kadar derin sedasyon ve minimal hareket sağlar. Etkisi bazı çocuklarda 4-6 saate kadar uzayabilir. Özellikle okul öncesi çocuklarda ajitasyon ve disforiye neden olabilir. Klasik olarak pentobarbital intravenöz ve intramusküler yolla kullanılmıştır. Oral kullanımının da kloral hidrata üstün olduğu gösterilmiştir. Barbitüratların analjezik özelliği olmadığından ağrılı işlemler için uygun değildir. Rektal metoheksital, görüntüleme işlemleri için kullanılmış olmakla birlikte rektal emilimi değişkenlik gösterdiğinden respiratuar depresyon ve apneye neden olabilir. Barbitüratlar ile oluşan solunum depresyonunu giderecek antidot bulunmamaktadır.

Opioidler

Fentanil ve morfin gibi opioidler, ağrılı işlemler için bir sedatif ile birlikte sık olarak kullanılmaktadır. Fentanil, etkisi hızlı başlayan ve 30-45 dk kadar süren kuvvetli bir opioidtir. Solunum depresyonu yapıcı etkisi, analjezik etkisinden çok daha uzun (4 saat) sürebilir.  Hızlı başlayan ve kısa sürede sonlanan etkisi, histamin deşarjına neden olmaması ve kardiyovasküler depresan etkisinin olmaması nedeniyle fentanil sık tercih edilen bir opioid olmaktadır. Önerilen dozu, 0.5-1.0 mcg/kg ile başlanması, maksimum 5 mcg/kg’a çıkılmasıdır. 3 ayın altındaki bebeklerde ciddi solunum depresyonu oluşturabilir.

Oral transmukozal fentanil sitrat da 5-10 mcg/kg dozda kullanıldığında etkin bir preoperatif sedasyon sağlar. Etkisi 15 dakikada başlar.

Fentanil ve midazolam kombinasyonu, hızlı başlayan, etkin bir analjezi ve sedasyon sağlar. Ancak solunum depresyonuna neden olabilir.

Solunum depresyonu, kaşıntı, bulantı ve kusma, hipotansiyon opioidlerin en sık görülen yan etkileridir. Göğüs duvarı rijiditesi de nadiren görülen bir komplikasyon olabilir.

Remifentanil de kısa etki süreli bir opioid olarak girişimsel sedasyonlarda kullanılmıştır. Ancak solunum depresyonu riski yüksektir. Önerilen dozu 0.2-0.3 mcg/kg/dk’dır. 0.02 mcg/kg bolus dozlarla desteklenebilir. Yeterli sedasyon oluşturmadığı için ketamin ya da sevofluran ile kombinasyonu gerekli olabilir.

Ketamin

Ketamin, disosiyatif bir anesteziktir ve pediyatrik girişimler için mükemmel analjezi, amnezi ve sedasyon sağlar. Ağrılı işlemlerde sık kullanılan bir ajandır. Solunum sistemi üzerine depresan ekisi diğer ajanlardan daha azdır, havayolu koruyucu reflekslerini deprese etmez. Bununla birlikte aşırı tükrük ve havayolu sekresyonuna neden olur ve aspirasyon riskini arttırabilir. İntramusküler uygulamasının etkinliği tamdır. Ketamin, nispeten stabil bir hemodinami sağlarsa da kalp hızı, kan basıncı ve PVR’ı arttırabilir. Uyanma döneminde erişkinlerde disfori ve halüsinasyonlar oluşturabilir. Bununla birlikte çocuklarda bu yan etkiler belirgin değildir. Bu yan etkiler için ketaminle birlikte benzodiazepin kullanımının yarar sağlamadığına ilişkin bildiriler de bulunmaktadır.

İntramusküler dozu, 3-8 mg/kg’dır. İnfüzyon için 50-70 mcg/kg/dk’lık bir hız yeterli olur. Hipersalivasyon ve havayolu iritabiltesinden kaçınmak için mümkünse glikopirolat (0.005 mg/kg, im, iv) gibi bir antisiyalog ile birlikte kullanılmalıdır. İntravenöz ketamin (1-2 mg/kg/saat) ve midazolam (0.1-0.2 mg/kg/saat) kombinasyonu ile güvenli bir sedasyon oluşturulabilir. Ketamin öncesinde premedikasyon amaçlı midazolam kullanılacaksa önerilen midazolam dozu 1 mg/kg oral veya 0.1-0.2 mg/kg iv ya da im’dir. Ketamin anestezisini derinleştirmek için morfin sülfat (0.1-0.2 mg/kg,iv, im) kullanılabilir.

Propofol

Operasyon odası dışında propofol kullanımı giderek artış göstermektedir. Girişimsel işlemlerde çocuklarda da güvenle kullanılabileceğine ilişkin bildiriler bulunmaktadır. Oldukça kısa süreli etkisi olan ve genel anestezi oluşturmak için kullanılan bir ajandır. Oluşturduğu sedasyon düzeyi süratle genel anesteziye kayar. Analjezik etkisi yoktur, bu nedenle ağrılı girişimlerde topikal veya lokal anestezi ile birlikte kullanılır. Etki süresi diğer tüm sedatiflerden daha kısadır. Propofol, indüksiyon sırasında sık olarak hipotansiyona (ortalama arter basıncı düşer) neden olur, sağdan sola şantı olan bebeklerdeşantı arttırdığından oksijen satürasyonunda azalma tabloya eşlik edebilir. Periferik bir vene enjeksiyonu sırasında yanma hissine neden olabilir. Bu sorun, her 10 cc. propofol içine 1 cc %1 lidokain ilavesi ile çözümlenebilir.

Oral midazolam premedikasyonu sonrasında 1-2 mg/kg iv propofol ile oluşturulan indüksiyon sonrasında 100-150 mcg/kg/dk hızda infüzyon şeklinde kullanılabilir. Düşük dozda infüzyonu (25 mcg/kg/dk), düşük doz ketamin infüzyonu (25 mcg/kg/dk) ile kombine edilerek de kullanılmıştır.

Propofol, ektopik atriyal taşikardileri süprese edebilir.

Deksmedetomidin

Deksmedetomidin, selektif alfa 2 adrenerjik agonist olup sedatif, analjezik ve anksiyolitik özelliklere sahiptir. Kardiyak kateterizasyon uygulanan hastalarda deksmedetomidin ile ilgili deneyimler azdır. Daha az solunum depresyonu oluşturduğu için havayolu sorunu ya da hafif solunum sistemi sorunu olan hastalarda ve pediyatrik olgularda uygun bir seçim olabilir. Elektrofizyolojik çalışma yapılacak hastalarda ise sempatolizis oluşturacağından aritmi oluşturulması ve ablasyonu önleyebileceği için deksmedetomidin uygun olmayabilir. Çocuklarda 1 mcg/kg yükleme dozunun yavaş infüzyonundan sonra, 1 mcg/kg/saat infüzyon hızı ile sedasyon oluşturulabilir. Sedasyon skorunu istenen düzeyde tutmak üzere doz, 1-2 mcg/kg/saat arasında değiştirilebilir. Tek başına kullanılması durumunda yeterli bir sedasyon oluşturamayabilir. Bu durumda propofol (1mg/kg) ya da ketamin ile doz yükseltilmesine gerek kalmaksızın çocuğun hareketlenmesi baskılanabilir. Deksmedetomidin yüksek dozlarda kullanıldığında bradikardi ve hipotansiyon oluşturabilir.


Tablo 10. Sedasyon ve antagonizmasında kullanılabilecek alternatifler 

Medikasyon

Doz

Başlama

Süre

Yorum

Analjezikler

 

 

 

 

Ketamin

İv: 0.5 – 1.0 mg/kg

İm: 3-7 mg/kg

İnfüzyon: 0.1 mg/kg/saat

İv: 1-2 dk

İm: 3-5 dk

İv: 10-15 dk

İm: 15-30 dk

Yüksek dozlarda antisiyalog gerekebilir. Daha büyük hastalarda halüsinasyonlar ve disfori görülebilir.

Fentanil

İv: 0.5-1.0 mc/kg, maksimum: 50 mcg/doz

İv: 2-3 dk

İv:30-60 dk

Hızlı enjeksiyonda göğüs rijiditesi oluşabilir. Solunum depresyonu, bulantı görülebilir.

Sedatif-hipnotikler

 

 

 

 

Pentobarbital

İv: 1-2 mg/kg (3-5 dk’da bir), maksimum 6 mg/kg

İv:3-5 dk

İm:10-20 dk

İv:30-45 dk

İm: 45-90 dk

Porfiriada kontrendike

Midazolam

PO: 0.2-0.75 mg/kg, mak:20 mg

İv: 0.05-1.0 mg/kg

PO: 15-30 dk

İv: 1-2 dk

PO: 60-90 dk

İv:45-60 dk

Paradoksal reaksiyon oluşabilir, flumazenil ile geri döndürülebilir.

Propofol

İv: 0.5-1.0 mg/kg

İnf: 50-200 mcg/kg/dk

1-2 dk

5-10 dk

Sık respiratuar depresyon

Etomidat

İv: 0.1-0.3 mg/kg

1 dk

5-15 dk

Miyoklonus, enjeksiyon yerinde ağrı

Alfa2 agonist

 

 

 

 

Deksmedetomidin

Bolus: 0.5-1.0 mcg/kg

İnfüzyon: 0.2-2 mcg/kg/saat

3-5 dk

15-30 d k

Kalp hızı ve kan basıncında azalma oluşabilir, solunum üzerine etkileri minimal

Antagonistler

 

 

 

 

Nalokson

0.01 mg/kg, maksimum 2 mg

1-2 dk

20-40 dk

Yineleyen dozlar gerekli olabilir, son dozdan sonra en az 2 ssat süreyle izlem gerekir. Katekolamin deşarjı, sistemik/pulmoner hipertansiyon oluşturabilir

Flumazenil

İv: 0.01-0.2 mg/kg

Maksimum: 1 mg

1-2 dk

30-60 dk

Yineleyen dozlar gerekli olabilir, son dozdan sonra en az 2 ssat süreyle izlem gerekir. Nöbet eşiğini düşürür.


 

 

Tablo-11. Wisconsin Çocuk Hastanesi’nde uygulanmakta olan sedasyon modeli

Komponentler

Monitörizasyon ve personel gereksinimi

Açlık kılavuzu

Sedasyon öncesi değerlendirme:

·                    Medikal öykü

·                    Fiziksel muayene

·                    Vital bulgular

·                    Risk değerlendirmesi

·                    ASA grup değerlendirmesi

Sedasyon planının oluşturulması

Aydınlatılmış onam alınması

Sedasyon düzeyine uygun monitörizasyonun belirlenmesi

Sedasyon skorlaması

Vital bulgular, oksihemoglobin satürasyonu ve sedasyon düzeyinin kaydı

Derlenme ve taburcu kriterleri

Standardize edilmiş kayıtlar

Hoffman GM, Nowakowski R, Troshynski TJ, et al. Risk reduction in pediatric procedural sedation by application of an American Academy of Pediatrics/American Society of Anesthesiologists process model. Pediatrics 2002;109(2):236–43.

 

 

 

DÖKÜMENTASYON

Sedasyon uygulanacak hastaların işlem hakkında bilgilendirildikten sonra aydınlatılmış onamlarının alınması gereklidir. Bilgilendirme sırasında hastadan sorumlu kişiye yönelik  talimat ve bilgilendirme bölümü, sözlü ve yazılı olmalı, sedasyonun amacı ve oluşabilecek davranış değişiklikleri hakkındaki bilgileri de içermelidir.

Sedasyon uygulanan her yaştaki hastalarda bilinç düzeyi, periferik oksijen satürasyonu, endtidal karbondioksit düzeyi, kalp hızı, solunum hızı ve kan basıncı belirli zaman aralıkları ile kaydedilmelidir. Mümkün olduğunda bu değerlerin işlem öncesinde, özellikle çocuk uyanıkken de ölçülüp kaydedilmesi gerekir. Vital bulguların kaydedilme zamanları en azından (1) işlemden önce, (2) sedatif ajan uygulandıktan sonra, (3) işlem süresince belirli aralıklarla, (4) derlenme süresince, (5) taburcu olmadan hemen önce olmalıdır. Uygulanan ilaçların ismi, dozu, uygulama yolu ve zamanları da kaydedilmelidir.

GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİDE ANESTEZİ

Anestezi teknikleri arasında lokal anestezi, sedasyon ve analjezi ile genel anestezi bulunur. Erişkinlerde genel anestezi uygulaması nadiren gerekli olurken, çocuklarda genel anesteziye daha sık gereksinim duyulur.

Bu hasta grubunda anesteziyi planlarken anestezistin altta yatan patolojiyi, uygulanacak invaziv girişimin amacını ve sonuçlarını, işlemin kendisini ve anestezi ile oluşabilecek hemodinamik değişiklikleri iyi kavramak gereklidir. Seçilecek anestezik ilaç ve tekniklerin mümkün olduğunca kardiyorespiratuar etkilerinin olmaması arzu edilir. Anestezi pratiğinin aksine kardiyak anjiografi laboratuarında hastanın akciğerlerinin oda havası ile ventile edilmesi gerekir. Özellikle şant fraksiyonu hesaplanırken kan gazları ve asit – baz dengesinin normal sınırlar içinde olması gerekli olur. Pek çok klinikte hala, basit işlemler için pediyatrik kardiyoloğun uyguladığı sedasyon (Amerikan Pediyatristler Akademisi ve Amerikan Anestezistler Derneği kılavuzlarına göre) yeterli olur. Buna karşılık, uzun sürecek, kompleks girişimler ile kritik hastalarda bir anestezistin işbirliği gerekli olur. Atriyal veya septal septal defekt kapatılması, kapatma cihazının pozisyonlandırılması için transözofageal ekokardiyografi kontrolü gerektirdiğinden endotrakeal intübasyon ile genel anestezi de gerekli olur.

 

PEDİYATRİK HASTALARDA GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİDE ANESTEZİ

Çocuklarda, girişimsel kardiyolojide sık olarak genel anesteziye gereksinim duyulmasının başlıca nedenleri aşağıdaki gibidir:

bullet Fizyolojik açıdan daha stabil koşullar sağlamaktadır.
bullet Hastanın işlemi tolere etmesi mümkün olmaktadır.
bullet İşlemin kompleks ve güçlüğü, sedasyonu manüple edecek ikinci bir hekime gereksinim doğurmaktadır.
bullet Hastalar anatomik ve fizyolojik açıdan daha komplekstir ve bu nedenle işlem uzun sürmektedir.

Pediyatrik yaş grubunda girişimsel kardiyolojide anestezistin karşılaşacağı patolojik lezyonlar bir kaç grup altında incelenebilir.

Şant lezyonları

Şantlar, kalp odacıkları arasında intrakardiyak ya da sistemik ve pulmoner dolaşım arasında ekstrakardiyak tipte olabilirler. Şant üzerinden kan akımının yönünü, iki taraftaki basınçlar ve dirençler arasındaki fark belirler. Şantın kardiyovasküler parametreler üzerine etkisini de şantın büyüklüğü ve yönü belirler.

Soldan sağa şantlar, pulmoner vasküler rezistans (PVR), sistemik vasküler rezistanstan (SVR) daha düşük olduğunda gerçekleşir ve kan akımı akciğerlere doğrudur. Bu durum, atriyal septal defekt (ASD), ventriküler septal defekt (VSD) ve patent duktus arteriozusta (PDA) görülür ve pulmoner kan akımının artışına neden olur. Pulmoner kan akımındaki artışın kronik karakter kazanması da pulmoner hipertansiyon ve Eisenmenger sendromu ile sonuçlanır.

Sağdan sola şantlar da PVR veya sağ ventrikül çıkışındaki rezistans, SVR’i aştığında oluşur ve pulmoner kan akımının azalması ile sonuçlanır. Sistemik sirkülasyon, şant yoluyla deoksijenize kan alır ve siyanoza neden olur. Artmış PVR’e bağlı olarak sağdan sola şant gelişimi, Eisenmenger kompleksi ve yenidoğanın ısrarlı pulmoner hipertansiyonunda görülür. Fallot Tetralojisi’nde sistemik vazodilatayson veya sağ ventrikül çıkışındaki obstrüksiyona bağlı olarak sağdan sola şant oluşur. Bu olgularda hipoksemi, kardiyak performansı bozacak kadar şiddetli olmadığı sürece sistemik perfüzyon yeterlidir.

Karışım Oluşturan Lezyonlar

Bu lezyonlar, siyanotik kalp hastalıklarının en çok görülen grubunu oluşturur.  Bu grupta, sistemik ve paralel dolaşımın olması gerektiği gibi seri değil, paralel bağlantıda olduğu ve bu yüzenden oksijenize ve deoksijenize kanın birbirine karıştığı anomaliler  yer alır. Büyük arterlerin transpozisyonu(VSD’nin eşlik ettiği), ASD’nin eşlik ettiği triküspit atrezisi, pulmoner venöz dönüş anomalisi ve tek ventriküllü kalp bu grupta yer alan anomalilerdir. Bu tür anomalilerde atriyumlar, ventriküller veya büyük damarlar (şant veya PDA) düzeyinde herhangi bir kısıtlama ile karşılaşmaksızın karışım gerçekleşir. Sistemik dolaşıma giden kan, oksijenize ve deoksijenize kanın bir karışımıdır ve bu nedenle bir miktar desatüredir.

Pulmoner ve sistemik kan akımlarının ve bu ikisinin birbirine oranının en önemli belirleyicisi vasküler rezistanstır. Anatomik çıkış yolu obstrüksiyonu olmayan hastalarda pulmoner veya sistemik dolaşıma kan akımını belirleyen, bu sistemlerdeki rezistansların miktarı olur. SVR, PVR’i aştığında soldan sağa şant oluşur, pulmoner kan akımı fazlalaşır. Bu hastalarda satürasyon düzeyi iyidir, sistemik perfüzyon basınçları düşüktür, Ventrikül volüm yüklenmesi vardır, PVR’de zamanla giderek artış oluşur. PVR, SVR’i aştığında  bu kez sistemik kan akımı artar, pulmoner kan akımı azalır, perfüzyon basınçları korunmasına karşın progressif bir hipoksemi görülür.

Obstrüktif lezyonlar

Doğumsal veya edinsel olabilen obtrüktif lezyonlar arasında valvüler stenozlar, kesintili aortik ark, aorta koarktasyonu ve hipoplastik sol kalp sendromu yer alır. Obstrüksiyonun gerisinde kalan ventrikülde, dirence karşı çalışmaktan basınç yüklenmesi oluşur. Musküler hipertrofi başlangıçta sistolik duvar gerilimini korursa da zamanla kalınlaşmış miyokard duvarına kan akımı yetersiz hale gelir ve miyokard iskemisi ve kontraktilitede azalma oluşur. Diyastolik disfonksiyon ve diyastolik kompliansta azalma uzun süren bir obstrüksiyonun sonucudur ve önyükün yeterli doluş basınçlarına bağımlılığı giderek artış gösterir. Obstrüksiyonun ötesindeki dokuların (koronerler, serebral ve pulmoner dolaşımlar) yetersiz perfüzyonu; tipik olarak ciddi bir obstrüksiyon ve bunun sebep olduğu kardiyovasküler rezervde ciddi bir sınırlılığı gösterir.

Regürjitan lezyonlar

Bu lezyonlar, sık görülen primer konjenital defektlerden değildir, ancak konjenital kalp hastalıklarında zamanla veya bir girişimden sonra görülebilir. Progressif regürjitasyonda ileri doğru kan akımında azalma oluşur ve ventriküldeki volüm yüklenmesi progressif bir ventrikül dilatasyonu ve yetersizliğine neden olur.

İleti yollarındaki anormallikler

Bu hastalar; normal hastalar ile kardiyomiyopati veya ciddi sol ventrikül fonksiyon bozukluğuna yol açan miyokard infarktüslü hastaların yer aldığı bir yelpazenin içinde yer alırlar.

 

Anestezi Teknikleri

Pediyatrik hastalarda girişimsel kardiyolojik işlemler, nadiren lokal anestezi altında, sık olarak sedasyon/genel anestezi altında yapılır.

Lokal anestezi

Erişkinlerde çoğu girişimler hafif sedasyon ile desteklenmiş ya da pür lokal anestezi altında yapılmaktadır. Tüm lokal anestezik ajanlar, kardiyak depresandır ve santral sinir sisteminde eksitasyon veya depresyon oluşturabilirler. Ufak çocuklarda doz hesaplarken özel bir itina gösterilmelidir. Aşırı doz uygulamasından kaçınmak için uygulamadan önce maksimum uygulanabilecek doz (mg/kg gibi) hesaplanmalıdır. Lokal anestezikler, yüksek dozda ve sedatif veya opioidlerle birlikte kullanıldıklarında sedatif etkide artışa neden olabilirler. Lokal anestezik uygulamasında, vasküler enjeksiyondan kaçınmak için mutlaka aspirasyon uygulanmalıdır.  Vasküler açıdan zengin olan dokulara lokal anestezik enjekte edildiğinde daha düşük dozlar kullanılmalıdır.


 

 Tablo 12. Lokal anestezikler, maksimum doz ve etki süreleri

Lokal anestezik

Maksimum doz

(mg/kg)a

Etki süresi

(dk)b

Esterler

 

 

Prokain

100.0

60-90

Kloroprokain

20.0

30-60

Tetrakain

1.5

180-600

Amidler

 

 

Lidokain

7.0

90-200

Mepivakain

7.0

120-140

Bupivakain

3.0

180-600

Levobupivakain

3.0

180-600

Ropivakain

3.0

180-600

Maksimum önerilen dozlar ve etki süreleri gösterilmiştir. Vasküler alanlarda daha düşük dozlar kullanılmalıdır.

a Epinefrin ile birlikte kullanıldığında lokal anesteziklerin maksimum dozlarıdır. Epinefrinsiz kullanıldığında dozlar düşürülmelidir. Altı aydan daha küçük bebeklerde amid tipi lokal anesteziklerin dozu, % 30 oranında düşürülmelidir.

b Etki süresi; konsantrasyon, total doz ve uygulma yeri ile epinefrin kullanımı ve hastanın yaşına göre değişebilir.

 

 

Genel Anestezi

Genel anestezi planlanan hastalarda indüksiyon tekniğinin seçimi, kardiyak disfonksiyonun derecesi, kardiyak defekt ve premedikasyon ile elde edilmiş olan sedasyonun derecesine bağlıdır. Konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda anestezi indüksiyonunun hızı; intrakardiyak şantlar, pulmoner kan akımı, kardiyak output ve anestezik ajanın kan gaz eriyirliğinden etkilenir.

İnhalasyon anestezikleri. Bebekler ve ufak çocuklarda damar yolu bulma zorluğu ya da yaratacağı anksiyeteden kaçınmak nedeniyle anestezi indüksiyonunun inhalasyon ile sağlanması tercih edilebilir. Sevofluran, düşük eriyirlik katsayısı, hemodinamik stabiliteyi etkilememesi ve kokusunun tolere edilebilirliği nedeniyle uygun bir seçim olabilir. Sağdan sola şantı olan hastalarda arteryel kanın, akciğerlere uğramadan geçen kan ile karışımı nedeniyle inhalasyon indüksiyonu uzayabilir. Eriyirliği yüksek olan ajanlar kullanıldığında bu gecikme belirgindir. Soldan sağa şantı olan çocuklarda ise şant kanının (anestezik ajanla kısmen satüre) resirkülasyonu nedeniyle kandaki anestezik konsantrasyonu giderek artacağından indüksiyon süresi kısalır.

İntravenöz anestezikler. İndüksiyonda propofol, tiyopental ve etomidat, tek başlarına ya da midazolam veya opioidlerle kombine şekilde sık olarak kullanılmaktadır. Sağdan sola şantı olan hastalarda anestezik ilacın bir kısmı akciğerleri baypas ederek beyne ulaştığı için indüksiyon daha hızlı olabilir. Aksine soldan sağa şantı olan çocuklarda resirkülasyon nedeniyle dilüsyon oluşacağından indüksiyon hızı azalır. Bu durumda anestezik konsantrasyonunun arttırılması aşırı doz tehlikesi doğurabilir. Ketamin, miyokard depresyonu olan çocuklarda, seçilecek ajan olabilir. Kalp hızında oluşturduğu artış, kardiyak outputu kalp hızına bağımlı olan süt çocuklarında avantaj oluşturabilir. Uzun süreli miyokard depresyonu nedeniyle katekolamin depoları tükenmiş bebeklerde ise dikkatle kullanılmalı ya da kullanımından vaz geçilmelidir.

Opioidler. Tek başlarına anestezik olarak kullanılmamakla birlikte diğr iv anesteziklerle kombinasyonları kullanılmaktadır. Midazolam (0.05-0.01 mg/kg) ile fentanil (1 mcg/kg) kombinasyonu sık kullanılır. Remifentanilin kullanımı ise yaygın değildir.

Nöromusküler blokörler. Nöromusküler blokör kullanımı, hastanın kıpırdama tehlikesini elimine eder ve ventilasyon sırasında kardiyak yapıların şiftini azaltarak cihaz yerleştirilmesini kolaylaştırabilir. Kas gevşekliği sağlandıktan sonra aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon (IPPV)  uygulaması ile özellikle ASD, VSD, PDA’sı olan çocuklarda sağ ve sol kalp arasındaki ilişkiden kaynaklanabilecek hava embolisi riski azaltılır. IPPV’ın hemodinamik ölçümleri etkileyebileceği de dikkate alınmalı ve kar-zarar dengesi kardiyolog ile birlikte değerlendirilmelidir. IPPV, sistemik venöz dönüşü de azaltabileceğinden intravasküler volümü azalmış çocuklarda dikkat edilmelidir. Bu durum, özellikle tek ventrikülü olan ve pulmoner kan akımının büyük bir bölümünün pasif ve yeterli preloda bağımlı olduğu çocuklarda önemlidir. Böyle bir durumda desatürasyon, pulmoner kan akımının azaldığını, pik hava yolu basıncının azaltılması gerekliliğini, pozitif ekspiryum sonu havayolu basıncından (PEEP) kaçınılması gerektiğini ve pulmoner kan akımını korumak ve oksijen sunumunu arttırmak için intravasküler volümün arttırılması gerektiğini gösterir.

Anestezi uygulamasında spesifik noktalar. Anestezi uygulaması, akım-basınç-rezistans üzerine etkileri ile konjenital kalp hastalığının patofizyolojik etkilerini değiştirir. Anesteziklerin vasküler etkileri ile hem pulmoner, hem de sistemik dolaşımda önemli değişiklikler oluşabilir. Genelde yeterli sistemik ve pulmoner dolaşım, yeterli doluş basınçları, kalp hızı ve koroner perfüzyon basınçlarının korunmasına odaklanılması uygun bir strateji olacaktır.

Pulmoner kan akımı artmış çocuklarda (ASD, VSD ve PDA), anestezik manüplasyonlar, şantı azaltmak ve sistemik perfüzyonu arttırmak üzerine kurgulanmalıdır. Bu amaçla sağ kalp basınçlarının sol kalp basınçlarına oranının arttırılması gerekir. Düşük inspire edilen oksijen konsantrasyonları kullanılması, hiperventilasyon ve ortalama havayolu basıncındaki artışlardan kaçınılması yoluyla PVR’ın arttırılması, pulmoner kan akımındaki aşırılığı önleyebilir.

Fallot Tetralojisi, pulmoner atrezi ve triküspit atrezisinde olduğu gibi pulmoner kan akımının azaldığı çocuklarda anestezik yaklaşım; pulmoner kan akımında daha fazla azalmaya neden olacak sağdan sola şantın artışını önlemeye yönelik olmalıdır. Bu da; PVR’ın azaltılması, SVR’ın korunması ve sağ ventrikül çıkışındaki dinamik obstrüksiyonun azaltılması ile mümkün olabilir. Hiperventilasyon ve yüksek inspire edilen oksijen konsantrasyonlarının kullanılması ve yüksek havayolu basınçlarından kaçınılması ile PVR’ın düşürülmesi mümkün olur. Nadiren nitratlar ve nitrik oksit gibi spesifik ilaçlara gereksinim olabilir. SVR, alfa agonistlerin kullanımı ile arttırılabilir veya korunabilirken beta agonist etkiden kaçınılması da sağ ventrikül çıkışındaki dinamik obstrüksiyondaki olası artışı önleyecektir.

Kan kaybı. Kardiyak kateterizasyon sırasında ciddi kan kaybı olması çok nadir değildir. Sık kateter ve kılıf değiştirilen çocuklarda risk daha yüksektir. Rutin hematokrit ve hemoglobin ölçümleri, eritrosit transfüzyonu için kılavuz oluşturacaktır. Hemoglobin konsantrasyonu 7 g/dl’nin altına düştüğünde eritrosit transfüzyonu endike olur. Hemoglobin konsantrasyonunun 8-10 g/dl olması, iskemik kalp hastaları ve düşkün hastalarda bile güvenli kabul edilmektedir. Kontrast maddelerin osmotik diüretik etkisini tolere edebilmeleri için yeterli iv hidrasyonun sağlanması, hemokonsantrasyon ve mikroembolik komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir.

POSTOPERATİF BAKIM

Sedasyon veya genel anestezi uygulanmış tüm hastalar, ulusal ve uluslarası kılavuzlara göre izlenebilecekleri, donanımlı bir derlenme odasına, gerekiyorsa yoğun bakım ünitesine alınmalıdır. Burada, deneyimli bir ekip tarafından bilinç düzeyi işlem öncesindeki düzeye dönene ve hava yolu açıklığında sorun olmayacağı ve kardiyopulmoner depresyon görülmeyeceğinden emin oluncaya dek gözlemlenmelidir.  Sedasyon uygulanan çocuklar, işlem bittikten sonra havayolu komplikasyonları açısından normalden daha yüksek risk taşırlar. Oral ve rektal uygulamalardan sonra emilimin gecikmesi, bebeklerde metabolizmanın yavaş olması, uyarının olmaması ve monitörizasyon kalitesinin azalması riskin artmasına katkıda bulunmaktadır.

Bu süreçte vital bulgular ile birlikte periferik oksijen satürasyonu sürekli gözlemlenmeli ve kaydedilmelidir. Tüm girişim yerleri, kanama varlığı yönünden sık aralıklar ile izlenmelidir. Arteryel kateterizasyon yapılan çocuklarda arteryel spazm ve emboliyi dışlamak üzere distal nabızlar ve perfüzyon takip edilmelidir. Arteryel girişi yeri, elastik bir kompresyon bandajı ile örtülmeli, ancak ağır bandajlardan kaçınılmalıdır. Nabazan azalması veya alınamaması, vasküler spazm lehine olabilir. İki saat içinde çözülmediğinde tromboz lehinedir. Bu durumda 24-4* saat süreyle heparin tedavisi endikasyonu doğar. Genellikle bu tedavi ile kan akımı ve nabazan geri gelir. Nadiren akımı düzeltmek için trombolitik tedavi gerekli olur. Herhangi bir cihaz yerleştirildiyse bir göğüs grafisi ile cihazın pozisyonunun doğruluğu kontrol edilmelidir.

İzlem süresince kontrast materyalin oluşturduğu osmotik yükü karşılamak üzere yeterli hidrasyon sağlanmasına dikkat edilmelidir. Oral alım başlayıncaya kadar iv hidrasyona devam edilmelidir.

Derlenme ve taburculuk

Uyanık, rahat ve mobilize olan çocukların işlemden 4-6 saat sonra taburcu edilmeleri mümkündür. Hemodinamik instabilitesi olan çocuklar ise sürekli monitörizasyon ve kardiyorespiratuar destek için hospitalize edilmek durumunda kalabilirler. Derlenme odasından çıkarılmadan önce istenen kriterler netleştirilmeli ve bu kriterler tüm ekip elemanları tarafından bilinmelidir. Aldrete sedasyon skorlaması kullanılabilir. Aldrete sedasyon skoru, 8 ve üzerinde olduğunda çocuk, derlenme odasından çıkarılabilir.

 

Tablo 13. Aldrete Derlenme Skalası

KRİTER

PUAN

AKTİVİTE

 

                4 ekstremitesini hareket ettirebiliyor

2

                2 ekstremitesini hareket ettirebiliyor

1

                0 ekstremitesini hareket ettirebiliyor

0

RESPİRASYON

 

                Derin nefes alabiliyor, öksürebiliyor

2

                Dispne, sınırlı solunum

1

                Apneik

0

SİRKÜLASYON

 

                Kan basıncı Preanestezik değerler % 20

 

                Kan basıncı Preanestezik değerler % 20-50

 

                Kan basıncı Preanestezik değerler % 50

 

BİLİNÇ

 

                Tam uyanık

 

                Uyarı ile uyanıyor

 

                Yanıtsız

 

RENK

 

                Pembe

2

                Pale, dusky blotchy, jaundiced, other

1

                Siyanotik

0

 

Tablo-14. Sedasyon/anestezi uygulanan çocuklarda taburculuk için kriterler

Kriterler

·         Çocuk, işlem öncesi mental durumunda dönmüş ve kolaylıkla uyandırılabilir olmalı

·         Respiratuar ve kardiyovasküler durumu stabil olmalı, koruyucu havayolu refleksleri mevcut olmalı, havayolu açık olmalı

·         Çocuk, yardımsız oturabilmeli, motor fonksiyonu işlem öncesindeki düzeyine dönmüş olmalı

·         Herhangi bir farmakolojik antidot (flumazenil, nalokson) uygulamasından sonra en az iki saat geçmiş olmalı

·         Çocuk, işlem sonrasında gelişebilecek sorunları anlamış ve müdahale edebilecek yetkinlikte bir erişkin ile sorumluluğunda taburcu edilmeli.

·         İşlem sonrası diyet, aktivite, dikkat edilecekler ve uyarılar ile ilgili yazılı bilgi verilmeli ve acil telefon numarası bu kağıda yazılmalıdır.

 

Postoperatif ağrı tedavisi

Kardiyak kateterizasyon yerinde genellikle ciddi ağrı olmaz. Asetaminofen gibi bir analjezik yeterli olabilir. Girişimin bitiminde iğnenin girdiği yere lokal anestezi yapılması, derlenme döneminde analjeziye katkıda bulunur. Ek olarak opioidler, parasetamol ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAI), özellikle geniş iv kılıfların yerleştirildiği ve dokuların fazlaca dilate edildiği çocuklarda yararlı olabilir. Altı aydan daha küçük bebeklerde ve duktus arteriozus açıklığının vital önem taşıdığı bebeklerde NSAI ilaçlar kullanılmamalıdır.

Eve transfer

Özellikle ufak bebeklerin anne ve babası için, havayolu obstrüksiyondan kaçınmak üzere bebeğin başına verilecek pozisyon da dahil olmak üzere güvenlik tedbirleri de özel olarak verilmelidir.  Otomobillerdeki özel bebek koltukları, özellikle kloral hidrat, intramusküler pentobarbital ve fenotiazin gibi uzun etkili sedatiflerin kullanıldığı bebeklerde, havayolu açıklığı açısından güvenli değildir. Hastadan sormulu kişinin çocuğu yakından izlemesinin mümkün olamayacağı durumlarda daha uzun süreli derlenme dönemlerine olanak verilmelidir. Anatomik havayolu problemi ya da ciddi medikal patolojisi olan çocuklarda da derlenme odasında izlem süresi daha uzun olmalıdır. Hasta yakınlarına, 24 saat süreyle ulaşabilecekleri bir telefon numarası verilmeli, hastanın aktivitesine getirilen kısıtlamalar ve diyeti hakkında da bilgilendirilmelidir.

 

KARDİYAK KATETERİZASYON LABORATUARINDA UYGULANAN GİRİŞİMLER

Anestezist, kardiyoloji laboratuarında sedasyon/anestezi uygulayacağı hastalara yapılacak kardiyolojik işlemin amacını, şeklini, oluşacak hemodinamik değişiklikleri ve komplikasyonları bilmek durumundadır. Ancak bu şekilde hastanın güvenliğini sağlayabilir, oluşabilecek değişikliklere hazırlıklı olabilir. Anjiografi laboratuarında uygulanan perkütan işlemler tanısal veya girişimsel (tedavi edici) tipte olabilir.

Tanısal girişimler

Kardiyak kateterizasyon; kalp odacıkları, kapaklar ve majör damarlar da dahil olmak üzere kardiyak anatomi, ventriküllerin fonksiyonu ve basınçlar hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar. Bu, periferik bir damardan yerleştirilen kateterlerin sağ ve sol kalbe ilerletilmesi ile mümkün olur. Kalbin değişik bölgelerinden ve büyük damarlardan kan örneklerinin alınması ve oksijen satürasyon ölçümleri ile şant varlığı ve lokalizasyonu tespit edilebilir. Hesaplamaları kolaylaştırmak için işlem süresince sabit bir FiO2 düzeyinin korunması önemlidir.

Sağ kalp kateterizasyonu brakiyal ve juguler venler yoluyla da yapılabilirse de sık olarak femoral yaklaşım ile uygulanmaktadır. Transsjugüler miyokardiyal biyopsi yapılacak olgularda (apikal VSD), daha önceki kateterizasyonlar nedeniyle femoral venleri zarar görüş çocuklarda, Glenn dolaşımı (superior vena kavadan pulmoner artere) ve Fontan dolaşımı (sistemik venöz dönüş, pulmoner artere yönlendirilir) olan çocuklarda internal juguler ven kanülasyonu tercih edilir. Sol kalp kateterizasyonu ise tanı (koroner anjiografi) için ve VSD kapatılması veya sol kalp valvotomisi gibi işlemler için kullanılır. Genellikle femoral arterden retrograd olarak uygulanmakla birlikte sert teller ve geniş lümenli kateterler aortik ve mitral kapaklar içinden geçerken geçici valvüler regürjitasyona neden olabileceğinden bu yaklaşım hemodinamik stabiliteyi bozabilir. Retrograd kateterizasyonun uygun olmadığı; aort veya mitral stenoz veya prostetik kapak disfonksiyonu olan hastalarda trans-septal ponksiyon ile antegrad yaklaşım uygulanır. Bu yaklaşım, koroner sinüs, aortik root veya sağ ventrikül posterior serbest duvarının perforasyonu sonucu kardiyak tamponata neden olabilir.

Girişimsel işlemler

İlk girişimsel kardiyak kateterizasyon, 1953’te Rubio-Alvarez ve Limon-Laisen tarafından pulmoner kapak stenozu için yapılmıştır. On yıl kadar sonra Rashkind, atriyal balon septostomisi, ve Portsmann da PDA kapatılması için bu yöntemi kullanmışlardır. Girişimsel kateterizasyonun yaygınlaşması ile birlikte pek çok defektin onarımında cerrahinin yerini almış, pek çok durumda da cerrahi tedaviye destek olmaktadır. Örneğin Fontan veya total kavapulmoner şant uygulanacak tek ventriküllü bir hastada cerrahi morbidite ve mortalite kanı inferior vena kavadan pulmoner arterlere getiren kanala girişimsel kardiyolojik bir işlemle açılan pencere ile azaltılabilir. Bu yaklaşım, PVR yükseldiğinde bir miktar kanın doğrudan sistemik venöz sirkülasyona kaçmasına izin vererek arteryel satürasyonun bir miktar azalması pahasına kardiyak outputun korunmasına olanak sağlar. Açılan pencerenin daha sonra perkütan yaklaşımla kapatılması mümkündür.

Perkütan Septal Defekt Kapatılması

Perkütan kapatma işlemleri; patent foramen ovale, atriyal septal defektler (ASD) ve ventriküler septal defektlerde (VSD) kullanılır.

Kardiyak kateterizasyon laboratuarında bu hastalara cihaz yerleştirilmesi sırasında gelişebilecek komplikasyonlar arasında hava embolisi, cihaz embolisi, tromboz ve embolizasyon (sistemik veya pulmoner), aritmiler (arteriovenöz nodal blok), hipotansiyon, hatalı pozisyonda yerleştirme, kapak disfonksiyonu ve kardiyak perforasyon bulunur. Yerleştirme işlemine kılavuz olması için ekokardiyografi kullanılır ve pozisyonun doğruluğu da bu şekilde doğrulanır. TEE kullanımı gerekli olacaksa genel anestezi seçilmelidir. İşlemi intrakardiyak ekokardiyografi ile yapmak da mümkün olabilir. Bu durumda işlem sedasyon altında yapılabilir. Genelde sedasyon ve genel anestezi seçiminin kararı, uygulanacak girişimin kompleksliği ve hastanın medikal öyküsüne göre verilir.

İşlem sırasında arteryel yol açılması, kardiyolog için gerekli olmayabilir. Eğer gerekli olacaksa (VSD kapatılması) radyal artere bir kateter yerleştirilmelidir. Olası komplikasyonlara karşı biri infüzyonlar, diğeri de ilaç uygulamaları için olmak üzere iki damar yolu açılmalıdır. Gerekli olduğunda kardiyolog, femoral vene bir kateter yerleştirebilir.

Defekt Kapatılması

ASD, VSD, PDA ve pencerelerin kapatılmasında şemsiye tipi oklüzyon cihazları kullanılmaktadır. Bu cihazlar, defektin iki tarafında kalacak şekilde pozisyonlandırılan iki diske sahiptir.

Şekil-3.  Şemsiye tipinde bir oklüzyon cihazı. (Amplatzer (AGA Medical Corporation, Golden Valley, MN)) heat-treated nickel-titanium wires. (A) Açık hali,  (B) Defektin iki tarafında kapatılmış hali

 

Atriyal septal defekt kapatılması. İlk kez 1976’da çift şemsiye cihazı kullanılması ile kapatılmıştır. Günübirlik bir işlem olup çocuğun gözlem için gece boyunca hastanede tutulması gerekebilir. Primum ve sinus venozus ASD’ler, lokalizasyonları ve kapaklara yakınlıkları nedeniyle cerrahi yolla kapatılmaktadır. Foramen ovalenin kapatılması, ASD kapatılmasına kıyasla daha basit bir işlemdir. ASD’si olan hastalarda sol-sağ şanta bağlı olarak sağ kalp yüklenmesi oluşabileceğinden işlem öncesinde sağ ventrikül fonksiyonu ile pulmoner arter basınçlarının normal olup olmadığının saptanması çok önemlidir. Başarılı kapanma oranları kısa ve uzun süreli takiplerde % 74-95, anlamlı residüel atriyal şant oluşum oranları ise % 2’nin altındadır. Komplikasyon oranı ise % 5 kadardır. Komplikasyonlar arasında cihazı kolunun kırılması, residüel şant ve cihaz embolizasyonu yer alır.

Şekil-4. Femoral yaklaşımla ASD’ye şemsiye tipi oklüzyon cihazı konulması

 

Ventriküler septal defekt kapatılması. ASD’lerin transkateter teknikle kapatılması, pek çok klinikte uygulanan standart bir tedavi modeli haline gelmesine karşın VSD kapatılması hala güç bir işlem olmaya devam etmektedir. VSD’ler konjenital, residüel (cerrahi VSD onarımı sonrası) veya edinsel (miyokard enfarktüsü sonrası) olabilir. VSD’si olan hastalarda ise anestezist, VSD’nin doğumsal mı yoksa edinsel (miyokard infarktüsü sonrası) mi olduğunu ve intrakardiyak şantın yönünü bilmek zorundadır. Tipik olarak VSDler soldan sağa şantlıdır. Miyokard infarktüsü sonrası VSD’li hastalar hemodinamik açıdan stabil olmayabilirler ve komplikasyon (hipotansiyon, aritmiler) gelişme olasılıkları da daha yüksektir.

Kateter laboratuarında elektif olarak kapatılan VSD’lerin büyük bir çoğunluğu, cerrahi olarak kapatılması güç olan ya da sol ventrikülotomi gerektiren mid-musküler veya apikal tiptedir. Pek çok VSD’nin küçük olmasına ve spontan olarak kapanmasına karşın daha büyük defektler ciddi şant ve sağ ventrikül hipertrofisine neden olur. Tedavi seçeneklerini değerlendirirken VSD’nin spesifik yerleşimi belirleyici olur. Apikal musküler VSD’lerin cerrahi sonuçları, defektin karmaşık yapısı ve vizüalizasyonundaki güçlükler nedeniyle genellikle optimal olmamaktadır. Diğer yandan VSD’lerin pek çok tipinin de kateterizasyon laboratuarında kapatılması, semilunar ve atriyoventriküler kapaklara komşulukları nedeniyle mümkün olamamaktadır. Akut miyokard infarktüsü sonrası gelişen VSD’lerin tedavisi, hem kardiyologlar, hem de cerrahlar için zorlayıcı bir sorun olmaktadır. Ne yazık ki bu tip defektler büyük ve progressif olmaya eğilimlidirler ve mortalite oranları yüksektir (%18-50).

VSD kapatılmasında yaklaşım ya sol ventrikülden (aortada retrograd veya atriyal septum delip geçildikten sonra antegrad) ya da sağ ventrikülden olur. İkincisi daha az hemodinamik instabilite oluşturur, ancak yine de hipotansiyon (%40) ve aritmi (%28.5) sıkça görülür. Geniş lümenli kateter kılıflarının kapakların içinden geçmesine bağlı olarak gelişen akut mitral veya aortik kapak regürjitasyonuna ek olarak kılavuz teller ve kateterin kalp içindeki manüplasyonuna bağlı olarak aritmiler tabloya eşlik edebilir. Sık kateter ve kılavuz tel değiştirilmesi sırasında oluşan kan kaybı da tabloyu ağırlaştırabilir. Tedavi; yeterli volüm replasmanı, inotrop veya vazopressörler ile agresif farmakolojik destek ve gerekiyorsa intraaortik balon kontrpulsasyon desteğinden ibarettir. Kapak fonksiyon bozukluğu, kalp bloğu, aritmiler, hemoliz ve migrasyon tehlikesini azaltmak için kullanılan cihazların yumuşak ve adaptif özellikte olması istenir.

Koil embolizasyonu

PDA, aortopulmoner kolateraller, koroner arter fistülleri ve bazı arteriovenöz malformasyonların kapatılmasında intravasküler koiller kullanılmaktadır. En sık embolizasyon uygulanan vasküler yapı, PDA’dır. Gianturco koili en sık kullanılan cihazdır. Trombozu önlemek üzere dakron ile kaplanmıştır. Komplikasyonları arasına tromboz (%5-10) ve koilin pulmoner artere veya sistemik damarlara embolizasyonu yer alır. Bu tip embolizasyonlar her zaman hemodinamik instabilite yaratmaz ancak çok sayıda kolateral damara koil konulduğunda, bu kolateraller akciğerin büyük bir miktarını kanlandırıyorsa, bu durumda soldan sağa şantın azalması ile arteryel desatürasyon oluşabilir. Koilleirn çıkarma işlemi uzun sürebilir, bazen cerrahi gerekebilir.

Damarların Balon Dilatasyon

Balon dilatasyon yöntemi, stenotik damarların açılmasında kullanılan bir yöntem olup sık olarak açılan damarın açık kalmasını sağlamak üzere damar içine stent konulması ile birlikte uygulanan bir işlemdir.

Koroner arterlerin balon dilatasyonu. Koroner arterlerin perkütan balonla dilatasyonu ilk kez 1978’de uygulanmıştır. Bu tedavi modeli günümüzde çok sık uygulanan bir işlem olup genellikle kardiyoloğun yönlendirmesi ile hafif ya da orta derece sedasyon altında yapılmakta, nadiren anestezist gereksinimi olmaktadır. Anestezistin yardımına sık olarak respiratuar yetersizliği, hemodinamik instabilitesi olan hastalar ile aciliyeti olan girişimlerde, sedasyonun komplikasyonları ya da dekompansasyon oluşması üzerine gereksinim duyulur.  Bu durumlarda tedavinin yönlendirilmesi için ortak karar verilmesi gerekeceğinden anestezist ile kardiyoloğun yakın iletişimde bulunması zorunludur. Acil olarak çağrıldığında anestezist, uygulanmış olan medikasyon ile ilgili bilgi alınmalı, iv yol açılmalı, invaziv monitörizasyon uygulanmalı ve işlemin hangi safhada olduğu öğrenilmelidir. Hastanın baş tarafına geçilmesi güç olabilir. Eğer havayolu açıklığı sağlanması gerekiyorsa anesteziste öncelik verilmeli, floroskopi masası ve ekipmanı geçici olarak uzaklaştırılmalıdır. Endotrakeal intübasyon, laringeal maskeye tercih edilmelidir. Floroskopi ekipmanı ve masasının sık olarak hareket ettiriliyor olması nedeniyle kardiyak anjiografi laboratuarlarında laringeal maske kullanımı önerilmemektedir. Ayrıca hastanın hemodinamik açıdan instabil olması halinde endotrakeal tüp yerleştirilmesi, oluşabilecek yeni bir havayolu krizini önleyeceğinden emniyetli olacaktır.

Pulmoner arter stenozu balon dilatasyonu ve stenti. Pulmoner arter stenozu, konjenital veya cerrahiye bağlı olabilir. Doğumsal olanlar, 10.000 doğumda 2 bebekte görülürken edinsel olanı özellikle paliyatif ya da korektif kardiyak cerrahi sonrası gelişir. Pulmoner arter dallarında tek, ya da birden fazla alanda stenoz veya hipoplastik segmentler olabilir. Pulmoner arter stenozlarında dilatasyon işlemi, pulmoner vasküler ağacın hacmini arttırmak ve sağ ventrikül basıncını düşürmek için uygulanır. Bu nedenle, sistemik ya da suprasistemik sağ ventrikül basınçları olan hastalarda, pulmoner vasküler yatakta kan azalması olan ya da etkilenmemiş pulmoner arter yatağında hipertansiyonu olan hastalarda balon dilatasyonu endikedir. İlk dilate eilen arter segmentinde dilatasyon oluşabileceğinden her seansta tek bir segmentin dilatasyonu önerilmekle birlikte çoklu dilatasyonlar da başarı ile uygulanmaktadır.

Balon dilatasyonu öncesinde pulmoner arter anatomisi anjiografik olarak tanımlanır ve ardından anjioplasti balon uçlu kateteri, pulmoner arter içine ilerletilir. Balon pozisyonu optimal olduğunda balon dilatasyonu uygulanır. Anjioplasti sonrasında balon çıkarılır v anjiografi yinelenerek basınç gradyenti olup olmadığına bakılır.

Damarların elastik büzüşme özelliği, balon anjioplastisinin tek başına yeterli olmasını önleyebilir. Hastaların % 60’ında başarılı olur. Ayrıca aşırı dilatasyon riski de mevcut olup rüptür veya anevrizma formasyonuna yol açabilir. Ancak büyük çocuklarda cerrahi olarak ulaşmanın mümkün olmadığı distal dallar ya da skar dokusu nedeniyle reoperasyonun riskli olduğu durumlarda seçilecek tedavi modeli olmaktadır.

Spesifik erken komplikasyonları arasında sirkülatuar kollapsla sonuçlanan pulmoner arter rüptürü veya laserasyonu (%1-2), hemotoraks, kardiyak tamponat ve hemoptizi (cerrahi müdahele gerekir), unilateral veya segmental reperfüzyon pulmoner ödemi yer alır. Geç komplikasyonları; tromboz, anevrizma formasyonu ve restenozdur. İşlemin mortalitesi %1-2’dir.

Genel anestezi çok sık gerekli olmaz. Uygun sedasyon ile kardiyak ve pulmoner arter maüplasyonları sırasında respiratuar ve hemodinamik komplikasyonlar azaltılabilir. Anestezi yönetiminde amaç, destek tedavisidir. Oksijenasyon, ek anestezi, kas gevşekliği, volüm replasmanı, hemodinamik destek ve gerektiğinde inotrop tedavi, destek tedaviyi oluşturur.

Aort koarktasyonu balon dilatasyonu ve stenti. Aort koarktasyonu, konjenital veya cerrahi sonrası olabilir. Anormalliğin morfolojik spektrumu, sol subklavyen arterin distalinden (aşırı kolateral oluşum ile birliktedir) hipoplastik transvers arkus ve aortik istmusa kadar değişir. Dilatasyon, travmatik bir tedavi seçeneğidir, aortik intima ve medyayı yırtarak damar çapında bir artış oluşturur. Balon dilatasyonundan sonra bir miktar yeniden daralma kaçınılmazdır, obstrüksiyon yeterince açılamadığında yeniden enstrümentasyon gerekebilir. Yenidoğan ve bebeklerde bu oran daha yüksektir. Yeniden darlık oluşma olasılığının cerrahiye göre daha yüksek olması nedeniyle, cerrahi düzeltme daha çok tercih edilmektedir.

Ekspanse olabilen endovasküler stent yerleştirilmesi, biraz daha güç olmakla birlikte aort duvarındaki travma olasılığını azaltır. Ancak ufak çocuklarda çocuğun büyümesi ile yeniden dilatasyon gereksinimi doğacağından kullanımı sınırlıdır. Daha büyük çocuklar ve erişkinlerde ise daha iyi bir seçenek olabilir. Akut komplikasyonları arasında kardiyak tamponat veya hemotoraks ile sonuçlanabilen aorta diseksiyonu ve rüptürü, miyokard infarktüsüne yol açan koroner arter obstrüksiyonu yer alır. Geç komplikasyonlar ise anevrizma formasyonu ve restenozdur.

Sedasyon ve lokal anestezi ile yapılabilir. Genel anestezi nadiren gerekli olur.

Patent duktus arteriozus dilatasyonu

Sitemik veya pulmoner kan akımının duktus açıklığına bağlı olduğu bebeklerde, palyatif veya korektif cerrahi öncesinde bu açıklığın korunması kritik derecede önem taşır. Prostaglandin tedavisine yeterli yanıt vermeyen konjenital kalp hastalıklı bir bebekte, duktusun balonla dilatasyonu, acil ve yeterli bir duktus açıklığı sağlar. Bununla birlikte rüptür ve paradoksal  duktus kapanması riski nedeniyle sık uygulanan bir yöntem değildir.

Vasküler stent yerleştirilmesi

Stenotik veya obstrükte vasküler alanların uzun süreli açıklığını sağlamak üzere pulmoner arter dalları, aorta ve daha önce konulmuş kondüitler içine stent yerleştirilmektedir. Yaklaşım, balon dilatasyonunda olduğu gibidir ve sedasyon yeterli olur. Olası komplikasyonlar arasında stentin sol kalp ve çıkış yoluna migrasyonu yer alır.

Sağ ventrikül çıkışı ile pulmoner arter arasında konulmuş olan kondüitlerin intimal fibrozis nedeniyle tıkanması durumunda da balon dilatasyon ve stent konulması ile tedavi sağlanabilir. Sedasyon ile desteklenmiş lokal anestezi genellikle yeterli olur.

Kapakların balon dilatasyonu

Balonla kapak dilatasyonu yöntemi, ilk kez pulmoner kapakta 1982’de gerçekleşmiş olup teknik günümüzde aort, mitral ve triküspit kapakların ve pek çok majör damarın dilatasyonunda kullanılır hale gelmiştir. Tümünde balonun şişirilmesi ile dolaşım bloke olmakta ve ciddi hipotansiyon gelişebilmekte, vagal bradikardi ile hipotansiyonun şiddeti artabilmektedir. Balonun söndürülmesi ise tedaviyi oluşturursa da hemodinamideki iyileşme hemen görülmeyebilir. Pek çok durumda balon valvotomi öncesinde hemodinamik kateterizasyon yapılır. Bu işlemlerin çoğu, hafif sedasyon altında spontan soluyan hastalarda girişi yerine lokal anestezi uygulanması ile yapılır. Bu şekilde transvalvüler gradyent ve kapak regürjitasyonun doğru değerlendirilmesi mümkün olur. Hemodinamik veriler elde edildikten sonra Trakeal intübasyon gerçekleştirilir ve kontrollü ventilasyon  başlatılır.

Aortik kapak balon dilatasyonu. Aort kapak stenozu, doğumsal ve edinsel tipte olabilir. Ciddi aort stenozu ile doğan bebekler, doğumdan hemen sonra kalp yetersizliği, kardiyak output düşüklüğü, ciddi asidoz ve kollaps tablosunda olabilir. Ufak bir sol ventrikül kavitesi, ciddi konsantrik sol ventrikül hipertrofisi ve subendokardiyal fibrozis tabloya eşlik edebilir.  Bu yenidoğanlar, duktus bağımlıdır.  PGE1, inotropik destek ve mekanik ventilasyon ihtiyacı ile laboratuara gelebilirler. Hastanın kliniği biraz toparlandıktan sonra laboratuara getirilmelerine karşın bu bebekler hala yüksek risk taşırlar.  Prelod korunmalı, aşırı taşikardi ve afterlodtaki artışlardan kaçınılmalıdır. İyi bir monitörizasyon, kas gevşekliği ve ventilasyon zorunludur. Stres yanıtı ve ventrikül işyükünü azaltmak için sentetik opioidler (fentanil, sufentanil) kullanılmalıdır.

Aort stenozu; valvüler (%70), subvalvüler (%14) veya supravalvüler (%8) düzeyde olabilir. Tüm lezyonlar perkütan balon valvotomi yöntemi ile düzeltilebilir. Konjenital aort stenozu olan hastalarda balon dilatasyonu transaortik basınç gradyentini ve sol ventrikül pik basınçlarını düşürür. Bununla birlikte aşırı kalsifikasyonun eşlik ettiği ciddi dejeneratif aort stenozu, subaortik stenozun bazı formları (tünel tipi, fibromusküler tip) ve supravalvüler aort stenozu gibi bazı kompleks deformitelerde cerrahi onarım gerekli olur.

Kateterizasyon sık olarak femoral arter yoluyla retrograd olurken antegrad yaklaşım, transseptal geçiş gerektirdiğinden daha komplekstir. Diğer tüm kateterizasyon girişimlerine kıyasla aort kapak dilatasyonu daha fazla hemodinamik instabiliteye neden olur. Sol ventrikül basıncı ve kalp hızını azaltmak için vazodilatörler ve beta adrenerjik reseptör blokörleri gerekli olabilir. Bununla birlikte yaşam şansını ve kalitesini düzeltir. Bu nedenle yüksek mortalite (%3.5-13.5) ve morbidite oranları kabul edilmektedir. Olguların % 25’inde ilk 24 saat içinde ciddi bir komplikasyon gelişmektedir. Bunlar arasında arteryel yaralanma, hemoraji, ventrikül aritmileri, endokardit, liflet yırtılması veya perforasyonu ve aort yetersizliği yer alır. Çocuklar ve yenidoğanlarda işlem genellikle palyatiftir ve 7-10 yıl içinde restenoz gelişme oranı % 40’tır. Restenoz, kapak dokusundaki yapısal sorunlara, sistemik dolaşımın çıkışındaki yüksek basınç, veya bunların kombinasyonuna bağlıdır. Yineleyen balon dilatasyonları bu lezyonların palyasyonu için yeterli olabilir. Ancak her yıl bu çocukların %5-7’sinde genellikle ciddi aort yetersizliğinin giderek artmasına aort kapak cerrahisi gerekli olmaktadır.

Pulmoner kapak balon valvotomisi. Pulmoner kapak stenozu, konjenital kalp hastalıklarının % 8-10’unu oluşturur. Balon ile dilatasyon, tüm yaş gruplarında seçilen tedavi modelidir. Özellikle pik gradyenti 40 mmHg’nın üzerinde olan hastalar ile sağ ventrikül disfonksiyonu veya siyanozu olan hastalarda tercih edilmektedir. Displastik kapaklar (Noonan’s sendromu) ise iyi yanıt vermeyebilir.

Ciddi pulmoner kapak stenozu olan bebekler, doğumda siyanotiktir ve pulmoner kan akımları duktus açıklığına bağlıdır. Bu nedenle PGE1 infüzyonu ve mekanik ventilasyon gerektirirler. Balon dilatasyonu sıklıkla başarılı olmasına karşın dilatasyon sonrasındaki dönemde desatürasyon hala devam edebileceğinden sağ ventrikül basıncı ve pulmoner vasküler rezistans düşünceye dek prostoglandin infüzyonu ve mekanik ventilasyon sürdürülmelidir.

Pulmoner kan akımı zaten çok az olduğundan balon dilatasyonu sırasında kardiyak output etkilenmez. Pulmoner kan akımının daha fazla olduğu, stenozun da daha az kritik olduğu bebeklerde ise balon dilatasyonu pulmoner kan akımını arttırmak ve sağ ventrikül hipertansiyonunu azaltmak için yapılır. Bu hastalarda balonun şişirilmesi ile kardiyak output dramatik olarak düşer, hipotansiyon ve bradikardi gelişir. Pulmoner kan akımındaki azalma ile endtidal karbondioksit ve arteryel satürasyon da düşer. Dolaşımın toparlanması spontan şekilde olur. Daha büyük hastalarda ise ciddi sağ ventrikül hipertansiyonu olmasına karşın işlem daha iyi tolere edilir. Erişkin hastaların çoğunda ve çocuklarda sedasyon altında uygulanabilecek bir işlem olmasına karşın yenidoğanlarda vve kardiyovasküler instabiltesi olan hastalarda genel anestezi uygulaması daha güvenli olur.

Komplikasyonlar arasında pulmoner yetersizlik yaratılması (pek çok olguda hafif düzeydedir ve ilerleme göstermez), çıkış yolu yırtılması, kapak kopması veya perforasyonu yer alır. Ciddi residüel obstrüksiyon veya stenozun ilerlemesi hastaların %3-5’inde görülür. Yenidoğanlarda teknik farklılıklar, işlemi daha güç ve tehlikeli hale getirir. İntakt ventriküler septumlu pulmoner atrezinin ekstrem durumlarında lazer kılavuz teller ve radyofrekans kateterler ile dilatasyondan önce atretik valf perfore edilebilir.

Mitral kapak balon dilatasyonu. Perkütan mitral valvotomi ilk kez 1982 yılında Inoue tarafından uygulanmıştır. Cerrahinin kontrendike olduğu hastalarda, yineleyen cerrahi uygulanmış hastalarda, kapak anatomisi uygun olmayan yaşlı hastalarda, gebelerde ve genç hastalarda seçilen tedavi modelidir. Semptomatik hastalarda (New York Heart Association – NYHA – klas II, II ve IV), orta-ciddi stenozda (kapak alanı 1.5 cm2’nin altında) balon dilatasyonu endikedir. Yakın ve uzun dönemdeki sonuçları cerrahi komisürotomi ile karşılaştırılabilir düzeydedir. Küçük ama bilinen komplikasyonları nedeniyle asemptomatik hastalarda sadece aşağıdaki durumlarda düşünülmelidir:

·         Trombo-embolizm riski olan hastalar (tromboembolizm öyküsü, sol atriyumda yoğun spontan  ekokardiyografik kontrast tespiti veya reküren atriyal fibrilasyon)

·         Majör ekstrakardiyak cerrahi uygulanacak hastalar ve

·         Gebeliği olan hastalar

Antegrad (venöz) yaklaşım uygulandığında transseptal yolla sol atriyuma girilir. Sol veya sağ atriyal trombüs varlığı, patent foramen ovale varlığı veya antikoagülan tedavi gören hastalar gibi bu yaklaşım için kontrendikasyon olduğunda arteryel (retrograd) yaklaşım tercih edilir.

Başarılı bir dilatasyon sonrasında mitral kapak alanının büyümesi ile transvalvüler gradyent azalır, kardiyak output artar, sol atriyum ortalama basıncı ve pulmoner arter basıncı düşer. LVEDP’ta ise geçici bir artış olur.

Dilatasyon sırasında ciddi hemodinamik oynamalar olabileceğinden çoğu hastada genel anestezi ve endotrakeal intübasyon gerekli olur. Başarısızlık oranı % 2-10 civarındadır ve hemen işlemden sonra görülür. Hemoperikardiyum, % 0.1-12; hava embolisi % 0.5-5 oranında görülür ve fatal olabilir. Akut mitral yetersizlik en korkulan komplikasyondur. Hastaların %2-10’unda görülür ve nonkomisüral lifletin yırtılması ile oluşur. Mitral regürjitasyon, sol atriyum kompliansının iyi olmamasına bağlı olarak erken  pulmoner ödem ve düşük kardiyak output ile sonuçlanır. Israrlı pulmoner ödeme yol açan ciddi mitral regürjitasyon yaşanan hastalarda dilatasyon sonrasında yoğun bakım ünitesinde izlem ve hemodinamik stabilite sağlanana dek mekanik ventilasyon desteği verilmesi daha doğru olur. Pek çok olguda 24 saate kadar intübasyon sürdürülebilir. Ciddi mitral regürjitasyonun devam etmesi durumunda cerrahi onarım gerekli olabilir. Balon dilatasyonundan sonra oluşturulan intraatriyal şantı kapatmak için ise nadiren cerrahi gerekli olur. Olguların %40-80’inde oluşan bu şant kendiliğinden kapanır.

 

Elektrofizyolojik çalışmalar ve ablasyon

Kateter Ablasyonu

Elektrofizyolojik çalışmalar, uygun tedavi modeline karar vermek üzere aritmi yolları, orijini ve mekanizmasını tespit etmek üzere kalp odacıklarına tanısal kateterlerin yerleştirilmesinden ibarettir. Zamanlandırılmış elektriksel impuls kullanarak kontrollü olarak aritmi oluşturulur. Pek çok anestezik ve sedatif ilaç kardiyak ritmi etkileyebileceğinden işlemin anesteziden etkilenip etkilenmeyeceği düşünülmelidir. Aritmi indüksiyonu rahatsız edici olabileceğinden hem erişkinlerde, hem de çocuklarda sedasyon sıklıkla gerekli olur.

Kateter ablasyonu ise atriyal ve ventriküler taşiaritmilerin eliminasyonu için uygulanan bir tedavi modelidir. Düşük güçlü radyofrekans, kimyasal ablasyon, lazer fotokoagülasyon ve kriyoterapi gibi çeşitli ablasyon teknikleri tanımlanmıştır.

Pek çok kateter ablasyonu, orta derecede sedasyon ve standart monitörizasyon ile yapılır. Hastalar genç, sağlıklı veya ciddi yandaş hastalıkların eşlik ettiği hastalar olabilir. Bazı işlemler uzun sürebilir (6-8 saat). Öksürük, horlama ve parsiyel havayolu obstrüksiyonu, intraatriyal septumda oynamaya neden olacağından intrakardiyak haritalandırma sırasında problem yaratabilir, transseptal kateter yerleştirimini güçleştirebilir.  Bu nedenle hem hasta konforunu sağlamak, hem de hastanın kıpırdamasını önlemek için bu hastalarda sedasyonu derinleştirmek gerekebilir. Çocuk hastaların tümünde genel anestezi gerekli olur.

Ektopik odakların ve yolların haritalandırılması sırasında mümkünse sempatik sinir sistemini etkileyen ilaçların kullanımından kaçınılmalıdır. Ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda aritmi oluşturulması sırasında hemodinamik stabiliteyi sürdürmek için inotropik ve vazoaktif ilaçlar gerekli olabilir. Hasta konforu ve işlemin yapılabilirliği açısından bu dönemde kardiyolog ile iletişim zorunludur. Sık olarak işlem sırasında elektriksel kardiyoversiyon gerekli olur ve bunun için derin sedasyona ihtiyaç duyulur. Bu amaçla 20-40 mg propofol ile sedasyon geçici olarak derinleştirilebilir.

Haritalandırma sırasında gerekebilecek hızlı atriyal pacing ve izoprenalin infüzyonu kardiyak outputu bozabileceğinden sürekli invaziv arteryel basınç takibi gerekli olabilir. Tüm inhalasyon ajanları kalbin iletim sistemini etkileyip işlemi güçleştirebilir. İntravenöz indüksiyon ajanlarının kardiyak iletim sistemine etkisi ya yoktur, ya da minimaldir. Bu nedenle propofol infüzyonu tercih edilen yöntem olmaktadır.

Spesifik yolak ablasyonu. Radyofrekans kateter ablasyonun komplikasyon oranı % 5 kadardır ve kateter manüplasyonu ve radyofrekans akımına bağlıdır. Komplikasyonlar; komplet atriyoventriküler blok (%1), kardiyak tamponat (%0.6), perikard efüzyonu (%1.9), koroner arter spazmı (%0.1) ve tromboz (%0.1), tromboembolizm (%0-5), atriyoözofageal fistül (%1), pnömotoraks (0.1), aort duvar diseksiyonu (%0.1), lokal hematom (%0.4) ve ölümdür (%0.3).

Atriyal fibrilasyonda ablasyon. Atriyal fibrilasyon en sık ısrar edici kardiyak ritm bozukluğu olup inme, kalp yetersizliği ve ölüm riskini arttırır. İlaç tedavisi, tedavinin ilk basamağıdır. Bununla birlikte ilaç rezistansı ve intolerans oldukça sıktır. İlaç tedavisinin başarısız olması durumunda nonfarmakolojik tedavi yöntemlerine baş vurulmaktadır. Bu yöntemler; pacing ile His demeti ablasyonu, atriyal pacing, atriyal defbrilatör implantasyonu, kateter ablasyonu ve cerrahidir. 1994’ten bu yana atriyal fibrilasyon için çeşitli kateter ablasyon teknikleri tanımlanmıştır. Bunlar arasında cerrahi Maze işlemine benzer şekilde sağ ve sol atriyumlarda lineer lezyonlar oluşturulması, paroksismal atriyal fibrilasyonun en sık tetikleyicisi olan pulmoner venlerdeki odakların ablasyonu yer almaktadır. Pulmoner ven ablasyonunun sınırlılıkları ise anatomik varyasyonların fazla olması ve haritalandırma güçlüğüdür. İşlemin komplikasyon oranı yüksektir. Komplikasyonlar arasında pulmoner ven stenozu (%45’e kadar), hemoperikardiyum (%1) ve tromboembolik olaylar (%1) yer alır. Teknik, güçlüğü nedeniyle sadece semptomatik aparoksismal atriyal fibrilasyonu ve çoklu ilaç rezistansı olan hastalarda endikedir. Bu tip hastalarda ısrarlı atriyal fibrilasyon, antiaritmikler ve antikoagülan ilaçların riski ile karşılaştırıldığında işlemin riski kabul edilebilir.


 

Kalıcı pacemaker ve otomatik implantabl kardiyoversiyon cihazları (AICD) implantasyonu

Kalıcı pacemaker ve AICD’ler, sol ventrikül fonksiyonu ciddi ölçüde bozulmuş ve ciddi aritmileri olan hastalarda giderek daha fazla kullanılır hale gelmiştir. Bu hastaların çoğunda işlem için endikasyon oluşturan ventrikül taşikardisi/fibrilasyonu öyküsü, koroner arter hastalığı ve %30’dan daha düşük ejeksiyon fraksiyonu bulunur. Bunun dışında diğer endikasyonlar aritmojenik sağ ventrikül displazisi, uzun QT sendromu ve hipertrofik kardiyomiyopatidir.

Her iki cihazın da implantasyonu, kalp odacıkların transvenöz leadler yerleştirilmesi ve leadlerin tünel açılarak subkütan bir cep oluşturulması ile yapılır. Lokal anestezi ve hafif/orta derece sedasyon altında ve standart monitörizasyon ile yapılabilen bir işlemdir. Bununla birlikte cihazın test edilmesi sırasında, çocuklarda ve yineleyen implantasyon gereksinimi duyulan erişkinlerde sıklıkla derin sedasyon veya genel anestezi gerekli olur.

İşlemin başlangıcında eksternal kardiyovertör/defibrilatör pedleri hastaya yerleştirilir. Test sırasında pedler, ventrikül fibrilasyonu oluşturmak ve cihaz çalışmazsa defibrile etmek için kullanılır. Tipik olarak yerleştirilen cihaz işlem sonunda iki kez test edilir. Yineleyen testler, ejeksiyon fraksiyonu düşük olan hastalarda bile genellikle ventrikül fonksiyonunu bozmadan iyi tolere edilir. Tedavi edilmemiş koroner arter hastalığı, atriyal veya ventriküler trombüsü olan hastalar ile yakın tarihte stent yerleştirilmiş olanlarda testten kaçınılabilir. Uzun süren hipotansiyon olası bir komplikasyon olduğundan test sırasında ciddi koroner arter hastalığı varlığı dikkate alınmalıdır. İmplantasyon sırasında hastanın durumu kötüleşebileceği için testin elektif bir işlem olduğu hatırlanmalı, gerekirse ertelenmelidir.

Biventriküler pacing. Farmakolojik tedavideki gelişmelere karşın konjestif kalp yetersizliği (KKY), hala yüksek bir morbidite ve mortalite nedeni olmayı sürdürmektedir. Ventriküller arası asenkroni, sık olarak sol dal bloğuna bağlı olmak üzere sol ventrikül fonksiyon depresyonu olan hastaların %30-50’sinde görülmektedir. Sağ ve sol ventriküller arasındaki mekanik ventriküler asenkroni, kardiyak performansı olumsuz yönde etkileyebilir. Bu tip hastalarda ICD’e ek olarak kardiyak resenkronizasyon tedavisi için biventriküler pacemaker da implante edilir. Biventriküler pacing, KKY olan hastalar ile intraventriküler ileti gecikmesine bağlı mekanik senkronizasyon bozukluğu olan hastalarda yeni bir tedavi modelidir. Bu tip kardiyak resenkronizasyon tedavisi için klasik atriyoventriküler pacinge ek olarak koroner sinüs yoluyla sol ventriküle ilerletilen bir lead, sol ventrikülün lateral duvarına implante edilir. Bu yöntemle miyokard oksijen tüketiminde bir artış olmaksızın ventrikül doluş basınçları ve kardiyak outputta düzelme olduğu gösterilmiştir. İşlemin maliyet yüksektir ve uzun dönemli sonuçlarına ilişkin yeterli veri henüz bulunmamaktadır. Bu nedenle klasik tedavilere karşın semptomatik kalan geniş QRS kompleksli hastalarda endikedir

Bu hastalar ciddi kardiyak morbiditesi olan hastalardır. Ejeksiyon fraksiyonları düşüktür ve valvüler kalp hastalığı, pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül disfonksiyonu gibi ciddi hastalıkları da bulunmaktadır. Bu hastalar düz yatamazlar ve sedasyon ile hemodinamik stabiliteleri kolaylıkla bozulabilir. Aşırı sedasyon, hiperkaniye yol açabilir ve pulmoner hipertansiynu ve/veya sağ ventrikül disfonskiyonu olan hastalarda iyi tolere edilemezler. Anestezist, işlem sırasında her an genel anesteziye geçmek için hazırlıklı olmalıdır. Biventriküler pace’in koroner sinüs leadini yerleştirmek güç olabilir ve işlemin uzamasına neden olabilir. İşlemin komplikasyonları arasında kardiyak yaralanma (perforasyon, tamponad), miyokard infarktüsü, inme ve subklavyen ven kateterizasyonu sırasında pnömotoraks yer alır.

Perkütanöz Ventriküler Asist Cihazları

Perkütanöz ventriküler asist cihazları, yüksek riskli perkütanöz koroner girişim uygulanacak hastalar ile yüksek riskli ablasyon hastalarına veya hemodinamik instabilitesi ciddi olan (kardiyojenik şok) hastalara yerleştirilmektedir. Bu hastalar zaten instabil hastalar olduğundan ya da uygulanacak işlem havayolu veya hemodinamik komplikasyonlara gebe olduğundan işlemden önce anestezistten yardım istenir. İşlemin tipi ve hastanın durumuna göre sedasyon ya da genel anestezi tercih edilebilir. Kardiyolog ile iletişim, uygulanacak yöntemin belirlenmesini kolaylaştırabilir. TandemHeart ve Impella LP 5.0, tamamen sol ventrikül fonksiyonunun yerini alacak kadar kardiyak output üretebilirler. Bu sürede kan akımı pulsatil olmayacağından pulse oksimetre ve noninvaziv kan basıncı ölçüm cihazları ölçüm yapamayabilir. Impella LP 2.5, daha küçük bir kanül kullanarak maksimum 2.5 lt/dk’a kadar kardiyak output üretebilir. Bu tip hastalarda, hemodinamik stabilitelerinin sürmesi için bir miktar intrensek kardiyak fonksiyona gereksinim vardır. Bu işlem sırasında büyük miktarda kanama oluşabileceğinden geniş lümenli iv kanülasyon arzu edilir. TandemHeart ve Impella LP 5.0 implantasyonunda ise kanama olasılığı daha fazla olduğundan daha geniş lümenli iv kateterler gerekli olur. Cerrahi destek gerekli olabileceğinden ameliyathane hazır bulundurulmalıdır. Anestezist, ameliyathanenin hazır olduğunu doğrulamalıdır.

Şekil 5. TandemHeart

Perkütan Kapak Onarımı ve Değişimi

Şu an için tüm perkütan kapak onarım ve değişimleri araştırma düzeyinde olmakla birlikte kardiyolojinin yakın bir gelecekte uygulayabileceği, daha akut hastalarda uygulanacak ve daha kompleks girişimler olacaktır. Perkütan yaklaşımla mitral ve aort kapak onarımı yapılabilmektedir.

Perkütan mitral kapak onarımı. Tüm perkütan mitral kapak onarımları genel anestezi altında, TEE ve floroskopi desteği ile yapılır. Hastalar tipik olarak orta-ciddi mitral regürjitasyon tablosundadırlar. Kullanılacak cihaz ve yaklaşımın tipi hakkında işlemden önce kardiyologdan bilgi alınmalıdır. Bu olgularda girişim yapılacak oda çok kalabalık olacağından hastaya müdahele için kısıtlı yer bulunacaktır. Bolus ilaçlar ve infüzyon için iki periferik iv yol açılmalıdır. Endotrakeal intübasyon tercih edilir, hastanın ventrikül fonskiyonunun durumuna göre arteryel invaziv monitörizasyon da düşünülmelidir. Protezin başarı ile yerleştirilmesi için işlem süresince iletişim önemlidir. İşlem uzun sürecek ve uygun cihaz yerleşiminin elde edilmesi için defalarca deneme yapılacaktır.

Figure 1

Şekil 6. Protez aort kapak (http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/50/1/69/FIG1)

(Grube E, Schuler G, Buellesfeld L, Gerckens U, Linke A, Wenaweser P, Sauren B, Mohr FW, Walther T, Zickmann B, Iversen S, Felderhoff T, Cartier R, Bonan R. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the second- and current third-generation self-expanding CoreValve prosthesis: device success and 30-day clinical outcome.  J Am Coll Cardiol. 2007 Jul 3;50(1):69-76.)

 

Perkütan aort kapak onarımı. Perkütan aort kapak replasmanı, ileri derecede hasta olan olgularda yapılmaktadır. Hastalarda ciddi aort stenozu, New York Kalp Birliği Klas IV semptomları bulunmakta, eşlik eden hastalıkları ve aşırı riski nedeniyle kardiyak cerrahi uygulanamamaktadır. İşlem, perkütan mitral kapak onarımında olduğu gibi, floroskopi ve TEE eşliğinde yapılmaktadır. İşlem sırasında hastalar sık olarak instabil hale gelebilmekte, miyokard iskemisi ve ciddi aritmi oluşabilmektedir. Pek çok hastada işlem endotrakeal intübasyon ve genel anestezi altında yapılmaktadır. İnvaziv monitörizasyon ve vazoaktif ilaç infüzyonu için santral venöz tercih edilmektedir.

  

Endomiyokardiyal biyopsi

Başlangıçta, kardiyomiyopatilerin tanısı için tanımlanmış bir yöntem olmasına karşın günümüzde kardiyak transplantayson sonrası rejeksiyon tanısı koymak için kullanılan bir yöntem olmuştur. Bunun için sağ internal juguler venden sağ atriyuma uzun bir vasküler kılıf yerleştirilir ve floroskopi altında septuma yönlendirilir. Kılıf içinden geçirilen bir biyotom, kılıfın içinden çıktığında septuma ittirilir. Ağzının kapatılması ile içine aldığı miyokard dokusu ile birlikte önce kılıf içine geri çekilir, sonra da kılıf içinden tamamen geri çekilerek çıkarılır. Genellikle 5 adet örnek alınması gerekli olur. Biyopsi öncesi ve sonrasında sağ kalp hemodinamik ölçümleri yapılır. Biyopsi sırasında rutin anjiografi gerekli olursa femoral venden bir vasküler kılıf yerleştirilir. İşlem sedasyon altında yapılabilir. Komplikasyonları nadirdir ve perforasyon (perikard drenajı gerektirir), triküspit kapak hasarı ve koroner-sağ ventrikül fistülü şeklindedir.

Komplikasyonlar

Kardiyak kateterizasyonun komplikasyonları arasında aritmiler, vasküler giriş yerlerinde kanama, kalp odacıkları veya büyük damarların perforasyonu, vasküler diseksiyon ve hematomlar ile emboli yer alır. Aritmiler en sık görülen komplikasyonlardır. Prematüre ventriküler vurular, ventriküler bradikardi ve taşikardi, tam kalp bloğu, iskemik hastalığı olmayan genç hastalarda genellikle iyi tolere edilir. Kateter ucunun temasına bağlı olarak supraventriküler aritmi gelişimi sıktır ve kateterin bir miktar geri çekilmesi ile sonlanır. Nadiren vagal manevralar, intravenöz medikasyon veya kardiyoversiyon gerekebilir. İkinci ve 3. derece kalp blokları da görülebilir. Sinus bradikardisi, atropin gerektirebilir. Derin bradikardilerde hemodinamik stabilite bozuluyorsa geçici ventriküler pacing gerekli olabilir.

Perikardiyal tamponat, hemodinamik değişiklikler, floroskopide mediastenin genişlemesi ve kardiyak hareketlenmenin azalması ile tanınabilir. Kardiyak kateterizasyon sonrası gelişen her hipotansiyonda ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir. Kesin tanı, ekokardiyografi ile konulur. Ekokardiyografi, acil perikardiyosentezin yönlendirilmesi için de gerekli olur. Perikardiyosentez kateteri de aritmi oluşturabilir. Bu aritmiler supraventriküler veya ventriküler olabilir ve kritik hastalar tarafından iyi tolere edilemeyebilir.

Geniş lümenli kateterlerden giren hava ile sistemik veya pulmoner hava embolisi ya da uzun süren kateter manüplasyonları sırasında kan pıhtıları ile emboli oluşabilir. İkincisi, sistemik heparinizasyon ile önlenebilir. Ancak heparin uygulaması, kateterizasyon sonrası kanama riskini arttırabilir.

Geniş lümenli vasküler kılıfların yerleştirilmesine rağmen periferik vasküler yaralanma oranı çok düşüktür. Her kardiyak kateterizasyon işlemi sonrasında derlenme odasında periferik nabazanların kontrolü gereklidir.

Özellikle sedasyon altında uygulanmaış işlemler sonrasında ya da entübe hastalarda başa pozisyon verilmesi sırasında endotrakeal tüpün bükülmesi ile hipoventilasyon gözlenebilir.

Fallot tetralojisi olan çocuklarda hipersiyanotik speller, yeterli sedasyon, hidrasyon ve sağ ventrikül çıkışındaki kateterin manüplasyonu ile önlenebilir. Tedavi için fenilefrin,              volüm replasmanı ve yeterli sedasyon gerekir. Profilaktik olarka beta blokör kullanılabilir.

Kontrast boyalar, antibiyotikler, anestezik ilaçlar veya latekse karşı allerjik reaksiyon gelişebilir. Uygun şekilde tedavi edilmelidir.

Literatürde bildirilen diğer komplikasyonlar arasında kateter teli komplikasyonları, kardiyak arest ve ölüm de yer almaktadır.

Kateterizasyon sırasında en fazla risk taşıyan hastaların pulmoner vasküler hastalığı olanlar ile aort kapağına balon dilatayonu uygulanacak olan hastalar olduğu unutulmamalıdır.

Koroner anjiografi uygulanan hastalarda acilen operasyon endikasyonu doğabileceğinden hastane transport sistemi hızlı ve güvenli bir şekilde bu hastaları ameliyathaneye taşıyabilecek kapasitede olmalıdır. (Interventional Cardiology. 79 – Anesthesia at Remote Locations. Paul E. Stensrud. In Miller’s Anesthesia)

Bennet ve ark. Tarafından 9 yıllık bir süre içinde uygulanan 4454 kardiyak kateterizasyon kaydı gözden geçirildiğinde saptanan majör komplikasyonlar tabloda sunulmuştur.

 

Tablo 13. Pediyatrik kardiyak kateterizasyonda komplikasyon sıklığı

 Komplikasyon

n

Kardiyovasküler

 

·         Kardiyak arest

22

·         İnotrop gereksinimi

14

·         Tetraloji speli

10

·         Kardiyoversiyon gerektiren aritmi

9

·         Hipotansiyon

3

·         Kardiyak tamponat

2

·         Sağ ventrikül yetersizliği

1

·         Total

61

Respiratuar

 

·         Laringospazm

10

·         Spontan ventilasyonda yetersizlik

4

·         Pulmoner hemoraji

3

·         İşlem sonrası hipoksemi

2

·         Bronkospazm

1

·         Lober kollaps

1

·         Toplam

21

Ölüm

4

Diğer

 

·         Uyanmayan hasta

1

·         Premedikasyon kaynaklı hipoksemi

1

·         İlaç aşırı dozuna bağlı hipotansiyon

1

Ekipman yetersizliği

 

·         Ventilatör kaynaklı hipoksemi

1

·         Donanım hatası nedeniyle anoksi

1

 

 

SONUÇ

Kardiyak kateterizasyon laboratuarlarında özellikle çocuk hastalar için uygulanan tedavilerde deneyimli anestezist gereksinimi giderek artmaktadır. Bu hastalarda kardiyologlar tarafından midazolam ve ketamin kombinasyonları sık olarak kullanılmakla birlikte uygulanan işlemlerin giderek daha kompleks hale gelmesi ve daha kritik hastalarda uygulanır olması, oluşabilecek instabilte ve komplikasyonların yönetiminde zorluklar işlem sırasında bir anestezistin bulunması zorunluluğunu doğurmaktadır. Benzer şekilde giderek artan sayıda erişkinde elektrofizyolojik çalışmalar ve pacemaker implantasyonu ötesinde konjenital anomali onarımı da yapılır hale gelmektedir. Bu girişimlerde bir anestezistin olaya dahil olması, hem hasta güvenliğini, hem de işlemin başarısını arttıracaktır. Anestezistin operasyon odası dışında ve sadece kardiyologların gereksinimlerine uygun olarak tasarlanmış anjiografi odalarında sedasyon/anestezi uygulamak zorunda kalmasının yarattığı riskler, işlemin uygulanacağı hastaların neredeyse genel anestezi almalarına engel olacak kadar kritik olabilmesi de anestezistin yükünü arttırmaktadır. Yeterli hazırlık ve monitörizasyon ile resüsitatif ekipman ve ilaçların el altında hazır bulundurulması zorunludur. Tüm bu girişimlerde uygulanacak sedasyon ve anestezi yöntemleri ile oluşabilecek hemodinamik değişikliklere hâkimiyet yanı sıra anestezistten beklenen bir diğer konuda uygulanacak işlemin niteliği, seyri, sonuçları ve komplikasyonları hakkında yeterli bilgi sahibi olmasıdır.

 

KAYNAKLAR

bullet Shook DC, Savage RM.: Anesthesia in the Cardiac Catheterization Laboratory and Electrophysiology Laboratory. Anesthesiol Clin. 2009 Mar;27(1):47-56.
bullet American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004–17.
bullet ASA guidelines for nonoperating room anesthetizing locations. Available at: http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/14.pdf. Accessed August 27, 2008.
bullet Pretorius M, Hughes AK, Stahlman MB, et al. Placement of the TandemHeart percutaneous left ventricular assist device. Anesth Analg 2006;103:1412–3.
bullet Shook DC, Gross W. Offsite anesthesiology in the cardiac catheterization lab. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:352–8.
bullet Katz JD. Radiation exposure to anesthesia personnel: the impact of an electrophysiology laboratory. Anesth Analg 2005;101:1725–6.
bullet Kogan A, Efrat R, Katz J, et al. Propofol-ketamine mixture for anesthesia in pediatric patients undergoing cardiac catheterization. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:691–693. 
bullet Lebovic S, Reich DL, Steinberg LG, et al. Comparison of propofol versus ketamine for anesthesia in pediatric patients undergoing cardiac catheterization. Anesth Analg 1992;74:490–494.
bullet Oklu E, Bulutcu FS, Yalcin Y, et al. Which anesthetic agent alters the hemodynamic status during pediatric catheterization? Comparison of propofol versus ketamine. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:686–690.
bullet Gozal D, Rein AJ, Nir A, et al. Propofol does not modify the hemodynamic status of children with intracardiac shunts undergoing cardiac catheterization. Pediatr Cardiol 2001;22:488–490.
bullet Singh A, Girotra S, Mehta Y, et al. Total intravenous anesthesia with ketamine for pediatric interventional cardiac procedures. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000;14:36–39.
bullet Foubert L, Reyntjens K, De Wolf D, et al. Remifentanil infusion for cardiac catheterization in children with congenital heart disease. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:355–360.
bullet Donmez A, Kizilkan A, Berksun H, et al. One center's experience with remifentanil infusions for pediatric cardiac catheterization. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001;15:736–739.
bullet Bazin JE, Giannelloni C, Dauphin C, et al. Evaluation of sevoflurane, new anesthetic agent during pediatric cardiac catheterization. Arch Mal Coeur Vaiss 1997;90:657–660.
bullet Auden SM, Sobczyk WL, Solinger RE, et al. Oral ketamine/midazolam is superior to intramuscular meperidine, promethazine and chlorpromazine for pediatric cardiac catheterization. Anesth Analg 2000;90:299–305.
bullet Malviya S, Burrows FA, Johnston AE, et al. Anaesthetic experience with paediatric interventional cardiology. Can J Anaesth 1989;36:320–324.
bullet Akin A, Esmaoglu A, Guler G, et al. Propofol and propofol-ketamine in pediatric patients undergoing cardiac catheterization. Pediatr Cardiol 2005;26:553–557.
bullet Cardiac Catheterization Procedure. In: Kaplan: Kaplan's Cardiac Anesthesia, 5th ed.
bullet Samuel MG, Bhavani-Shankar K. Critical Monitoring Issues Outside the Operating Room. Anesthesiology Clinics - Volume 27, Issue 1 (March 2009)
bullet Anesthesia for interventional cardiac procedures. In: Motoyama & Davis: Smith's Anesthesia for Infants and Children, 7th ed.
bullet Hoffman GM, Nowakowski R, Troshynski TJ, et al. Risk reduction in pediatric procedural sedation by application of an American Academy of Pediatrics/American Society of Anesthesiologists process model. Pediatrics 2002;109(2):236–43.
bullet Shankar
bullet American Society of Anesthesiology. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists: a report by the ASA Task Force on sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 1996;84(2):459–71
bullet K. Reddy et al. Æ Anaesthesia and cardiac catheterisation Anaesthesia, 2006, 61, pages 1175–1186.
bullet Coté CJ, Wax DF, Jennings MA, Gorski CL, Kurczak-Klippstein K. Endtidal carbon dioxide monitoring in children with congenital heart disease during sedation for cardiac catheterization by nonanesthesiologists. Paediatr Anaesth. 2007 Jul;17(7):661-6.
bullet Konjenital Kalp Hastalıklarında Girişimsel Tanı ve Tedavi. Alpay Çeliker. Birinci Basım. 2008. Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi.
bullet American Academy of Pediatrics; American Academy of Pediatric Dentistry, Coté CJ, Wilson S; Work Group on Sedation. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update. Pediatrics. 2006 Dec;118(6):2587-602.
bullet American Society of Anesthesiology. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists: a report by the ASA Task Force on sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 1996;84(2):459–71.
bullet Barton KP, Munoz R, Morell VO, Chrysostomou C. Dexmedetomidine as the primary sedative during invasive procedures in infants and toddlers with congenital heart disease. Pediatr Crit Care Med. 2008 Nov;9(6):612-5. 
bullet Shook DC, Gross W. Offsite anesthesiology in the cardiac catheterization lab. Curr Opin Anaesthesiol. 2007 Aug;20(4):352-8.
bullet Javorski JJ, Hansen DD, Laussen PC, Fox ML, Lavoie J, Burrows FA. Paediatric cardiac catheterization: innovations. Can J Anaesth. 1995 Apr;42(4):310-29.
bullet Bulleova S, Johnson C: Pediatric Anesthesia for Cardiac Catheterization and Electrophysiology Studies. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2001; 5; 142
bullet Practice Guidelines for Preoperative Fasting and theUse of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures. A Report by tbe American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology, 1999;90:896-905.
bullet A. Akin A, Esmaoglu A,Guler G, Demircioglu R, Narin N, Boyaci A. Propofol and Propofol–Ketamine in Pediatric Patients Undergoing Cardiac Catheterization. Pediatr Cardiol 26:553–557, 2005.
bullet Kogan A, Efrat R, Katz J, Vidne BA. Propofol-ketamine mixture for anesthesia in pediatric patients undergoing cardiac catheterization.  J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003 Dec;17(6):691-3.
bullet Cravero JP, Blike GT. Review of Pediatric Sedation. Anesth Analg 2004;99:1355–64.
bullet McLaughlin P, Benson L, Horlick E. The Role of Cardiac Catheterization in Adult           Congenital Heart Disease. Cardiol Clin 24 (2006) 531–556.
bullet Billings FT, Kodali SK, Shanewise JS. Transcatheter Aortic Valve Implantation: Anesthetic Considerations. Anesthe Analg Vol. 108, No. 5, May 2009.
bullet E. Oklu, Bulutcu FS, Yalcın Y, Ozbek U, Cakalı E, Bayındır O. Which Anesthetic Agent Alters the Hemodynamic Status During Pediatric Catheterization? Comparison of Propofol Versus Ketamine. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 17, No 6 (December), 2003: pp 686-690.
bullet American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery); American Society of Echocardiography; American Society of Nuclear Cardiology; Heart Rhythm Society; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society for Vascular Medicine and Biology; Society for Vascular Surgery, Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Anesth Analg. 2008 Mar;106(3):685-712.
bullet Lebovic S, Reich DL, Steinberg LG, Vela FP, Silvay G. Comparison of propofol versus ketamine for anesthesia in pediatric patients undergoing cardiac catheterization. Anesth Analg. 1992 Apr;74(4):490-4.
bullet Galvagno SM, Kodali BS. Critical monitoring issues outside the operating room. Anesthesiol Clin. 2009 Mar;27(1):141-56.
bullet Gozal D, Gozal Y. Pediatric sedation/anesthesia outside the operating room. Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Aug;21(4):494-8.
bullet Pino RM. The nature of anesthesia and procedural sedation outside of the operating room. Curr Opin Anaesthesiol. 2007 Aug;20(4):347-51.
bulletSchenker MP, Martin R, Shyn PB, Baum RA. Interventional radiology and anesthesia. Anesthesiol Clin. 2009 Mar;27(1):87-94.
bulletMester R, Easley RB, Brady KM, Chilson K, Tobias JD. Monitored anesthesia care with a combination of ketamine and dexmedetomidine during cardiac catheterization. Am J Ther. 2008 Jan-Feb;15(1):24-30.
bulletShankar V, Deshpande JK. Procedural Sedation in the Pediatric Patient. Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 635– 654.
bulletFoubert L, Reyntjens K, De wolf D, Suys B, Moerman A, Mortier E. Remifentanil infusion for cardiac catheterization in children with congenital heart disease. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 355–360.
bullet Weisman SJ, Hoffman GM, Nowakowski R, Troshynski TJ, Berens RJ, Weisman ST. Risk Reduction in Pediatric Procedural Sedation by Application of an American Academy of Pediatrics/American Society of Anesthesiologists Process Model. Pediatrics 2002;109;236-243.
bullet Kaplan RF, Yang CI. Sedation And Analgesia In Pediatric Patients For Procedures Outside The Operating Room. Anesthesiol Clin North America. 2002 Mar;20(1):181-94.
bullet Diaz LK, Jones L.Sedating the Child with Congenital Hear t Disease. Anesthesiol Clin. 2009 Jun;27(2):301-19.

 
 

 

[Geri] [Giris] [Yukarı] [İleri]

www.tayfunguler.com ile ilgili yorum ve katkılarınız için e-mail adresim: drtayfunguler@hotmail.com

Son güncelleme tarihi:  08.01.2011