PEDİYATRİK KARDİYAK ANESTEZİ

(1997)

 

Konjenital kalp hastalığı olan çocuğun anestezik değerlendirmesi altta yatan kardiak defektin patofizyolojisini anlamayı ve çeşitli anestezik ajanların myokardial fonksiyon, pulmoner ve sistemik sirkülasyon ile sempatik sinir sistem aktivitesini nasıl etkilediklerini anlamayı gerektirir. Kalp hastalığı olan çocuğun normal kan akımını değiştiren yapısal bir defekti vardır. Siyanotik kalp hastalığı bulunanlarda kanın intrakardiak sağdan sola şantına bağlı olarak kronik sistemik hipoksi mevcuttur. Sağdan sola şantın sebebi pulmoner kan akımındaki tıkanıklığa, ortak karışan bir kavite varlığına veya büyük damarların transpozisyonuna bağlı olabilir. Ana semptomları konjestif kalp yetmezliği olan çocukta akımdaki obstrüksiyona bağlı olarak basınç yükü veya kanın soldan sağa şantına bağlı olarak volüm yükü mevcuttur. Birden fazla defekti mevcut olan çocukta konjestif yetmezlikle bağlantılı olarak siyanoz görülebilir.

Bu konuyu ele alırken pediatrik kalp hastalıkları birkaç kategoriye ayrılabilir. 1. Sol veya sağ ventrikül üzerinde basınç yükü oluşturanlar. 2. Ventrikül veya atriumlar üzerinde volüm yükü oluşturanlar. 3. Pulmoner kan akımındaki obstrüksiyona bağlı olarak hipoksemi oluşturanlar. 4. Ortak karışım kavitesine bağlı olarak hipoksemi oluşturanlar. 5.Sistemik ve pulmoner dolaşımların ayrılmasına bağlı olarak hipoksemi oluşturanlar.

Tablo 1. Konjenital kalp hastalıklarının sınıflandırılması  

bullet

Sağ veya sol ventrikül üzerinde basınç yükü oluşturanlar: 

bullet

Aort stenozu 

bullet

Pulmoner stenoz 

bullet

Aort koarktasyonu 

bullet

Hipoplastik sol kalp sendromu

 

bullet

Volüm yükü oluşturan lezyonlar:   

bullet

VSD 

bullet

PDA 

bullet

Endokardial yastık defektleri 

bullet

ASD 

 

bullet

Pulmoner kan akımının obstrüksiyona bağlı hipoksemi:   

bullet

Fallot tetralojisi 

bullet

Pulmoner atrezi 

bullet

Trikuspid atrezisi 

 

bullet

Ortak karışım kavitesine bağlı hipoksemi oluşturanlar:  

bullet

Pulmoner venöz dönüşün total anomalisi 

bullet

Trunkus arteriosus 

bullet

Çift çıkışlı sağ ventrikül 

bullet

Tek ventrikül 

 

bullet

Sistemik ve pulmoner dolaşımların ayrılmasına bağlı olarak hipoksemi oluşturanlar:   

bullet

Büyük damarların transpozisyonu 

 

 

Tablo 2. Kalp hastalığı olan 2251 infant arasında görülen major kardiak lezyonların sıklığı

 Tanı 

Sıklık  (%) 

  -  VSD 
  -  Büyük damarların transpozisyonu
  -  Fallot tetralojisi
  -  Aort koarktasyonu
  -  Hipoplastik sol ventrikül
  -  PDA
  -  Endokardial yastık defekti
  -  Pulmoner stenoz
  -  Pulmoner atrezi 
  -  ASD
  -  Pulmoner venöz dönüşün total anomalisi
  -  Trikuspid atrezisi 
  -  Tek ventrikül 
  -  Aort stenozu
  -  Çift çıkışlı sağ ventrikül
  -  Trunkus arteriosus
16.6
10.5
9.4 
8.0
7.9
6.5
5.3
3.5
3.3
3.1
2.8
2.7
2.6
2.0
1.6
1.5

 

1. Basınç yükü oluşturan lezyonlar

  A) Aort koarktasyonu 
 

Anatomi: Aortun daralması 2 lokalizasyonda olur. Juksta duktal koarktasyon, duktus arteriosusun girdiği alanda lokalize bir daralma oluşturur ve nadiren diğer kardiak defektlerle birliktedir. Koarktasyonun oluştuğu ikinci alan, aortik isthmus bölgesidir (Sol subklavyen arterin orijini ve duktus arteriosus arasındaki alan). Lezyonun en ileri formu, aortik atrezi veya aortun gerçek sonlanmasıdır; sol koroner arter ve duktus arteriosus arasındaki alanda meydana gelir. Bu tür lezyonlar sıklıkla diğer major kardiak lezyonlarla birliktedir.

Patofizyolojisi: Jukstaduktal koarktasyonun sirkülasyon üzerine etkisi obstrüksiyonun ciddiyetine bağlıdır. In utero, kan akımı için kollateral yollar gelişmemiştir. Çünkü descending aortaya akım duktus arteriosus aracılığıyla olur ve bu da koarktasyondan etkilenmez. Doğumdan sonra, duktus kapanınca, descending aortaya akım tıkalı olan segment üzerinden olmak zorunda kalır. Eğer obstrüksiyon ciddi ise sol ventikül yetmezliği oluşur. Neonatal ventrikülünün kompliansı iyi değildir ve bu basınç yüküne dayanamaz. Eğer obstrüksiyon hafif ise veya yavaş yavaş gelişmemişse descending aortaya kollateral dolaşım gelişebilir. Daha büyük bir çocukta koarktasyon mevcuttur. Yenidoğandakinin tersine sol ventrikül hipertrofisi oluşmuştur. Eğer sol ventrikül yetmezliği hayatın ilk 3-6 ayı içinde gelişmezse, çocuk büyüdüğünde de görülmesi pek olası değildir. Aortik istmus daralması veya aortik kesilme sıklıkla VSD ile birliktedir. Descending aortanın akımı duktus arteriosus aracılığıyla pulmoner arterden gelir. Bu grup lezyonlar genellikle ciddi aortik obstrüksiyon ile birliktedir. Duktusun kapanması asidoz, olguri veya anuri ve ciddi ventriküler fonksiyon bozulmasına neden olur.

B) Pulmoner Stenoz Anatomi

Pulmoner stenozun sirkulatuar etkisi, stenozun ciddiyetine ve birlikte olan ya da olmayan kardiak lezyonlara bağlıdır. Burada izole pulmoner stenozdan bahsedilecektir.

Patofizyolojisi

a) Ciddi stenozu olan yenidoğanda pulmoner kan akımı aortadan duktus arteriosus aracılığıyla pulmoner artere olur. Eğer duktal daralma veya kapanma olursa hipoksemi gelişir. Aynı zamanda sağ ventriküler yetmezlik ve trikuspid regurjitasyonu meydana gelir. Daha hafif stenozlarda duktus kapansa bile pulmoner kan akımı sağlanır. Sağ yetmezlik doğumdan sonra ilk bir kaç ay içinde gelişebilir.

b) Ciddi stenozda sağ ventrikül duvarı kalınlaşır ve sağ ventrikül kavitesi küçülür. Hafif pulmoner stenoz ve küçük basınç gradienti varlığında (pulmoner valvda) sadece çok hafif sağ ventrikül hipertrofisi gelişir.

c) Eğer sağ ventrikül basıncı yüksek devam eder sağ atrial basınç da yükselir. Bu durum patent foramen ovale’den sağdan sola şanta neden olur.

d) Normal olarak, artmış kan akımı için ihtiyaçlar primer olarak kalp atım hızını ve stroke volümü arttırarak karşılanır. Pulmoner stenozda stroke volüm sabittir. Kavite hipertrofik sağ ventrikül tarafından küçültülmüştür. Buna ek olarak stenotik kapaktan geçen akım kapaktaki basınç farkının kare kökü ile orantılı olduğu için, taşikardi her atımdaki sistol süresini kısaltarak sağ ventrikül sistolik basıncında artmaya neden olur. Bu durum sağ ventrikül koroner akımını azaltabilir. İzole ciddi pulmoner stenoz için cerrahi prosedür ilk olarak sistemik-pulmoner arter santının kurulmasına yöneliktir. Daha hafif olanlardan ise valvülotomi yapılabilir. Balon anjioplasti de bazı merkezlerde pulmoner kapak için uygulanmaktadır.

C) Aort Stenozu

Anatomi: Aort stenozunda 3 tip lezyon mevcuttur. Valvüler, supra valvüler ve sub valvüler stenoz. En sık görülen valvüler stenozdur. Kapak sıklıkla bikuspidtir.

Patofizyolojisi: Ciddi valvüler stenoz yenidoğan döneminde görülür. Sol ventrikül duvarı kalınlaşmış, sol ventriküler kavite de küçülmüştür. Daralmış kapaktan sınırlı bir akım olduğunda sistemik kan akımı duktus arteriosus yoluyla olacak sağdan sola akıma bağlıdır. Duktus kapanınca sistemik akım ciddi şekilde engellenir. Daha hafif derecelerdeki valvüler stenozlarda eğer hayatın ilk 6 ayında kalp yetmezliği oluşmazsa, çocuk 6 yaşına gelinceye kadar semptomlar görülmez. Aortik stenozlu daha büyük çocuklarda, egzersiz intoleransı ve senkop görülebilir. Angina da görülebiecek başka bir semptomdur. Pulmoner kapak lezyonlarındaki akım-basınç ilişkisi aortik kapak için de geçerlidir. Taşikardi iyi tolere edilemez. · Balon anjioplasti bazı aortik stenoz vakalarında cerrahiye bir alternatif olabilmektedir.

D) Hipoplastik Sol Kalp Sendromu

Anatomi: Bu sendrom sol kalbin obstrüktif lezyonlarının en geniş formunu oluşturur. Komponentleri aortik atrezi, sol ventriküler ve mitral valv hipoplazisidir. In utero olarak aortik valvden kan akımı olmayacağından ascendan aorta da hipoplastikdir. Sistemik kan akımı duktus arteriosus aracılığıyla olur.

Patofizyoloji: Doğumu takiben duktus kapanmaya başlar, buna bağlı olarak sistemik kan akımı önemli ölçüde azalır veya tamamen kesilir. Sistemik hipoperfüzyon ciddi asidoza neden olur.Duktusun yeniden açılması ve açıklığını koruması için PGE, kullanılır. PGE, doğumdan sonra yaklaşık 65 gün duktusun açık kalmasını veya doğumdan 10-14 gün sonra fonksiyonel olarak kapanmış duktusun tekrar açılmasını sağlar. Pulmoner flow’un obstrüksiyonuna sekonder zayıf pulmoner perfüzyonu olan hipoksemik yeni doğanlarda arteriyel oksijenasyonu düzeltir. Refrakter sağ kalp yetmezliği ve pulmoner H.T.’da pulmoner vazodilatör olarak yararlı bir ajandır. Tedavi: 2 cerrahi yaklaşım mümkündür. 1. Pulmoner arterden yeni bir aorta oluşturulur. Pulmoner kan akımı yeni aorta ve distal pulmoner arteri bağlayan bir şanttan sağlanır. (Norwood prosedürü) Daha ileri bir tarihte sağ atrium ve pulmoner arter arasında bir devre oluşturularak pulmoner ve sistemik dolaşımlar birbirinden ayrılırlar. (Fontan prosedürü). 2. Kardiak transplantasyon, çok az infantta uygulanmıştır.

Basınç yükü oluşturan lezyonlarda anestezi uygulaması

Sol veya sağ ventrikülünde basınç yükü olan herhangi yaştaki bir çocukta stabil bir kalp hızı, yeterli doluş basıncı ve kontraktilitenin sağlanması gerekmektedir. Çocuklarda ideal bir kalp hızı tespit etmek çok zordur. Çünkü hız çocuğun yaşı ve mevcut lezyonuna göre değişmektedir.

Tablo 3. Çocuklarda normal kalp hızları  

Yaş 

Kalp Hızı

Prematür 

125 ± 50

Yenidoğan 

140 ± 50

1-6 ay

130 ± 45

6-12 ay

115 ± 40 

1-2 yaş

110 ± 40 

2-4 yaş

105 ± 35 

4-6 yaş

105 ± 35 

6-8 yaş 

95 ± 30 

8-10 yaş

95 ± 30

12-16 yaş

82 ± 25 

Neonatallerin non-kompliant bir ventrikülleri vardır ve kalp hızındaki önemli düşüşleri kompanse etmek için stroke volümü arttıramazlar. Bir neonatal’de sağdan sola şant oluşturan obstrüktif lezyon varlığında kalp hızındaki düşüşler tolere edilemez. Anestezi uygulaması sırasında myokardial kontraktiliteyi azaltan ajanlardan (ör: Halotan) kaçınılmalıdır. Narkotik + kas gevşetici kullanımına yönelik teknikler daha iyi tolere edilmektedir. Preload ve after load’taki hızlı değişimlere de kolay uyum sağlanamadığından uygulanan ajanlar az miktarda ve yavaş verilmelidir. Ciddi sola yönelik obstrüksiyonu ve hipoplastik sol kalp sendromu olan hastalar operasyon odasına önemli derecede metabolik bozukluk ve yetersiz sistemik dolaşım ile gelebilirler. Asidozu düzeltmek için HCO3 gerekebilir. Pulmoner arterden sistemik dolaşıma kan akımını sağlayan duktal akımın koruna bilmesi için PGE1, infuze edilebilir. Asidozun yetersiz sistemik perfüzyonun göstergesi olduğu gibi yükselmiş bir PaO2 değeri de çok fazla olan pulmoner kan akımını gösterir. Aort koarktasyonu olan büyük çocuklarda konjestif yetmezlik mevcut değildir. Sol ventrikül sıklıkla hiperdinamiktir ve volatil anesteziklerle oluşturulabilecek miyokardial depresyon seçilecek anestezi tekniğidir. Intraoperatif olarak hipertansiyonunun tedavisi gerekirse propronolol veya diğer ß- blokör ajanları kullanılabilir. 
 

 

2. Volüm yükü oluşturan lezyonlar

A) Ventriküler Septal Defekt (VSD)

Anatomi: En sık görülen kongenital kardiak lezyonlardan biridir. Ventriküler septumun bir veya daha fazla lokalizasyonda defekti mevcuttur.

Patofizyolojisi: Şant hesaplanması: şant’lar pulmoner sirkülasyona giren kan volumünün, sistemik kan akımını oluşturan volum ile kıyaslanması, ile hesaplanır. Bir VSD varlığında 4:1 şant’ın anlamı şudur. Sol ventrikül 4 volüm kan pompalamaktadır. Bunlardan biri aortaya atılmakta, 3’ü ise ventriküler septumdan geçip sağ ventrikül 1 volümü ile birleşip pulmoner kan akımını toplam 4 volüm haline getirmektedir.

Şant oranları şu şekilde formüle edilebilir: QP / QS = [SatO2(Sa)-SatO2(MV)] / [SatO2(Sa)-SatO2(Pa) ] Bu formülde QP = Pulmoner kan akımı; QS = Sistemik kan akımı; SatO2(Sa) = Sistemik arteriel O2 sat. ; SatO2(Pa) = Pulmoner arterdeki O2 satürasyonu; SatO2(MV) = Miks venöz O2 satürasyonu yerine kullanılmıştır. 

Doğumdan sonra düşük rezistanslı plasentaya olan kan akımı kalkınca SVR yükselir. Bu oranda PaO2 de arttığı için pulmoner kan damarları genişler ve PVR düşer: Eğer ventriküler septumda bir defekt mevcutsa kan akımının sol ventrikülden sağa geçmesi muhtemeldir. Akımın derecesi defektin boyutuna, pulmoner ve sistemik dolaşımların rezistansına bağlıdır. Büyük bir defekt varlığında; ki bu aortik kapak alanına eşit bir ölçü olarak tanımlanabilir, sağ ve sol ventrikül basınçları eşit olacak, sağ ventirülde volüm overload’u meydana gelecektir. Neonatal dönemde PVR düşünce artan volümlerde kan defekten geçerek pulmoner sirkulasyona girecektir. Bunun sonucunda hem sistemik hem de pulmoner sirkulasyona kan pompalayan sol ventrikülde de volüm yükü meydana gelecektir. Volüm yükü arttıkça sol ventrikül dilate olur. LVEDP ve bu da sol atrium ile pulmoner venöz sirkulasyona yansır. Pulmoner ödem oluşabilir. Sistemik sirkulasyonda ciddi bir bozulma varsa metabolik asidoz gelişebilir. Geniş bir soldan sağa şant (4:1’e eşit veya daha fazla) varlığında genişlemiş pulmoner arteiollere bağlı olarak küçük havayolu kompresyonu oluşabilir. Böylece geniş defekti olan çocuklar pulmoner ödem ve küçük havayolu kompresyonuna bağlı olarak desature olabilir.

Bu çocuklar sık sık pnömoni epizodları geçirmeye elverişlidirler. Büyük oranda soldan sağa şantlarda pulmoner sirkülasyon basıncı çok yüksek degere ulaşır. Düzeltilmeden bırakılırsa pulmoner vasküler hastalık oluşur. Artmış pulmoner arter basıncı olan bir hasta ile karşılaşıldığında önemli olan bu artışın normal PVR varlığında akım artışına mı bağlı olduğu yoksa, artmış PVR’dan mı olduğunun ayırd edilebilmesidir.

Tedavi: Medikal tedavinin (pressörler, diüretikler) yetersiz kaldığı neonatalerde cerrahi girişim gerekir. Yüksek basınçta yüksek pulmoner kan akımı mevcut olan vakalarda zaman geçirdikçe irreversibl pulmoner hipertansiyon ve Eizenmenger Send. (Sağdan sola şant) oluşma riski artmaktadır. Yüksek basınçta soldan sağa şantı olan çocuklarda 1-2 yaşında cerrahi korreksiyon yapılmalıdır.

B) Patent duktus arteriosus (PDA)

Anatomi: Duktus arteriosus, ana pulmoner arterin bifurkasyon noktası ile descendan aorta arasında uzanan fetal bir bağlantıdır.

Patofizyolojisi: Normal koşullarda doğumu izleyen 4.aya kadar kapanması gereken duktus arteriosus açık kalırsa sistemik ve pulmoner dolaşım arasında şant oluşur. Akımın yönü ve derecesi aort basıncına ve her iki vasküler yatağın resistansına bağlıdır. Soldan sağa şant büyükse sol ventikül yetmezliği gelişebilir. Pulmoner ödeme bağlı olarak pulmoner fonksiyonlar ve azalmış sistemik kan akıma bağlı olarak renal fonksiyonlar bozulur.

C) Endokardial Yastık Defektleri (Atrioventriküler Kanal Defektleri)

Anatomi: Endokardial yastık defektleri A-V kanalın yanlış gelişiminden oluşur. Hem mitral hemde trikuspid kapak deforme, atrial ve ventriküler septumlar yetersizdir. Dört kardiak odacık, birbiri ile bağlantı halindedir. Tek ve ortak bir AV kapak mevcuttur. Daha çok Down sendromu olan çocuklarda görülür.

Patofizyolojisi: Şantın derecesi ve yönü sağ ve sol bölümlerdeki basınçlar ile belirlenir. Hastalığın erken dönemlerde soldan sağa şant daha çok görülür. Pulmoner vasküler rezistans artınca sağdan sola şant oluşur. Her iki yönlü şant da mümkündür.

D) Atrial Septal Defekt (ASD)

Anatomi: En sık görülen konjenital defektlerden biridir. Lokalizasyonuna göre 3 tipi vardır:

ASD sekundum: En çok görülendir. Midatrial septumda defekt vardır.

ASD primum: Atrial septumun inferior bölümünde defekt vardır. Sinus venosus defektleride sağ atrium ile superior veya inferior vena kava’nın birleşim yerlerinde lokalizedir.

Patofizyoloji: Atrial düzeyde soldan sağa şant oluşur. Akım sağ ventriküle oradan da pulmoner sirkülasyona doğrudur. Sağ ventrikülde volüm yükü oluşabilir fakat nadir olarak dekompanzasyon meydana gelir. Çünkü sağ ventrikül düşük pulmoner rezistansa karşı çalışmaktadır. Pulmoner arter basınçları düşük olduğu için kardiak yetmezlik ve pulmoner ödem nadirdir. Bu lezyonda dikkat edilmesi gereken ana konu aritmilerin geç ortaya çıkışı, pulmoner vasküler rezistansı da oluşabilecek bir yükselme ve eşlik edebilecek bir mitral valv prolapsusu ve endokardittir.

Volüm yükü oluşturan lezyonlarda anestezi uygulaması

1. Hava kabarcıklarından kaçınılmalıdır. Sağ ve sol taraf arasında bağlantı olduğu zaman sistemik sirkülasyondan hava embolisi ihtimali vardır ve bütün girişimler bu olasılığı düşünerek yapılmalıdır.

2. Teorik olarak soldan sağa şant inhalasyon anesteziklerinin alveoler dengesini hızlandırır. Bu genellikle daha kolay çözünen ajanlar için indüksiyonu hızlandırır. Bunun tersi ise i.v. ajanlar için geçerlidir. Resirkülasyon indüksiyon süresini uzatmaktadır. Klinik uygulamada az fark edilebilen bir etkidir.

3. Anestezik maddenin seçimi volüm yükünün ciddiyetine, kardiak dekompresyonun derecesine ve çocuğun yaşına göre yapılır. Ciddi sol ventrikül yetmezliğin varlığında kontraktilite korunmalı ve düzeltilmelidir. Ör.900 gr. ağırlığındaki PDA’lı bir prematür bebek ciddi konjentif kalp yetmezliği de mevcut olacağından potent inhalasyon ajanlarını tolere edemez. Ancak 2 yaşında yine bir PDA’lı çocukta efektif onarım için halotan seçilecek ajandır. Ayrıca kardiak outputları nabız hızına bağlı olan küçük çocuklar kronotropik etkileri olan gallamin veya pankuronyumdan yarar görebilirler.

4. VSD gibi lezyonlarda ciddi sol ventriküler yetmezlik varsa küçük hava yolların kapanmasına bağlı gelişen hipoksemiyi düzelmek için preoperatif mekanik ventilasyon endikasyonu vardır. 
 

3. Pulmoner kan akımının obstrüksiyonuna bağlı hipoksemi

A) Fallot Tetralojisi

Anatomi: Pulmoner stenoz, sağ ventrikül hipertrofisi, VSD ve aortanın dekstra pozisyonundan oluşan bir lezyonlar grubudur.Patofizyolojisi: Sağ ventrikülden VSD aracılığıyla aortaya olacak şantın derecesi pulmoner yoldaki obstrüksiyon derecesine bağlıdır. Semptomatik neonatallerde obstrüksiyon sıklıkla pulmoner kapak seviyesindedir. Daha büyük çocuklarda ise infundibuler obstrüksiyon daha sıktır. Ciddi obstrüksiyon varlığında pulmoner kan akımı belirgin şekilde azalır, sağdan sola şant çoktur ve bu da siyanoz ile sonuçlanır. Bunun aksine "pembe tetraloji" diye adlandırılan vakalarda minimal sağ ventriküler flow obstrüksiyonu vardır ve şant predominant olarak soldan sağadır. Siyanoz veya desaturasyon intrakardiak sağdan sola şantın miktarı veya miks venöz O2 kontentinde oluşabilecek değişiklikler ile artabilir. Bu değişiklikler aşağıdaki durumların sonucunda oluşabilir: 1. Havayolu obstrüksiyou, asidoz veya ağlamaya bağlı olan PVR’de artma. 2. Periferal vazodilatasyona bağlı olarak SVR’da düşme. 3. Dehidratasyona bağlı olarak azalmış kan volümü ve yetersiz kardiak autput. 4. İnfeksiyona bağlı O2 ihtiyacının artması. Infundubuler obstrüksiyon kontraktilite ile değişir. Kontraktiliteyi azaltmak, pulmoner outflowu rahatlatmak ve sağdan-sola şant azaltmak için propronolol veya başka bir ß-blokör ajan kullanabilir. 
 

B) Pulmoner Atrezi ve Trikuspid Atrezisi

Anatomi: Sirkülasyon üzerindeki bağlantılı etkilerinden dolayı bu iki lezyon birlikte ele alınırlar. Her ikisi de sistemik venöz kanın akciğerlere ulaşması için gerekli normal yolakta kesilmeye neden olurlar. Intakt ventrikülün mevcut olduğu pulmoner ve triuspid atrezili vakalarda sağ ventrikül hipoplastik olabilir.

Patofizyolojisi: Pulmoner atrezide; vena kava’dan dönen kan sağ atriuma girer. Eğer ventriküler septum intakt ise kan sağ atriumdan sol atriuma geçer daha sonra ortak bir kavite meydana gelir. (common mixing chamber). Bu sistemik ve pulmoner venöz karışım sol ventriküle oradanda aortaya atılır. Akciğerlere giden kan tamamen duktus arteriosus aracılığıyla aortadan pulmoner artere atılandır. Sistemik venöz ve pulmoner venöz kanın karışmasından dolayı vücuda atılan kan desaturedir. Trikuspid atrezisinde ventriküler septum intakt ise kan akımı pulmoner atrezide olduğu gibidir. Eğer VSD varsa kan pulmoner artere atılabilir. Bu durumda pulmoner kan akımı VSD’nin boyutu ve pulmoner vasküler obstrüksiyonun derecesi ile orantılıdır. Pulmoner kan akımı ne kadar çok olursa desatürasyonun derecesi, sol ventrikül yüklenme ve yetmezlik olasılığı da o kadar az olur.

Tedavi: Pulmoner kan akımının duktus aracılğı ile yapıldığı bu tür vakalarda PGE1 ile tedavi uygulanabilir. Cerrahi olarak ise akciğerlere kan akımı sağlayabilecek şantlar oluşturulabilir. Bunun için kullanılan klasik prosedürler; Blalock-Taussiq şantı (subklavien arter ve pulmoner arter arasında), Waterston şantı (ascending aorta ve pulmoner arter arasında), Pott’s şantıdır (Descending aorta ve pulmoner arter arasında). Blalock-Taussiq en çok kullanılandır.

Pulmoner kan akımının obstrüksiyonuna bağlı hipoksemi gelişen durumlarda anestezi uygulaması

Primer hemodinamik amaç PVR’nın artmasını veya SVR’ın düşmesini önleyerek pulmoner kan akımını korumaktır. Buna göre, havayolu obstrüksiyonu, asidoz, dehidratasyon, hipovolemi ve yüksek havayolu basınçlarından kaçınılmalıdır. Özellikle yükek alveoler konsantrasyonda inhalasyon anestezikleri sabit bir stroke volümü olan infantta kontraktiliteyi bozup hipotansiyona neden oldukları için iyi tolere edilmezler. Neonatallerde duktusun açık kalmasını sağlamak için bütün girişimlere devam edilmelidir. Sağdan sola şantlar teorik olarak intravenöz ajanlarla olan induksiyonun hızını arttırırlar. Fakat pulmoner kan akımı azaldığı için inhalasyon ajanlarının akım ve eliminasyonu yavaşlamıştır. Soldan sağa şantı olan çocuklarda bu etki klinik olarak çok belirgin olmayabilir. 
 

4. Ortak karışım kavitesine bağlı hipoksemi

 Anatomi

1. Pulmoner venöz dönüşün total anomalisi Bütün pulmoner venler kalbin sağ tarafına direkt olarak veya superior vena kava, koroner sinüs ya da inferior vena kava aracılığıyla dönerler. Kanın çoğu sağ ventriküle ve pulmoner artere gider; patent foramen ovale veya ASD varlığında bir miktar sol atriuma da geçiş olur. Bazen pulmoner venlerde obstrüksiyon oluşur ve pulmoner konjesyon meydana gelir. Bu çocuklarda artmış pulmoner arter basıncına bağlı olarak sağ kalp yetmezliği ve pulmoner ödem mevcuttur ve çocuklar siyanotiktir. Eğer pulmoner venlerde obstrüksiyon yoksa uzun bir süre herhangi bir semptom görülmeyebilir.

2. Trunkus arteriosus: Bu durumda koroner arterler, pulmoner arterler ve aortik arkın çıktığı ortak bir arterial gövde vardır. Trunkal kapağın genellikle 3 veya 4 tane ucu vardır. Bütün trunkus arteriosus vakaları VSD ile birliktedir. Pulmoner kan akımı anatomik obstrüksiyonun ve PVR’nin derecesi ile orantılıdır.

3.Çift çıkışlı sağ ventrikül: Bu durumda her iki büyük damar sağ ventrikülden çıkar. Sol ventrikül VSD aracılığıyla boşalır.

4.Tek ventrikül: Tek ventrikül kanı mitral ve trikuspid kapaklar veya ortak AV kapak aracılığıyla alır.

Patofizyolojisi: Desatürasyon derecesi pulmoner kan akımının sistemik kan akımına oranına bağlıdır, bu da her devredeki vasküler rezistans tarafından belirlenir. Pulmoner kan akımı ne kadar fazla olursa sistemik arteriel kan da o kadar az desature olur. Pulmoner sirkülasyon düşük basınçlı bir devre olduğundan trunkus arteriosus veya çift çıkışlı sağ ventrikülde kolaylıkla pulmoner kan akımında artış ve sol ventrikül overload’u oluşabilir. 
 

Ortak karışım kavitesine bağlı hipoksemi olgularında anestezi uygulaması

Sağdan-sola şant olan vakalardaki yol izlenir. Ventriküler yetmezlik olacağından anestezik madde seçiminde bu durum düşünülmelidir.

5. Sistemik ve pulmoner sirkülasyonların ayrılmasına bağlı hipoksemi

 A) Büyük damarların transpozisyonu

Anatomi: Büyük damarların transpozisyonu iki ayrı-dolaşım sistemi oluşması ile sonuçlanır. Aort sağ ventrikülden, pulmoner arter sol ventrikülden çıkar. Venöz bağlantılar intakttır.

Patofizyolojisi: Oksijene pulmoner venöz kan ancak eğer iki sirkülasyon arasında bağlantı varsa (PDA, ASD, USD gibi) sistemik sirkülasyona ulaşabilir. Bu durumda bile koroner arterler desatüre kan ile perfüze olurlar. Erken döneminde konjestif kalp yetmezliği gelişebilir. Büyük damarlarında transpozisyon mevcut olan bir çocuğun acil tedavisi atrial düzeyde bir ortak karışım kavitesi oluşturmayı gerektirir. Bu kardiak kateterizasyon laboratuarında bir kateter ile atrial septumun yırtılması ile yapılabilir. (Balon atrial septosomi, Rashkind prosedürü) Bu atrial septumun daha geniş bir cerrahi eksizyonu şeklindede yapılabilir. (Blalock-Hanlon prosedürü) Yenidoğanda basit transposizyon durumunda 3 yaklaşım bulunmaktadır. Bazı merkezlerde komplet düzeltme yapılmaktadır. Aorta sol ventriküle, pulmomer arter sağ ventriküle yerleştirilmektedir. Transpozisyon ile birlikte VSD mevcutsa sol ventriküler afterload’u arttırmak için pulmoner arteri bağlamak gerekebilir. (Aorta ve pulmoner arterin yer değiştireceği ikinci operasyondan önce, bu bir yönden sol ventrikülü hazırlamaktadır.) Pulmoner stenoz ve transpozisyon birlikte ise sistemik pulmoner arter şantına gereksinim vardır. (Blalock-Taussiq şant) Hem pulmoner stenoz hemde VSD mevcutsa VSD bir patch ile kapatılır. Sol ventrikül flowu aortaya yönlendirilir; sağ ventrikül ve pulmoner arteri bağlayacak bir kapak sistemi yerleştirilir.

Sistemik pulmoner sirkülasyonların ayrılmasına bağlı hipoksemi olgularında anestezi uygulaması

Tedavi edilmemiş transpozisyonlu bir bebek komplet düzeltme için ameliyathaneye geldiğinde ciddi hipoksemisi mevcuttur ve PaO2 yaklaşık 15-20 mmHg’dir. Derin metabolik asidozu vardır. Preoperatif olarak bir atrial septostomi uygulanarak sistemik ve pulmoner dolaşımlar arasında ortak bir bölme oluşturulabilir. Potent inhalasyon ajanları iyi tolere edilemez. Narkotik veya ketamine ile birlikte kas gevşetici kullanımı uygun seçimdir.

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

A) Öykü

1) Lezyonun ciddiyeti çocuğun gösterebildiği aktivitenin düzeyi ile tahmin edilebilir. Yenidoğan ve infantta aktivite düzeyi en iyi beslenme yeteneği ile değerlendirilir. Terleme, artan takipne, siyanoz, ajitasyon veya kolay yorulma ciddi konjestif kalp yetmezliği ve/veya desaturasyonu gösterir. Daha büyük çocukta aktivite düzeyi aynı yaştaki diğer çocuklarla kıyaslanarak saptanabilir.

2) Çocuğun kilosu standartlarla mukayese edilmelidir. Kilo alamama, büyüme eğrisinde düzleşme ve yaşına göre 3.pesentilin altında bir ağırlık ciddi olarak bozulmuş fonksiyonun göstergesidir.

3) Senkop epizodları kritik sol ventriküler obstrüksiyon için tanıtıcıdır.

4) Sol koroner arterleri pulmoner arterden çıkan infantlar beslenme sırasında çok ajitedirler. Bu anjinanın infantil formudur. Aort stenozlu çocuklarda göğüs ağrısı pek sık görülmez.

5) Olduğu yere çökme veya akut siyonatik epizod öyküsü çocuğun sınırda bir pulmoner kan akımı olduğunu gösterir.

B) Kullanılan ilaçlar

Kullanılan ilaçların listesi ve doz şemaları toplanmalıdır. Digital ve divretikler cerrahiden önce en son gece dozları verildikten sonra sonlandırılmalıdır. Ancak digital aritmileri kontrol altına almak için veriliyorsa devam edilebilir. Propranolol, fallot tetralojisindeki infundibuler spazm veya taşiaritmilerin kontrolü için kullanılıyorsa operasyon saatine kadar verilmelidir. Konjestif kalp yetmezliğinin tedavisi için kullanılan vazodilatatörler veya kalsiyum kanal blokörleri de operasyon saatine kadar kesilmezler. Eğer çocuk i.v. PGE1 alıyorsa buna operasyon odasında da devam edilmelidir.

C) Fizik muayene

1) Bütün çocuklara fizik muayene yapılmalıdır. Yenidoğan veya çok küçük infantlar uyurken muayene edilebilirler. Dinlenme kalp hızı, solunum hızı ve kan basıncı tespit edilir (Tablo 4).

Tablo-4. Çocuklarda normal kan basıncı değerleri  

Yaş 
Kan basıncı
(mm/Hg)

 

Yaş 
Kan basıncı
(mm/Hg)
Prematür 
70/50 
 
2-4
100/60
Yenidoğan 
80/46

 

4-6
100/60
1-6 ay
96/65

 

6-8
105/60
6-12 ay
99/65

 

8-10
110/60
1-2 yaş
100/60

 

12-16
20/65

Tablo-5. Çocuklarda normal solunum sayısı  

Yaş 
Solunum Sayısı 
Doğumda 
40-60 
1 yaş 
30
2 yaş
26 
4 yaş
22
8 yaş
20
10 yaş
20

2) Konjenital kalp hastalığı olan çocukların % 30’un da başka konjenital defektler de vardır. Down sendromu+endokardial yastık defekti veya PDA+respiratuar sistem sendromu, entorokolit, bozulmuş renal fonksiyon gibi,

D) Laboratuar çalışmaları

1) Operasyondan önce çocuğa şu tetkikler yapılmalıdır. Göğüs radyogramı, anjiogram, ekokardiogram, elektrokardiogram, Hb, Hct, BUN, Na, K, Cl, HCO3 konsantrasyonları PT (protrombin zamanı), PTT (parsiyel tromboplastın zamanı) ve platelet sayımı

2) Siyanoze bir çocukta progresif olarak artan bir hct değeri artan arteriel desaturasyonun göstergesidir. Hct % 60 üzerine çıkarsa, artan viskozite kan akımını engeller.

3) Yoğun diüretik kullanımı hipokalemiye neden olur.Ventriküler aritmiler yönünden potasyumun kritik serum konsantrasyonu çocuklarda bilinmemektedir.

4) Pulmoner kan akımı çok artan çocuklarda oskültasyonda wheezing duyulabilir ve x-ray’da rekurren pnömoniye ait bulgular saptanabilir.

E) Çocuk ve anne-baba ile konuşma

1) Premedikasyon, anestezi indüksiyonu, anestezik ajanların kullanımı, arteriyel ve venöz kanüllerin koyulması, Postoperatif ventilasyon ihtimali aile ile ve mümkünse çocuk ile tartışmalıdır. Vasküler kateterler genellikle çocuk anestezi aldıktan sonra yerleştirildiği için en rahatsız edici zaman premedikasyon zamanıdır. Aile ve çocuk operasyondan önce, operasyon süresince ve sonrasında herhangi bir rahatsızlık duymayacağına inandırılmalıdır. Ameliyat sırasında uyanma korkusu da rastlayabileceğimiz bir konudur. Bununla da yakından ilgilenilmelidir.

2) Çocuğun durumu ile ilgili riskler aileye mutlaka anlatılmalıdır.

F) Özel durumlar Üç durum özel uygulama gerektirir.

1) İkinci kez operasyona alınan çocuklar: Bu çocuklar sıklıkla daha çok korku içindedir. Bazıları birçok kez hastanede yatmış ve uzun süre tedavi görmüştür. Bu hastalara preop anksietelerini gidermek için ekstra zaman, dikkat ve güven vermek gerekir.

2) Adolesanlar: Özel dikkat gerekir.

3) Kardiak transplantasyon uygulanacak hastalar. Anestezi tekniği diğer operasyonlardakinden farklı değildir, ancak ailenin çok büyük endişesi vardır.

G) Preoperatif sıvılar ve ilaçlar: Tablo-6. Preop sıvı orderi için rehber tablo (saat)  

Yaş 
Süt veya
katı gıdalar
Berrak Sıvılar
Neonatal 
4
2-3
1-5 ay
4
2-3
6-36 ay
6
2-3
> 36 ay
8
3

2) 1980’li yılların başlarında premedikasyon için en çok i.m. yol kullanılırdı. Bugün bunun yanısıra ilaçlar çocuklara oral, rectal veya bazı durumlarda intranasal olarak verilmektedir. Premedikasyon için kullanılacak ilaç ve veriliş yolu çocuğun yaşına ve genel durumuna göre değişir.

a) Klasik intramüsküler premedikasyon morfin, pentobarbital ve skopolamin kombinasyonundan oluşur. Konjestif kalp yetmezliği orta- ile ciddi düzey oranında yer alanlara morfin 0.1 mg/kg pentobarbital 1 mg/kg, skopolamin 0.01 mg/kg uygulanır. Yetmezliği olmayan veya çok hafif düzeyde olan çocuklara pentobarbitalin dozu 2-4 mg/kg’a kadar çıkılabilir. 0.4 mg’dan daha fazla skopolamin vermeye gerek yoktur. Bu premedikasyon kombinasyonu tahmin edilen operasyon zamanından 1.5 st. önce verilir. Uygulanan bu premedikasyon ile uykuya dalmayan çocuklar N2O inhalasyonu ile kısa sürede uyuyacaklardır.

b) Oral (ör: ketamin veya midazolam) veya rektal (metoheksital) premedikasyon planlanan operasyon zamanından 15-20 dk önce uygulanmalıdır. Bu ilaçlar çocuğun yakından takip edilebileceği bir yerde verilmelidir.

c) ASD veya PDA’sı olan asemptomatik çocuklarda premedikasyon ve indüksiyon diğer elektif cerrahiye giren çocuklara uygulanandan farksızdır. Rektal metohexital veya anne babalarının eşliğinde inhalasyon ile induksiyon bu çocuklar için uygundur.

d) Yaşları 6 ay-9 ay arasında olan ve ciddi olarak desature yaş da sınırda ventriküler fonksiyona sahip küçük çocuklarda premedikasyon uygulanmaz.

 

ANESTEZİK AJANLARIN SEÇİMİ

Pediatrik kardiak anestezinin amacı cerrahi prosedür için anestezi sağlamanın yanısıra, kardiovasküler stabiliteyi korumak ve sistemik. O2 transportunun devamını ve daha iyi düzeye gelmesini saglamaktır. Anestezik ajanlar birbirlerinden bağımsız olarak myokardial kontraktilite, SVR veya PVR ve O2 tüketimini etkilerler. Bir anestezik ajanın periferal oksijenasyon üzerine olan net etkisi aşağıdaki faktörlerdeki değişikliklere bağlıdır:

1) Pulmoner kapiller O2 kontenti (FiO2 ve Hb konsantrasyonuna bağlıdır.)

2) İntra pulmoner ve intrakardiak şant akımı (ventilasyon-perfüzyon dengesi A.C. inflasyonu, PVR ve SVR’a bağlıdır) 1.

3) Kardiak output

4) O2 tüketimi:

Anestezik ajanın seçimi çocukdaki lezyon ve anesteziyolojisitin kişisel tercihine bağlıdır.

A) İnhalasyon Ajanları

Halotan

a) Halotan çocuklarda ve adultlarda doza bağımlı olarak kardiak output ve kan basıncında depresyona neden olur.Myokardial kontraktilite ve sol ventriküler stroke work deprese olur. Normal bir kişide PVR minimal azalır. Halotan adrenerjik sinir uçları ve adrenal medulladan katekolaminlerin salınımını azaltarak sempatik aktiviteyi de azaltır. Hipotansiyon neonatal ve infantlarda halotan ile sık görülen bir bulgudur. (Sistolik kan basıncında uyanık hallerine göre % 30’luk bir azalma olur.)

b) Ciddi sol ventrikül yetmezliği ve siyanozu olan çocuklarda halotan dikkatli kullanılmalıdır. Çünkü zaten deprese olan ventrikülü daha da kötü hale getirebilir. Ayrıca sol ventrikülde geniş volüm yükü olan hastaların (ör. VSD) ventrikül fonksiyonları endojen katekolaminlere bağlıdır. Halotanın sempatik aktiviteyi baskılaması bu kompanzatuar mekanizmayı engelleyebilir.

c) Halotan ile birlikte epinefrin gibi eksojen katekolaminler de kullanılıyorsa aritmi eşiği düşmektedir. Post by-bass dönemde epinefrin ihtiyacı varsa halotan kullanılması patansiyel bir problemdir.

d) Halotan aort koaktasyonu veya PDA için torakotomi uygulanacak büyük çocuklarda seçilecek ideal ajandır. Bu operasyonlar sırasında aorta’yı açığa çıkarmak için akciğer çekilir ve oluşturulan intrapulmoner şantın kompanzasyonu için yüksek konatrasyonda O2’e gereksinim vardır. Halotan kardiopulmoner by-pass sırasında kan basıncını düşürmek için de kullanılabilir.

e) Eğer kardiopulmoner by-pass sırasında (ör.bir ASD onarımı için) halotan tek anestezik ajan olarak kullanılıyorsa by-pass’ın sonunda bir kavşak ritimi görülebilir. Sebebin halotandan mı, yoksa onarımın kendisinden mi kaynaklandığını anlamak için halotan kesilir; izofloran veya kısa etkili bir i.v. ajan (propofol veya tiopental sodyum) uygulanır.

f) Prepubertal dönemdeki çocuklarda halotan uygulanmasında hepatik disfonksiyon pek nadirdir. Bu nedenle eğer gerekiyorsa kısa aralıklarda da uygulanabilir.

Enfluran

Adult kardiovasküler cerrahide sık kullanılmasına rağmen enfluran çocuklarda yararlı bir ajan değildir. Enfluran aynı dozlarda halotanın yaptığı kadar myokard depresyonu yapar. En büyük sakıncası hipokarbi varlığında derin anestezi altında konvülsiyon oluşturabilmesidir. Sık rastlanmayan bu durum en çok sakınılması gereken şeydir. Bu durumda enfluranın pediatrik kardiovasküler cerrahide qek avantajı yok gibi durmaktadır.

İzofluran

Halotanda olduğu gibi kan basıncında düşmeye neden olur. Ancak myokardial fonksiyon izofluran ile halotana göre daha iyi korunur. İzofluran ile kan basıncındaki değişiklikler preload ve afterload’taki değişikliklere bağlıdır. İzofluran adultlarda HR’ı arttırsa da çocuklarda bu görülmez, bazı çocuklarda HR düşer. İnhalasyon ile indüksiyon sırasında izofluran ile laringospazm oluşabilir. Bu nedenle izofluran kullanılacaksa induksiyon başka bir ajanla (ör: tiopental Na) yapılmalıdır.

B) İntravenöz ve intramusküler anestezikler İntravenöz ve intramusküler anestezikler yeterli kardiovasküler reservi olup tam kooperasyon sağlanamayan çocuklar için inhalasyon tekniklerine alternatif olarak kullanılırlar. Ancak sağdan sola şantı olduğu bilinen çocuklarda i.v. ajanların normal dozlarda bile pulmoner sirkulasyona katılmayıp akciğerlerde uptake ve metabolize olamadıkları için çok yüksek arteriel ve cerebral konsantrasyonlara ulaştıkları unutulmamalıdır. Ör: R>L şantı olan köpeklerde yapılan bir çalışmada lidokainin 1mg/kg’lik antiaritmik bolus dozu (i.v.) irreversibl myokardial toksisiteye neden olmuştur. Bu nedenle R>L şantı olan hastalarda barbituratlar, ß-adrenerjik ve kalsiyum kanal blokörleri arteriel dolaşımdaki bolus etkilerinden kaçınmak için yavaş ve dikkatli yapılmalıdır.

Ketamin

İntravenöz yol problemi olduğunda i.m. olarak uygulanan ketamin konjenital kalp hastalığı ve siyanozu olan çocuklarda iyi tolere edilir. Ayrıca iyi koopere olmayan diğer hastalarda ve küçük çocuklarda 5-10 mg/kg i.m. uygulanan ketamin yararlı olur. Ketaminin havayolu, ventilasyon ve sekresyonlar üzerine etkilerinden dolayı ketaminle birlikte veya daha sonra mutlaka atropin yapılmalıdır. Ketamin düşük i.m. dozlarda (1-3 mg/kg) premedikasyon ile iyi sedatize olamamış, anne-babalarından ayrılmak istemeyen çocuklarda da yararlı bir sedasyon sağlar. Bu dozlarda fazla sekresyon, havayolu problemi ve apne de oluşmaz. Ketamin uygulanan adultlarda PVR’da artış kaydedilmişse de premedike edilmiş küçük çocuklarda ketaminin indüksiyon dozu (2 mg/kg i.v.) ile pulmoner arter basıncı ve PVR’da minimal artış olmaktadır. Havayolu iyi korunmuş ve ventilasyonu desteklenmiş infantlarda ketamin ile pulmoner arter basıncı ve PVR’da belirgin bir değişiklik olmamaktadır. Ketaminin i.v. uygulanmasından sonra havayolu problemleri veya apneye bağlı olarak hipoventilasyon oluşursa alveoler PO2 ve PCO2 ’deki değişikliklerden dolayı PVR artabilir; bu da pulmoner hipertansiyon veya sınırlı pulmoner kan akımı olan hastalar için istenmeyen bir olaydır. Konjenital kalp hastalığı olan küçük çocuklarda i.v. ketamin’den sonra kardiak output, kalp hızı veya arteriel basınçta minimal değişiklikler olmaktadır. Ketamin aynı zamanda kardiak kateterizasyon ve perkütan terapotik uygulamalarda sedasyon ve anestezi için çok yararlıdır. Ketamin oral olarak da kullanılabilir. (6 mg/kg/p.o) Sedatif etkisinin başlaması için yaklaşık 20 dk. beklemek gerekmektedir.

Propofol

İntravenöz indüksiyon için kullanılabilecek bir ajandır. Tiopental veya ketamine göre önemli bir avantajı yoktur.

Tiopental sodyum

Birçok pediatrik kardiak merkezde konjenital kalp hastalığı olan küçük çocuklarda 1mg/kg tiopental indüksiyon dozu olarak i.v. uygulanmaktadır. Rektal olarak uygulanan barbituratlar ör: metoheksital iyi koopere olmayan çocuklarda yararlı bir indüksiyon tekniği olabilir. Ancak absorbsiyona değişkendir ve myokardial depresyon yapabilir.

OPİOİDLER

Morfin

Morfin + N2O kombinasyonu konjestif kalp yetmezliği ve/veya siyanozu olan çocukta myokardial kontraktiliteyi deprese etmeden çok iyi bir anestezi sağlar. Bu ajanların kombinasyonu sempatik sinir sistemini de deprese etmez. Yalnız kullanıldığında morfin venöz kapasiteyi artırır ve SVR’ı düşürür. N2O ile birlikte kullanıldığında SVR . Çocuklarda histamin salınımına bağlı hipotansiyon genellikle problem yaratmaz. Bazen morfin enjekte edilen venin trasesi boyunca kızarıklık olabilir. Morfin katekolaminlerin varlığında aritmi esiğini düşürmez. 1 mg/kg veya daha fazla dozlarda yavaş yavaş verilir. Çocuklarda çok iyi bir kardiovasküler stabilite sağlar.

Fentanil, Sufentanil

Fentanil (25-75 µg/kg) ve sufentanil (5-20 µg/kg) konjenital kalp hastalıklarının bütün formlarında pankuronyum ile birlikte kullanıldıklarında indüksiyonda mükemmel bir stabilite sağlarlar. Konjenital kalp hastalığı olan infantlarda bolus 25 µg/kg fentanil ile oluşacak pulmoner ve sistemik hemodinamik değişiklikler önemsizdir. % 100 O2 ile kullanıldıklarında bu yüksek doz narkotikler çok güvenlidirler ve siyanotik çocuklarda arteriel oksijenasyonun artmasına neden olurlar. 10 µg/kg gibi düşük dozlarda bile fentanil neonatallerde etkili bir baseline anestezi oluşturabilir ancak uzamış anestezi için daha yüksek dozlar gereklidir. CPB uygulanan vakalarda ek fentanil dozlarına veya infüzyonuna gereksinim vardır çünkü adultlarda kıyaslandığında CPB uygulanan çocuklarda fentanil seviyeleri önemli ölçüde azalmaktadır. Bu muhtemelen fentanil ekstrakorporeal devrede yoğun olarak bağlanmasına ve CPB sırasındaki fazla dilusyona bağlıdır. Genel durumu iyi olan çocuklarda yüksek doz narkotiklerle kuvvetli stimulasyonlara karşı olan reaksiyonlarda tam bir baskılanma olmamaktadır. Bunu sağlayabilmek için düşük dozlarda diğer anestezik ajanların da eklenmesi gerekmektedir. Ör: N2O ile kombine edildiğinde fentanil daha düşük dozlarda kullanılabilir. PDA ligasyonu için 10 µg/kg fentanil + %50 N2O konbinasyonu kullanıldığında epinefrin, nonepinefrin, insulin, glukojen ve glukortikoidlerin plazma konsantrasyonlarında azalma kaydedilmiştir. Aslında konjenital kalp hastalıklarında stress cevabın tam olarak supresyonuna nadiren ihtiyaç olmaktadır. Örneğin pulmoner akımın azaldığı veya pulmoner H.T’nun problem oldugu lezyonlarda hipertansif pulmoner stress cevabın baskılanması istenebilir.

D) Kas gevşeticiler

Kas gevşeticiler arasında seçim özelliklerine ve hemodinamik etkilerine göre yapılır. Bradikardi ve bazende asistol yapabilme özelliğinden dolayı süksinilkolinin pediatrik kardiak anestezide pek yeri yoktur. Non-depolarizan ajanlar arasında pankuronyum konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda çok kullanılan bir ajandır. Yavaş verildiğinde kalp hızı veya kan basıncında herhangi bir değişiklik yapmaz. İntrakardiak şant’ı olan çocuklarda da dozajında değişikliğe gerek kalmamaktadır. Full doz pankronyum bolus hızlı verildiğinde taşikardi ve hipertansiyon oluşturabilir. Stroke volumü sabit olan çocuklarda kardiak output’u desteklemek için bu bazen istenen bir etki de olabilir. Kısa etkili non-depolarizan ajan kullanılmak istendiğinde ise atrakurium veya vekuronyum kullanılabilir.

 

İNTRAOPERATİF DEGERLENDİRME

 Operasyon odasının hazırlanması

1.Anestezi cihazı:

bullet

Halotan veya izofluran vaporizatörleri doldurulmalı ·

bullet

Devre: ventilasyon mutlaka kontrol edilmeli. Bütün infantlarda ve çocuklarda gerekiyorsa circle sistem kullanılabilir.

bullet

Uygun boyutta ısı-nemlendirici değiştiricisi devreye eklenmelidir.

 

2.Endotrakeal tüpler (ETT) ve uygun boyutta aspirasyon kateteri

ETT 
Aspirasyon Kateteri
3.0 mm
6 Fr 
3.5 mm
6 Fr, 8 Fr
4 mm
8 Fr
4.5 mm
10 Fr
5 mm
10 Fr, 14 Fr.
3. İntravenöz infuzyonlar: % 5 Dekstroz RL veya yalnızca RL. Glukozlu ya da glukozsuz solusyonların kullanımları ile ilgili bir fikir birliği yoktur. Neonataller hipoglisemiye yatkındırlar. Glukozlu bir solusyon kullanılıyorsa infuzyonun hızı sadece sıvı ve glukoz ihtiyacını karşılayacak şekilde ayarlanmalıdır. Defisitler ve kaybedilen mayiler için glukozsuz mayiler kullanılmalıdır. İnfüzyonlarda hava kabarcıklarına dikkat edilmelidir.
4. I.V. kateterler
5. CVP kateterleri
6. Arteriel kanüulasyon
7. İnfuzyon hatlarınıın etiketlenmesi
8. Kan pompası ve ısıtıcılar
9. Basınç kafı.
10. Monitörler
· Oksimetre
· Kapnometre
· Otomatik kan basınç aletleri
· Sinir stimulatörü
11. İlaçlar
· Narkotikler: fentanil ve morfin
· Indüksiyon ajanları: ketamin, tiopental, propofol
· Kas gevşeticiler
· Lidokain
· Kardiovasküler etkileri olan ilaçlar
(atropin, kalsiyum glukonat, kalsiyum klorid, lidokain 1 mg/kg, fenilefrin 10 g/ml, 1 mg/ml. · Diğer ilaçlar (NaHCO3, antibiotikler, heparin)
12. Enjektörler: Enjeksiyon için kullanılan bütün enjektörler 25 gauge’lik olmalıdır. Bu ölü boşluğu minimale indirir ve büyük miktarlarda ilaç kaybı olmadan içindeki hava da temizlenmiş olur.
13. Pacemaker

 

B) Monitörizasyon

Anestezi indüksiyonu sırasında oksimetre prob’u yerleştirilir ve EKG monitorizasyonu saptanır. Eğer çocuk çok ajite ise sakinleşinceye kadar sadece oksimetre prob’u kullanılır. EKG monitorizasyonda P dalgaları ve PR intervalinin seçilebilmesi için DII derivasyonu seçilir.

Vazoaktif Infüzyonların Hazırlanış Formülleri Amrinone 15 mg/kg /250 ml. Dopamin veya Dobutamin 6mg/kg /100 ml Fenilefrin xml/h= Xmg/kg/dk (ör: 7 ml/h=7g/kg/dk Trimetafon Epinefrin Isoproterenol 1.5 mg/kg/250 ml Nitrogliserin veya Nitroprussid 0.6 mg/kg/ 100 ml Norepinefrin X ml/h= 0.X g/kg/dk (ör: 7 ml/h=0.7g/kg/dk Prostoglandin E1 Isoproterenol (kardiak transplantasyonu takiben). 0.15 mg/kg/250 ml veya x ml/h=0.0X g/kg/dk (ör: 2ml/h= 0.02 g/kg/dk) Lidokain 30 mg/kg/ 250 ml veya 12 mg/kg 100 ml Xml/h=2 X g/kg/dk (ör:10 ml/h= 20 g/kg/dk)

Arteriel kateterizasyon: Anestezi derinliği arttıktan sonra radial arter kanulasyonu uygulanır. (cerrahi kontrendikasyon yoksa > aort koarktasyon, Blalock Taussiq şantı gibi) Bilateral Blalock-Taussiq şantı mevcutsa daha önceki monitorizasyonlarda radial arter oblitere olmuşsa veya vasküler anomaliler varsa başka bir bölgeden kanulasyon yapılır. Femoral, dorsalis pedis, ve posterior tibial arterler alternatif bölgelerdir. Kateterizasyon sırasında 22-24 qauge’lik kateterler kullanılır. Polistemik, hipoksik veya düşük sistemik kan akımı olan çocuklar arteriel kateter yerleştirilmesini takiben arteriel tromboz riski taşırlar.

Santral venöz basınç monitörizasyonu: Santral venöz kateter; eksternal jugular ven, internal jugular ven veya basilik venden koyulabilir. Eksternal jugular ven kullanılırken santral sirkülasyona girebilmek için J wire kullanılmalıdır. Eksternal jugular venden superior vena kava’ya girmede başarı yüzdesi küçük çocuklarda daha büyük çocuklara ve adultlara göre daha düşüktür. İnternal jugular ven kullanımı sırasında da komplikasyon riski vardır. A.karotis ponksiyonu en sık görülür. Duktus torasikus’ın ponksiyonu, hemotoraks ve Horner sendromu da oluşabilir. Bypass’dan önce santral venöz kateter yerleştirilmediyse bypass sonlanırken transtorasik sağ atrial kateter yerleştirilebilir. Bazen santral kateterizasyon için femoral ven kullanılır. Eğer superior vena kava’da bir obstrüksiyon varsa femoral kateter serebral sirkülasyondaki venöz basıncı yansıtmaz. Pulmoner arter kateterizasyonu: Prebypass dönemde pulmoner arter kateterizasyonu genellikle gerekmez. Siyanotik lezyonu olan çocuklarda kateteri yerleştirmek imkansızdır. Pulmoner arter kateteri ciddi pulmoner hipertansiyon ile birlikte mitral regürjitasyonu veya angina ile birlikte aortik valv lezyonu olan hastalara takılır. Post bypass veya post-op dönemde sol tarafın doluş basınçlarının monitorizasyonun gerekeceği düşünülürse kardiopulmoner bypassın bitiminde sol atrial kateter yerleştirilir.

Isı probe’ları: Özofagus ve rektuma yerleştirilir. Eksternal odituar kanala yerleştirilen bir probe ile 20C altında perfüzyon sağlanan durumlarda beyin ısısı indirekt olarak monitorize edilir.

Kapnograflar: Her zaman kullanılan monitörlerdir. Düzeltilmemiş siyanotik kalp hastalığı varlığında arteriel ve end-tidal CO2 konsantrasyonları arasındaki gradientle 15 mm/Hg’a kadar artışlar olabilir. Bu durum azalmış pulmoner kan akımına bağlı olarak ölü boşluk ventilasyonundaki artışa bağlıdır. Şant veya düzeltici operasyonlardan sonra gradient düşecektir.

C) İndüksiyon

Premedikasyon uygulanan çocuklar operasyon odasına geldiklerinde genellikle sakin ve uykuludurlar. Böyle çocuklarda indüksiyon N2O + O2 + Halotan (%0.5-1) ile yapılabir. İyi bir premedikasyon ile ketamine ihtiyaç kalmayabilir. Ketamin ancak premedike edilmemiş, ve düşük doz halotanıda tolere etmeyen çocuklarda vasküler kanülasyon için yararlı olabilir. Eğer anesteziye i.v. ajanlarla devam edilecekse i.v. infüzyon başladığında halotan kesilir. Asemptomatik çocuklarda (ASD, koarktasyon) premedikasyon ve indüksiyon herni onarımı yapılacak bir çocuktan farklı değildir. Çocuklarda diğer indüksiyon teknikleri de kullanılabilir. Kullanılan teknik ve ajan ne olursa olsun indüksiyonda amaç kardiovasküler fonksiyonu, oksijenasyonu ve ventilasyonu korumaktır. 
 

 

KONJENİTAL KALP HASTALIKLARINDA KARDİYOPULMONER BYPASS UYGULAMASI

Kongenital kalp hastalıkları için CPB kullanımı aorta pulmoner şantlar, genç ve immatur CVS ve derin hipotermik sirkülatuar arrestin kullanımı gibi problemler nedeniyle farklıdır. Kongenital kalp hastalıklarının cerrahi tedavisi CPB’in yenidoğan ve bebeklerdeki morbiditesinden dolayı daha önceki yıllarda sınırlıydı. Bu morbidite daha çok kan elementleri ve proteinlerinin hasarı ile ilgiliydi. Bu etkileşimler vazoaktif humoral ajanların salınımına, platelet ve beyaz küre mikroagregatlarının formasyonuna ve diğer mikro embolilerin oluşmasına neden olur. CPB teknolojisinde oluşan yeni gelişmeler ile kan elementlerine travma azaltılmış ve yenidoğanda bile morbidite oranı kabul edilebilir düzeye gelmiştir.

Perfüzyonun kontrolü: Infantlarda kardiovasküler sistemin immaturitesi ve sık görülen aorta pulmoner şantların varlığı perfüzyonun kontrolünde komplikasyonlara yol açmaktadır. Bebeklerin arteriel sisteminde genellikle arteriel bir hastalık olmadığından ve arteriel basıncı da düşük olduğundan perfüzyon; arteriel basınçtan çok primer olarak pompa akımı ile düzenlenir. 2-3 kg/lik bir yenidoğanda 150-175 ml/kg/dk gibi yüksek bir pompa akımı kullanılabilir; bu akımda bile CPB sırasında mean arteriel basınç 30 mm Hg gibi düşük düzeyde olabilir. Çocuğun yaşı büyüdükçe daha düşük akım uygulanır. 50 kg çocuklarda ise adultlarda olduğu gibi akım 50-70 ml/kg/dk dır. Aortapulmoner şantın kaynakları kontrol edilmedikçe pompada yüksek perfüzyon hızı yeterli perfüzyonun göstergesi değildir. Bu durumda pompa outputunun büyük bir bölümü sistemik dolaşım-pulmoner arter bağlantıları yoluyla akciğerlerden dolaşır. Ve intrakardiak defektler ile pompanın venöz drenaj yollarına döner. Bu sistemik dolaşımda relatif hipoperfüzyon ile sonuçlanır.

Flow dışında perfüzyonun diğer göstergeleri dikkatlice monitorize edilmelidir. İdrar output’u yardımcı olabilir. Ancak 3 kg’lık bir yeni doğanda 1-2 cc/kg/h olan bir idrar output’unun doğru olarak monitorizasyonu zor olacaktır. CPB sırasında izlenen asid-baz dengesi de çok yeterli bilgi vermeyecektir. En yararlı olabilecek ölçüm pompanın venöz dönüş hattından ölçülecek miks venöz O2 saturasyonudur. Özefageal ısı ile ölçülen santral ısısı çok çabuk değişiklik gösterir ve beyinin perfüzyonunun göstergesidir. Rektal ısı veya cilt ısısında daha fazla ısı kaybı görülür çünkü bu alanlar santral perfüzyondan çok daha kötü perfüze olan alanları yansıtmaktadır. İyi bir denge sağlanırsa vücudun bu alanları arasındaki ısı gradienti azalacaktır. Soğuma veya yeniden ısınma döneminde normal ısı gradientinde görülen sapmalar araştırma gerektirir. Çünkü bu anormal gradientler öz. aortik arch ile ilgili bir patoloji varsa veya bundan şüpheleniliyorsa önemlidir. Ör: PDA bypass’tan önce kapatılırsa, vücudun alt kısmı yeteri kadar perfüze olamayacağı için soğuma ve ısınma yavaş olacak ve gradient artacaktır. Mean arteriel perfüzyon basıncı sıklıkla infantlarda CPB sırasında çok düşük olduğu için kalbin venöz dönüşünde obstrüksiyon olmaması çok önemlidir. Çünkü arteriel perfüzyon basınçları sadece 30-40 mm/Hg iken yüksek venöz basınçlar mezenterik veya serebral sirkülasyonların net perfüzyon basınçlarında belirgin derecede düşüse neden olurlar.

Kaval tape’ler bağlandığında superior ve inferior vena kava’da obstrüksiyona ait belirtilerin olup olmadığı kontrol edilmelidir. Bunlar; pompa rezervuarına olan venöz dönüşte belirgin azalma, batında yaygın distensiyon, pompa rezervuarından açıklanamayan kayıplar olabilir. Infantlarda ve küçük çocuklarda CPB sırasında antikuagulasyon uygulanması adultlardakinin aynısıdır. Küçük çocuklarda heparin rezistansı adultlardakinin aynısıdır. Küçük çocuklarda heparine rezistansa bağlı olarak yüksek dozlarda heparin nadiren gerekir. Fakat antikoagulasyon düzeylerinden emin olabilmek için mutlaka ACT bakılmalıdır. (activated clotting time). Aynı zamanda protamin verilmesi sırasında çocuklarda büyüklere oranla daha az reak. oluşur, fakat bu farkın nedeni bilinmemektedir.

CPB sırasında ventilasyon uygulaması da tartışmalıdır, fakat sol ventriküler ejeksiyon periodları sırasında biraz ventilasyon muhtemelen gerekir. En azından akciğerler % 100 O2 ile expanse edilmeli ve az miktarda da olsa koroner arterlerin oksijenasyonu sağlanmalıdır. İnfant-sized oksijenatörler ve extracorporeal devre komponentlerinin kullanımı ile priming volüm yaklaşık 700 ml’dir. Bu küçük volümde bile plateletler ve pıhtılaşma faktörlerinde dilüsyonel bir azalma olur çünkü bir yenidoğandaki kan volümü yaklaşık 200-250 ml’dir. Hct yaklaşık % 20 sağlanan hemodilusyon derin hipotermi sırasında daha iyi ortam sağlar, akım perfüzyonunu artırır, kan komponentleri ve travma azalır ve post op kuagulopatileri önler. Daha küçük bebeklerde Hct % 20’nin üzerinde tutulmak isteniyorsa filtre edilmiş banka kanı priming volüm’e eklenir. Eklenen kan CPD solusyonuna korunmuşsa içerdiği H+ iyonları ve sitratı regüle etmek için priming volume HCO3 ve Ca eklenir.

Bir çok vakada aortik ark’a bir tek arteriel kanül yerleştirilir. Fakat ayrılmış aortik arklar için ascending ve descending aortaya ayrı kanüller yerleştirilebilir. Eğer derin hipotermik sirkulatua arrest kullanılıyorsa, veya eğer intratrial ve intraventriküler onarım planlanmıyorsa sağ atriuma tek venöz kanül yerleştirilir. İki kaval kanul kullanıldığında venöz dönüşteki obstrüksiyona bağlı problemler artar.

Büyük damarların kanülasyonu ve sirkülasyonun yeterli düzeyde heparinizasyonundan sonra (ACT>400 sn olmalı) CPB başlar. Bypass’ın konvansiyonel formlarında flow ihtiyacını ve bypass’a bağlı travmayı azaltmak, mykardial iskemi sırasında korunmayı ve güventlik sınırını arttırmak için orta derecede bir hipotermi uygulanır. (25-30C) Düşük ısı düzeylerinde anestezik madde gereksinimi azalsa da soğuma ve ısınma dönemlerinde anestezi ve kan gevşekliğini sağlamak gerekmektedir. Bypass başladıktan sonra kan gevşeticiler pompa rezervuarına eklenirler. Eğer i.v. bir teknik kullanılıyorsa droperidol 150/mg/kg veya diğer bir hipnotik ajan pompa rezervuarına koyulur. Eğer primer anestezik, bir inhalasyon ajanı ise bu da direkt olarak oksijenatör devresine eklenebilir. Düşük ısıda halotan ve izofloranın solubilitesi arttığı için derin hipotermi uygulanan vakalarda dikkatli olunmalıdır.

Hangi teknik seçilirse seçilsin önemli olan bypass sırasında yeterli anestezinin sağlanabilmesidir. CPB’nin Sonlandırılması CPB’ın sonlandırılması kanı pompalamak için gereken mekanik işin % 100 "bypass" pompası tarafından yapılmasının sonlandırılarak, bu işin tekrar % 100 kalp tarafından yüklenilmesi anlamına gelir. Bu işlem sırasında;
bullet

Hava embolisi önlenmelidir kalbin dolaşım yükünü almasından önce kalp büyük damarlar ve graftlerdeki hava çıkarılmalıdır.

bullet

Sistemik hipotermi uygulandıktan sonra bypass sonlandırılmadan önce vücud tekrar homojen olarak yeterince ısıtılmalıdır.

bullet

Yeterli anestezi derinliği ve kas gevşemesi sağlanmış olmalıdır.

bullet

Isıtma esnasında amnezi için tedbir alınması yararlıdır. (0.075-0.15 mg/kg diazegom veya 0.025-0.5 mg/kg lorazepam)

bullet

Hastanın elektrolit ve asit baz dengesi sağlanmalıdır Bypass süresi uzadıkça serum K’u kabaca lineer olarak azalır. Bunun nedeni hemodilusyon, idrarla atılım ve K’un hücre içine girmesidir. CPB’dan çıkmadan serum K’u 4.5-5 meq/lt olmalıdır. Hipopotasemi aritmiye yol açar, defibrilasyon eşiğini yükseltir. Myokardın reperfüzyon hasarı ve çeşitli inotropiklerle etkileşmesi açısından bir kalsiyum paradokusu söz konusudur. Bu nedenle Ca’un bypass’ın sonlandırılmasında rutin kullanılması önerilmemektedir. Eğer hipokalsemi söz konusuysa kontraktilite deprese olacağından CPB’dan çıkmadan düzeltilmelidir. · Hematokrit CPB’dan çıkmadan önce Hct> %20, Hb>7.0 gr/dl olmalıdır.

bullet

Ventilasyonun başlatılması: Akciğerler 2-3 kez, havayolu basıncı 30-40 cm H2O olacak şekilde manuel havalandırılarak her iki akciğerin havalandığı ve atelektozilerin açıldığı gözlenirken akciğerin kompliansı hakkında da fikir edinilmelidir.

bullet

İlaç ve sıvılar Temel bazı ilaçlar (vazodilatör, inotropik v.b.) infüzyon hızları ayarlanarak, protamin verilmesi gereken doz hesaplanarak, hazır hale getirilmelidir. Ayrıca yeterli kan, kan ürünleri, kolloid ve kristaloidler hazır olmalıdır. Bütün bu kan ürünleri heparinin etkisi geri çevrilene kadar kullanılmamalıdır.

CPB sonlandırılırken farmakolojik desteğe olan ihtiyaç yapılan intraoperatif onarımın türüne, ve ventrikülün durumuna bağlıdır. CPB sonunda vazopressör ve inotrop destek için ihtiyacın belirlenmesi CPB sırasında cerrahi alanın yakın takibine ve özellikle de ısınma fazı sırasında kalbin karekterine bağlıdır. Ritm koroner perfüzyon problemleri ve myokardial kontraktilitenin genel durumu bu faz sırasında yapılacak gözlemlerle değerlendirilir.
Kalbin kabul edilebilir sınırlardaki dolum basınçlarına rağmen yeterli arteriel basıncı ve kalp debisi temin edememesi durumunda inotropik destek gereksinimi vardır. Tek bir inotropik ajan yerine kombine uygulamalar tercih edilebilir. Ör. dopamin ve dobutamin kombinasyonu daha kuvvetli ß-adrenerjik etki sağladığı halde PVR ve kalp hızında artışa ve ritm bozukluğuna yol açmaz. Son zamanlarda üstünde durulan fosfodiesteraz inhibitörleri inotropik etkileri yanında vasküler direnci azaltıklarından ve kalp hızını minimal etkilediklerinden ilk seçenekler arasına girmişlerdir. Pek çok inotropik ajan vazokonstrüktör etkileri nedeniyle yüksek dolum basınçlarına yol açtığından vazodilatör gereksinimi doğar. Fosfodiesteraz inhibitörleri bu özelliğiyle de tedavide avantaj oluşturabilir.
CPB sonrası sadece hipotansiyon değil bazen hipertansiyon da problem olabilir. Böyle durumlarda vazodilatör kullanımı gerekebilir.
Tablo-7 . Vazodilatörler ve etki yerleri

 

Vazodilatör

Etki yerleri

Fentolamin 

Arteriyel 

Isoproterenol 

Venöz 

Hidralazin 

Arteriyel 

Nitrogliserin

Venöz

Nitroprussid 

Arteriyel-venöz

Fosfodiesteraz inh.

Venöz 

Trimetafan 

Venöz-arteriyel

Nitrik oksid (inhalasyon)

Venöz

Isınma tamamlandığında kardiak fonksiyonun yeterli olduğuna karar verilmişse kalbin yavaş yavaş dolmasına ve yeniden başlatılan ventilasyon ile ejeksiyonuna izin verilerek ekstrakarporeal sirkülasyondan ayırma işlemine başlanır. Bu arada optimal ventiküler dolum basınçları ölçülür, kalbin görünümü değerlendirilir. Pompadan kalbe küçük miktarlarda volüm yavaş yavaş eklenerek sistemik arteriel basınç gözlenir. Eğer sistemik arter basıncı veya gaz değişimi yeterli değilse problem tespit edilip, gereken tedbir alınıncaya kadar yeniden pompa devreye girer.

CPB’dan ayrılmada güçlükler: Kongenital kalp hastalığı olan çocuklarda postbypass dönemdeki problemler büyük olasılıkla gözden kaçan rezidüel lezyonlara bağlıdır. Uygun intrakardiak basınçların ölçümü, O2 saturasyonunun tespiti ve hatta intraoperatif epikardial ekokardiografi problemleri analiz etmede yardımcıdır. Konjenital kalp ameliyatlarında özellikle palyatif uygulamalarda (korrektif olanların aksine) bypass’dan sonra oksijenasyon problemi sıktır. Bypass’ı takiben yetersiz arteriel oksijenasyon genellikle ventilasyondaki yetersizliklere bağlı olarak pulmoner kan akımdaki yetersizliktir. Ayrıca sağ ventriküler disfonksiyon ve yüksek PVR da oluşabilir. Ve bu da bazen ventilasyon problemleri ile bağlantılıdır. Bu durumda sağ ventrikül doluş basınçları ile pulmoner arter basıncının monitorizasyonu ve ölçümü yararlı olacaktır. CPB’dan ayrılmada güçlük çıkarabilecek preoperatif ve peroperatif risk faktörleri şunlardır:

1. Preoperatif EF< 0.45 ve dissinerji

2. CPB öncesi gelişen iskemi veya infarkt

3. Uzamış CPB süresi (>2-3 st)

4. Yetersiz cerrahi onarım

5. Cross-klemp sırasında myokardın yetersiz korunması:   EKG’de asistoli görülmez, diastolde arrest tam değildir. Cross-klemp öncesi uzamış ventrikül fibrilasyonu, Sıcak miyokard. 
 

Problem tespit edilip düzeltildikten ve gerekli destekler başlandıktan sonra yeniden yavaş olarak CPB sonlandırılmaya çalışılır. Ayırma işlemi sırasında vazopresörler, inotroplar, vazodilatörlerden oluşan bir kombinasyon veya pacing gerekebilir.

Derin hipotermik sirkülatuar arrest (DHCA)

DHCA kardiak cerrahide 20C’nin altındaki ısılarda uygulanır. Daha çok ağırlığı 10kg’ın altında olan çocuklarda bazen de daha büyük olanlarda ve adultlarda kullanılır. DHCA kansız ve rahat bir cerrahi alan sağlar. DHCA uygulaması ile bypass süresi kısalır ve bypass sırasında kan elemanlarındaki hasarın sorumlusu olan kardiotomi suctionuna olan ihtiyaç azalır. İnfantlarda CPB’da morbidite oranı yüksek olduğu için, bypass süresinin kısalması morbiditenin de kısalması demektir. Ancak DHCA’nın myokardial korunmayı arttırıcı etkisi total bypass süresini kısaltmasından daha önemlidir.

Sirkulatuar arrestin güvenilirliği: Bir çok merkezde yapılan klinik denemeler göstermiştir ki, 20C nin altındaki ısılarda 60dk ve daha uzun süre sirkülatuar arrest uzun süreli nörolojik disfonksiyona neden olmadan SSS tarafından tolere edilebilmektedir. Fakat DHCA sırasında SSS’nin iskemik korunması tam anlaşılabilmiş değildir. Her ne kadar derin hipotermi ile metabolik hızın düşürülmesinin rolü olsa da, 20’nin altında O2 tüketimindeki azalma uzun süreli serebral korunmayı açıklamak için yeterli değildir. Bir çok çalışmada uzamış DHCA sonrası % 4-10 oranında post op dönemde gecici nöbet belirtilmişsede bu nöbetlerin kalıcı beyin hasarının belirtisi olmadığı gösterilmiştir. Bazı klinik ve deneysel araştırmalar göstermiştir ki uzun süreli sirkülatuar arreste infantların SSS’i büyük çocuklar ve adultlarınkinden daha dayanıklıdırlar. Sirkülatuar arrest süresi 15-20C’ de 60 dk’nın üzerine çıkarsa post op nörolojik problem çıkma olasılığı artmaktadır. 10C’nin altındaki ısılarda cerebral hasarın oluştuğunu gösteren bazı delillerde vardır. Bir çok merkezde çok iyi klinik deneyimlere rağmen uzun dönem DHCA SSS’de reversible veya muhtemelen irrevesibl hasara yol açabilir. 60 dk’nın üzerinde DHCA uygulanan 2 infantta anormal nörolojik bulgular olmaksızın CT’de beyin kitlesinde hafif derecede azalma saptanmıştır. Serebral anormallikler 6--12 ay içinde normale dönmektedir. Uzamış sirkulatuar arrestlerden sonraki dönemde kortikal evoke potansiyel ve EEG’nin normale dönmesi saatler almakta bunun yanısıra brainstem auditory evoked potansiyeller ısınma ile birlikte normale dönmektedir. Uzun süre DHCA uygulanan çocuklarda oluşan irreversibl subklinik nörolojik hasar çocukların entellektüel gelişiminde bozulmaya neden olabilir. Bu konuda bir çok araştırma yapılmışsa da halen tam açıklığa kavuşturulamamıştır. 45 dk’lık sirkulatuar arresten sonra IQ oranında ve gelişiminde düşüş olan çocuklarde saptandığı gibi, 70 dk’ uygulanıp normal IQ oranı olan çocuklarda da tespit edilmiştir.

Derin hipotermik sirkülatuar arrest sırasında anestezi uygulaması

Bazı klinisyenler de serebral korunmaya yardım amacıyla sirkulatuar arrestten hemen önce barbituratlar veya diğer ajanların kullanımı savunmaktadırlar. Elde edilen deliller barbituratların serebral iskemideki koruyucu etkisinin orta derecedeki hipotermi ile oluşturulana destek olduğunu göstermektedir. Derin hipotermik düzeylerde serebral elektriksel aktivite durduğunda barbituratlar artık destek korunma sağlamayamazlar çünkü barbituratlar sadece nöronal elektriksel aktivite ile bağlantılı olarak serebral metabolik O2 tüketimini azaltmaktadırlar. Experimental çalışmalar ve teorik yaklaşımlar uzamış DHCA periodlarında serebral korunmayı sağlamaya yönelik alternatif bir yaklaşımın DHCA dan hemen sonra beyindeki reperfüzyon hasarını önlemek yolundadır. Nimodipine gibi ca kanal blokörlerinin, magnezyum veya cobalt gibi Ca antagonistlerinin soperoksit dismutaz ve katalaz gibi serbest radikal temizleyicilerinin kullanımı, prearrest glukoz düzeylerinin düşürülmesi veya adenosin yada inosin infuzyonları reperfüzyon hasarlarını düzeltir ve güvenli periodu uzatır.

Anestezi uygulaması DHCA’nın cerebral fonksiyonlar ve yaşam üzerine olan etkilerinin minimale indirmek yönünde olmalıdır. Bu nedenle DHCA uygulaması şu prensiplere dayanır:

1) Yüzeyel ve santral soğuma kullanarak cerebral hipoterminin sağlanması

2) Soğuma sırasında normal pH ve PaCO2 ’nin sağlanması, uygun hemodilüsyonun kullanımı

3) Arrest periodu sırasında kas gevşeticiler kullanılarak total vücud O2 tüketiminin azaltılması

4) DHCA’dan önce ve sonra ciddi hiperglisemiden kaçınılması.


  KAPALI PROSEDÜRLERDE ANESTEZİ UYGULAMASI

Kapalı yöntemle düzeltilen lezyonlar sadece PDA ve aort koarktasyonudur. Sistemik pulmoner şantla, pulmoner arter banding ve interatrial karşımı geliştirici yöntemler gibi palyatif uygulamalar, konjenital kalp defektlerinin daha az mortalite ile korreksiyonun yapılmaya başlamasından bu yana daha az uygulanmaya girmektedirler. Operasyon süresince monitorizasyona asit-baz ve elektrolit dengesine çok dikkat edilmelidir. Torakotomi sırasında cerrahi ekibin manüplasyonlara bağlı olarak hastanın kardiopulmoner durumda bozulmalar ve değişiklikler olabilir. Bunlar için cerrahi ekip uyarılmalıdır ve gerekirse hemodinamik stabilite sağlanana kadar operasyona devam edilmemelidir. Ventilasyon ve pulmoner kan akımında bozulmalar, arteryel O2 saturasyonunda ciddi düşüşler olabilir. Yine koroner arterlerin kompresyonuna bağlı olarak kardiak disfonksiyon gelebilir.

Kardiak tamponad

Çocuklarda kardiak tamponad sıklıkla myokardit, cerrahiyi takiben kanama veya kardiak cerrahi bir girişimin ardından perikardial sıvı toplanmasına bağlı olabilir. Tamponad oluşmuş çocuklarda gerilmiş perikordium ventriküler dolaşım ve stroke volümü engellediği için CO yüksek nabız hızı ve yüksek doluş basınçlarına bağlıdır. HR’ı yavaşlatan veya venöz dönüşü azaltan herhangi bir manevra CO’u da azaltır. Tamponad varlığında anestezi indüksiyonunda en iyi ajan ketamindir. Perikard açılıp, tamponad düzeltildikten sonra diğer ajanlar da kullanılabilir. CO’u ciddi olarak sınırlanmış çocuklarda anestezi indüksiyonu öncesinde perikardio-sentez de gerekli olabilir.

KAYNAKLAR

  1. Cardiac Anesthesia. Edited by Kaplan JA. Wb.Saunders Company. Third Edition, 1993.

  2. Cardiac Anesthesia: Stephen J. Thomas Jon. L. Kromer.

  3. Anesthesia. Edited by Ronald D.Miller. Fourth Edition. Churchill Livingstone, 1994.

  4. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Cemiyeti Mecmuası, Cilt 22, Ekim 1994. 

 

[Geri] [Giris] [Yukarı] [İleri]

www.tayfunguler.com ile ilgili yorum ve katkılarınız için e-mail adresim: drtayfunguler@hotmail.com

Son güncelleme tarihi:  08.01.2011