TORAKS CERRAHİSİNDE ANESTEZİ

(Barash, Paul G., Cullen, Bruce F., Stoelting, Robert K.Clinical Anesthesia, 5th Edition )

Çeviri: Prof.Dr.Tayfun Güler

3 Mart 2006

 

 

horizontal rule

Anahtar noktalar

image

Operasyon ve anestezi başlatılmadan önce, hastanın planlanan akciğer rezeksiyonunu tolere edip edemeyeceği tespit edilmelidir.

image

Hastanın etkili bir şekilde öksürebilmesi için tidal volümün en az üç katı kadar bir vital kapasite gerekli olduğundan preoperatif değerlendirme kritik önem taşır.

image

Sigara içimi; havayolu iritabilitesini arttırır, mukosilier transportu azaltır, sekresyonları arttırır. Ayrıca zorlu vital kapasite (FVC) ve zorlu ekspiryum volümünü de azaltır (FEF)25-75%, bu nedenle postoperatif pulmoner komplikasyon oranında artışa neden olur.

image

Lobektomi veya pnömonektomi çift lümenli tüp kullanılarak iki akciğerin birbirinden ayrıması için relatif endikasyon oluşturur.

image

Çift lümenli endotrakeal tüpün pozisyonun doğruluğunu kontrol etmek için pediatrik fleksibl fiberoptik bronkoskop kullanımı önerilmektedir.

image

Tek akciğer ventilasyonu sırasında dependan akciğer PaCO2 35 ± 3 mmHg düzeyinde tutacak bir dakika ventilasyon hacmi ve plato havayolu basıncını 25 cmH2O’un altında tutacak şekilde ventile edilmelidir.

image

Tek akciğer ventilasyonu sırasında anestezik seçiminde anesteziğin oksijenasyon ve pulmoner hipoksik vazokonstriksiyon (HPV) üzerine etkisi dikkate alınmalıdır.

image

Tek akciğer ventilasyonu gereksinimi video-eşliğindeki torakoskopik cerrahide akciğer retraksiyonu sağlanamayacağından açık torakotomiye kıyasla daha fazladır.

image

Toraks anestezisinde yüksek frekanslı pozitif basınçlı ventilasyon (HFPPV) uygulamasının potansiyel avantajları düşük tidal volüm inspiryum basınçları ile minimal havayolu, akciğer dokusu ve mediasten hareketine yol açarak cerraha hareketsiz bir akciğer sağlamasıdır.

image

Miyastenia Gravis, volenter kaslarda istirahat ile düzelen bir zayıflık ve yorgunluk ile giden kronik bir nöromusküler sistem hastalığıdır.

image

Yetersiz postoperatif ağrının dezavantajları, postoperatif atelektazi, toraks kafesinin inspiryumda genişleme sınırlılığı ve hasta konforunun olmamasıdır.

 

 

Kanserin neden olduğu mortalitenin önemli bir kısmından sorumlu olan akciğer kanseri vakalarının giderek artış göstermesi nedeniyle nonkardiyak toraks cerrahisi vakalarında da giderek bir artış olmaktadır.1  Amerikan Kanser Derneği’ne göre ABD.de 2004 yılında 160,440 hasta akciğer kanserinden kaybedilmiştir ve bu rakam kansere bağlı ölümlerin %28’ini oluşturmaktadır.2,3 (Fig. 29-1). Bu rakam tüm dünyada 1995 yılı için 600,000 ölüme denk gelmektedir. Dünyada kanser sıklığı bir azalma göstermekle beraber akciğer kanseri sıklığı kadınlarda en sık ölüme neden olan kanserlerin başında gelmeyi sürdürmektedir.

Anestezi bakımındaki gelişmeler de nonkardiyak torasik cerrahi uygulanan hasta sayısının artmasına neden olmuştur.

 

ŞEKİL-1. Kansere bağlı mortalitede akciğer kanseri önde gelen ilk nedendir. (Jemal A, Tiwari RC, Murray T et al: Cancer statistics. CA Cancer J Clin 54:8, 2004.)

 

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

 Majör cerrahinin herhangi bir tipinde olduğu gibi hastanın rutin değerlendirilmesine ek olarak toraks cerrahisi uygulanacak hastalarda pulmoner hastalığın ciddiyeti ve kardiyovasküler tutulumun miktarı da araştırılmalıdır. Operasyon ve anestezi başlatılmadan önce, hastanın planlanan akciğer rezeksiyonunu tolere edip edemeyeceği tespit edilmelidir.

 

Öykü

Dispne. Hastanın ventilasyon gereksinimini karşılama kapasitesi yeterli olmadığında dispne oluşur. Dispne; düz zeminde yürüme, merdiven tırmanma, günlük aktiviteleri yapabilme gibi fiziksel aktivitelerin yapılabilirliği ile derecelendirilebilir. Ciddi eksersiz dispnesi ventilatuar rezervin anlamlı ölçüde azalması, 1. saniyedeki zorlu ekspiryum volümünün (FEV1) 1,500 ml.nin altına düşmesi  ve postoperatif ventilatuar destek gereksinimi anlamına gelir.

Öksürük. Birbirini izleyen 2 yıl süresince bir yıl içinde 3 ay süreyle yineleyen prodüktif bir öksürük varlığı kronik bronşit açısından incelenmeyi gerektirir.

Öksürük dolaylı olarak havayolu iritabilitesini arttırır. Prodüktif bir öksürüğün miktarı, rengi ve kıvamı da değerlendirilmelidir. Bir enfeksiyonu dışlamak için kültür örneği alınmalı, preoperatif antibiyotik tedavisine gereksinim olup olmadığı ortaya konulmalıdır. Kanlı balgam veya hemoptizi atakları, solunum yollarını tutan (ana bronşlar vb.) bir tümör olasılığı yönünden endobronşiyal intübasyonu engelleyecek bir durum olarak anestezist için bir uyarıcı olmalıdır.

Sigara öyküsü. Sigara içimi kronik akciğer hastalığı ve malignansi olasılığını ve postoperatif pulmoner komplikasyon sıklığını arttırır. Toplam içilen paket sayısı ile respiratuar gaz akımı ve kapanma kapasitesi arasında ölçülebilen bir ilişki bulunmaktadır ki bu değişiklikler postoperatif ateleketazi ve arteryel hipoksemi açısından hastayı risk grubuna sokar.

Eksersiz toleransı. Üç ya da daha fazla kat emrdiven çı9kabilen bir hastada risk daha az, iki kat bile çıkamayan bir hastada ise risk büyüktür.6  En iyi değerlendirme hastanın yaşam kalitesine yönelik öyküsünün alınması ile olur.7 Nispeten sağlıklı, eksersiz toleransı olan bir hastanın ileri tetkiklere gereksinim duymayacağı kabul edilebilir.

Akut akciğer hasarlanması için risk faktörleri. Bazı durumlarda toraks cerrahisi postoperatif dönemde akut akciğer hasarlanamsına neden olabilir. Bu anlamda perioperatif risk faktörleri alkol alışkanlığı ve pnömonektomidir. Yüksek ventilasyon volümleri ve aşırı sıvı replasmanı da iintraoperatif risk faktörlerindendir.8

 

Fizik Muayene

Bu hastaların fizik muayeneleri aşağıdaki sorulara yönlenmelidir.

Solunum paterni

Siyanoz ve çomak parmak varlığı, solunum paterni ve solunum seslerinin tipi kayıt edilmelidir.

Siyanoz. Periferik siyanoz (parmaklar, ayak parmakları veya kulakta) dolaşımın kötü olmasına bağlı siyanozdan (akrosiyanoz) ayırt edilmelidir. Santal siyanoz (yanak mukozasında) genellikle arteryel hipoksemiye bağlıdır. Eğer siyanoz varsa, arteryel hemoglobin oksijen satürasyonu %80 veya altındadır ki bu da respiratuar rezervin kısıtlı olduğunu gösterir.

Çomaklaşma.  Sıklıkla kronik akciğer hastalığı, malignansiler veya sağdan sola şant ile birlikte giden doğumsal kalp hastalıklarında görülmektedir.

Solunum hızı ve paterni. Normal bir cümlenin soluk almaksızın okunamaması o hastanın ciddi dispnesi olduğunun bir göstergesidir. İnspiratuar paradoks (göğüs dışarı hareket ederken abdomenin hareket etmesi) de diyafragma yorgunluğu ve respiratuar fonksiyon yetersizliğinin bir göstergesidir. Hasta; paroksismal retraksiyon, hiperinflasyona bağlı diyafragma hareketinde kısıtlılık, frenik sinir tutulumu, hemotoraks, plevral efüzyon veya pnöomotoraksa bağlı göğüs hareketlerindeki asimetri yönünden gözlenmelidir. Obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıklarının ayırt edilmesinde solunum hızı ve paterni önemlidir. Sabit bir dakika ventilasyonu için, havayolundaki rezistansa karşı çalışan akciğerlerde solunum yavaş ve derindir. Elastik rezistansın azaldığı olgularda ise solunum hızlı ve yüzeyeldir (pulmoner enfarkt veya pulmoner fibrozis)

Solunum sesleri. Islak sesler (raller) genellikle havayollarındaki aşırı sıvının sonucudur ve sekresyon birikimi ve ödemi gösterir. Kuru sesler ise (vizing vb) bronşlar içinden geçen yüksek hızlı havanın sonucudur ve havayolu obstrüksiyonunun göstergesidir. Uzaktan gelen sesler ise amfizem veya büllere bağlı olabilir.

Trakea orta hatta olmalıdır. Trakea deviasyonu aralarında mediastinal kitleler de olmak üzere pek çok nedene bağlı olabilir ve zor intübasyon yönünden anestezisi alarme etmelidir.

Kardiyovasküler Sistemin Değerlendirilmesi

Toraks cerrahisi uygulanacak hastaların değerlendirilmesindeki önemli faktörlerden birisi de pulmoner vasküler yatak alanında oluşacak olan azalma nedeniyle pulmoner vasküler rezistansın artacak olmasıdır. Pulmoner dolaşım düşük basınçlı ve yüksek komplianslı bir sistem olduğundan normalde az kanlanan damarların kan akımındaki artış ile bu değişikliğin üstesinden gelebilir. Bu özellik, pulmoner arter basıncında bir artış oluşmasını engeller. Kronik obstrüktif pulmoner hastalıklarda ise pulmoner kapiller yataktaki mevcut distansiyon, kan akımında oluşacak bir artışın tolere edilmesini önleyebilir (azalmış komplians). Bu durum pulmoner hipertansiyon ile sonuçlanır ve ikinci kalp sesinin çiftleşmesi, pulmoner komponentinin belirginleşmesi, sağ ventrikül ve atriyla hipertrofi ile klinik olarak belirti verir.

Pulmoner vasküler rezistans artışı pek çok yönden anestezi yönetiminde önemlidir. Asidoz, sepsis, hipoksi ve pozitif ekspiryum sonu basınç (PEEP) uygulaması gibi durumlar pulmoner vasküler rezistansı arttıracağı ve sağ ventrikül yetersizliğine neden olabilir.

İskemik veya valvüler kalp hastalıklarında sol kalp fonskiyonu da ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.

Elektrokardiyogram

KOAH olan hastalar, EKG’de sağ atriyal ve ventriküler hipertrofi ya da yüklenmesi bulguları gösterebilirler. Bu belirtiler: akciğer hiperinflasyonuna bağlı olarak düşük voltajlı QRS kompleksleri, prekordiyal derivasyonlarda r dalgasında progresyonunda kötüleşme şeklindedir. Standart II. Derivasyonda genişlemiş bir p dalgası (“p pulmonale“) sağ atriyal hipertrofi için bir bulgudur. Sağ ventrikül hipertrofisinin EKG bulguları ise V1’de R/S oranının 1’in üzerinde olmasıdır (R dalgası amplitüdünün S dalgasınınkinden büyük olması gibi).

Göğüs Grafisi

KOAH hastalarında genellikle hiperinflasyon ve vasküler işaretlerde artış görülür. Bronşitte akciğer çizgileri belirgin iken amfizemde; özellikle ciddi olgularda büllerin daha çok olduğu bazallerde olmak üzere bu çizgiler silinmiştir. Hiperinflasyon, anteroposterior göğüs çapını arttırır ve lateral göğüs grafisinde retrosternal hava mesafesinin artması (> 2 cm) ile birlikte olabilir.

Akciğerdeki lezyonun yeri; posteroanterior ve lateral göğüs grfileri ile değerlednirilmelidir. Trakeal veya mediastinal şifte ek olarak mediastinel bir kitle aynı zamanda ventilasyonun güçleşmesi, diseksiyonda zorluk ve kanama, çift lümenli tüp yerleştirilmesinde güçlük (ana bronşun deviasyonuna bağlı olarak) veya bronşiyal obstrükisyona bağlı lop kollapsına da neden olabileceğinden dikkatle değerlendirilmelidir. Kompüterize tomografi ile tümörün hacmi ve lokalizasyonu hakkında göğüs grafisinden daha net sonuçlar elde ediebileceğinden yararlı bir tetkik olabilir.

Arteryel Kan Gazları Analizi

KOAH hastalarında kan gazı analizinde sık görülen bir bulgu hipoventilasyona bağlı olarak gelişen CO2 retansiyonudur. Kronik bronşitli hastalar siyanotik, hiperkarbik, hipoksemik ve genellikle aşırı kiloludurlar. Bir kronik respiratuar yetersizlik tablosundadırlar ve CO2’e ventilatuar yanıtları azalmıştır.Bu hastalarda yüksek PaCO2  düzeyleri serebrospinal sıvıdaki bikarbonat düzeyinin artmasına, medüller kemoreseptörlerin daha yüksek CO2 düzeylerine alışmasına ve CO2’e duyarlılığın azalmasına neden olur. Bu tip hastalarda hipoksik dürtünün azalmasına bağlı olarak yüksek oksijen konsantrasyonları kullanılması hipoventilasyona neden olabilir. Amfizemli hastlar ise tipik olark ince yapılı, dispneik ve pembe renklidir, kan gazları ise normaldir. Normal PaCO2 düzeylerini sürdürebilmek için dakika ventilasyon hacimlerini arttırmışlardır ki bu durum da artmış solunum işi ve dispnelerini izah eder. Preoperatif PaO2 değerleri ile intraoperatif dönemdeki PaO2 değerleri arasında bir korelasyon gözlenebilir, ancak iki akciğerin ventile edildiği dönemdeki PaO2 değeri ile korelasyon daha yüksektir.9

Pulmoner Fonksiyon Testleri ve Akciğer Rezeksiyonuna Toleransın Değerlendirilmesi

Akciğer rezeksiyonu planlanan bir hastada pulmoner fonksiyon testlerinin uygulanmasının üç ana amacı vardır. Bunlardan ilki hastanın postoperatif morbidite ve mortalite yönünden riskte olup olmadığının ayırt edilmesidir. Akciğer kanseri nedeniyle uygulanan toraks cerrahisinde spesifik soru; “Hastanın pulmoner hasarlanma oluşturmadan emniyetle çıkarılabilecek akciğer dokusu miktarı nedir?” sorusudur. Bu soruya alınan yanıt, tedavi edilmeyen akciğer kanserli hastaların 1 yıllık ortalama yaşam şansı ile tartılmalıdır.

Ikinci amaç, kısa veya uzun süreli postoperatif solunum desteğine gereksinim duyacak hastaların ayırt edilmesidir. Üçüncü amaç ise bronkodilatör kullanımının havayolu obstrüksiyonu üzerine etkilerinin değerlendirilmesidir.

Anestezi ve Cerrahinin Akciğer Volümleri Üzerine Etkileri

 Anestezi ve postoperatif medikasyon, akciğer volümleri ve ventilasyon paterni üzerinde değişikliklere neden olabilirler. Bir ekstremite cerrahisinde olmamasına karşın abdominal cerrahiden sonra total akciğer kapasitesi (TLC) azalmaktadır.

Cerrahiden sonraki 1-2 gün içinde vital kapasite %25-50 oranında azalır ve genellikle 1-2 hafta içinde normale döner. Residüel volüm (RV) %13 oranında artar, ekspiratuar rezerv volüm ise alt abdomen cerrahisinden sonra % 25 azalırken üst abdomen cerrahisi ve toraks cerrahisinden sonra % 60 oranında azalır. Tidal volümdeki azalma 24 içinde % 20 kadardır ve 2 hafta sonra normale döner. Ufak havayollarının kapanmasına bağlı olarak fonksiyonel residüel kapasite (FRC) ve pulmoner kompliansta % 20 oranında azalma olur. Akciğer rezeksiyonu uygulanacak pek çok hasta sigara içicisidir ve bir miktar KOAH hastasıdırlar. Bu nedenle beklenen postoperatif komplikasyonun ciddiyeti çıkarılacak akciğer dokusunun miktarı (lobektomi veya pnömektomi) ve preoperatif akciğer hastalığının ciddiyeti ile doğrudan ilişkilidir.

Spirometri

Bir spirometre kullanılarak hasta yatağında zorlu vital kapasite (FVC), 1.sn.deki zorlu ekspiryum volümü (FEV1)ve pik inspiratuar akım miktarı ölçülebilir. Ölçüm sonuçlarının volüm-zaman ya da akım-volüm halkası şeklinde kaydı da mümkün olabilir.  Etkili bir öksürük için VT’ün en azından üç katı oranında vital kapasite gerekmektedir. Beklenenin %50 altında veya 2 lt’nin altında olması yüksek risk göstergesidir.10 Anormal preoperatif vital kapasite, postoperatif ölümlerin %30-40’ı izah etmektedir. Anormal vital kapasitesi olan bir hastanın postoperatif komplikasyon gelişme olasılığı % 33, posoperatif mortalite olasılığı ise %10’dur. FEV1 havayolu obstrüksiyonu ile doğrudan ilişkili bir göstergedir. Geçmişte 70 kg.lık bir erkek hastada 800 ml’nin altındaki bir FEV1 değeri akciğer rezeksiyonu için kontrendikasyon olarak kabul edilirdi. Buna karşın torakoskopik cerrahi ve postoperatif ağrı tedavisindeki gelişmeler sayesinde daha düşük akciğer volümlü hastalarda bile akciğer operasyonları başarı ile yapılabilmektedir. Bu ölçümler değerlendirilirken gerçek değerlerden ziyade beklenen yüzdenin değerlendirilmesi daha doğru olur. Bu ikincisi, hastanın yaşı ve büyüklüğünü de dikkate aldığınadn daha değerlidir. FEV1 değeri 1 lt.nin altında olan hastalarda mortalite %10, FEV1 değerinin 1 lt.nin altında olduğu olgularda ise %20-45 arasındadır.11

FEV1/FVC oranı da restriktif ve obstrüktif akciğer hastalıklarının ayırt edilmesinde önemli bir kriterdir. Hem FEV1 hem de FVC birlikte azaldığından restriktif hastalıklarda bu oran normaldir. Obstrüktif hastalıklarda ise FEV1 anlamlı derecede azaldığından bu oran da genellikle düşüktür.

Maksimum volenter ventilasyon (MMV) nonspesifik bir test olup hem restriksiyon hem de obstrüksiyonun bir göstergesidir. Morbiditenin öngörülmesindeki rolü sistematik olarak iyi değerlendirilmemiş olmakla birlikte beklenen değerin %50’sinin altında olması pulmoner rezeksiyon için yüksek risk olarak kabul edilmektedir. Residüel volümün total akciğer kapasitesine oranı (RV/TLC) %50’nin üzerinde olan olgularda pulmoner rezeksiyon genellikle yüksek riskli kabul edilmektedir. Mittman ve arkadaşları12, RV/TLC oranı %40’ın üzerinde olan hastaların mortalite oranının %30’un üzerinde olduğunu, RV/TLC oranı %40’ın altında olan hastalarda (normal değeri %20–25) ise mortalitenin  %7 olduğunu göstermişlerdir. Preoperatf FEV1 değerini rezeksiyondan sonra geride kalması beklenen akciğer dokusu yüzdesi ile çarparak beklenen postoperatif (PPO) FEV1 değeri hesaplanabilir. PPO FEV1 değerinin %40’ın üzerinde olması riskin düşük, %30’un altında olması ise riskin yüksek olduğunu gösterir.13 Bu hastaların postoperatif ventilasyon gereksinimi gösterme olasılığı da yüksektir.

Akım-Volüm Halkaları

Akım-volüm halkaları temelde spirometre ile aynı bilgileri vermesine karşın spesifik akım hızlarında daha güvenilir ölçümlerdir (ŞEKİL-2). Yüksek akciğer volümlerinde ekspiryum sırasında hava akımı hızının piki ve eğimi efora bağımlıdır fakat büyük havayollarının açık olduğunu gösterir. Düşük akciğer volümlerinde ise efordan bağımsız ekspiryum oluşur ve bu da ufak havayollarının rezistansını yansıtır ve en iyi şekilde FVC’nin ortasındaki (FEF25-75%) zorlu ekspiryum akımı (FEF) ile ölçülür.

 

 
  

ŞEKİL-2. Normal bir hastada akım – volüm eğrisi. 75, 50, ve 25 vital kapasitenin % 75, %50, ve %25’indeki akımı göstermektedir. RV, residüel volüm. (Goudsouzian N, Karamanian A: Physiology for the Anesthesiologist, 2nd ed. Norwalk, CT, Appleton-Century-Crofts, 1984.)

 

Genelde obstrüktif havayolu hastalığı (astma, bronşit, amfizem) olan hastalarda havayolu rezistansındaki artış ve FEV1’deki azalma nedeniyle FEV1/FVC oranı önemli ölçüde azalmıştır (ŞEKİL-3). Pik ekspiratuar akım ve MMV de genellikle azalmıştır, RV’deki artışa ikincil olarak total akciğer kapasitesi de artış göstermiştir. Bu hastalarda akım-volüm halkasının efordan bağımsız olan bölümü içe doğru anlamlı ölçüde deprese olmuş, FVC%25-75’teki akım hızı da azalmıştır.

 

ŞEKİL-3. Akım-volüm halkalarının akciğer volümleri ile ilişkisi (1) normal bir kişide, (2) kronik obstrüktif akciğer hastasında (KOAH), (3) sabit bir obstrüksiyonu olan hastada (trakeal stenoz), ve (4) pulmoner fibrozisi olan bir hastada (restriktif defekt). KOAH’nda konkav ekspiratuar şekle, sabit obstrüksiyonu olan bir hastada ise inspiratuar körvün düzleşmiş olduğuna dikkat ediniz (Goudsouzian N, Karamanian A: Physiology for the Anesthesiologist, 2nd ed. Norwalk, CT, Appleton-Century-Crofts, 1984.)

 

Pulmoner fibrozis ve skolyoz gibi restriktif hastalığı olan hastalarda (ŞEKİL-3)nispeten normal bir FEV1 ve FVC’de azalma gözlenir. Havayolu rezistansı normal olduğundan FEV1/FVC oranı da normaldir. TLC anlamlı ölçüde azalmıştır, MVV ve FEF25-75% genellikle normaldir. Bu hastalarda akım-volüm halkaları normal eğimlidir, fakat akciğer volümleri ve pik akım hızları azalmıştır.

Bronkodilatör Tedavinin Anlamlılığı

Havayolu obstrüksiyonunun geri dönüşlülüğünü değerlendirebilmek için pulmoner fonksiyon testleri hem bronkodilatör tedavi öncesinde hem de sonrasında uygulanır. Bu uygulama, havayolu obstrüksiyonu ve hastanın efor kapasitesini değerlendirilmei için önemlidir. Bronkodilatör tedaviden sonra pik ekspiratuar akımda kontrol değerlerine göre oluşan bir artış, havayolu obstrüksiyonunun geri dönüşlü olduğunu (astım hastalarında sık olarak görüldüğü gibi) gösterir. Pulmoner fonksiyon testlerinde %15’lik bir düzelme, bronkodilatör tedaviye pozitif yanıt alındığını gösterir ve bu tedavinin cerrahiden önce başlatılması gerektiği anlamına gelir. KOAH’larında toplam prognoz, bronkodilatör tedaviden sonra elde edilen spirometrik fonksiyonun düzeyi ile ilişkilidir. 


Tek Akciğer Fonksiyon Testleri

Tek akciğer fonksiyon testleri, akciğer rezeksiyonundan sonra kalan akciğer dokusunun fonksiyonunu tahmin etmeye yarar. İki akciğerin test edildiği çalışmalar, akciğer rezeksiyonundan sonra geri kalan akciğer dokusunun, dispne veya kor pulmonale oluşturmaksızın yeterli bir fonksiyon gösterebileceğinin tahmininde yetersiz kalabilir.

Rejyonel Perfüzyon Testi. Çözünmeyen radyoaktif xenonun (Xe133) intravenöz injeksiyonundan ibarettir. Her bir akciğerin pik radyoaktivitesi, her bir akciğerin perfüzyon miktarı ile orantılıdır.

Rejyonel Ventilasyon Testi. Çözünmeyen, inhale edilebilen bir radyoaktif gaz kullanıldığında her bir akciğerin pik radyoaktivitesi, o akciğerin ventilasyon derecesi ile orantılıdır. Bu, radyospirometri tekniğinin tam akciğer testleri (FEV1, FVC, maksimal solunum kapasitesi) ile kombine edilmesi, pnömonektomiden sonraki pulmoner fonksiyon testleri ve beklenen volümler ile iyi bir korelasyon göstermemektedir.

Rejyonel Bronşiyal Balon-Oklüzyon Testi. Bu testte rezeke edilecek akciğerin ya da segmentinin bronşu bir balon ile oklüde edilerek rezeksiyon sonraı koşullar preoperatif olarak oluşturulur. Daha sonra spirometri ve arteryel gaz analizi uygulanarak geri kalan akciğer alanlarının kapasitesi yorumlanır.

Kompüterize Tomografi ve Pozitron Emisyon Tomografi Çalışmaları. CT scan, göğüsten alınan anatomik kesitlerin görüntüsünü verir. Tümörün hacminin belirlenmesine yardımcı olur. Havayolunda veya kardiyovasküler kompresyon olup olmadığını gösterir. Pozitren emisyon tomografi (PET) radyonükleid pozitron yayan bir glukoz analoğu kullanır. Metabolik aktivite gösteren tümörleri tespit eder. Malign tümörler, sağlıklı dokulara nazaran daha hızlı büyüdüklerinden tümör hücreleri daha fazla şeker kullanır ve radyonükleid glukoz tutar. Malign mediastinal lenf nodları da benign nodlara kıyasla daha fazla radyonükleid tutar. Ediastinal taramalarda CT görüntülemeye göre daha güvenilir sonuç vermektedir. Şu an için PET, CT görüntülemede tespit edilen görüntülerin ileri tetkiki için kullanılmaktadır. Akciğer kanseri tedavisinin sonuçlarını değerlendirmede de kullanılabilir.15

CT ve PET görüntülemenin aynı anda yapılması da mümkündür (CT-PET scan). CT scande görülen bir kitlenin PET scan’de glukoz tutması durumunda malign olma olasılığı yüksektir.

Pulmoner Arter Balon Oklüzyon Testi

Sağ ventrikül ve kalan pulmoner vasküler yatak üzerine binecek olan yük, balon uçlu bir pulmoner arter (PA) kateteri ile rezeke edilecek akciğerin pulmoner arterinin oklüzyonu ile simüle edilebilir. Bu testin eksersiz ile veya eksersiz olmaksızın yapılması mümkündür. PA kateteri ile oklüzyon oluşturulduğunda ortalama arter basıncı 40 mmHg’nın üzerine çıkıyor, PaO2 60 mmHg’nın altına düşüyor,  PaCO2 45 mmHg’nın üzerine çıkıyorsa bu hastanın pnömonektomiden sonra postoperatif respiratuar yetersizlik ya da kor pulmonale ile karşılaşmadan rezeksiyonu tolere etme şansının çok düşük olduğu kabul edilebilir.

Noninvaziv tek akciğer fonksiyon testlerinin yarasızlığı nedeniyle klinik değerlendirmede nadiren kullanıldıkları söylenebilir.

Karbon Monoksit Difüzyon Kapasitesi

Akciğerlerin gaz değişim kapasitesi, karbon monoksit difüzyon kapasitesi ile değerlendirilebilir (DLCO). Alveolo-kapiller alanı etkileyen interstisyel akciğer hastalıklarında bu kapasite bozulur. Tahmin edilen postoperatif DLCO, %40’ın altında ise risk artmıştır. Postoperatif difüzyon kapasitesi tahmini, akciğer rezeksiyonundan sonraki komplikasyonlar ve mortalitenin tahmininde en güçlü testlerden birisidir.16

Maksimal Oksijen Tüketimi. Maksimal oksijen tüketimi (VO2max) postoperative komplikasyonların tahmininde kullanılabilen parametrelerdendir. VO2max’ın 15-20 ml/kg/dk olması riskin düşük olduğunu gösterir. Bu rakamın 10 ml’nin altında olması ise akciğer rezeksiyonu için yüksek risk göstergesidir.18 Uygulanabilecek basit bir test ise eksesiz oksimetredir. Eksersiz sırasında %4’lük bir azalma riskin yüksek olduğunu gösterir.19

Akciğer rezeksiyonu uygulanacak bir hastanın preoperatif değerlendirilmesi ŞEKİL-4’te özetlenmiştir.

PREOPERATİF HAZIRLIK

Toraks cerrahisinde gelişen çok geniş spektrumlu fizyolojik değişiklikler hastaları postoperatif komplikasyon gelişme açısından büyük riske sokar. Bu değişikliklerin akut ya da kronik hastalıkların üzerine binmesi ise morbidite ve mortaliteyi daha da arttırır. Aralarında infeksiyon, dehidratasyon, elektrolit dengesizlikleri, wheezing, obezite, sigara içiciliği, kor pulmonale ve malnütrisyonun da bulunduğu durumlar, postoperatif komplikasyonlar ile yakın ilişki göstermektedir. Uygun ve dikkatli bir preoperatif hazırlık hastanın cerrahi ile baş edebilme kapasitesini arttırır, morbidite ve mortaliteyi azaltır.

Sigara İçiciliği

Cerrahiye giren hastaların yaklaşık %33’ü sigara içicisidir ve bunlarda postoperatif respiratuar komplikasyon gelişme olasılığı yüksektir.20 Sigara içmek havayolu iritabilitesini arttırır, mukosilier transportu azaltır, FVC ve FEF25-75’i azaltı sekresyonları arttırır ve sonuçta postoperative pulmoner komplikasyon olasılığını arttırır. Sigara içiminin cerrahiden 4-6 hafta önce bırakılması ise postoperative komplikasyonların oranını azaltır.21 Cerrahiden 48 saat önce bırakılmasının bile karboksihemoglobin miktarını azalttığı, oksihemoglobin disosiasyon körvünü sağa kaydırdığı ve oksijen mevcudiyetini arttırdığı gösterilmiştir. Bununla birlikte sigarayı bırakmanın en önemli olumlu etkileri olan silier fonksiyonun düzelmesi, kapanma volümünün artması, FEF25-75’in artması, balgam üretiminin azalması ancak sigarayı bıraktıktan 2-3 ay sonra oluşabilmektedir.

 


                                            

ŞEKİL-4. Hastanın kardiyopulmoner durumu ve akciğer rezeksiyonunu tolere edip edemeyeceği için uygulanacak testlerin sırası. A. Tam akciğer fonksiyon testleri en basit testlerdir. B. Tek akciğer fonksiyon testleri, çıkarılacak akciğer alanlArının tutulumunu tespit edecek rejyonel testlerdir. C. Postoperatif kardiyopulmoner fonksiyonunu taklit eden testler, hastanın planlanan rezeksiyonu tolere edip edemeyeceğini gösteren karar verdirici testlerdir. (Neustein SM, Cohen E: Preoperative evaluation of thoracic surgical patients. In Cohen E [ed]: The Practice of Thoracic Anesthesia, p 187. Philadelphia, JB Lippincott, 1995.)

Enfeksiyon

Akut ya da kronik enfeksiyonlar cerrahiden önce enerjik bir şekilde tedavi edilmelidir. Bu amaçla geniş spektrumlu antibiyotikler sık olarak kullanılmaktadır. Akut hastalıkalrın tedavisi, balgam Gram boyama ve kan kültürü sonuçlarına bağlı olarak değişir. Prospektif bir çalışmada profilaktik antibiyotik tedavisi alan hastalardaki mortalite oranının daha düşük olduğu gösterilmiştir (% 9, %17).

Hidrasyon ve Bronşiyal Sekresyonların Çıkarılması

Hidrasyon, bronşiyal sekresyonların viskozitesini azalttığı ve bronşiyal ağaçtan atılmasını kolaylaştırdığı için hipovolemi ve elektrolit dengesizliği cerrahiden once düzeltilmelidir. Asetilsistein gibi mukolitiklerin, potasyum iyodür gibi oral ekspektoranların kullanılması visköz sekresyonları olanlarda yaralı olabilir. Sekresyonların çıkarılmasında sık olarak kullanılan yöntemler;  postural drenaj, öksürük eksreszileri, göğüs perküsyonu, derin soluk alma ve insentiv spirometre kullanımıdır. Bu teknikler hastanın koopere olmasını ve sık olarak cesaretlendirilmesini gerektirir.

Wheezing ve Bronkodilatasyon

Akut wheezing varlığı, medikal bir aciliyet göstergesidir ve tedavisi tamamlanana dek cerrahinin ertelenmesini gerektirir. Kronik wheezing ise KOAH olan hastalarda sıklıkla görülür ve düz kas kontraksiyonu, sekresyonların birikimi ve mukozal ödeme bağlı olarak gaz akımına karşı obstrüksiyona bağlıdır. Düz kas kontraksiyonu sadece ufak havayollarında olabilir (FEF25-75’teki değişiklikler ile tespit edilebilir) veya FEV1 ve FVC’deki önemli azalma ile kendini gösteren bir şekilde daha yaygın bir karakterde olabilir. Bronkospastik komponentin geri döndürülmesinde bronkodilatörlerin etkinliği önemlidir. Havayolu obstrüksiyonu bulgusu gösteren her hastada bronkodilatör tedavi denenmelidir. Pek çok bronkodilatör bulunmaktadır.

Sempatomimetik İlaçlar. Sempatomimetik ilaçlar, 3’5’-siklik adenozin monofosfat (cAMP) oluşumunu arttırırlar. Bronkodilatasyon oluşturan cAMP ile bronkokonstriksiyon oluşturan siklik guanozin monofosfat arasıdnaki denge, bronşiyal düz kas tonusunu belirler. Bu nedenle cAMP yapımının artması, bronşiyal ağacın relaksasyonunu sağlar. Epinefirn, izoproterenol, izoetarin ve efedrin gibi sempatomimetik ilaçların hepsi miks beta1 ve beta2 sempatik agosinsitk etkiye sahiptir. Bu ilaçların beta1 (kardiyak) etkileri, KOAH’larında arzu edilmeyen etkilerdir. Albuterol, terbutalin ve meteproterenol gibi selektif beta2 sempatomimetik ilaçlar, inhalasyon yoluyla kullanıldıklarında bronkospazmın tedavisinde özellikle kardiyak hastalarda seçkin ilaçlardır.

Fosfodiesteraz İnhibitörleri. Fosfodiesteraz inhibitörleri, cAMP’nin sitoplazmik fosfodiesterazlar tarafından yıkılmasını inhibe ederler. Aminofilin gibi metilksantinler cAMP düzeyini arttırarak bronkodilasyon oluştururlar. Ek olarak aminofilin diayafragmatik kontraktiliteyi düzeltir ve hastnın yorgunluğa rezistansını arttırır. Aminofilinin terapötik kan düzeyleri 5-20 mcg/ml olup bu düzeye 5-7 mg/kg yükleme dozundan sonra (20 dk) 0.5-0.7 mg/kg/st’lik infüzyon ile ulaşılır. Aminofilin ventriküler aritmi oluşturabilir ve miyokard iskemisi olan hastalarda bu etkisi hatırda tutulmalıdır. Daha yeni medikasyonların yan etkileri daha az olduğundan aminofilin kullanımı günümüzde azalmıştır.

Steroidler. Gerçek bronkodilatör olmamakla birlikte steroidler mukozal ödemi azaltmak ve bronkodilatör maddelerin salınımını önlemek için klasik olarak kullanılmaktadırlar. Akut bronkospazmdaki etkileri kuşkuludur. Oral, parenteral ve aerosol formunda (beklametazon inhaler) şeklinde kullanımları mümkündür.

Kromolin Sodyum. Kromolin sodium, mast hücrelerini stabilize eder, degranülasyon ve histamine salınımını inhibe eder. Bronkospastik atakaların önlenmesinde yararlıdır faka takut tabloların tedavisindeki etkisi çok azdır.

Parasempatolitik İlaçlar. Atropin ve ipratropiyum bu gruptadır. Geçmişte, atropin mucus viskozitesini arttırdığı endişesi ile KOAH hastalarında ve bronşitte kullanılmazdı. Ancak atropin, siklik guanozin monofosfat formasyonunu bloke ettiği için bronkodilatör etki gösterir.  Marini ve ark.23 inhale edilen atropinin KOAH’larının %85’inde tek başına FEV1’I düzelttiğini göstermişlerdir. Terbutaline ile birlikte kullanıldığında ise bu oran %93’e çıkmaktadır. Terbutalin tek başına kullanıldığında olguların sadece %53’ünde düzelme sağlamaktadır. Atropin gibi antimuskarinik ilaçlar bu nedenle sempatomimetik ilaçların bronkodilatör etkilerini arttırırlar.

Sonuç olarak, toraks cerrahisi uygulanacak hastaların preoperatif hazırlanmaları, tedavi edilebilir sorunları üzerine odaklanmalı ve bu hastaların operasyona optimal koşullarda girmeleri sağlanmalıdır.

İNTRAOPERATİF MONİTÖRİZASYON

Toraks cerrahisi uygulanacak tüm hastalarda Amerikan Anestezistler Derneğinin (ASA) standartları veya ASA monitörleri uygulanmalıdır. Bunlar; elektrokardiyogram (DII ve mümkünse V5), göğüs veya özofageal stetoskop (kalp sesleri ve solunum seslerinin oskültasyonu için) ve sıcaklık probudur. Bir göğüs stetoskopu dependan hemitoraksa yerleştirilerek dependa akciğerin solunum seslerinin dinlenmesi için kullanılmalıdır. Pulse oksimetre bir standart izlem aracı olarak taşıdığı değerin yanı sıra özellikle tek akciğer ventilasyonu sırasında hipokseminin erken tanısı için kritik önem taşır.

Hem cerrahi sırasında hem de sonrasında aritmiler sıkça görüleceğinden sürekli EKG takibi önemlidir. Kardiyak manüplasyonlar ile intraoperatif supraventriküler taşiaritmiler görülebilir. Tek akciğer ventilasyonu sırasında oluşan aritmiler ise yetersiz oksijenasyon veya ventilasyonun göstergesi olabilir. Postoperatif aritmiler ise, ağrı veya pulmoner vasküler yatağın azalmasına bağlı olarak sempatik sinir sistemi stimülasyonu sonucunda ortaya çıkabilir. Akciğer rezeksiyonu uygulanacak hastalar genellikle KOAH hastaları ve sigara içicisi olduğundan bu hastalarda sağ kalp yüklenmesi bulunur ve multifokal taşiaritmilere eğilimli olurlar.

EKG’de DII derivasyonu aritmi saptanması için en uygun derivasyondur. Aynı anda V5 derivasyonunun da izlenmesi, anterolateral iskeminin tanınması için avantaj sağlar.

Aşağıdaki invaziv monitörler ise hasta bakımını önemli oranda etkileyeceğinden endikedir.

Doğrudan Arteryel Kateterizasyon

Periferik arteryel kateterizasyon, majör torasik cerrahilerde anestezistlerin temel monitörizasyon tekniklerinden bir haline gelmiştir. Hem kan basıncının atımdan atıma anlık ölçümüne olanak sağlar hem de arteryel kan gazı analizi için örnek alma şansı verir. Cerrahi manüplasyonlar veya intravasküler sıvı şiftleri kan basıncında hızlı değişiklikler oluşturabileceğinden toraks cerrahisi sırasında sürekli kan basıncı ölçümü önemlidir. Bu değişikliklerin anında gözlenmesi, etyolojinin ayırt edilmesi ve uygun tedavinin yapılması için anesteziste yeterli zaman verir.

Tek akciğer ventilasyonu sırasında ya da akciğerin bir kısmının devre dışı bırakıldığı olgularda seri arteryel kan gazı tayinleri uygulanmalıdır. Akciğerin kollabe olduğu sürede ve yetersiz hipoksik pulmoner vazokonstriksiyona (HPV) bağlı olarak şant artışı hipoksemiye neden olabilir. Asit-bas dengesindeki ciddi bozukluklar, hiperventilasyon ve hipoventilasyonun tespiti de bu yolla mümkün olabilir.

Toraks cerrahisi sırasında radyal arter kateteri her iki üst ekstremiteye de yerleştirilebilir. Mediastinoskopik muayenelerde mediastinoskopun innominate artere basma olasılığı nedeniyle kateterin sağ kola yerleştirilmesi daha uygun olabilir. Bu yaklaşım ile kompresyonun tanınarak sağ karotid arter ve dolayısıyla serebral kan akımındaki azalma anında tespit edilmiş olur. Diğer bir yaklaşım ise arteryel kateterin sol kola konulması ve sürekli bir kan basıncı (mediastinoskopun basısı ile kesintiye uğramaksızın) izlenmesidir. Diğer kola da pulse oksimetre probu takılarak innominate arter kompresyonu bulguları izlenebilir. Torakotomi sırasında radyal arter kateteri sık olarak kateterin stabilizasyonu amacıyla dependan (altta kalan) kola konur. Bu durumda aksiler arter ve brakiyal pleksusun kompresyonunu önlemek üzere omuz altına bir yastık konulması unutulmamalıdır.  Radyal arterden alınan basınç trasesinin izlenmesi aksiler arter kompresyonunun tespitine de olanak sağlar. Nadiren, unlar kolateral dolaşımın yeterli olmadığının düşünüldüğü olgularda arteryel kateterin brakiyal, femoral ve dorsal pedal artere yerleştirilmesi gerekebilir.

Santral Venöz Basınç Monitörizasyonu

Sürekli santral venöz basınç (CVP) takibi; hastanın kan volümü, venöz tonusu, ve sağ ventrikül performansına ilişkin bilgi vermekle beraber santral venöz obstrüksiyon ve intratorasik basınçtaki değişikliklerden (PEEP) etkilenir. Anlık ölçümlerden çok seri ölçümler daha değerlidir ve volüm infüzyonuna alınan CVP yanıtı da sağ ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesi açısında yararlı bir göstergedir. CVP, sağ ventrikül performansını değil sağ kalp fonksiyonunu yansıtır. Torakotomilerde, özellikle pnömonektomilerde CVP ölçümü için kateter yerleştirilebilir. Bu yolla gerektiğinde transvenöz pacemkaer yerleştirilmesi, vazoaktif ilaçların infüzyonu, pulmoner arter kateteri yerleştirilmesi mümkün olabilir. Kateterin internal juguler ven, subklavyen ven veya kol venlerinden yerleştirilmesi mümkündür. Sağ internal juguler venin kateterizasyonu hem başarı şansını yükseltir, hem de bir pacemaker ya da PA kateterinin yerleştirilmesine daha müsait bir yol oluşturur. Eksternal juguler ven ise torakotomi sırasında lateral dekübitüs pozisyonu nedeniyle sıklıkla kink kaptığından tercih edilmez. Subklavyen yaklaşımda ise pnöomotoraks riski yüksektir, bu da özellikle tek akciğer ventilasyonu sırasında tehlikeli olabilir.

 

Pulmoner Arter Kateterizasyonu

Pulmoner arter (PA) kateteri sık olarak modifiye Seldinger tekniği ile sağ internal juguler ven yoluyla yerleştirilir. Eksternal juguler ven veya subklavyen ven yoluyla yerleştirilmesi sık olarak hasta lateral dekübitüs pozisyonuna döndürüldüğünde kateterin obstrüksiyonuna neden olur. Pulmoner arter ruptürü, PA kateterizasyonunun en ciddi komplikasyonyonudur. Risk faktörleri arasında hipotermi, pulmoner hipertansiyon, antikoagülasyon, ileri yaş ve kadın cinsiyet yer alır. Pulmoner arter perforasyonu, hemoptizi ile kendini gösterir. Kardiyak ve pulmoner hastalığı bulunanlarda tek akciğer ventilasyonu sırasında PA kateterinden elde edilen verilerin yanlış yorumlanması da bir risktir. Uygulanan ventilasyon tekniği, PA kateterinin ucunun bulunduğu yer, ventirküler komplianstaki değişiklikler veya ventriküllerin birbirini etkilemesi, verilerin yanlış yorumlanmasına neden olabilir. PA kateter kullanımı sınırlayan en önemli faktörlerden birisi de pulmoner kapiller wedge basıncın (PCWP) sol ventrikül diyastol sonu volümünü iyi yansıttığı düşüncesidir. PCWP’nin bu amaçla kullanımı, ventrikül diyastol sonu volümü ile basıncı arasında doğrudan bir ilişki olduğunu farz eder. Ancak, cerrahi sırasında ventrikül kompliansındaki değişiklikler bu basınç-volüm ilişkisini etkiler. Miyokard iskemisi, şok, sağ ventrikül yüklenmesi veya perikardiyal efüzyon nedeniyle ventrikül kompliansı azalabilir. Akut hastalarda sol ventrikül (LV) diyastol sonu volümü ile PCWP arasında kötü bir korelasyon olduğu pek çok araştırmacı tarafından gösterilmiştir. PEEP uygulanan hastalarda bu korelasyon daha da bozulur. PCWP yorumlanırken sağ ve sol ventriküller arasındaki etkileşimin etkisi de dikkate alınmalıdır.

Pulmoner kan akımının önemli bir kısmı sağ alt loba olduğundan PA kateterinin ucu genellikle sağ alt loba yönlenir. Tek akciğer ventilasyonu uygulanan bir sol torakotomide kateterin ucu dependan akciğerde olacağından hemodinamik ölümler doğru sonuç verir. Buna karşılık,  tek akciğer ventilasyonu uygulanan bir sağ torakotomide kateterin ucu nondependan akciğerde olacaktır. Sağ torakotomilerde PA katereinin ucunun sağ akciğerin 1. veya 2. zonunda olması hemodinamik ölçümlerin yanlış olmasına neden olacaktır. Aynı çalışmacılar, sol torakotomilere kıyasla sağ torakotomilerdeki hemodinamik ölçümleri ve elde edilen atım hacmi indeksi ve oksijen sunumu sonuçlarının değerinin düşük olduğunu göstermişlerdir.28 Bu nedenle kollabe olan nondependan akciğere yönlenmiş bir PA kateterinden elde edilen sonuçların dikkatle yorumlanması gerektiği unutulmamalıdır.

SvO2 ölçebilen bir PA kateteri de bulunmaktadır. SvO2’deki bir azalma dört mekanzima ile oluşabilir: (1) SaO2 azalması, (2) kardiyak outputta azalma, (3) oksijen tüketiminde artma, (4) hemoglobin konsantrasyonunda azalma. SvO2, global doku oksijen alımı ve tüketiminini yansıtır, bu nedenle Fick formülü üzerinden kardiyak output ile doğrudan bağlantılıdır. SvO2, Tek akciğer ventilasyonu uygulanan olgularda da ölçülmüş ve başlıca SaO2 değişikliklerine bağımlı olduğu gösterilmiştir.

Transözofageal Ekokardiyografi

Transözofageal ekokardiyografi (TEE), ventrikül fonksiyonu, valvüler fonksiyon ve duvar hareketlerinin (miyokard iskemisi yönünden) değerlendirilmesinde yararlı bir intraoperatif monitördür. Toraks cerrahisinde kullanımı sınırlı olmakla birlikte akciğer transplantasyonlarında sık olarak kullanılmaktadır. Bir çalışmada 9 hastanın dokuzundaki santral akciğer tümörünün TEE görülmesi mümkün olmuş, üç hastanın birinde periferik akciğer tümörleri, bir diğer hastada da ön mediastinal kitle görülebilmştir.30 bu çalışmada TEE ile 5 olguda pulmoner arter kompresyonu, iki hastada ise PA infiltrasyonu saptanmıştır. Bir diğer çalışmada, TEE ile tümörlerin sık olarak kalbe yakın olduğu, innominate ven veya PA’e kompresyon veya kalbe infiltrasyonun sık olduğu gösterilmiştir.31

İntraoperatif TEE ile tümörün kalbe invazyonunun gösterildiği, bu nedenle kardiyopulmoner baypas uygulanmaksızın torakotomi ile tümörüm çıkarılamayacağı kararının verildiği olgular bildirilmiştir.32

Sol atriyuma invaze bir akciğer tümörünün rezeksiyonu sırasında tumor embolizasyonu olduğu TEE ile gösterilmiş olan bir olgu bildirilmiştir.33 Aort kapağından geçen tumor parçacıklarının TEE ile gösterildiği bu olgu yaygın metastazlarına bağlı olarak kaybedilmiştir. Eksplorasyon amacıyla torakotomi uygulanan hemotorakslı bir olguda intraoperatif TEE ile subakut aortik diseksiyon tanısı konulmuş ve hemotoraksın etyolojisi açığa kavuşturulmuştur.34

 

Oksijenasyon ve Ventilasyonun Monitörizasyonu

Oksijenasyon

Toraks cerrahisi uygulanan tüm olgularda solunum sistemindeki inspire edilen oksijen konsantrasyonu, düşük konsantrasyon alarm yeteneği olan bir oksijen analizörü ile mutlaka izlenmelidir. Bu tür analizörler; yakıt hücreli, polarografik ve paramagnetic analizörlerden anestezide kullanılan tüm anestezik gazları ölçebilen kitle ve Raman spektrometrelere kadar değişik yelpazelerde yer alırlar. Kanın oksijenasyonu da mutlaka izlenmeli, kanın rengi, dudaklar, tırnak yatakları ve mukoz membranların rahatlıkla görülebileceği bir aydınlatma sistemi sağlanmalıdır. Cerrahi veya tanısal amaçla toraks cerrahisi uygulanan pek çok hastada arteryel kateterizasyon yapılmış olduğundan sürekli kan basıncı izlemi ve kan gazı analizi için örnek alınması mümkün olamkatadır. Bu olgularda cerrahi başlamadan önce oda havasını (FiO2 = 0.21) soluyan hastadan kan gazı örneği alınarak arteryel kan gazlarının control değerleri elde edilmeli ve cerrahisırasında endike oldukça ölçümler yinelenmelidir. Bu ölçümler ile genellikle PaO2 analiz edilir ve oksihemoglobin disosiasyon eğrisinden sıcaklığa göre de düzeltilerek SaO2, pH ve PaCO2 değerleri elde edilir.  Bu ölçümlerde arteryel kanın oksijen içeriğinin de ölçülmesi ya da hesaplanması mümkün olur. Pulse oksimetre kanın oksijenasyonun değerlendirilmesinde kullanılan noninvaziv bir izlem aracıdır. Cihazın okuduğu değer (SpO2), hemoglobin satürasyonunun %70-100 arasında olduğu durumlarda oldukça doğrudur. Tek akciğer ventilasyonu sırasında oksijenasyonun hızlı bir şekilde değerlendirilmesi gerekli olduğundan mutlaka kullanılan bir izlem tipi olmaktadır. Yine de toraks cerrahisinde kan gazı analizi gereksinimini ortadan kaldırması mümkün olmamaktadır. Düşük bir SpO2 değerinin kan gazı analizi gerektiği şeklinde anestezisti uyarması yanında hatalı olarak yüksek değerlerin de cihazda okunabileceğini hatırlamak gerekir.

Ventilasyon

Ventilasyonun yeterliliğini garantilemek için tüm hastalar sürekli olarak izlenmelidir. İzlem yöntemleri; göğüs hareketlerinin izlenmesi (toraks açıkken akciğerin doğrudan gözlenmesi) gibi kalitatif yöntemler ve solunum seslerinin dinlenmesinden ibarettir. Ek olarak Tek akciğer ventilasyonu sırasında ventile edilen dependan akciğerin göğüs duvarına yerleştirilen bir stetoskop da yararlı olur. Kontrollü ventilasyon sırasında düşük basınç ve yüksek basınç alarmı veren sistemlerin kullanılması zorunludur. Solunum hızı, VT, dakika volümü ve inflasyon basınçları da sürekli izlenmesi gereken parametrelerdendir. Ventilasyonun yeterliliği arteryel kan gazları ve özellikle PaCO2 ölçümü ile doğrulanmalıdır. Bir kapnograf kullanımı ile bu lçüm sürekli ve noninvaziv bir şekilde yapılabilir. Endtidal CO2 konsantrasyonu, alveolar CO2 (PACO2)  konsantrasyonunu yansıtır ki bu değer, PaCO2 değerine yakındır. Normalde alveolar ölü mesafeye bağlı olarak ikisi arasında 4-6 mmHg kadarlık bir fark vardır. Kapnogram dalgası da havayolu obstrüksiyonu, yetersiz kas gevşekliği ve bazan çift lümenli endotrakeal tüp pozisyon hatasının tanınmasında da yardımcı olabilir. İki akciğer ventilasyonu sırasında çift lümenli endotrakeal tüp’ün iki lümenine takılan iki kapnograftan elde edilen ETCO2 değerlerinin birbirinden farklı olması durumunda tüpün pozisyonunun iyi olmadığı düşünülmelidir.  Çift lümenli endotrakeal tüp lümenlerinden birinde endtidal CO2’in düşmesi, tüpün kink yaptığı ya da pozisyonunun değiştiğini gösterir.

Tek akciğer ventilasyonu sırasında sistemik hipoksemi, hiperkarbiden daha büyük bir sorundur.38 Bu, CO2’in oksijenden 20 kat daha fazla difüze olabilirliği ve PaCO2’in daha çok ventilasyona, PaO2’nin ise daha çok perfüzyona bağımlı olmasından kaynaklanmaktadır.

Son zamanlarda kulak memesine takılabilen, noninvaziv dijital bir sensör içeren bir prob aracılığı ile PaCO2, SpO2 ve kalp hızının sürekli olarak izlenmesi mümkün hale gelmiştir. Cihaz; optoelektronik komponentler, mikro-pH elektrodu, sıcaklık sensörleri ve bir miks-sinyal mikrokontrolörü ile elde edilen verilerin dijital bir göstergede izlenebilir hale getirilmesini mümkün kılan bu cihazda ölçümler, Severinghaus tipi pCO2 elektrodu ve iki farklı dalga boyundaki detektörler ile çalışan pulse oksimetre aracılığı ile yapılmaktadır.

 

Tek akciğer Ventilasyonunun Fizyolojisi

Lateral Dekübitüs Pozisyonunun Fizyolojisi. Toraks cerrahisi sırasında karşılaşılabilecek altı farklı pozisyonda ventilasyon ve kan akımında oluşan değişiklikler bu bölümde tartışılacaktır.

Lateral pozisyon, hasta uyanık, solunum spontan, göğüs kapalı. Lateral dekübitüs pozisyonunda kan akımın ve ventilasyonun dağılımı, ayakta duran bir hastadakine benzer fakat 90 derece dönmüştür (ŞEKİL-5). Dependan (ventile edilen) akciğerin kan akımı ve ventilasyon dağılımı, nondependan (ventile edilmeyen) akciğerden çok daha fazladır. Dependan akciğerdeki V/Q oranının iyi olması,  spontan souyan uyanık bir hastada yeterli oksijenasyon sağlar. Bu durumda iki önemli komponent bulunmaktadır. Bunlardan ilki, perfüzyon yer çekimine bağımlı olduğundan, lateral pozisyonda vertikal hidrostatik basınç farkı ayaktaki pozisyona göre daha az olur. Bu nedene zone-1 genellikle daha az extendedtir. İkincisi, ventilasyona bağlı olarak, dependan hemidiyafragma, nondependan akciğer  tarafındaki hemidiyafragmaya kıyasla batın içindeki organlar tarafından daha çok yukarıya itilir. Spontan ventilasyon sırasında dependan hemidiyafragmanın kontraksiyon kapasitesi yeterli olduğundan dependan akciğerdeki tidal volümün dağılımı yeterli olur. Perfüzyonun büyük miktarı da dependan akciğere olacağından bu pozisyonda V/Q oranı ayaktaki bir hastadaki gibi olur.

 

ŞEKİL-5. Lateral dekübitüs pozisyonunda pulmoner kan akımının dağılımına yer çekiminin etkisinin şematik gösterimi. Lateral dekübitüs pozisyonundaki vertikal gradyentler, ayaktaki bir hastada olduğu gibidir ve üç farklı zon oluşmasına neden olur: West zonları 1,2 ve 3. sonuç olarak pulmoner kan akımı dependan akciğerde en fazla, dependan olmayan akciğerde ise en az olur.

Pa: Pulmoner arter basıncı, PA: alveolar basınç, PV: pulmoner venöz basınç.

(Benumof JL: Physiology of the open-chest and one lung ventilation. In: Thoracic Anesthesia, p 288. New York, Churchill Livingstone, 1983.)

 

Lateral pozisyon, hasta uyanık, solunum spontan, göğüs açık. Göğsün açık olduğu bir pozisyonda yeterli ventilasyon ve gaz değişimi sağlamanın en güvenli yolu, kontrollü pozitif basınçlı ventilasyon uygulamaktır. Torakoskopiler, sık olarak interkostal blok uygulanmış spontan soluyan hastalarda yapılır. Torakoskopi sırasında spontan soluyan bir hastada iki tip komplikasyon görülebilir. Bunlardan ilki, inspiryum sırasında mediastinal şiftir (ŞEKİL-6). Sağlam hemitorakstaki negatif basınç, açık hemotorakstaki negatif basınçtan daha fazla olduğundan mediasten, hem aşağı, hem de dependan hemitoraksa doğru itilir. Mediastinal şiftin şok ve respiratuar distres durumlarında görülene benzer bir dolaşımsal ve refleks değişiklik oluşturması mümkündür. Bazan, oluşan değişikliklerin ciddiyeti hastanın hemen intübe edilmesini ve pozitif basınçlı ventilasyonun başlatılmasını gerektirecek kadar fazla olabilir. Bu nedenle anestezistin cerrahi sahayı kontamine etmeden hastayı intübe edebilecek şekilde hazır bulunması önemlidir.

İkinci tip komplikasyon ise paradoksal solunumdur (ŞEKİL-7). İnspiryum sırasında açık olan hemitorakstaki atmosferik basınçla kıyaslandığında sağlam hemitorakstaki nispeten negatif basınç, havanın nondependan akciğerden dependan akciğere doğru hareket etmesine neden olabilir. Ekspirasyonda da bunun aksi oluşur. Bu bir akciğerden diğerine olan gaz hareketi, boşa giden bir ventilasyondur ve gaz değişiminin yeterliliğini tehdit edebilir. Büyük torakotomilerde veya dependan akciğerde havayolu rezistansında artış oluştuğunda paradoksal solunum artar. Pozitif basınçı ventilasyon veya açık hemitorakstaki kaçağın tamamen önlenmesi ile paradoksal ventilasyon da önlenmiş olur.

 

  

ŞEKİL-6. Spontan soluyan, göğsü açık, lateral dekübitüs pozisyonundaki bir hastada mediastinal şiftin şematik görünümü. İnspirasyonda sağlam hemotorakstaki negative basınç, mediasteni aşağı doğru iter. Ekspirasyon sırasında sağlam hemitorakstaki nispeten pozitif olan basınç, mediasteni yukarı doğru iter.

(Tarhan S, Moffitt EA: Principles of thoracic anesthesia. Surg Clin North Am 53:813, 1973.)

  

ŞEKİL-7. Spontan soluyan, lateral dekübitüs pozisyonundaki göğsü açık bir hastada paradoksal solunumun şematik görünümü. İnspirasyonda girişim yapılan akciğerden sağlam akciğere havanın hareketi, girişim yapılan akciğerin kollapsına neden olur. Ekspiryumda ise tersi oluşurak girişim yapılan akciğerin ekspansiyonuna neden olur.

(Tarhan S, Moffitt EA: Principles of thoracic anesthesia. Surg Clin North Am 53:813, 1973.)

 

Lateral pozisyon, anestezi altında, solunum spontan, göğüs kapalı.  Genel anestezi indüksiyonu kan akımının dağılımında önemli bir değişiklik oluşturmaz, fakat ventilasyonun dağılımında önemli değişikliklere neden olur.  Tidal volümün önemli bir kısmı nondependan akciğere gider ki bu durumda ciddi bir V/Q uyumsuzluğu oluşur. Anestez indüksiyonu, FRC’deki azalmaya bağlı olarak her iki akciğer volümünde de azalma oluşturur. Ancak dependan akciğer vomünüdeki herhangi bir azalma, nondependan akciğerdeki azalmadan birkaç nedenle daha önemlidir. Bunlardan ilki, abdominal içeriğin dependan hemidiyaframı yukarı doğru ittirmesi, paralizi oluşturulması ile artar ve daha belirgin hale gelir. İkincisi, mediastendeki yapıların dependan akciğere baskısı veya operasyon masasına dayanan dependan tarafın iyi pozisyonlandırılmamış olması akciğerin uygun bir şekilde ekspanse olmasını engeller. Bu faktörler, akciğerlerin S biçimli volüm-basınç eğrisinde daha düşük volüm düzeyine hareket etmesine neden olur (ŞEKİL-8). Nondependan akciğer komplians eğrisinde daha düz bir alana kayarken tidal volümün çoğunu alır, buna karşılık dependan akciğer eğrinin komplian olmayan düz bölümünde kalır.

 

ŞEKİL-8. Soldaki çizim, uyanık göğsü kapalı bir hastada lateral dekübitüs pozisyonunda; sağdaki çizim ise aynı pozisyonda anestezi altında göğsü kapalı bir hastada ventilasyonun dağılımını göstermektedir. Anestezi indüksiyonu ile her iki akciğerde volüm azalır, nondependan akciğer, basınç-volüm eğrisinin düz bölümünden komplian olmayan düz bölümünden, komplian olan, steep kısmına doğru hareket eder.  Böylece lateral dekübitüs pozisyonunda ve anestezik altındaki hastada nondependan akciğer tidal volümün önemli bir kısmını alırken, dependan akciğer (perfüzyonun daha fazla olduğu akciğer) tidal volümün daha az bir kısmını alır. V: volüm, P: basınç. (Benumof JL: Anesthesia for Thoracic Surgery, p 112. Philadelphia, WB Saunders, 1987.)

 

Lateral pozisyon, anestezi altında, solunum spontan,göğüs açık. Göğsün açılması perfüzyonun dağılımı üzerine çok az etki gösterir.  Bununla birlikte göğüs duvarının sıkıştırmasından kurtulan ve ekspansiyonuna engel kalmayan nondependan akciğer, kompliansının artması ve daha iyi ventile olmaya başlaması nedeniyle V/Q oranında bir artışa neden olur.

Lateral pozisyon, anestezi altında, paralizi, göğüs açık. Paralizi sağlandığı ve pozitif basınçlı solunum başlatıldığında akciğerlerin abdominal içeriğin diyafragmayı toraksa doğru ittirmesine karşı durduğu direnç kaybolduğunda diyafragmanın yer değişimi nondependan akciğere doğru daha fazla olmaya başlar (ŞEKİL-9). Bu durumda dependan akciğerin ventilasyonu artarak V/Q uyumsuzluğunu daha da arttırır.

Tek akciğer ventilasyonu, anestezi altında, paralitik, göğsü açık hasta. Lateral pozisyonda  iki akciğerin ventilasyonu sırasında nondependan akciğere ortalama kan akımının kardiyak outputun % 40 civarında, dependan akciğere ise bunun %60 kadarının olduğu kabul edilir. (ŞEKİL-10). Normalde, lateral pozisyonda venöz karışım (şant), kardiyak outputun %10’u kadardır ve her bir akciğer için %5 civarındadır. Bu nedenle, kardiyak outputun akciğerlerde gaz değişimine katılan kısmı nondependan akciğerde %35, dependan akciğerde ise %55’dir.

 


 

ŞEKİL-9. Bu çizim, lateral dekübitüs pozisyonundaki bir hastanın anestezi altında ve göğsü kapalı halini, anestezi altında, paralizi sağlanmış ve göğsü açık hali ile kıyaslamaktadır. Göğsün açılması, nondependan akciğerin kompliansını arttırmakta tidal volümün daha büyük bir kısmının nondependan akciğere gitmesini neden olmaktadır. Paralizi ile abdominal içeriğin diyafragma üzerine baskısı artarak buna katkıda bulunur.  Pozitif basınçlı ventilasyonun diyafragmanın rezistansını yenerek bu etkiyi azaltması ise daha kolya olur. V: Volüm,P: Basınç. (Benumof JL: Anesthesia for Thoracic Surgery, p 112. Philadelphia, WB Saunders, 1987.)

 

Tek akciğer ventilasyonu, ventile edilmeyen akciğerde, V/Q oranı sıfır olduğundan zorunlu olarak sağdan sola bir şanta neden olur. Teorik olarak, tek akciğer ventilasyonu sırasında bu şant miktarına %35’lik bir miktar daha eklenmelidir. Ancak hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon nedeniyle bu akciğere giden kan akımı %50 oranında azaltılacağından şant oranı da 35/2= %17.5’a düşer. Buna %5’lik normal şant miktarı ilave edildiğinde nondependan akciğerin toplam şant oranı %22.5 kadar olur (ŞEKİL-10)Dependan akciğerin %5’lik şantı da bu rakama ilave edildiğinde tek akciğer ventilasyonu sırasında her iki akciğerin toplam şant miktarının %27.5 olması beklenir. Bu da, 150 mmHg’lık bir PaO2 (FiO2=1.0) anlamına gelir.39 Tek akciğer ventilasyonu sırasında perfüzyonun %72.5’u dependan akciğere gideceğinden bu akciğerdeki ventilasyonun yeterliliği, gaz değişiminin yeterliği açısından önemli olmaktadır.  Akciğer volümü ve FRC’nin azalması nedeniyle dependan akciğer artık volüm-basınç eğrisinin daha dik bölümünde yer almaktadır. FRC’deki azalmanın bir çok nedeni vardır: genel anestezi, paralizi, abdominal içeriğin basısı, mediastinal yapıların basısı ve operasyon masasının kötü pozisyonlandırılması. Dependan akciğerin ventilasyonunu bozan diğer faktörler ise ani atelektazi, sekresyon birikimi ve dependan akciğerde sıvı transüdasyonudur. Tüm bu faktörler, düşük bir V/Q oranı ve büyük bir P(A-a)O2 gradyenti oluşmasına neden olur.


 

 

  

ŞEKİL-10. İki akciğer ile tek akciğer ventilasyonunun karşılaştırılması. Her iki akciğerin fraksiyonel kan akımları, PaO2 ve Qs/Rt için tipik değerler verilmiştir. Çift akciğer ventilasyonu sırasında Qs/Rt oranının iki akciğer arasında eşit olarak (her bir akciğer için %5) paylaşıldığı kabul edilir. Tek akciğer ventilasyonu sırasında ventile edilmeyen akciğere bir miktar kan akımının devam etmesi, çift akciğer ventilasyonunda olmayan zorunlu bir şant oluşturur. Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon ile ventile olmayan akciğer kan akımının %50’si diğer akciğere yönlendirilir. Tek akciğer ventilasyonunun başlaması ile Qs/Rt’deki artışın nondependan, ventile edilmeyen akciğerdeki kan akımına bağlı olduğu düşünülmektedir.

(Benumof JL: Anesthesia for Thoracic Surgery, p 112. Philadelphia, WB Saunders, 1987.)

 

 

TEK AKCİĞER VENTİLASYONU

Tek akciğer ventilasyonu için kesin endikasyonlar

Sağlam akciğerin enfekte ya da kanayan hasta akciğerden gelecek kan veya enfekte materyalden korunmasıü tek akciğer ventilasyonu için kesin endikasyondur (Tablo 29-1). Masif atelektazi, sepsis ve pnömoni gibi yaşamı tehdit eden komplikasyonlar bilateral kontaminasyondan kaynaklanabilir. Bronkoplevral ve bronkokütanöz fistüller, düşük rezistanslı havayolu oluşturacağından pozitif basınçlı ventilasyon sırasında tidal volümün akciğerlere ulaşmasını ve yeterli alveolar ventilasyonu önler. Dev kistler veya unilateral büller de pozitif basınçlı ventilasyon sırasında patlayabilir. Bu tip tehlikelerden selektif akciğer ventilasyonu ile korunabilir. Bronkopulmoner lavaj sırasında da lavaj sıvısının nondependan akciğere kaçmasını önlemek için tek akciğer ventilasyonu zorunludur. Video eşlikli torakoskopik cerrahide de akciğerlerin birbirinden ayrılması gerekir ve bu uygulama tek akciğer ventilasyonu için artık daha sık görülen endikasyonlardan biri haline gelmektedir. Son olarak, minimal invaziv kardiyak girişimler de akciğerin kollabe edilmesini gerektirmektedir.


 

 

TABLO 29-1 Tek Akciğer Ventilasyonu için Endikasyonlar

▪ KESİN ENDİKASYONLAR

1.      Sağlıklı akciğerin kontaminasyonunu önlemek için diğer akciğerin izolasyonu

a.       Enfeksiyon (abse, enfekte kist)

b.      Masif hemoraji

2.      Ventilasyonun tek bir akciğere yönlenmesinin kontrolü

a.       Bronkoplevral fistül

b.      Bronkoplevral kütanöz fistül

c.       Unilateral kist veya bül

d.      Majör bronşiyal yırtılma veya travma

3.      Unilateral akciğer lavajı

4.      Video-eşlikli torakoskopik cerrahi

 

▪ RÖLATİF ENDİKASYONLAR

1.      Cerrahi ekspojur – yüksek öncelikli:

a.       Thorasik aort anevrizması

b.      Pnömonektomi

c.       Üst lobektomi

2.      Cerrahi ekspojur – düşük öncelikli:

a.       Özofagus cerrahisi

b.      Orta ve alt lobektomi

c.       Genel anestezi altında torakoskopi

 

Benumof JL: Physiology of the open-chest and one lung ventilation. In Kaplan JA (ed): Thoracic Anesthesia, p 299. New York, Churchill Livingstone, 1983. (Değiştirilerek)

 

 

Tek akciğer ventilasyonu için rölatif endikasyonlar

Klinik pratikte, çift lümenli tüpler sık olarak lobektomi veya pnömonektomilerde kullanılmaktadır ki bunlar akciğer izolasyonu için relatif endikasyonlar arasındadır. Üst lobektomi, pnömonektomi ve torasik aort anevrizması yüksek öncelikli endikasyonlar arasındadır. Bu girişimler teknik olarak güç girişimlerdir ve optimal cerrahi ekspojur ve nispeten hareketsiz bri cerrahi alan sağlanması özellikle istenir. Alt ve orta lobektomiler ve özofagus rezeksiyonu ise düşük öncelikli endikasyonlardır. Bununla birlikte pek çok cerrah, akciğeri retraktörler ve manüplasyonun travmatik etkisinden korumak üzere kollabe bir akciğer üzerinde çalışmayı tercih ederler. Bu tercih, akciğer anatomisinin görülmesini, anatomik yapıların ve fisürlerin birbirinden ayırt edilmesini kolaylaştırır. Spontan soluyan ve interkostal blok uygulanmış bir hastada yapılıyor olmadığı sürece torakoskopi, akciğerin kollabe edilmesi ile çok daha kolaylaşır.

Akciğer separasyonu yöntemleri

Bronşiyal blokerler

Bronşiyal blokerler. Akciğerin separasyonu, yeniden kullanılabilir tipte bir bronşiyal bloker ile sağlanabilir. Magill, bir bronkoskop kullanılarak nonventile akciğere ilerletilebilen bir bronşiyal bloker geliştirmiştir. Blokerin distal ucundaki balonun şişirilmesi ile o akciğerin ventilasyonu durur. Blokerin lümeni de blokerin distalinde kalan alanın aspire edilmesine olanak sağlar. Klinik duruma bağlı olarak kateter lümeninde oksijen indüfle edilmesi de mümkündür. Daha sonra klasik birendotrakeal tüp trakeya yerleştirilir. 12 yaşından küçük çocuklarda da kullanışlı br teknik olabilir. Bununla birlikte blokerin balonu yüksek bir distansiyon basıncı gerektirdiğinden bronşun içinden geri kaçarak trakeaya gelebilir, ventilasyonu güçleştirebilir. Bu yer değişimi, hastaya cerrahi pozisyon verilirken ya da cerrahi manüplasyon ile de gerçekleşebilir. Bu durum kan, enfekte materyal veya sıvının sağlam akciğere girmesini önlemek için uygulanmış tek akciğer ventilasyonu olgularında yaşam tehdit edici olabilir. Bu nedenle bronşiyal blokerler günümüzde nadiren kullanılmaktadır.

Arteryel embolektomi (Fogarty) kateteri.  Embolektomi için geliştirilmiş bir Fogarty kateteri kullanarak selektif akciğer oklizyonunun yapılması mümün olabilir (ŞEKİL-11). Bir embolektomi kateterinin yerleştirilmesi ancak bir fiberoptik bronkoskop yardımı ile doğrudan görerek mümkün olabilir. Daha sonra bronkoskop çıkarıldıktan sonra kateter üzerinden endotrakeal tüp yerleştirilir.

 

ŞEKİL-11. Sağ ana bronşu bloke etmek için Fogarty kateteri kullanımı.

 

Alternatif olarak, bronşiyal bloker, konektörü blokerin geçebileceği şekilde delinmiş olan endotrakeal tüp içerisinden de yerleştirilebilir. Blokerin pozisyonlandırılmasını kolaylaştırmak için tüp lümeninden bir fiberoptik bronkoskop da sokulabilir.

Univent tüp. Univent (Fuji Systems Corp., Tokyo, Japonya), tek lümenli bir endotrakeal tüp ve hareket edbilen bir endobronşiyal blokerdir (ŞEKİL-12). Bronşiyal bloker, endotrakeal tüpün duvarındaki ufak bir kanal içindedir. Trakeanın intübe edilmesinden sonra, bloker manüple edilerek bir fiberoptik bronkoskop yardımı ile istenen ana bronşa ilerletilir.40 Dezavantajları, doğru pozisyonlandırılmasının ve pozisyonunun korunmasının kolay olmamasıdır. Tüp değiştirilmesinin (tek lümenliden çift lümenliye geçiş, mediastinoskopiden sonra torakotomi vb.) güç olacağı olgular veya bilateral akciğer transplantasyonunda ideal bir seçenek olabilir. Tüm bronşiyal blokerlerin avantajlarını taşır: tek lümenli bir tüptür, postoperatif ventilatuar destek gerekecek olgularda işlem sonunda tüp değişikliği gerektirmez. Bu, özellikle intübasyonun güç olduğu olgularda, torasik aortik anevrizma cerrahisi veya vertebral kolonda nöroşirürjik girişimler gibi cerrahinin uzun sürdüğü ve fazla sıvı replasmanı yapılan işlemlerde ve havayolu anatomisinin bozuk olduğu olgularda bir avantaj oluşturabilir. Blokerin lümeninden akciğeri aspire etmek veya hipoksemi olgularında sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) uygulamak mümkün olur.

Univent tüplerin dezavantajları, eksternal çapının nispeten büyük olması, cerrahi manüplasyon sırasında blokerin yerinden çıkabilmesi, akciğer izolasyonunun her olguda mümkün olmamasıdır. Bronşiyal blokerin yumuşak yapısı ana  bronş içine ilerletilmesi de bazan güç olabilir. Bu durum özellikle sol ana bronş için söz konusudur. Geniş dış çapı bazan kord vokallerin arasından geçirilmesini de zorlaştırabilir.

İlk jenerasyon Univent tüplerin kendi etrafında dönebilen yapıları yönlendirilmelerini güçleştirmekteydi. Daha sonraki jenerasyonda (TCB Univent) silikon endotrakeal tüp ilavesi ile bu sorun giderilmiştir.

ŞEKİL-12. A. Univent tüp, tek lümenli bir tüp kullanılarak akciğer izolasyonuna da yarar. B. Sol ana bronşta pozisyonlandırımış Univent bronşiyal bloker.

 

Çift Lümenli Endotrakeal Tüpler

Çift lümenli endotrakeal tüpler, akciğerlerin birbirinden ayrılması ve tek akciğer ventilasyonu için en sık kullanılan malzemedir. Pek çok tipi olmakla beraber genellikle çizimleri aynı olup iki tüpün birleştirilmesinden ibarettir. Bir lümeni ana bronşa ulaşacak kadar uzun iken, ikinci lümeni ise distal trakeada sonlanır. Akciğerlerin ayrılması iki kafın da şişirilmesi ile sağlanır. Proksimal kaf trakeada, distal kaf ise bronş içinde şişer. Sağa giren tüplerde endobronşiyal kaf yarık olup sağ üst lobun ventilasyonunu sağlamak üzere bu lobun bronşunun ağzına oturur.

Robertshaw tüpü.  İlk geliştirilen çift lümenli tüp Carlens tüpüdür ve spirometri testlerinde pulmonolojistler tarafından kullanılmıştır (ŞEKİL-13A). Ardından Robertshaw, toraks cerrahisinde kullanılmak üzere Carlens tüpünün çengelini kaldırmıştır (ŞEKİL-13B). Bu tüp hem sağ hem de sol akciğer intübasyonu için geliştirilmiştir. Karinal çengelinin olmaması, yerleştirilmesini kolaylaştırır. D şekilli, iki geniş lümeninin olması, aspirasyon kateterinin geçişini kolaylaştırır, gaz akımına rezistansı azaltır, sabit kürvatürü yerleştirilmesini kolaylaştırır ve kink yapma olasılığını azaltır. Orijinal kırmızı kauçuk Robertshaw tüpleri üç farklı boydadır: ufak, orta ve büyük. Kırmızı kauçuk Robertshaw tüpleri artık daha seyrek kullanılmaktadır, yerini polivinil klorid (PVC) yapıda, şeffaf çift lümenli endotrakeal tüplere bırakmıştır. Hem sağ hem de sol ana bronş için 35, 37, 39 ve 41F büyüklükte geliştirilmiştir. Pediatrik kullanım için 28F boyu da vardır. Tek kullanımlık bu tüplerin avantajı yerleştirme ve pozisyonlandırma kolaylığı, fiberoptik bronkoskopi sırasında mavi renkli endobronşiyal kafın görülmesi, radyoopak çizgilerinin bulunması, şeffaf yapısı nedeniyle gaz giriş çıkışının ve nemin görülmesine olanak sağlamasıdır. Sağa giren tipi, sağ üst lob bronşunun oklüzyonunu azaltacak şekilde geliştirilmiştir. Tüpün aynı zamanda yoğun bakımda uzun süreli ventilasyona izin verecek şekilde yüksek volümlü düşük basınçlı Kafları vardır. Bu tüpler günümüzde akciğerlerin ayrılması ve tek akciğer ventilasyonu için en sık tercih edilen tüplerdir. 41

 

Çift lümenli tüplerin pozisyonlandırılması. Bu bölümde en sık kullanılan Robertshaw tüplerinin yerleştirilmesinden bahsedilecektir. Yerleştirmeden önce çift lümenli endotrakeal tüp hazırlanmalı ve kontrol edilmelidir. Trakeal kaf (yüksek volümlü, düşük basınçlı) 20 ml’ye kadar hava alabilir, bronşiyal kaf ise sadece 3 ml hava ile kontrol edilmelidir. Daha sonra tüp, suda erir bir krem ile kremlenmeli, stilesi çıkarılarak stile de kremlenmeli ve tüpün körvünü bozmamaya dikkat ederk bronşiyal lümen içine yeniden yerleştirilmelidir. Trakeanın intübasyonu için tüpün geçişine en fazla yer bırakacak olan 3 no.lu Macintosh bleydi tercih edilmelidir. Tüp, distal konkav kurvatürü öne bakacak şekilde yerleştirilmelidir. Tüpün ucu vokal kordları geçer geçmez stile çıkarılmalı ve tüp intübe edilecek olan bronşa doğru 90 derece döndürülmelidir. Tüp, ana bronşa iyice oturduğunu gösteren bir direnç ile karşılaşılana kadar ittirilir.  Tüpü döndürmeden önce stilenin çıkarılması ve ilerletilmesi, trakeal ve bronşiyal laserasyon için önemlidir. Tüpün rotasyonu ve ilerletilmesi hep kibarca yapılmalı ve bu sırada direkt laringoskopi ile hipofarengeal yapıların uygun pozisyonlandırmayı engellemesine izin verilmemelidir. Tüpün uygun şekilde pozisyonlandığına karar verildiğinde pozisyonu kontrol etmek için bir dizi kontrol adımlarını uygulamak gerekir. Önce trakeal kaf şişirilmeli, her iki akciğerin eşit havalandığı görülmelidir. Eğer solunum sesleri eşit değilse tüp muhtemelen çok ileri gitmiştir, tüpün 2-3 cm geri çekilmesi ile her iki akciğerin eşit havalanması sağlanır. İkinci adım, sol bronşun intübe edildiği bir olguda sağ lümenin klempe edilmesi ve konektörün ayrılmasıdır. Sonra, bronşiyal kaf, bronştan trakeaya hava kaçağı olmayıncaya kadar yavaşça şişirilir. Bu yaklaşım, bronş kafının fazla şişirilmesini ve laserasyon tehlikesini önler. Bronş kafının şişirilmesi için sık olarak 2 ml.den daha az hava yeterli olur. Üçüncü adım, klempin kaldırılması ve iki kaf da şiş iken her iki akciğerin ventilasyonunun teyid edilmesidir. Bu, bronşiyal kafın fazla şişerek diğer bronşun ağzını kapamadığını garantiler. Son adım ise her iki akciğerin de teker teker söndürülürek göğüs sesleri ve hareketinin olmadığının gözlenmesidir. Ventile edilen akciğerde solunum sesleri temiz olmalı, göğüs hareketi gözlenmeli, her tidal ventilasyonda gazın nemi gözlenmeli ve gaz kaçağı olmamalıdır. Eğer iki akciğer ventile edilirken pik havayolu basıncı 20 cmH2O ise, tek akciğer ventilasyonunda aynı tidal volümle 40 cmH2O’u aşmamalıdır. Çift lümenli endotrakeal tüpün pozisyonu floroskopi, göğüs grafisi, selektif kapnografi ve su testi ile kontrol edilebilir. Pozitif basınçla gaz kaçağı olup olmadığı operasyon odasında kolaylıkla test edilebilir. Bronşiyal kaf şişirilmediğinde ve pozitif basınç uygulandığında bronşiyal kafın etrafından gaz kaçağı olur ve trakeal lümene döner. Eğer trakeal lümen içi su dolu bir kaba batırılırsa gaz kabarcıkları görülebilir. Bu durumda bronşiyal kaf, hava kabarcıkları görülmeyene dek yavaşça şişirilerek istenen kaf basıncı elde edilir. Uygun pozisyonun kontrolündeki en önemli gelişme peidatrik fiberoptik bronkoskopun geliştirilmesidir (ŞEKİL-14). Smith ve ark.42 doğru pozisyonlandırıldığı düşünülen olguların %48’inde pozisyon hatası olduğunu fiberoptik bronkoskop ile tespit etmişlerdir. Ancak bu pozisyon hatalarının klinik önem taşımayan küçük hatalar olduğunu da belirtmişlerdir.

Sol bronş intübe edildiğinde fiberoskop önce trakeal lümene sokulmalıdır. Karina görülmeli, bronşiyal kafın herniye olmadığı gözlenmelidir. Tek kullanımlık PVC tüplerde bronşiyal kafın mavi rengi de kolaylıkla görülebilir. Bronkoskop daha sonra bronşiyal lümene sokulmalı, sol üst lob bronş ağzı görülmelidir. Sağa giren bir tüp kullanıldığında ise trakeal lümen yoluyla önce karina görülmeli, ancak daha önemlisi, sağ üst lob bronşunun ağzı görülmelidir. Pediatrik fiberoptik bronkoskopların çeşitli büyüklükleri mevcuttur: 5.6, 4.9 ve 3.6 mm eksternal çaplar. 4.9 mm.lik bir fiberoskop, 37F ve daha büyük çift lümenli endotrakeal tüp içinden geçirebilir. 3.6 mm çaplı bronkoskop ise tüm tüplerin içinden geçer. Genelde önerilen çift lümenli endotrakeal tüp içinden geçebilecek en geniş çaplı bronkoskopun kullanılması ve bronşiyal yapının daha iyi görülmesidir.

Çift lümenli tüp pozisyon hatası ile ilgili sorunlar. Çift lümenli endotrakeal tüp kullanımı çok sayıda potansiyel problem ile birlikte olup bunların en önemlisi pozisyon hatasıdır. Pozisyon hatası için birden fazla olasılık vardır. Tüp, kazara istenen bronşa değil diğerine girebilir. Bu durumda klempin konulduğu konektör tarafındaki değil diğer akciğer sönecektir. Yetersiz separasyon, havayolu basıncında artma genellikle oluşur. Ayrıca tüpün kurvatürlerinin morfolojisi nedeniyle trakeal veya bronşiyal laserasyon da oluşabilir. Eğer sola bronş için geliştirilmiş bir çift lümenli endotrakeal tüp sağ bronşa girdiğinde sağ üst lobun ağzını da tıkar. Bu nedenle bu tip bir pozisyon hatası mümkün olduğunca hızlı şekilde tespit edilmelidir. İkinci olarak çift lümenli endotrakeal tüp, ana bronşta istenenden daha da uzağa gidebilir (ŞEKİL-15). Bu durumda solunum sesleri ya çok azalmıştır ya da diğer tarafta hiç duyulmaz. Trakeal lümen karinanın üzerine çıkana dek tüp geri çekildiğinde bu sorun çözümlenir.

Üçüncüsü, çift lümenli endotrakeal tüp, bronşta yeterince ilerletilmemiş olabilir. Bu durumda bronşiyal lümen yoluyla ventilasyon uygulandığında solunum sesleri bilateral olarak iyi duyulur. Trakeal lümenden ventilasyon yapıldığında ise bronşiyal kaf, trakeal lümenden gelen gaz akımını engellediği için solunum sesleri duyulmaz.  Kaf söndürülmeli, çift lümenli endotrakeal tüp döndürülmeli ve bronşun içine ilerletilmelidir. Dördüncüsü, sağ bronşa sokulan tüpün sağ üst lob bronşu ağzını tıkamasıdır. Sağ üst lob bronşunun ağzı ile karina arasındaki mesafe erkeklerde 2.3 ± 0.7 cm., kadınlarda 2.1 ± 0.7 cm.dir.44 sağ çift lümenli endotrakeal tüpler ile intübasyon yapıldığında bronşiyal kaf üzerindeki yarık, sağ üst lob bronşunun ağzına gelmelidir. Bununla birlikte bunu sağlayacak emniyet marjı çok düşüktür: 1-8 mm. bu nedenle, sağ üst lobun ventilasyonunu sağlamak her zaman mümkün olamayabilir. Bu hastalarda tek kullanımlık PVC tüplerin kullanılması, bronşiyal kaftaki yarığın şekli nedeniyle bu tip bir problem olma olasılığını azaltır.

 

ŞEKİL-13. A. Carlens tüpü ile sol ana bronşun intübe edilmesi. Doğru pozisyonlandırmaya yarayan karinal çengele dikkat ediniz. B. Sol bronşa giren PVC yapıda Robertshaw tipi bir çift lümenli tüp. (A: Hillard EK, Thompson PW: Instruments used in thoracic anaesthesia. In Mushin WW [ed]: Thoracic Anaesthesia, p 315. Oxford, Blackwell Scientific, 1963. B: Courtesy of Nellcor Puritan Bennett, Inc., Pleasanton, California.)

 

Beşincisi, sol üst lob ağzı da sol tarafa sokulan bir tüp ile tıkanabilir. Ancak bu ağız, karinadan oldukça uzakta olduğundan bu olasılık nispeten düşüktür : erkeklerde 5.4 + 0.7 cm, kadınlarda 5.0 + 0.7 cm.44 Tüpün her iki lümen ağzının birbirinden uzaklığı 6.0 cm olması da buna katkıda bulunur. Endobronşiyal kaf, tüp imal edildikten sonra yerleştirildiğinden %20 oranında kafın tüp üzerindeki yerinde varyasyonlar olabilir.  Son olarak aşırı miktarda hava ile şişirilmesi durumunda bronşiyal kaf herniasyonu olabilir. Nadir bir komplikasyon ise trakeal rüptürdür. Bronşiyal kadın fazla şişirilmesi, pozisyon hataları ve travma bronş ruptürüne zemin hazırlayabilir. Bu nedenle kaf basıncı sık olarak kontrol edilmeli ve fazla olduğu tespit edildiğinde indirilmelidir. Akciğer izolasyonu gerekliliği ortadan kalktığında bronşiyal kaf hemen söndürülmeli, bronş duvarındaki aşırı baskı ortadan kaldırılmalıdır. Hastaya yeni pozisyon verilirken de bronşiyal kaf söndürülmelidir.

 

ŞEKİL-14. (A) Ana karinanın fiberoptik bronkoskopik görünümü, (B) sol bronşiyal karina, (C)sağ bronş. Sağ üst lob ağzına dikkat ediniz (ok).

 

Trakeostomisi olan bir hastada akciğer izolasyonu

Nadiren kalıcı trakeostomisi olan bir hastada akciğerin izolasyonu gerekebilir. Ağız tavanı tümörleri, dil tabanı tümörleri geniş rekonstrüktif cerrahi sonrasında kalıcı bir trakeal stoma ile sonlanır. Rutin takipleri sırasında bir akciğer lezyonunun araştırılması için diagnostik bir girişim gerekli olabilir. Bu durumda standart çift lümenli endotrakeal tüpler trakeal stoma içinden ilerletmek için çok sert yapıdadır ve yerleştirilmeleri de güç olur.

Bir tek lümenli tüp içinden ya da yanından yerleştirilen bronşiyal bloker akciğer izolasyonu sağlayabilir. Orotrakeal veya nazotrakeal tek lümenli tüp ile kıyaslandığında bir Fogarty kateteri bronşiyal bloker olarak kullanıldığında ulaşılması gereken mesafe kısa olduğundan avantaj teşkil eder. Saito ve ark.48, trakeostomili hastalar için silikondan imal edilmiş, spiralli bir çift lümenli endotrakeal tüp (Koken Medical, Tokyo, Japan)geliştirmişlerdir. Tüpün orta kısmı, iki adet ince duvarlı, 5 mm internal çaplı, silikon kateter içerir. Kateterlerin etrafında spiral tel ve dışında da silikon kaplama bulunur. Distal kısmı bronşiyal lümen ve kaf içerir. Kaf, distal uçtan 1.2 cm distale yerleştirilmiştir ve trakeal lümen ucu ile arasındaki mesafe ise 4.9 cm.dir. Klinik çalışmalarda kink ya da pozisyon kaybı olmaksızın ve aspirasyon kateterine engel çıkartmaksızın başarı ile kullanılmıştır.

 

ŞEKİL-15. Çift lümenli endotrakeal tüpün sol bronşiyal lümeninin pozisyon hatası. A. Bronşiyal lümen sol bronşta çok ileriye gitmiş. B. Çift lümenli endotrakeal tüp, geri çekilmiş ve balonu görülür hale gelmiş, pozisyonu düzelmiş.

 

Zor havayolu olan hastalarda akciğer izolasyonu

Zor havayolu olduğu önceden bilinen bir hastada akciğerlerin birbirinden ayrılması planlanıyorsa fleksibl fiberoptik bir bronkoskop ile çift lümenli endotrakeal tüp, Univent ya da tek lümenli tüp yerleştirilmesi mümkün olabilir. Daha sonra bir tüp değiştirici kullanarak tek lümenli tüpün bir çift lümenli tüp ya da Univent tüp ile değiştirilmesi veya bir bronşiyal bloker yerleştirilmesi mümkün olabilir. Bunun ötesinde başlangıçta zor havayolu olmayan bir hastada uzun süren ve majör bir cerrahisi sırasında gelişen ödem, sekresyon ve laringeal travma nedeniyle sonradan zor havayolu gelişebilir.49,50

Bir akciğerin diğerinden ayrılması için mantıklı bir diğer yol da ŞEKİL-16’da gösterilmiştir. Zor havayolu olan bir hastada fiberoptik bronkoskop ile çift lümenli endotrakeal tüp yerleştirilirken fiberoskopun boyunun kısa kalabileceği akıda tutulmalıdır.  Ayrıca fiberoskopun fleksibilitesi ile tüpün sertliği arasındaki uyumsuzluk tüpün fiberoskop üzeirnden ilerletilmesini güçleştirebilir.

Univent tüp de geniş dış çapı nedeniyle özellikle uyanık bir hastada kord vokalleri geçerken zorlanabilir.

 

Tek lümenli tüp yerleştirilmiş olgular. Tek lümenli tüp ile intübe edilmiş olgularda tek akciğer ventilasyonu sırasında yaşam tehdit edici bir sorun ortaya çıktığında yapılacak iki şey vardır. Bunlardan ilki akciğer izolasyonu endikasyonuna bağlı olarak bir tüp değiştirici yardımı ile tek lümenli tüp, bir çift lümenli endotrakeal tüp ya da Univent tüp ile değiştirilebilir. İkinci olasılık da tüp içinden bir bronşiyal bloker yerleştirilmesidir. Akciğer lavajı, pulmoner abse veya hemoptizi surumlarında bu yaklaşımlar çok güvenilir olmayabilir.

Bir tüp değiştirici kullanımı. Pek çok tüp değiştirici mevcuttur. Hepsinde cm. şeklinde mesafe çizgileri bulunur ve geniş bir eksternal çap seçeneği vardır ve oksijen insüflasyonu veya jet ventilasyona adapte edilebilir.  11F tüp değiştirici, 35-41F çift lümenli endotrakeal tüp içinden geçebilir.  Akciğer laserasyonunu önlemek için bir tüp değiştirici rezistans ile karşılaşıldığında ittirilmemelidir. Son olarak bir tüp, bir kılavuzun üzeirnden ilerletilirken, supraglottik dokuların geçilmesi için bir laringoskop kullanılmalıdır.

 


  

ŞEKİL-16. Zor havayolu olan bir hastada akciğerlerin birbirinden ayrılması (Cohed E, Benumot JL. Lung separation in the patient with a difficult airway. Curr Opin Anesthesiol 12:1, 29–35, 1999.)

 

Modern Bronşiyal Blokerlerin Kullanımı. Bir bronşiyal bloker, bir tek lümenli tüp ile birlikte akciğer izolasyonu için, zor havayolu olan hastalarda kullanılabilir. En sık kullanılan bronşiyal bloker 7.0 numaralı Fogarty kateterdir. Oklüzyon balonu 5.0-8.0 ml.dir (ŞEKİL-11). Sadece lümeni oklüde edecek kadar şişirilmelidir. Bir fiberoptik bronkoskop bir tek lümenli tüp içinden geçirilerek karina görülür ve ardından Fogarty kateteri istenen bronş içinde görerek ilerletrilir. Daha sonra bronş lümenini tıkayacak kadar şişirilir. Yüksek basınçlı, düşük volümlü bir balonu olduğundan bronş mukozasında ciddi bir basınç oluşturabilir.

İstenen bronşa ilerletilmesinde güçlük, fibersokop gereksinimi, ve blokerin distalindeki havayolunun efektif bir şekilde aspire edilmesindeki güçlük bloker kullanımının dezavantajlarıdır. Cerrahi manüplasyon sırasında blokerin trakea  içine geri kaçması da yaşam tehdit edici bir akut havayolu ob strüksiyonu oluşturabilir.

Arndt Endobronşiyal Bloker. Yukarıda tanımlanan potansiyel problemleri yenmek için bir kılavuzlu bronşiyal bloker geliştirilmiştir (Cook Critical Care) (ŞEKİL-17). Bronşiyal blokerin içinden geçirilen bir fiberoptik bronkoskop üzerinden bloker istenilen bronş içine ilerletilir. Bronkoskopik görünüm blokerin yerleştirilmesini kolaylaştırır. İçindeki tel daha sonra çıkarılır, boşta kalan 1.8 mm.lik lümen aspirasyon ya da oksijen insüflasyonu için kullanılabilir. Dezavantajları ise yüksek maliyeti, çıkarıldıktan sonra telin bir daha yerleştirilmesinin güç oluşu ve eksternal çapının nispeten büyük oluşu nedeniyle ancak 7.5-8.0 mm.lik tek lümenli tüp içinden geçebilmesidir.

ŞEKİL-17. Arndt endobronşiyal bloker kılavuz telli bir bronşiyal bloker olup fiberoptik bronkoskop yardımı ile doğrudan bronş içine yerleştirilebilir. Fiberoptik bronkoskop, blokerin ucundaki halka yapmış telin içinden geçirilerek bronşa sokulur. Daha sonra bloker, fiberoskop üzerinden bronş içine ittirilir. A. Fiberoptik bronkoskop, kılavuz telin halkası içinden geçirilerek sol ana bronşa ilerletiliyor. B. Blokerin ucundaki tel halka ve yüksek volümlü, düşük basınçlı kaf. C. Bloker yerleştirildikten sonra bronkoskop geri çekilir.

 

Cohen Flexitip endobroşiyal bloker 4.0 mm.lik fiberoptik bronkoskop yardımı ile tek lümenli bir endotrakeal tüp içinden yerleştirmek üzere geliştirilmiş bir bronşiyal blokerdir (ŞEKİL-18). Blokerin rotasyon özelliği, yumuşak ucunu 90 dereceden daha fazla hareket ettirir ve istenilen bronşa yönlendirilmesini kolaylaştırır. Yüksek volümlü, düşük basınçlı balonu, duvarı içinden giden 0.4 mm.lik bir lümen yoluyla şişirilir. 6-8 ml ile şişirilmesi genellikle yeterli olur. Kafın mavi rengi, fiberoptik bronksokop ile rahatlıkla görülmesini sağlar. Bronkoskop ile görülerek balonunun şişirilmesi daha doğru olur. Blokerin çapı 9F’dir. Ortasındaki lümen (1.6 mm), sekresyonların aspirasyonu ve oksijen insüflasyonuna olanak sağlar.

 

ŞEKİL-18. Cohen Flexitip endobronşiyal bloker (A) bronşiyal blokerin ucu hareket ettirilebilir. (B). Bu şekilde istenilen bronşa yönlendirilebilir (Courtesy of Cook, Bloomington, Indiana.)

 

Cerrahi Girişimin Sonu

Cerrahinin büyüklüğü, süresi ve sıvı şiftinin miktarına bağlı olarak başlangıçta zor havayolu olmayan bir hastada havayolu, fasial ödem, sekresyonlar ve laringeal travmaya bağlı olarak zor havayolu haline gelebilir. Bu olgularda, akciğerlerin birbirinden ayrılması planlandığında postoepratif dönem de düşünülmeli ve uygun bir tüp yerleştirilmelidir. Akciğer separasyonu için kesin endikasyon oluşturmayan pek çok girişim uzun süren kompleks girişimlerdir. Kompleks akciğer rezeksiyonları, göğüs duvarı rezeksiyonları, torakoabdominal özofagogastrektomi, torasik aort anevrizması veya büyük vertebral tümör rezeksiyonları fasial ödem, sekresyonlar veya hemoptiziye neden olup postoperatif ventilasyon desteği gerektirebilir. Postoperatif ventilasyon desteği gereksinimi endikasyonları; marjinal respiratuar rezervi olanlar, beklenmeyen kan kaybı ve sıvı şifti, hipotermi ve residüel nöromusküler bloktur. Bir Univent tüp bu amaçla kullanılmışsa bloker geri çekilerek tek lümenli bir tüp olarak kullanılabilir. Bir bronşiyal bloker kullanılmışsa tek lümenli endotrakeal tüp yerinde bırakılarak bloker çıkarılabilir.  Bir çift lümenli endotrakeal tüp kullanıldığında ise sorun vardır. Zor havayolu olan veya fasial ödem gelişmiş hastalarda çift lümenli endotrakeal tüp, cerrahiden sonra yerinde bırakılabilir. Bu durumda yoğun bakım personelinin bu tip bir tüp ile deneyimleirnin az olduğu hatırlanmalıdır.  Ayrıca lümenlerin aspirasyonu güç olabilir, dar ve uzun aspirasyon kateterleri gerekli olur. Bir diğer seçenek ise tüpün ağız kenarında 19-20 cm çizgisi görünene dek geri çekilmesi, karinadan yukarıda tespit edilerek her iki akciğerin bronşiyal lümen yoluyla ventile edilmesidir.  Diürez ve steroid tedavi ile fasial ve havayolu ödemi azaldıktan sonra ekstübasyon düşünülmelidir.

Çift lümenli endotrakeal tüpü, tek lümenli bir tüp ile değiştirmek gerektiğinde bir tüp değiştirici kullanılmalıdır. Tüp değiştirici bir laringoskop kullanarak vokal kordlar görülerek kullanılmalıdır (ŞEKİL-19).

Özetle klinisyen, akciğerlein birbirinden ayrılması için birden fazla yönteme alışık olmalı ve deneyimini arttırmalıdır. Separasyon yöntemşne karar verirken postoperatif dönem de düşünülmelidir. Son olarak bu olgularda cerrahi ekip ile sıkı diyalog zorunludur.

 

 


Text Box: ·   SEKRESYON
·   ÖDEM
·   HEMOPTİZİ

ŞEKİL-19. Cerrahi girişimin sonu. Açıklama için yukarıya bakınız.

 

TEK AKCİĞER VENTİLASYONU UYGULAMASI

Bu bölüm, paralitik, göğsü açık ve lateral dekübitüs pozisyonundaki bir hastada tek akciğer ventilasyonu uygulanmasından bahsedecektir. İnspire edilen oksijen konsantrasyonu (FiO2), Vt ve solunum hızı, dependan akciğer, PEEP ve hastaya yaklaşım irdelenecektir.

 

İnspire Edilen Oksijen Konsantrasyonu

Tek akciğer ventilasyonu sırasında genellikle FiO2=1.0 olarak kullanılır. Yüksek oksijen konsantrasyonu işlem sırasında hipoksemi gelişmesi için bir önlemdir. Pek çok çalışmada %100 oksijen konsantrasyonu kullanılması ile tek akciğer ventilasyonu sırasında %25-30 oranında şant ve 150-210 mmHg civarında PaO2 değerleri tespit edilmiştir.52  Yüksek emniyet marjına ilaveten yüksek FiO2, dependan akciğerde vazodilatasyona neden olur ve diğer akciğerden HPV ile yönlendirilen kanı kabul etmesini kolaylaştırır. Bununla birlikte yüksek FiO2, absorbsiyon atelektaziye ve kollabe alveoller nedeniyle Şantın artmasına neden olabilir. Risk, daha düşük bir FiO2, pozitif basınçlı ventilasyon veya yüksek VT ve PEEP kullanarak azaltılabilir.

Teorik olarak yüksek FiO2, oksijen toksisitesi ile akciğer hasarında yol açabilirse de bu komplikasyon cerrahi operasyonda çok nadir gelişir. Daha düşük FiO2 (%25-50) kullanılması da 62-87 mmHg PaO2 değerleri elde edilmesine neden olur.53,54 Düşük oksijen konsantrasyonlarının kullanılması aynı zamanda absorbsiyon atelektaizisi riskini azaltır, daha inhalasyon anesteziklerinin düşük konsantrasyonda kullanılmasına ve depresan etkilerinin azalmasına yardımcı olur.
 

Tidal Volüm ve Solunum Hızı

Tek akciğer ventilasyonu sırasında dependan akciğerin 10-12 ml/kg’lık bir VT ile ventile edilmesi önerilir. 8-15 ml/kg arasında değişen tidal volümlerin transpulmoner şant ve PaO2 düzeyi üzerine anlamlı bir etkisi olmadığı gösterilmiştir.55 Daha düşük VT kullanılması ise FRC’de azalma ve dependan akciğerde atelektazi formasyonuna neden olmaktadır. 15 ml/kg’ın üzerindeki tidal volümler de dependan akciğerde pulmoner vasküler rezistansı arttırarak (PEEP’e benzer etki) kan akımının nondependan akciğere yönlenmesine yol açar. Tugrul ve ark. basınç kontrollü ventilasyon ile volüm kontrollü ventilasyonu karşılaştırdıkları yeni bir çalışmada tek akciğer ventilasyonu sırasında basınç kontrollü ventilasyonun daha düşük havayolu basınçlarına ve daha az transpulmoner şanta neden olduğunu göstermişlerdir. Son zamanlarda klinisyenlerde havayolu basıncındaki artışlar ve akut akciğer hasarlanmasından kaçınmak için daha düşük tidal volüm kullanma eğilimi başlamıştır.

Solunum hızı, PaCO2 değerini 35 ± 3 mm Hg’da tutacak şekilde ayarlanmalıdır. Çift lümenli endotrakeal tüp doğru pozisyonlandırıldıkça tek akciğer ventilasyonu sırasında CO2 eliminasyonu genellikle sorun olmaz. Arteriyovenöz pCO2 farkı normalde 6 mmHg’dan daha az olduğundan tek akciğer ventilasyonu sırasındaki şant miktarı PaCO2 üzerine çok az etkilidir. Ayrıca CO2, oksijenden 20 kat daha hızlı difüze olur ve eliminasyonu da bu nedenle daha hızlıdır. Hipokapni, dependan akciğerde vasküler rezistansı, şant miktarını arttıracağı, PaCO2’yi azaltacağından hiperventilasyondan da kaçınılmalıdır.

Hipokarbinin HPV’ı inhibe edeceğine inanılmaktadır. Tek akciğer ventilasyonu sırasında hipokapni sadece dependan akciğerin hiperventilasyonu ile sağlanabileceğinden bu akciğerde ortalama intraalveolar basınç ve vasküler rezistansın artması kaçınılmazdır. Son olarak tek akciğer ventilasyonu, ölü boşluk/tidal volüm (VD/VT) oranı ve CO2 eliminasyonunu da arttırır. 57

 

Dependan Akciğere Pozitif Ekspiryum Sonu Basınç Uygulaması

Dependan akciğere 10 cmH2O PEEP (PEEP10) uygulaması ekspiryum sonunda akciğer volümünü arttırarak dependan akciğerde V/Q ilişkisini düzeltir. FRC’deki artış ekspiryum sonunda havayolları ve alveollerin kapanmasını önler. Bu nedenle tek akciğer ventilasyonu sırasında dependan akciğere PEEP uygulamasının oksijenasyonu düzeltmesinin beklenmesi sürpriz değildir. Ancak bu konudaki çalışmaların bazıları hayal kırıklığı ile sonuçlanmış; bir kısmında PaO2’de değişiklik olmamış, bir kısmında azalmış, bazılarında ise hafif bir artış gözlenmiştir. Muhtemelen PEEP akciğer volümünde oluşturduğu artış ile ufak inetralveolar damarlarda kompresyona ve sonuçta pulmoner vasküler rezistansta artışa yol açmaktadır. Eğer rezistans artışı sadece dependan akciğerde sınırlı kalırsa kan akımı nondependan akciğere yönlenerek şant fraksiyonunun artmasına ve PaO2 düzeyinin daha da düşmesine neden olabilir.

Tek akciğer ventilasyonu uygulanan hasta bir akciğerde (düşük akciğer volümü ve düşük V/Q oranı) PEEP uygulamasının PaO2 üzerine etkisi Cohen ve ark tarafından araştırılmıştır. PaO2’si 80 mmHg’nın altında olan bu hastalarda PEEP10 uygulaması FRC’yi normal değerlere yükseltmiş, pulmoner vasküler rezistansı düşürmüş, V/Q oranı ve PaO2 düzeyini yükseltmiştir (ŞEKİL-20).58

Nondependan Akciğerde Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı Uygulaması

Tek akciğer ventilasyonu sırasında PaO2 düzeyini arttırmanın en etkili yolunun, nondependan akciğere CPAP uygulanması olduğu pek çok çalışmada gösterilmiştir.52,54,59 Düşük CPAP düzeyleri (5-10 cm H2O) nondependan akciğerdeki alveollerin açıklığını ve bu alveollerde bir miktar oksijen alınmasını sağlar. CPAP, nondependan akciğere bir inspiratuar VT verildikten ve akciğer  ekspanse edildikten sonra uygulanmalıdır. CPAP, akciğere oksijen insüflasyonu ile hareketsiz ancak tamamen sönmemiş bir akciğer sağlar. Bir miktar basınç oluşturmadan sadece oksijen uygulamasının PaO2 düzeyini arttırmadığı52  ancak 45 dk. sonra bir miktar artış oluşturduğu  gösterilmiştir. 60 Kollabe akciğerin aralıklı olarak yeniden şişirilmesinin de oksijenasyonu düzelttiği saptanmıştır. 10 cmH2O CPAP (CPAP10) uygulamasının yararlı etkisinin tek başına pozitif basınç uygulamasından kaynaklanmadığı, aynı basıncın nitrojen ile sağlandığı bir hayvan çalışmasında PaO2’nin düzelmemesi ile gösterilmiştir. 15 cmH2O düzeyinde CPAP uygulaması ise yararlı olmamıştır. Bu basınç düzeyinde akciğer aşırı gerilmekte ve cerrahi sahaya geçmektedir. Aynı zamanda bu düzeydeki CPAP, hemodinamik değişikliklere de yol açmaktadır. CPAP10’un ise hemodinamik etkileri görülmemiştir.54

 


 

ŞEKİL-20. 10 cm H2O PEEP’in FRC üzerine etkisi.  PaO2 <80 mm Hg ve ZEEP olan hastalarda, FRC’nin düşük olduğu. PEEP10 ile FRC’nin ve PaO2 arttığı ileri sürülmüştür. PEEP10, positif ekspiryum sonu basınç [10 cm H2O]; TAV, tek akciğer ventilasyonu; FRC, fonksiyonel residüel kapasite; RV, residüel volüm; ZEEP, sıfır ekspiryum sonu basınç.

Nondependan akciğere değişik yöntemlerle CPAP uygulanabilir. Bu sistemlerin tümünün ortak özellikleri bir oksijen kaynağı, nonventile akciğere oksijen kaynağının bağlantısı, bir basınç kontrol valfi ve bir basınç göstergesidir.5 Kateter nondependan akciğere pediatrik modifiye Ayre’nin T parçası sistemi kullanılarak 5 lt/dk.lık bir akım ile oksijen insüflasyonu şeklinde kullanılır. Ekspiratuar bacaktaki valf, basınç göstergesinde istenilen basınç değeri okununcaya dek ayarlanır. 

Nondependan akciğere oksijen ile yüksek frekanslı ventilasyon ve dependan akciğere klasik ventilasyon da tek akciğer ventilasyonu sırasında PaO2 düzeyini yükseltmektedir.

Tek Akciğer Ventilasyonuna Klinik Yaklaşım

Hasta lateral pozisyona alındığında çift lümenli endotrakeal tüp pozisyonu yeniden kontrol edilmelidir. Mümkün olduğunca çabuk çift akciğer ventilasyonuna geçilmeli, ancak tek akciğer ventilasyonu gerekli olduğunda %100 FiO2 kullanılmalıdır. Dependan akciğer, plato havayolu basıncı 25 cmH2O’un altında olacak şekilde ve PaCO2 düzeyini 35 ± 3 mm Hg’da tutacak bir solunum hızı ile ventile edilmelidir.

Tek akciğer ventilasyonu başlatıldıktan sonra akciğer patolojisi ve hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun derecesine bağlı olarak PaO2, 45 dk. kadar düşmeye devam eder.57 operasyon süresince sık arteryel kan gazı kontrolü yapılmalı ve oksijen satürasyonu sürekli izlenmelidir. Cerrahi ekip ile koordine çalışmak da önemlidir. Eğer tüpün pozisyonu ile ilgili bir sorun varsa fakat fiberoptik bronkoskop yoksa cerrah tüpü palpe ederek yerini bulup doğru yere yönlenmesine yardımcı olabilir.

Tek akciğer ventilasyonu sırasında hipoksemi oluşursa tüpün pozisyonu bir fiberoptik bronkoskop ile yeniden kontro edilmelidir. Eğer dependan akciğer hasta değilse iki akciğer ventile edilirken yeterli olan PaO2 düzeyi, tek akciğer ventilasyonu sırasında tehlikeli düzeylere düşmez.

Sağ ana bronşun intübe edildiği sol torakotomilerde sağ üst lobun da havalandığı garantilenmelidir. Tüpün pozisyonu doğrulandıktan sonra nondependan akciğer bir kez ekspanse edildikten sonra CPAP10 uygulanmalıdır. Pek çok olguda PaO2 güvenli bir düzeye yükselir. Torakoskopi sırasında cerrahiyi engelleyeceğinden CPAP uygulaması mümkün olmaz. Bu durumda ventile edilen akciğere PEEP uygulaması denenebilir. Nadiren bu manevralara rağmen PaO2 düzeyi düşük kalabilir. Bu durumda cerrahi ekiple kooperasyon kurarak çift akciğer ventilasyonu başlatılmalıdır. Pnömonektomi uygulanan olgularda diseksiyon tamamlanmışsa hızla pulmoner arter ligasyonu uygulanarak şant önlenebilir.

Tek akciğer ventilasyonu sırasında pik havayolu basıncı, gerçek VT (bir spirometre ile), kapnogramın eğimi ve mümkünse basınç-volüm eğrileri sürekli olarak izlenmelidir. Pik havayolu basıncındaki ani bir artış cerrahi manüplasyona bağlı olarak tüpün pozisyonunun değişmesi sonucudur ve ventilasyonu bozabilir. Ayrıca dependan akciğerin bir stetoskop ile oskültasyonu da yaşamsal önem taşır.

Hastanın stabilitesine ait herhangi bir kuşku oluştuğunda veya hastada hipotansiyon, siyanoz ya da taşikardi gelişirse problem çözülene dek iki akciğer ventile edilmelidir. Özellikle sol torakotomi sırasında perikardın manüplasyonu ve büyük damarların çekilmesi kardiyak aritmi ve hipotansiyon nedeni olabilir. Herhangi bir toraks cerrahisinde kardiyotonik ilaçlar hazırlanmalı ve kullanılır durumda tutulmalıdır. Pek çok toraks cerrahisi, tek akciğer ventilasyonu için rölatif endikasyon oluşturur. Bu nedenle tek akciğer ventilasyonunun yararları ile riskleri tartılarak karar verilmelidir.

 

TORAKS CERRAHİSİ İÇİN ANESTEZİ SEÇİMİ

Toraks cerrahisi için anestezi seçimi, hastanın kardiyovasküler ve respiratuar durumu, anesteziklerin bu sistemlere ve diğer organlara etkisini dikkate alarak yapılmalıdır. Toraks cerrahisi hastalarının havayolu reaktivitesi diğer hastalara kıyasla daha fazladır ve bronkokonstriksiyon gelişimine eğilimlidirler. Bu özellik, çoğunun sigara içicisi olmasından ve kronik bronşit ya da KOAH hastası olmasından kaynaklanır. Ayrıca havayollarının cerrahi manüplasyonu ya da enstrümentasyonu, çift lümenli endotrakeal tüp, veya cerrahın kendisi de bronkokonstriksiyon nedeni olabilir. Tüm poten inhalasyon anestezikleirnin havayolu reaktivitesini, hipokapni veya inhale ya da iritan aerosolleirn tetiklediği bronkokonstriksiyonu azalttığı bilinmektedir. Mekanzima muhtemelen havayolu musküler yapısı üzerindeki doğrudan etkileri şeklindedir ve bu nedenle inhalasyon anestezikleri bu hastalarda seçilecek anesteziklerdir. İnhalasyon yoluyla anestezi indüksiyonu için halotan veya sevofluran daha az rahatsız edici kokuları nedeniyle tercih edilebilir. Anestezi indüksiyonu sağlandıktan sonra kardiyak aritmi eşiğini yükselten ve kardiyovasküler stabiliteyi daha fazla sağlayan isoflurana geçilebilir. Fentanil bronkomotor tonusu etkilememekte ancak morfin santral vagotonik etkisi ve histamin salıveren etkisi ile tonusu arttırabilir.

Pek çok hastada anestezi indüksiyonu tiyopental veya propofol ile de güvenle sağlanabilir. Reaktif havayolu olan hastalarda bronkodilatör özelliği nedeniyle ketamin anestezi indüksiyonunda başarı ile kullanılabilir.  Astmatik hastalarda tiyopentalin bronkospazm oluşturabildiği bilinmektedir. Bu nedenle reaktif hastalarda yeterli anestezi derinliği oluşmadan havayolu enstrümentasyonundan kaçınılmalıdır.

Propofol, 6 - 12 mg/kg/st dozlarda tek akciğer ventilasyonu sırasında HPV’u inhibe etmez.64 Propofol infüzyonu remifentanil ile kombine edildiğinde HPV üzerine etkili değildir. Propofolün tek akciğer ventilasyonu sırasındaki etkileri geniş ölçüde çalışılmıştır. Kellow ve ark.65 sağ ventrikül fonksiyonu ve şant fraksiyonu üzerine propofol ve isofluranın etkilerini kıyasladıkları çalışmalarında isofluranın HPV’u inhibe ederek şant fraksiyonunu arttırdığını ancak propofol ile böyle bir etki görülmediğini saptamışlardır. Ancak propofol de kardiyak indeks ve sağ ventriküler ejeksiyon fraksiyonunda azalmaya neden olmuştur.

Toraks cerrahisinde seçilecek nöromusküler blokerin histamin salıveren etkisi veya vagotonik etkisi olmamalı, bir miktar sempatomimetik etkisi olmalıdır. Bu açıdan panküronyum, veküronyum, roküronyum ve sisatraküryum seçilecek kasgevşeticiler olabilir. Süksinilkolin de sağladığı derin kas gevşekliği ile havayolu reaktivitesinde artış olmaksızın trakeanın intübasyonuna olanak sağlar.

Refleks bronkospazmı önlemek için havayollarının manüplasyonundan önce iv lidokain (1.0-1.5 mg/kg) kullanılabilir. Lidokain ayrıca havayolu reaktivitesini baskılamak için kardiyovasküler fonksiyonu kötü olan ve potent inhalasyon anestezikleirnin normal dozlarını tolere edemeyecek hastalarda sürekli infüzyon şeklinde de kullanılmıştır. İntravenöz lidokain anestezi sırasında bronkospazmı tedavi etmek için de kullanılabilir. Nebulize edilerek havayollarından uygulanması da benzer etki gösterir. Atropin, asetilkolinin antimuskarinik etkisini bloke etmek için kullanılabilir ve bu nedenle kolinerjik etki ile tetiklenen bronkokonstriksiyonun önlemede başarılı olabilir. İntravenöz ya da nebülizasyon yoluyla kullanılabilir.

 

HİPOKSİK PULMONER VAZOKONSTRİKSİYON

Genel anestezi, pulmoner gaz değişimini bozabilir ve arteryel hipoksemiye neden olabilir. Spontan çift akciğer ventilasyonunda halotan-oksijen anestezisi alan hastalarda Nunn, pulmoner kan akımının hesaplanmış şant oranının %14 olduğunu, bu oranın normal, bilinçli sırt üstü yatan hastalarda %1 olduğunu göstermişlerdir. Bu Şantın muhtemelen akciğerleirn ventile edilmeyen kısımlarına ait olduğunu ileri sürmüşlerdir. Marshall ve ark. da bu bulguyu doğrulamış, postoperatif hipokseminin anesteziklerin residüel etkisi sonucu venöz karışıma bağlı olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Bu verilerden hareketle pek çok araştırmacı, pulmoner sirkülasyonun HPV adı verilen ve kanı ventile olmayan akciğer alanlarından ventile olan alanlara doğru yönlendiren homeostatik mekanizmanın regülasyonu üzerinde çalışmışlardır.

HPV, ilk kez 1046’da Von Euler ve Liljestrand68 tarafından tanımlanmıştır. Kedilerde pulmoner sirkülasyon üzerinde çalışırlarken inspire edilen gaz karışımındaki %10.5 oksijen miktarının pulmoner arter basıncında artış oluşturduğunu gözlemlemişlerdir. %100 oksijen solutulması ise pulmoner arter basıncını azaltmıştır.  Hipoksi sırasında PA basıncındaki artışın pulmoner damarlar üzerine doğrudan etki ile oluştuğuna karar vermişlerdir. Bu çalışmacılar hipoksinin etkisini araştırırken diğer çalışmacılar da hipoksik segment büyüklüğünün ve hipoksik uyarının miktarının perfüzyon basıncı ve kan akımının yönlenmesi üzerine etkilerini çalışmışlardır. Köpeklerde pulmoner perfüzyon basıncı hipoksik segment miktarının artması ile artış göstermiştir.

Tek akciğer ventilasyonunda anestezi seçiminde oksijenasyon ve HPV üzerine etkileri de bu nedenle dikkate alınmalıdır.  Normalde ventile olmayan nondependan akciğerin kollapsı bu akciğerde HPV refleksin aktivasyonu ile sonuçlanır. Bu durum, pulmoner vasküler rezistansta lokal artışlara ve kan akımının diğer, daha iyi oksijenize olan pulmoner vasküler yatağa (dependan, oksijenize, ventile olan akciğer) yönlenmesine neden olur. 


 


 

ŞEKİL-21. Köpeklerde PaO2’nin korunmasında hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun (HPV) rolü. Beklenen değerler gösterilmiştir. %100 oksijen fraksiyonu ile ventile edilen akciğerlerde hipoksik veya atelektazik bırakılan akciğer alanı arttırılmaktadır. HPV olmadığında beklenen PaO2 değeri kesik çizgileri izlerken aktif HPV yanıtı varlığında gözlenen PaO2 düz çizgi ile gösterilmiştir. PAO2: alveolar PO2 , PaO2: arteryel PO2.

(Uyarlama: Marshall BE, Marshall C, Benumof JL et al: Hypoxic pulmonary vasoconstriction in dogs: Effects of lung segment size and alveolar oxygen tension. J Appl Physiol 51:1543, 1981.)

 

İzole sıçan akciğerinde hipoksik karışım ile ventile edilirken HPV’nin PaO2 ve PvO2’nin bir fonksiyonu olduğu, buna karşılık atelektazik akciğerde uyaranın PvO2 olduğu gösterilmiştir.70 Kardiyak outputtaki bir azalma da HPV’u tetikleyebilir. PaO2 ve hipoksik segment arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar, yeterince hipoksik segment olmadığında şant miktarı minimal olacağından HPV’nin PaO2 üzerine etkisinin de minimal olacağını göstermiştir (ŞEKİL-21).  Çok fazla akciğer alanı hipoksik kaldığında ise bu kez kanın yönlendirileceği miktarda normoksik akciğer alanı kalmayacağından HPV’nun PaO2 üzerine etkisi yine az olacaktır. Hipoksik akciğer alanı miktarı %30-70 arasında olduğunda ise HPV’un PaO2 üzerine etkisi önemli oranda olmaktadır. Bu nedenle HPV’un inhibisyonu, anestezi altında hipoksemi gelişimine katkıda bulunabilir.

 

Anesteziklerin Hipoksik Pulmoner Vazokonstriksiyon Üzerine Etkileri

İnhalasyon anestezikleri ve pek çok iv anestezik ilacın HPV üzerine etkileri çalışılmıştır. Sonuçlar birbiriyle her zaman uyumlu değildir. Benumof bu çalışmaları, invitro, in vivo nonintakt, in vivo intakt ve insan çalışmaları olarak gruplandırmıştır. Bu çalışmaların sonucuna göre inhalasyon anesteziklerin HPV’u inhibe ettiği, intravenöz anesteziklerin ise etkisinin olmadığı kabul edilmektedir. 72

Kliniğe uyarlanabilirlikleri nedeniyle bu konudaki insan çalışmaları daha değerli olabilir. Bjertnaes73 anesteziklein insanlarda HPV üzerine etkileirni araştırdıkları perfüzyon sintigrafisi çalışmalarında bir akciğeri %100 oksijen, diğerini ise %100 nitrojen ile ventile etmişlerdir. Bu koşullarda eter, halotan ve intravenöz ilaçların (tiyopental ve fentanil) varlığında HPV değerlendirilmiştir. Sintigrafik çalışmanın sonuçlarına göre klinikte kullanılan konsantrasyonlarda inhalasyon anesteziklerinin HPV’u inhibe ettiklerini göstermişlerdir. Jolin Carlsson ve ark.74 sekiz hastada üçlü gaz yıkama sistemi kullandıkları ve iki akciğeri biribirinden ayırdıkları çalışmalarında test akciğerinde %8 oksijen ve %92 nitrojen ile HPV saptamış, %1.0 veya %1.5 end-tidal isofluran ile HPV miktarı ve kan gazlarında değişiklik oluşmadığını göstermişlerdir. Daha yüksek konsantrasyonların denenmesi ise kabul edilemez hipotansiyon ile sonuçlanmıştır. Bu çalışmacılar, tek akciğer ventilasyonu sırasında arteryel oksijenasyon daha iyi korunduğu için isofluranın tercih edilebileceğine karar vermişlerdir.

Weinreich ve ark.75 tek akciğer ventilasyonu sırasında halotan kullanılan diğer çalışmalar ile kıyaslandığında ketamin infüzyonunun daha düşük hipoksemi (PaO2 <70 mm Hg) sıklığına neden olduğunu göstermişlerdir.

Rees and Gaines76 ketamine–oksijen tekniğini enfluran (%1-3)-oksijen tekniği ile karşılaştırdıkları çalışmalarında tek akciğer ventilasyonu sırasında PaO2 ve şant miktarlarında iki grup arasında fark bulamamışlardır. Bu bulgular, tek akciğer ventilasyonu sırasında ketaminin enflurana üstünlüğünün olmadığını göstermektedir.

Rogers ve Benumof77 inhalasyon anestezisini (izofluran ve halotan), intravenöz anestezi (metoheksital ve ketamin) tek akciğer ventilasyonu sırasında karşılaştırmışlardır. İki grubun PaO2 düzeyleri arasında bir farklılık oluşmadığından 1 MAC konsantrasyonda inhalasyon anesteziklerin HPV üzerine anlamlı bir etkisinin olmadığına karar vermişlerdir. Bu çalışmada anesteziklere maruz kalma süresi kısa olduğundan sonuçları kuşkulu kabul edilebilir. Benumof ve ark.78 bir başka çalışmada tek akciğer ventilasyonu uygulanan hastalarda 1 MAC isofluran veya halotan anestezisinden iv anesteziye (fentanil, diazepam, sodyum tiyopental) geçildiğinde PaO2 ve şant miktarında oluşan değişiklikleri araştırmıştır.  Bu çalışmada tek akciğer ventilasyonunda 1 MAC halotan anestezisinin iv anestezi ile kıyaslandığında şant miktarını arttırdığı ve PaO2 düzeyini azalttığı, 1 MAC isofluran anestezisinin oluşturduğu benzer değişikliklerin ise istatistiksel anlamı olmadığını göstermişlerdir. Daha sonraki iki çalışmada halotan ve isofluranın HPV yanıt üzerine minimal inhibitör etkisi olduğu gösterilmiştir. Shimizu ve ark. torakotomi uygulanan 20 olguda isofluran ve sevofluranın PaO262 üzerine etkileri arasında fark olmadığını saptamışlardır. Beck ve ark.80 tek akciğer ventilasyonu uygulanan 40 olguda propofol (4-6 mg/kg/st) ve isofluran anestezilerinin şant miktarını arttırdığı, ancak iki grup arasında fark olmadığını göstermişlerdir.

Sonuç olarak toraks cerrahisinde potent inhalasyon anestezikleri seçilecek anesteziklerdir. Yine de her hasta için seçilecek anestezi ayrı değerlendirilmeli, kardiyovasküler instabilite veya kötü oksijenasyon olan olgularda HPV depresyonu oasılığına karşı, dengeli anestezi teknikleri düşünülmelidir. Propofol, 6-12 mg/kg/st dozda, tek akciğer ventilasyonu sırasında HPV’u inhibe etmemektedir.64

 

Hipoksik Pulmoner Vazokonstriksiyonu Etkileyen Diğer Faktörler


Potent inhalasyon anestezikleri yanı sıra, diğer ilaçlar ve anestezi sırasındaki bazı manevralar da HPV üzerine etkili olabilir. PA basıncında artışa yol açan faktörler, HPV’ın oluşturduğu rezistans artışını antagonize edebilir ve hipoksik akciğer alanlarına kan akımını arttırabilir. Bu tür, HPV’u dolaylı olarak inhibe eden faktörler arasında mitral stenoz, volüm yükü, tromboemboli, hipotermi, vazokonstriktör ilaçlar ve büyük hipoksik akciğer segmentleri yer alır. Doğrudan inhibe eden faktörler ise vazodilatör ilaçlar (nitrogliserin, nitroprussid), infeksiyon, hipokarbi ve metabolik alkalemidir. Tüm bu inhibitör faktörler, tek akciğer ventilasyonu sırasında hipoksemi gelişen hastalarda dikkate alınmalıdır.

Hipoksik Pulmoner Vazokonstriksiyonu Arttıran Faktörler

Bir respiratuar stimülan olan almitrinin KOAH olan hastalarda PaO2’yi yükselttiği gösterilmiştir. Dolaylı bulgular, sağlıklı köpeklerde HPV’u potansiyalize ettiği lehine iken daha yeni bir çalışmada nonspesifik pulm oner vazokonstriksiyona neden olduğu, bu vazokonstriksiyonun, hipoksik akciğer alanlarından çok %100 oksijen ile ventile edilen alanlarda oluştuğu bildirilmiştir.81

Prostaglandinlerin HPV inhibisyonunda bir rol oynayabileceği ileri sürülmüş ve bu nedenle prostaglandin inhibitörlerinin HPV etkisini arttıran özellikleri çalışılmıştır. Bir siklooksijenaz inhibitörü olan ibuprofenin hipoksik izole sıçan akciğeri preparatlarında HPV yanıtı arttırdığı, bu etkinin halotan ile HPV’da oluşan inhibisyonu da ortadan kaldırdığını bulmuşlardır. Bir hayvan modelinde lidokainin de HPV depresyonunu geri döndüren etkisi gösterilmiştir. Ancak bu etkilerin insanlarda tek akciğer ventilasyonu sırasındaki değeri kuşkuludur.

Nitrik Oksit ve Tek Akciğer Ventilasyonu

Nitrik oksit, endotel kaynaklı bir gevşetici faktör olup düz kas relaksasyonu için önemli bir medyatör gibi görünmektedir.82 HPV, inhale edilen nitrik oksit ile inhibe olmaktadır. Nitrik oksit sentaz enziminin inhibisyonu ise köpeklerde tamamen olmamakla birlikte HPV’ı düzeltmektedir. Frostell ve ark., nitrik oksit inhalasyonunun sağlıklı insanlarda selektif olarak vazodilatasyon oluşturduğu, sağlıklı insanlarda sistemik vazodilatasyona neden olmaksızın HP’ı geri döndürdüğünü göstermişlerdir.84 

HPV’u arttırmak için intravenöz almitrin uygulamasının akciğerlerde vazokonstriksiyon oluşturduğu, nitrik oksit inhalasyonu ile birlikte kullanıldığında HPV’u lokal olarak inhibe ettiği, ventile alanlarda kan akımını arttırdığı, V/Q uyumsuzluğunu düzlttiği ve tek akciğer ventilasyonu sırasında V/Q uyumsuzluğu olan hastalarda PaO2 düzeyini arttırdığı ileri sürülmüştür.85 Moutafis ve ark.,86 torakoskopi uygulanan 40 hastada inhale nitrik oksit inhalasyonu ile almitrin infüzyonu kombinasyonunun etkilerini açlıştıkları araştırmalarında tek akciğer ventilasyonu sırasında inhale nitrik oksidin tek başına PaO2 düzeyini etkilemediğini, ancak almitrin infüzyonunun (16 mg/kg/dk) eklenmesi ile PaO2 düzeyinde anlamlı bir artış oluştuğunu saptamışlardır. Çalışmacılar, bu nonventilatuar tekniğin, pulmoner sirkülasyonun manüple edilmek zorunda kalındığı torakoskopi gibi özel torasik girişimlerde, PaO2 düzeyini düzeltmek için PEEP ve CPAP gibi tekniklerin kullanılamaması durumunda etkili olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Moustafis ve ark.87 da almitrin infüzyonu/nitrik oksit inhalasyonu ile bronkopulmoner lavaj uygulanan olgularda PaO2’de düzelme olduğunu göstermişlerdir.

Almitrin kullanımının bu çekici etkilerine karşın yan etkilerine de dikkat etmekte yarar olacaktır. Almitrine muhtemel alternatifler, fenilefrin ve prostaglandin F olabilir.

 

DİAGNOSTİK GİRİŞİMLER İÇİN ANESTEZİ

Bronkoskopi

İlk bronkoskopiler rijit bronkoskoplar ile yapılırken 1966’da Machida ve Olympus şirketleri ilk pratik bronkofiberoskopları imal ettiler. O zamandan beri dramatik gelişmeler kaydederek komplike bronkoskopların basit hale getirilmesini sağladılar. Bronkoskopi endikasyonları Tablo 29-2’de, enstrüman seçimi ise Tablo 29-3’te gösterilmiştir. Operatör tercihi ve deneyimi enstrümanın seçiminde önemli rol oynayabilir.

 

TABLO 29-2 Bronkoskopi endikasyonları

▪ DİAGNOSTİK

▪ TERAPÖTİK

-          Öksürük

-          Hemopizi

-          Wheezing

-          Atelektazi

-          İyileşmemiş pnömoni

-          Difüz akciğer hastalığı

-          Preoperatif değerlendirme

-          Metastaz araştırılması

-          Anormal göğüs grafisi

-          Yineleyen lokal hastalık değerlendirilmesi

-          Reküren laringeal sinir paralizisi

-          Diyafragma paralizisi

-          Akut inhalasyon yaralanması

-          Trakeoözofageal fistülün dışlanması

-          Mekanik ventilasyon sırasında

-          Selectif bronkografi

-          Yabancı cisim

-          Sekresyon birikimi

-          Atelektazi

-          Aspirasyon

-          Akciğer absesi

-          Endotrakeal tüp repozisyonu

-          Endobronşiyal tüp yerleştirilmesi

-          Havayolu lazer cerrahisi

 

Landa JF: Indications for bronchoscopy. Chest 73(suppl): 686, 1978‘den uyarlanmıştır

 

 

 

TABLO 29-3 Bronkoskopi için enstrüman seçimi

▪ RİJİT

-          Yabancı cisim

-          Masif hemoptizi

-          Vasküler tümörler

-          Ufak çocuklar

-          Endobronşiyal rezeksiyon

▪ FİBEROPTİK/FLEKSİBL

-          Boynun mekanik problemleri

-          Üst lob ve periferik lezyonlar

-          Sınırlı hemoptizi

-          Mekanik ventilasyon sırasında

-          Pnömoni, selektif kültür için

-          Çift lümenli tüplerin pozisyonlandırılması

-          Zor intübasyon

-          Endotrakeal tüpün pozisyonunun kontrolü

-          Bronşiyal bloker

▪ KOMBİNASYON

Pozitif sitolojik bulgu + negatif göğüs radyografisi bulgusu

Landa JF: Indication for bronchoscopy. Chest 73(suppl): 686, 1978’den uyarlanmıştır.

 

 

Bronkoskopi uygulanmadan öncehasta mutlaka kronik akciğer hastalığı, respiratuar obstrüksiyon, Bronkospazm, öksürük, hemoptizi ve sekresyon infektivitesi yönünden değerlendirilmelidir. Medikasyon gözden geçirilmeli ve majör bir girişim gereksinimi doğabileceği hatırda tutulmalıdır. Bu, bronkoskopinin torakotomi ya da sternotomi gereksinimine yol açabileceği anlamına gelmektedir. Bronkoskopist planladığı tekniği cerrahi ekip ile tartışmalı, tüm donanım ve konektörler kontrol edilmelidir. Bronkoskopi sırasında monitörizasyon elektrokardiyogram, kan basıncı ölçümü, prekordiyal stetoskop ve pulse oksimetreden ibarettir. Eğer torakotomi planlanıyorsa bir arteryel kanülün baştan konulması doğru olur. Diğer kateterizasyonlar (PA veya CVP kateteri gibi) da hastanın durumuna göre endike olabilir.

Bronkoskopi için çeşitli anestezik teknikler kullanılabilir.

Lokal Anestezi

Hasta, öncelikle sekresyon kurutan bir ilaçla premedike edilmelidir. Sık olarak kullanılan lokal anestezikler lidokain ve tetrakaindir. Tüm olgularda total anestezik dozu hesap edilmeli ve toksisite potansiyeli akılda tutulmalıdır. Bir nebülizör, orofarinks ve dil tabanına sprey şeklinde kullanılabileceği gibi %2 lidokain içeren visköz solüsyonlar ile hastanın gargara yapması istenebilir. Daha sonra dil sışarı çekilerek bir Krause forsepsi kullanarak superior laringeal sinirin internal dalının bloğu için her bir piriform çukura lokal anestezik sürülür. Trakeal anestezi ise lokal anesteziğin transtrakeal injeksiyonu ya da bir laringoskop kullanılarak ve görerek kord vokallere sprey uygulaması, ya da bir bronkofiberoskopun aspirasyon kanalı yoluyla ile sağlanır. Alternatif olarak eksternal yaklaşımla superior laringeal sinir bloğu uygulanabilir ya da öğürme refleksini baskılamak için bir glossofaringeal blok uygulanabilir. Bu bloklar havayolu reflekslerini baskılayacağından hastanın muayeneden sonra birkaç saat süreyle ağızdan bir şey alması önlenmelidir. Eğer bronkoskpi nazal yoldan uygulanacak ise nazal mukoza %4 kokain veya visköz lidokain ile topikal olarak uyuşturulmalıdır. Lokal anestezi, bronkoskopist için uyanık, koopere ve spontan soluyan bir hasta ile çalışma avantajı sağlar. Hastanın konforunu arttırmak için sedatifler kullanılabilir. Lokal anestezinin dezavantajları ise kanamaya karşı hastanın toleransının az olması, bazı olgularda kooperasyon güçlüğüdür.

Genel Anestezi

Bronkoskopi için genel anestezi sık olarak topikal laringeal anestezi ile birlikte uygulanarak genel anestezi gereksinimi azaltılır. N2O/O2 , tiyopental gibi bir hipnotiğin artan dozları, bir opioid ve bir nöromusküler blokerden oluşan dengeli anestezi teknikleri kullanılabilir. Potent inhalasyon anestezikleri de oldukça başarılı olur. N2O ve inhalasyon anesteziklerinin kullanımı operasyon odası havasını kirletebilir, hastanın orofarinksine konulan bir aspirasyon kateteri ile bu sorun azaltılabilir. Kontrendikasyon olmadığı sürece  akciğerler kontrollü bir şekilde ventile edilir. Malignite kuşkusu ya da miyastenik sendrom olasılığı olan hastalarda nondepolarizan kas gevşeticilere duyarlılık dikkate alınmalıdır. Nöromuküler monitörizasyon ile kas gevşetici dozu titre edilmelidir.

Rijit Bronkoskopi

Modern rijit bronkoskopların ucu körleştirilmiştir. Eşitli büyüklik ve çapta bronkoskop mevcuttur. Tümünde anestezi devresine bağlantı sağlayacak bir yan kol bulunur. Rijit brokoskop ile muayene sırasında ventilasyon ve oksijenasyonun sürdürülmesi için pek çok teknik tanımlanmıştır.

Apneik Oksijenasyon. Preoksijenasyon ve genel anestezi indüksiyonundan sonra kas gevşekliği sağlanır ve aralıklı pozitif basınçlı ventilasyonun sonlandırılması ile birlikte PaCO2 yükselmeye başlar. İlk dakikada bu yükselme 6 mmHg kadardır. İzleyen dakikalarda 3 mmHg/dk’lık artış olur.  Karinanın yukarısına yerleştirilen bir kateter aracılığı ile oksijen insüflasyonu (10-15 lt/dk) uygulanır. Eğer hasta iyice denitrojenize edilirse bu teknik 30 dk.dan daha uzun bir süre yeterli oksijenasyon sağlar.91

Bununla birlikte apneik dönem, 5 dk.dan daha uzun olmamalıdır, aksi taktirde respiratuar asidoz ve kardiyak aritmiler gözlenebilir.

Apne ve Aralıklı Ventilasyon. Oksijen ve anestezik gazlar, anestezi donanımı yoluyla bronkoskopa verilebilir. Bir göz koruyucu mercek takılı olduğunda bronkoskopisti rahatsız etmeksizin ventilasyon uygulamak mümkün olabilir. Aralıklı ventilasyon anestezi balonunu sıkarak sağlanabilir. Bu teknikte bronkoskopun havayoluna iyice oturmuş olması, kompliansın sürekli monitörize edilmesi, barotravma riskinin azaltılması ve tidal volümün tahmin edilmesi gerekir. Bu tekniğin dezavantajları ise bronkoskopun etrafından hava kaçağı olması ile hipoventilasyon ve hiperkarbi gelişmesidir. Orofarinksin spanç ile tıkanması, hava kaçağını azaltabilir.


 

Sanders enjeksiyon sistemi. Sanders, Venturi prensibini bronkoskopa bağladığı bir jet ventilasyon sistemi ile uygulamıştır.92 Yüksek basınçlı (50 psi) bir oksijen kaynağından gelen oksijen, basınç azaltan kontrol edilebilir bir valf kullanarak, bronkoskopun aksına paralel uzanan 2.5-3.5 cm.lik, 18-16G bir iğnenin içine verilir. Oksijen akımını kontrol eden mekanizma ile bronkoskopa giren jet oksijen akımı, beraberinde havayı da çekerek bronkoskopun ucuna hava-oksijen karışımını ulaştırır ve yeterli bir ventilasyon ve oksijenasyon sağlayabilir. İntralüminal trakeal basınç miktarı, basınç azaltan valfe, iğnenin çapına ve uzunluğuna, iç çapına ve bronoskopun şekline bağlıdır. İğne çapının artması, jet akımını arttırır. Bronkoskopun distal ucu açık olduğu sürece sistem basınç limitli bir sistem olur. Basınç, bronkoskopun enine kesit alanı ile ilişkili olduğundan bronkoskop içine sokulan bir aspirasyon kateteri ya da biyopsi forsepsi lümeni daraltıp intratrakeal basıncı arttırabilir. Bronkoskop ile havayolu arasında mesafe kaldığından bronkoskop etrafından oluşan hava kaçağı barotravma riskini önler. Eğer bronkoskop havayoluna sıkı sıkıya oturuyorsa itici gaz basıncı azaltılmalıdır.

Sanders sisteminin avantajları, sürekli ventilasyon uygulanabilirliği (göz merceği gerekmemektedir), bronkoskopi süresinin kısalması, ancak etkinliğinin artmasıdır. Dezavantajı ise oksijenin jet akım nedeniyle hava ile karışmasının değişken FiO2 oranlarına neden olması, kompliansı kötü olan akciğerlerde ventilasyon güçlüğü ve ventilasyonun yeterliliğinin değerlendirilememesidir. Aralıklı ventilasyon ile karşılaştırıldığı bir çalışmada PaO2 değerleri Sanders tekniğinde daha düşük bulunmuştur.93

Sanders tekniği, daha yüksek FiO2, N2O ve potent inhalasyon anesteziklerinin de kullanıldığı bir şekle modifiye edilmiştir. 16G oksijen jeti, daha uzun ve yan kolu olan bir jet ile değiştirilerek %100 oksijen ile ventilasyon mümkün kılınmış, 50 psi basınçlı gaz sistemi kullanarak bronkoskopun distal ucunda daha yüksek basınçlar elde edilmiştir. Sanders injektör sistemi, anestezi cihazına bağlanarak anestezik gazların da bronkoskopa ulaşması mümkün olmaktadır.

Mekanik Ventilatör.  Akciğerlerin ventilasyonu, bir mekanik ventilatörün anestezi cihazına ve bu şekilde bronkoskopun yan koluna bağlanması ile de sağlanabilir.

Yüksek Frekanslı Pozitif Basınçlı Ventilasyon. HFPPV, trakeobronşiyal stenozu olan hastalarda Sanders injektör sistemi ile kıyaslanmıştır. 150 solunum/dk’lık HFPPV ile elde edilen kan gazı değerleri, Sanders injektörü ile elde edilenler kadardır. 500 frekansa çıkıldığında ise oksijenasyon bozulmakta ve CO2 etkili bir şekilde atılamamaktadır.95

Diğer teknikler. Cuirass ventilasyonu, eksternal göğüs kompresyonu ve bronkoskop boyunca bir ventilasyon kateteri ya da endotrakeal tüp yerleştirilmesi de bronkoskopi sırasında ventilasyon sağlamak için kullanılmıştır.

Fiberoptik Bronkoskopi

Yeni jenerasyon bronkoskoplar, gelişmiş optik yapıları, küçük çapları ile bir devrim yaratmışlardır. Beşinci division bronşlara kadar girebilecek incelikte bronkoskoplar artık mevcuttur. Fleksibiltesi nedeniyle havayollarının preoperatif değerlendirilmesinde, zor trakeal intübasyonlarda, endotrakeal tüpün pozisyonlandırılması ve değişiminde, bronşiyal temizlikte, çift lümenli tüplerin pozisyonlarının kontrolünde, bronşiyal bloker yerleştirilmesinde, trakea ve larinksin muayenesinde kullanılabilmektedir. Topikal anestezi altında nazal fiberoptik bronkoskopi de uyanık hastaların çoğu tarafından iyi tolere edilmektedir. Oral sekresyonların alınması için ağızda bir aspirasyon kateterinin tutulması yararlı olur. Bronkoskopun oral yerleşimi de hem uyanı hem de sedatize hastalarda mümkündür, özel dizayn edilmiş bir airway ile kullanımı fiberoskopun ısırılmasını önler.

Fiberoptik Bronkoskopi Sırasında Fizyolojik Değişiklikler. Tüm hastalarda fiberoptik bronkoskopun yerleştirilmesi hipoksemi ile birliktedir. Ortalama azalma 20 mmHg kadardır ve işlemden sonra 1-4 saat kadar sürebilir. 24 saat içinde ise kan gazları normale döner. Bu nedenle oda havası soluyan hastalarda başlangıçta PaO2 < 70 mmHg ise bronkoskopi oksijen desteği ile yapılmalıdır. Bu destek, bir nazal kanül, fiberoskopun geçmesine izin veren bir yüz maskesi ya da T parçası olan bir endotrakeal tüp ile sağlanabilir.

Bronkoskopi sırasında ve sonrasında hastalar havayolu obstrüksiyonu yakınmaları yaşayabilir. Bronkoskopi sırasında FRC artar (%17-30), PaO2, vital kapasite, FEV1 ve zorlu inspiratuar akım azalır.96 Tümü 24 saat içinde düzelir. Bu değişikliklerin havayolu iritatif reflekslerinin doğrudan mekanik aktivasyonuna ve olasılıkla mukozal ödeme bağlı olduğu düşünülmektedir.  İşlemden önce intramusküler ya da aerosol şeklinde uygulanan atropin ile önlenebilir. İsoproterenol de akciğer fonksiyonları üzerinde benzer yararlı etkilere sahiptir ancak kardiyak aritmi riski taşır. Tüm fiberoptik bronkoskopi uygulamaları için atropin premedikasyonu önerilmeltedir. KOAH’larında sekresyonların viskozitesini arttıran etkisi kanıtlanmamıştır. Standart erişkin fiberoptik bronkoskopunun dış çapı 5.7 mm., aspirasyon kanalı ise 2 mm.dir. fiberoskopa 1 atm. Negatif basınç uygulandığında 14 lt/dk hızla hava çıkarılır. Eğer fiberoskop havayolunda ise bu FiO2, PAO2 ve FRC’de azalmaya ve sonuçta PaO2’de düşmeye yol açar. Bu nedenle aspirasyon süresi çok kısa tutulmalıdır. Erişkin fiberoskopu, 7 mm ve daha büyük endotrakeal tüplerin içinden geçebilir. Fiberoskop, endotrakeal tüpün içinde geçirildiğinde tüpün iç çapını daraltacağından mümkün olduğunca geniş lümenli bir endotrakeal tüp kullanımının gerekliliği açıktır.

Bronkoskopun yerleştirilmesi aynı zamanda önemli miktarda PEEP oluşturacağı için ventile edilen hastada barotravma riski yaratır. Zaten PEEP kullanılıyorsa fiberoskop yerleştirilmeden önce kapatılmalıdır.  Endoskopiden sonra mediastinal amfizem veya pnöomotoraks varlığını dışlamak için bir göğüs grafisinin çekilmesi uygun olur. 8 mm.den daha küçük bir tüple intübe edilmiş olgularda pediatrik fiberoskop kullanımı önerilmektedir.

Erişkin fiberoptik bronkoskopunun aspirasyon kanalı, akciğerlerin ventile ve oksijenize edilmesi için kullanılmıştır. Bu kanala bir jet ventilasyon sisteminin bağlanması ile jinekolojik girişimlerde hastaların ventile edilmesi başarılmıştır.97 Bu olgularda 50 psi’lik bir itici basınçlı oksijen ve 18-20 /dk solunum hızı kullanılmıştır. Bu teknikle akciğer ve göğüs duvarı kompliansı normal olan hastalarda yeterli ventilasyon sağlanmıştır. Bu teknikle ventilasyon sadece, fiberoskopun ucu trakeada iken uygulanmalı, fiberoskop daha periferdeyken barotravma riski nedeniyle ventilasyon yapılmamalıdır.

Neodmiyum-itriyum-alüminyum garnet (Nd-YAG) laserleri, genel anestezi altında obstrüksiyon oluşturan ve endobronşiyal lezyonların rezeksiyonunda kullanılmaktadır. Laser, bronşiyal ağaca fiberoptik bronkoskopun aspirasyon kanalı içinden ilerletilen bir fiberoptik dal ile verilebilir. Lazer rezeksiyonu sırasında endotrakeal alevlenme riskini azaltmak için FiO2 minimum düzeyde tutulmalı ve oksijen satürasyonu ile (pulse oksimetre) titre edilmelidir. Bir rijit bronkoskop kullanarak bronşiyal tümörlerin laserle tedavisi de mümkündür. Rijit bronkoskopi ile HFPPV kullanımı, trakeal tümörlerin lazerle rezeksiyonunda tatminkar operasyon koşulları sağlamakta ve havayolu hareketsizliği gibi bir avantaj oluşturmaktadır.

Bronkoskopi Komplikasyonları

Rigit bronkoskopi komplikasyonları; dişlere mekanik travma, hemoraji, bronkospazm, pamuk parçası kaybı, bronşiyal veya trakeal perforasyon, subglottil ödem ve barotravmadır. Fiberoptik bronksokop ile komplikasyon oranı oldukça düşüktür. Ancak lokal anesteziklerin aşırı dozu, yerleştirirken oluşan travmalar, lokal travma, hemoraji, trakeal stenozu olan hastalarda üst havayolu obstrüksiyonu, hipoksemi ve bronkospazm da görülebilir. Pek çok olguda genel anestezi altında uygulanan bronkoskopiden sonra endotrakeal intübasyon uygulanması iyi bir seçenektir. Bu yaklaşım, yukarıda sayılan sorunların çoğunun özellikle havayolu iritabilitesindeki artışın önlenmesi ya da tedavisinde gereklidir. İntübasyon trakea ve bronşların aspirasyonunu da kolaylaştırır ve hastanın genel anesteziden daha iyi çıkmasına yardımcı olur.

MEDİASTİNAL KİTLELER İÇİN TANISAL GİRİŞİMLER

Anterior mediastinal kitlesi olan hastalar, anestezist için özel sorun oluşturur. Bu kitleler, superior vena kava obstrüksiyonu oluşturabilir, majör havayolları ve kalbe bası yapabilir ve bu sorunlar anestezi indüksliyonundan önce fark edilemeyebilir. Çok sayıda anesteziyle ilişkili havayoluna mediastinal kitle basısı olgusu bildirilmiştir. Bir olguda karinanın 2-3 cm yukarısından başlayan, her iki ana bronşa kadar uzanan ve trakeayı tamamen oklüde eden bir kitle içinden bronkoskop sokulmuştur.98 bu bildiride aynı olguda ikinci uygulamada anesteziden çıkışta sol ana bronşa ekstrensek kompresyon oluşmuştur. Üçüncü bir olguda ayakta ve supin pozisyonlarda akım-volüm çalışmaları yapılmış, supin pozisyonda FEV1 ve pik ekspiratuar akımda azalma saptanmıştır. Bu bulgular anestezinin başlaması ile potansiyel bir obstrüksiyon lehinedir. Akım-volüm çalışmaları fonksiyonun düzeldiğini gösterdikten sonra mediastene radyasyon tedavisi uygulanmış daha sonra lokal anestezi altında planlanan cerrahi girişim yapılmıştır. Daha yakın tarihli, mediastinal kitlesi olan 105 olguluk bir çalışmada intraopeartif kardiyorespiratuar komplikasyon oranı %38 ve postoperatif respiratuar komplikasyon oranı ise %11 olarak bildirilmiştir.99 Anestezi sırasında havayolu kollapsı bildirilmemiştir. Bu serilerde preoperatif kardiyorespiratuar belirti ve semptomları olan, PFT’lerinde obstrüktif ya da restriktif fonksiyon bozukluğu olan, CT taramada %50’den daha fazla trakeal kompresyonu saptanan olgularda komplikasyon riskinin daha yüksek olduğu vurgulanmıştır.  Bir başka seride mediastinal kitlesi olan, spirometri bulguları dakötü olan 4 hastanın sorun yaşamadan  genel anestezi aldığı bildirilmiştir. Eğer ciddi havayolu kompresyonu varsa anestezi indüksiyonundan önce kardiyopulmoner baypas başlatabilmek için femoral damarlar kanüle edilebilir.

Kitle radyasyon tedavisine duyarlı olabilir ve genel anestezi indüksiyonunun riskini azaltabilir. Bununla birlikte preoperatif radyasyon tedavisi dokunun histolojik görünümünü etkileyip doğru tanıyı önleyebilir. Hasta çocuk ise lokal anestezi altında doku materyali alınmasını önleyebilir. 18 yaş ve altındaki mediastinal kitlesi olan 44 hastalık bir seride radyasyon veya kemoterapiden önce genel anestezi uyglamasında fatal olgu bildirilmemiştir. Yedi hastada havayolu sorunu oluşmuştur. Bu çalışmada radyasyon tedavisinden önce de genel anestezinin güvenle uygulanabileceği ve doğru tanı koyma şansını arttıraileceğini ileri sürmektedir. Bu yorum diğer çalışmacıların katıldığı bir yorum değildir. bu çalışmacılar %16-20 gibi yüksek bir yaşam tehdit eden komplikasyon oranının genel anestezinin güvenli olmadığını düşünmektedirler. Çocuklardan oluşan bir seride ise CT taramada trakeanın enine kesit alanı ve pik ekspiratuar akım hızları beklenen değelerin en az %50’si kadar olduğunda genel anestezinin güvenli olacağını ileri sürmektedir.103

Anterior mediastinal kitleye bağlı bir havayolu obstrüksiyonu, akciğer ve göğüs duvarındaki mekanik değişikliklere katkıda bulunur. Böyle bir hastanın yaşam tehdit eden total havayolu obstrüksiyonu yaşamaması için preoperatif hazırlığı ŞEKİL-22’de gösterilmiştir.

Biyopsinin lokal anestezi altında yapılamadığı durumlarda kas gevşetici kullanımının havayolu kompresyonuna yol açabileceği hatırlanmalıdır. Bu hastalarda fiberoptik bronkoskopi ile uyanık intübasyon, ardından genel anestezi ve spontan solunumun korunması önerilmektedir.

Mediastinoskopi

Mediastinoskopi, bronşiyal karsinomların yayımlılarının değerlendirilmesi için geliştirilmiş bir yöntemdir. Akciğerlerin lenfatik drenajı önce subkarinal ve paratrakeal alanlara, sonra trakeanın yanlarına, supraklaviküler alanlara ve torasik kanala olur. Bu nodüllerin muayenesi, torakotomi hastalarının seçimi ve doku tanısı için avantaj oluşturur.  Sol akciğer tümörleri daha çok subaortik nodlara yayıldığı ve bu nodlara 2.-3. interkostal aralıktan (Chamberlain girişimi) ile kolayca ulaşılabildiği için daha çok sağ akciğer tümörlerinde yararlı olan bir yöntemdir. Timusa transservikal yaklaşım da mediastinoskopinin bir adaptasyonudur.

Mediastinoskopi için anestezi uygulaması, bu işlemin anatomisi ve potensiyel komplikasyonlarının bilinmesini gerektirir. Servikal mediastinoskopi için hasta ters Trandelenburg (baş yukarı) pozisyonuna getirilir, suprasternal oyuğun hemen üstünden yapılan bir transvers insizyondan mediastinoskop yerleştirilir. Daha sonra trakeanın ön yüzü boyunca ilerletilir, innominat damarlar ve aortik arkusun arkasından geçirilir (ŞEKİL-23). Aortik arkusun etrafından dönen sol reküren sinirin hasar görmesi olasıdır. Skar dokusu yüzünden daha önce uygulanmış bir mediastinoskopi yineleyen muayene için kontrendikasyon oluşturur. Rölatif kontrendikasyonlar arasında superior vena kava obstrüksiyonu, trakeal deviasyon ve torasik aorta anevrizması bulunur.

Bu hastaların preoperatif değerlendirilmesi, havayolu obstrüksiyon veya distorsiyonunu da araştırmalıdır. CT taramanın bu gözle yapılması oldukça yararlı olur. Serebral dolaşım bozukluğu, ime öyküsü veya Eaton-Lambert sendromu (oat cell karsinomdan kaynaklanan) belirtileri dışlanmalıdır. Hemoraji bir potansiyel risk olduğu ve yaşam tehdit edici boyutlara ulaşabileceği için girişim sırasında kan el altında buundurulmalıdır.

Pek çok cerrah ve anestezist, kontrollü bir cerrahi ortam oluşturmak için endotrakeal intübasyon ve kontrollü mekanik ventilasyon ile genel anesteziyi tercih etmektedir.  Bu teknikte öksürme, venöz distansiyona ve mediastinoskopun bu damarlara zarar vermesine yol açabileceğinden kas gevşekliği ile mutlaka önlenmelidir.

Mediastinoskopinin morbidite sıklığı, %1.5-3.0; mortalite sıklığı ise %0,09 olarak bildirilmektedir.

En sık görülen komplikasyon, bazı tümörlerin vasküler yapısı ve majör damarların komşuluğu nedeniyle hemorajidir (%0,73). Kanama, sadece tamponad ile sınırlı kalabilir ve hemostazı sağlamak için torakotomi veya medyan sternotomi gerekebilir.  Bir biyopsi alınmadan önce iğne aspirasyonu önerilmektedir. Eğer ciddi kanama oluşursa arteryel hipotansiyon, damardaki yırtığın büyüklüğünü azaltmada yararlı olabilir.  Eğer kanama venöz ise, üst kol venleirnden  verilecek mayii, mediastene girebileceğinden bacak venlerinden geniş lümenli bir kateter yerleştirilmesi gerekir. Bir venöz laserasyon, özellikle spontan soluyan hastalarda hava embolisi ile sonuçlanabilir. Bu risk varsa bir prekordiyal Doppler probu yararlı olabilir.

Pnömotoraks en sık görülen ikinci komplikasyondur (%0.66).  Genellikle sağ taraftadır ve olduğu an tanınır ve tedavisi uygulanır. Asemptomatik pnömotoraks ise göğüs tüpü dekompresyonu ile tedavi edilmelidir.

Reküren sinir hasarı olguların %0.34’ünde oluşur ve %50’sinde kalıcı olur. Hasar kaynağı mediastinoskopun kendisi veya tümördür. Her iki sinir hasar görmedikçe (üst havayolu obstrüksiyonu oluşabilir) bu komplikasyon sorun oluşturmaz. Trakea ve aortanın manüplasyonu ile anatomik refleksler tetiklenebilir. Vagal kaynaklı refleksler, atropin ile bloke edilebilir. Mediastinoskopun innominat artere basısına bağlı olarak sağ radyal nabızdan pulse oksimetre ile izlenen bir olguda trasesin birden kaybolduğu, ancak EKG’de normal trasenin sürdüğü, mediastinoskopun çıkarılması ile pulse trasesinin geri geldiği bildirilen bir olgu bulunmaktadır.

 


 

ŞEKİL-22. Ön mediastinal kitlesi olan bir hastanın preoperatif değerlendirilmesi +, pozitif bulguları gösterir; -, negatif çalışmaları gösterir. (Neuman GC, Weingarten AE, Abramowitz RM et al: Anesthetic management of the patient with an anterior mediastinal mass. Anesthesiology 60:144, 1984.)

 

Mediastinoskopi sırasında sol kol ile karşılaştırıldığında sağ kolda kan basıncının daha az olduğu bildirilmektedir. Bu durum özellikle serebral dolaşım bozukluğu veya geçici iskemik atak öyküsü olan hastalarda ya da karotid arter oklüzyonu olanlarda mediastinoskopi sonrasında geçici sol hemiparezye yol açabileceğinden önemlidir. Bu nedenle kan basıncının sol koldan izlenmesi, ağ radyal nabzın da sürekli izlenmesi önerilmektedir. Sağ radyal nabız amplitüdünde bir azalma tespit edildiğinde mediastinoksop yeniden pozisyonlandırılmalıdır (özellikle serebrovasküler hastalık öyküsü olanlarda).

Bildirilen diğer komplikasyonlar arasında akut trakeal kollaps, tansiyon pnömomediastinum, mediastinit, hemotoraks ve şilotoraks yer almaktadır.

 

 


 

ŞEKİL-23. Mediastinoskopi sırasında anatomik ilişkiler. Mediastinoskopun aortik arkus ve sağ innominat arterin arkasından, trakeanın önünden geçtiğine dikkat ediniz. (Carlens E: Mediastinoscopy: A method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum. Dis Chest 36:343, 1959.)

 

Torakoskopi

Torakoskopi (medikal torakoskopi), torasik kavite ve plevral boşluk içine bir endoskop yerleştirilmesidir. Plevral hastalıklar, efüzonlar ve infeksiyöz hastalıkların (özellikle immünosupresif hastalar ve AIDS hastalarında) tanısı, evrelendirme, kimyasal plörodözis ve akciğer biyopsisine kullanılmaktadır. Genellikle lokal anestezi altında klinikte pulmonolog hekim tarafından uygulanır. Spontan pnömotoraks veya büllöz amfizemin CO2 lazer tedavisinde, malin tümörlerin Nd-YAG lazer ile vaporizasyonunda da kullanılmaktadır. Lateral göğüs duvarına ufak bir insizyon yapılır ve aletin yerleştirilmesi ile sıvı ve biyopsi örneklei alınır. En sık kullanılan yöntem, genellikle 6. interkostalaralığın iki alt ve iki üstündeki interkostal sinirlerin bloğu ya da lokal anestezik infiltrasyonudur. İnterkostal blok aynı zamanda parietal plevrayı da anestetize eder. Pnömotoraks, interkostal bloğun potansiyel bir komplikasyonudur, anak işlemi kendisi de zaten pnöomotoraks oluşturduğundan sorun teşkil etmez.  Kollabe akciğer cerraha çalışma alanı sağlar ve işlemin sonunda bir göğüs tüpü yerleştirilir. Stellate ganglion bloğu da, akciğer hilumunun manüplasyonu sırasında oluşabilecek öksürük refleksini baskılamada yardımcı olur. Plevral kaviteye inspeksiyon sırasında hava girdiğinde, parsiyel bir pnöomotoraks oluşarak cerrahi vizüalizasyon sağlar. İşlem, lokal ya da rejyonel anestezi altında yapıldığında PaO2, PaCO2 ve kardiyak ritm değişiklikler genellikle minimaldir.

Lokal anestezi ile cilt ve göğüs duvarı torakoskopun etrafına iyi oturacağından spontan pnömotoraks genellikle iyi tolere edilir ve akciğer kollapsını sınırlar. Bununla birlikte nadiren işlem iyi tolere edilemez ve genel anestezi gerekebilir. Lateral pozisyonda çift lümenli tüp yerleştirilmesi de güç olabileceğinden bu olgular geçici bir süre için supin pozisyona getirilmelidir.

Eğer genel anestezi gerekirse tek ya da çift lümenli tüp kullanılabilir. Pozitif basınçlı ventilasyon cerrahi görüş alanında sorun yaratacağından çift lümenli tüp daha iyi olabilir. Ayrıca plörodezis uygulanacaksa genel anestezi ve çift lümenli tüp kullanımı akciğerin tamamen ekspanse edilmesine olanak sağlar ve reküran pnöomotoraksın önlenmesi için pudra kullanımına eşlik eden ağrıyı da önler.

Video-Asiste Torakoskopik Cerrahi

Video-asiste torakoskopik cerrahi (VATS) göğüs duvarındaki ufak insizyonlardan bir video kamera ve cerrahi enstrümanların kaviteye yerleştirilmesi ile uygulanır.106 genellikle operasyon odasında genel anestezi altında toraks cerrahı tarafından uygulanır. İlk torakoskopi 1910’da Jacobeus tarafından bir sistoskop kullanılarak uygulanmışsa da son zamanlarda cerrahi teknikler, enstrümanlar ve video teknolojisindeki gelişmeler bu teknikle geniş bir yelpaze içinde yer alan çok sayıda işlemin yapılabilir hale gelmesini sağlamıştır. Bunlar arasında; plevral hastalıkların ve efüzyonların değerlendirilmesi, akciğer kanserinin evrelendirilmesi, parenkimal hastalıkların (nodüller, mediastinal tümörler ve perikardiyal) ayırıcı tanısı yer alır. Plevral hastalıklar (plörodezis, dekortikasyon, ampiyem drenajı), akciğer dokusu veya bül rezeksiyonu, perikardiyal pencere veya striping ve özofagus cerrahisi gibi terapötik girişimler ve hatta lobektomiler de bu teknikle yapılabilmektedir.

Anestezi uygulaması

klasik torakotomilerde olduğu gibi hasta lateral deübitüs pozisyonuna alınır, yeterli cerrahi görüş alanı için akciğer kollapsı gerekli olur. Bu, genellikle akciğer separasyonu teknikleirnden birisinin kullanımını gerektirir. VATS, sık olarak tek akciğer ventilasyonu ve genel anestezi koşullarında uygulanmaktadır. Akciğer retraksiyonu mümkün olamayacağından açık torakotomiye nazaran VATS’da tek akciğer ventilasyonu daha çok gerekmektedir. Akciğerin tamamen kollabe olması 30 dk.ya kadar uzayabileceğinden trakeal intübasyondan sonra mümkün olduğunca çabuk akciğer söndürülmelidir. Ayrıca, açık torakotomiye kıyasla VATS’ta operatör toraks boşluğuna daha çabuk girecektir. Havayollarına aspirasyon uygulanması, akciğerlerin daha hızlı sönmesine katkıda bulunabilir. Bazı olgularda plevral kaviteye karbon dioksit insüflasyonu ile vizüalizasyon arttırılır. İnsüflasyon basınçları mümkün olduğu kadar düşük tutulmalı, CO2 giriş hızı da 2 lt/dk’dan daha az olmalıdır.  Daha yüksek basınçlar mediastinal şift, hemodinamik sorunlar, havayolu basıncında ve endtidal CO2 düzeyinde artışa neden olabilir. Hemodinamik sorunlar tansiyon pnömotorakstaki tabloya benzerlik gösterir. Göğüs boşluğuna 5 mmHg gibi düşük bir basınçta insüfle edilen CO2 bile anlamlı hemodinamikd değişikliklere yol açabilir.107 Torakotomi için tek akciğer ventilasyonu uygulamasında oluşan hipokseminin tedavisinde CPAP sıklıkla uygulanır ve oldukça efektiftir. Bununla birlikte VATS sırasında CPAP cerrahi sahayı rahatsız eder ve bu nedenle kaçınılmalıdır. Nonopere taraftaki akciğere PEEP uygulaması daha iyi bir çözüm olabilir. Bununla birlikte torakotomiye kıyasla VATS uygulamasında daha düşük PaO2 düzeyleri tolere edilebilir.

Postoperatif Noktalar

VATS sonrasında postoperatif ağrı açık torakotomiye kıyasla daha azdır. Sadece torakotomi olasılığı varsa preoperatif epidural kateteri takılması gerekli olabilir. VATS sırasında pozitif bir biyopsi sonucu geldiğinde bir lobektomi ya da pnömonektomi için açık torakotomi uygulanabilir. VaATS sonrasında hastanın solunum fonksiyonları daha iyi korunur ve derlenme daha hızlıdır. Bununla birlikte postoperatif aritmiler de göreülebilir.108 kanama, pulmoner ödem ve pnömoni diğer komplikasyonlar arasındadır.


 

ÖZEL DURUMLAR İÇİN ANESTEZİ

Bronkoplevral fistül (BPF), ampiyem, kistler ve bülü olan hastalar ile trakeal rekonstrüksiyon bu bölümde işlenecektir. Bu olguların çoğu yüksek frekanslı ventilasyon teknikleri ile idare edildiğinden önce bu teknikler tanımlanacaktır.

Yüksek-Frekanslı Ventilasyon

Klasik pozitif basınçlı ventilasyon teknikleri ile VT ve solunum hızı genellikle normal, kendi soluyan bir hastanınki kadar ya da biraz daha yüksektir. Alveollere gaz transferi büyük havayolları aracılığı ile, daha sonra da daha küçük havayolları ve alveollerde konveksiyon ve moleküler difüzyon ile olur. Yüksek frekanslı ventilasyon, daha küçük VT ve daha yükske solunum hızı kullanımı ile klasik ventilasyon yöntemlerindne ayrılır. Gaz transportu daha çok havayollarındaki moleküler difüzyon, yüksek hızlı akım ve koaksiyel gaz akımına bağlıdır.

Üç farklı tipte yüksek frekanslı ventilasyon vardır. HFPPV, ufak tidal volüm ve 60-120 soluk/dk (1-2 Hz) solunum hızı kullanır. Kullanılan Ventilatör (Bronchovent vb) internal kompliansı çok düşüktür, oluışturulan VT genellikle ölü boşluk hacmine eşittir. Yüksek anlık gaz akımları gaz değişimini ve ileten havayollarındaki hareketini kolaylaştırır.

HFPPV, açık ya da kapalı bir sistem ile verilebilir. Açık sisteme örnek, bir transtrakeal kateterin perkütan yerleştirilmesi, veya bir kateterin burun veya ağız yoluyla distale, karinanın yukarısına ilerletilmesidir. Akım, intralüminal, çıkış ise ekstralüminaldir. Bu teknik, bronkoskopi sırasında, trakeal rezeksiyonda ve rekonstrüktif cerrahide kullanılmıştır. Açık sistemler kullanıldığında gazın geri çıkışı mekanik olarak sağlanamayacağından doğal havayolları ile olur. Bu durum ve aspirasyonun potansiyel bir komplikasyon olması bu tekniğin sorunlarıdır.

Kapalı sistem ise HFPPV’ın bir endotrakeal tüpün kısa bir segmentine yerleştirilen kateter yoluyla uygulanması, tüpün geri kalan kısmının gaz çıkışı için kullanılmasıdır. HFPPV için dört lümenli endotrakeal tüpler geliştirilmiştir (Hi-Lo Jet Tracheal Tube, Mallinckrodt, Inc., Argyle, NY)

Bir lümen HFPPV uygulaması için, diğeri gaz çıkışı, üçüncüsü kaf inflasyonu ve sonuncusu da tüpün distal ucundaki havayolu basıncını ölçmek için kullanılmaktadır. Kapalı bir sistemin kullanılması, açık sistemlerden farklı olarak PEEP uygulamasına da izin verir.

Yüksek frekanslı jet ventilasyon (HFJV) bir ufak kateter ya da endotrakeal tüp içindeki ek bir lümen aracılığı ile havayollarına yüksek basınçlı (50 psi) bir kaynaktan ufak gaz akımları yollar. 100-400 soluk/dk gibi hızlar kullanır. Taze gaz jeti, yan portu olan rezervuarın injeksiyon kanülünden gaz alınmasını sağlar. Bu sistem kısmen Sanders injektör sistemine benzer ve FiO2 benzer şekilde değişkendir. Jet ve alınan gaz akımları gaz kitlesinin havayolları içinde ilerlemesini sağlar. HFJV, hem açık, hem de kapalı sistemlerle kullanılabilir. Sonuncusunda oksijenasyonu arttırmak için PEEP de kullanılabilir. Ayrıca anestezi cihazından yüksek akımlı taze gaz kullanımı, gaz karışımına inhalasyon anesteziklerinin eklenmesine olanak sağlar.

Yüksek frekanslı osilasyon ventilasyon, gaz akımını 400-2400 soluk/dk hızında osile ettiren bir sistemdir. Toraks cerrahisi girişimlerinde kullanımı tanımlanmamıştır. Bu sistemde VT küçüktür (50-80 ml), gaz değişimi moleküler difüzyon ve koaksiyel hava akımı ile olur.

HFPPV’ın toraks cerrahisindeki potansiyel avantajları düşük tidal volümler ve inspiratuar basınçlar kullanılması ile cerrahi sahanın hareketsiz kalmasıdır. Böylece HFPPV toraks cerrahisinde hem dependan, hem de nondependan akciğerin ventilasyonu için kullanılmış ve yeterli kan gazları elde edilmiştir. Yüksek frekanslarda (> 6 Hz) ise CO2 retansiyonu bir problem olabilir.

Yüksek frekanslı jet ventilasyon, tek akciğer ventilasyonu sırasında PaO2 düzeyini yükseltmek için kullanılmıştır. Nondependan akciğerin kollabe bırakıldığı olgulara kıyasla PaO2 daha yüksek olmuştur. HFJV’u nondependan akciğere CPAP, dependan akciğere aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon uygulanan hasta grubu ile karşılaştıran bir çalışmada her iki yöntemin de göğüs hem açık, hem de kapalı ikenPaO2’yi düzelttiği gösterilmiştir. Göğüs açıldığında HFJV ile yeterli kardiyak output elde edilirken CPAP uygulaması ile kardiyak output azalmış, ancak PaO2 düzeyleri açısından gruplar arasında fark bulunmamıştır. Bu nedenle tek akciğer ventilasyonu uygulanan olgularda, daha karmaşık bir ekipman gerektiren HFJV’a kıyasla nondependan akciğere CPAP uygulaması tercih edilebilir bir yöntem olabilir. Yüksek frekanslı ventilasyon ile daha düşük basınçlar ve tidal volümler oluşması, bronkoplevral fistülde kaçak miktarını azaltacaktır, bu nedenle bu hastalıkta konservatif tedavi yöntemi olarak da kullanılmaktadır. Bu tekniğin bir diğer avantajı da yüksek frekanslı düşük tidal volümlerin ufak tüp ya da kateterler yoluyla verilebilmesidir. Bu uygulama, sleeve rezeksiyon, trakeal rekonstrüksiyon ve trakeal stenoz cerrahisinde kullanışlı olabilir. Üç durumda da cerrahın ufak bir kateterin etrafında kolaylıkla çalışması m,mkün olur.


 

Bronkoplevral Fistül ve Ampiyem

Bronkoplevral fistül (BPF) bronşiyal ağaç ile plevral kavite arasında anormal bir ilişki olmasıdır. Nadiren göğüs duvarı da bu ilişkiye katıldığında bir kutanöz bronkoplevral fistülden bahsedilir. BPF, sık olarak karsinoma için pulmoner rezeksiyon sonrasında gelişir. Diğer nedenler arasında bronş ya da bül travmatik rüptürü (barotravma ya da PEEP), penetran göğüs yaralanması, bir ampiyem kavitesi veya akciğer kistinin bronşiyal ağaca spontan drenajı yer alır.  BPF sıklığı pnömonektomiden sonra, diğer akciğer rezeksiyonlarına göre daha yüksektir. BPF ve ampiyeme eşlik eden sorunlar, pozitif basınçlı ventilasyonun sağlıklı akciğeri kontamine etmesi, hava kaçığı, alveolar ventilasyonun azalarak CO2 retansiyonu oluşturması ve tansiyon pnömotoraks gelişmesidir. Eğer bir ampiyem varsa BPF’ü kapatmak için uygulanacak cerrahiden önce lokal anestezi altında drene edilmelidir. Drenaj, hasta oturur ve etkilenen tarafa eğilmişken yapılmalıdır. Ampiyemler sıklıkla loküledir ve tamamının drenajı mümkündeğildir. Cerrahiden önce, sualtı drenaj sistemi kaviteye bırakılır, cerrahi sonrasında işlemin etkinliğini görmek üzere bir göğüs filmi mutlaka çekilmelidir.

BPF cerrahisinde anestezide dikkat edilecek noktalar, etkilenen tarafın kontaminasyonu ve ventilasyonunun izole edilmesidir. İdeal yaklaşım, hasta uyanık ve spontan soluyorken bir çift lümenli endotrakeal tüp ile trakeanın intübasyonudur. Oksijen uygulanmalı ve hasta sürekli cesaretlendirmelidir. Nöroleptanaljezi, koopere bir hasta sağlamak için başarılı bir yöntemdir, daha sonra havayolu topikal anestezi ile hazırlanır. Trakeaya oturacak en geniş tüp seçimi, tüpün stabilizasyonuna yardımcı olur. Endobronşiyal tüp seçildiğinde bronşiyal lümen BPF’ın aksi tarafında olmalıdır. Tüp trakeaya yerleştirildiğinde ampiyem mevcutsa trakeal lümenden püy gelebilir, bu nedenle bu lümen hemen geniş lümenli bir aspirasyon sondası ile aspire edilmelidir. Sağlıklı ve muhtemelen etkilenmiş akciğer bundan sonra ventile edilebilir. Oksijenasyon ve ventilasyonun yeterliliği pulse oksimetre ve arteryel kan gazı analizleri ile değerlendirilmelidir. Alternatif bir teknik de çift lümenli endotrakeal tüpün genel anestezi altında, hasta spontan soluyorken (tansiyon pnöomotorakstan kaçınmak için) yerleştirilmesidir. Her iki teknikle de öksürük ya da ıkınmanın tansiyon pnöomotoraks oluşturmasından kaçınmak için göğüs tüpünün klempi kaldırılmış olmalıdır. Ampiyemi olmayan olgularda tek lümenli tüp kullanımı, BPF ve hava kaçağı küçükse başarılı olabilir. Ketamin veya tiyopentalin ardından bir kas gevşetici ile hızlı indüksiyon tekniği de tanımlanmış olmakla birlikte kontaminasyon ve tansiyon pnömotoraks riski taşır.

BPF, çeşitli ventilasyon teknikleri ile tedavi edilebilir. Böylece, normal akciğerin bronşu intübe edilip ventile edilirken BPF istirahate ve iyileşmeye bırakılır. Bu yaklaşım tolere edilemeyecek bir şant ile sonuçlanabilir ancak PEEP ile oksijenasyon düzeltilebilir. Bir çift lümenli endotrakeal tüp kullanarak diferansiyel akciğer ventilasyonu da tanımlanmıştır. Bu teknikte sağlıklı akciğer normal VT ile, etkilenmiş akciğer ise daha ufak VT veya fistülün açılma basıncının bir miktar altında CPAP ile ventile edilir. BPF’ün kritik açılma basıncı, etkilenmiş tarafa sualtı drenaj şişesinde hava kabarcığı oluşturmaya ancak yetecek en düşük CPAP düzeyi ile tespit edilebilir. Geniş bir BPF için HFJV noncerrahi tedavi yöntemi olabilir. Ufak tidal volümlerin kullanımı, fistülden gaz kaçağı miktarını azaltır, iyileşmeyi hızlandırır. Ayrıca, hemodinamik etkileri genellikle minimaldir, ventilasyonda spontan efor yoktur, solunum işyükü azalmıştır ve aşırı sedasyon ve relaksan gereksinimi yoktur.

Akciğer Kistleri ve Büller

Akciğerin içi hava dolu kistleri genellikle bronkojenik, postinfektif, infantil veya amfizematözdür. KOAH’na eşlik edebilir veya izole olabilir. Bir bül, ince duvarlı içi hava ile dolu, alveolar doku hasarı oluşturan bir yapıdır. Duvarlar, bu nednele, viseral plevradan, konektif doku veya komprese akciğer dokusundan oluşur. Genelde akciğerin amfizematöz yıkımının son evresi olarak ortaya çıkar.

Dispne tolere edilemez hale geldiğinde, büller çok genişlediğinde, yineleyen pnömotoraks olgularında veya büller geniş bir akciğer alanına bası yaptığında cerrahi büllektomi gerekebilir. Hastaların çoğu KOAH’dır ve CO2 retansiyonu gçsterirler, respiratuar rezervleri sınırlıdır. Bül veya kistin bronşiyal ağaç ile ilişkide olması durumunda pozitif basınçlı ventilasyon, ekpanse olması veya rüptüre olmasına neden olabilir. Bu da tansiyon pnöomotoraks tablosu gibi olur. Eğer bül çok komplian ise tidal volümün bir kısmı boşa gidecektir (ölü boşluk). Bu durumda nitröz oksit, bül hacmini arttıracağından kullanılmamalıdır. Göğüs açıldığında göğüs duvarının sınırlaması ortadan kalkacağı için tidal volümün daha da büyük bir kısmı bül içine gitmeye başlar. Bu nedenle bül kontrol edilinceye kadar ventilasyonun arttırılması gerekir.

Bu hastaların anestezik yönetimi, özellikle hastalık bilateral olduğunda güçtür. İdeal olan, hasta uyanıkken veya genel anestezi altında spontan soluyorken bir çift lümenli endotrakeal tüp ile intübe edilmesidir. Mümkün olduğunca pozitif basınçlı ventilasyondan kaçınılması, yukarıda tanımlanan potansiyel sorunların ortaya çıkmasını önleyebilir. Ancak spontan ventilasyon da oksijenasyon sorunu yaratabilir. Endotrakeal tüp yerleştirildiğinde her bir akciğer ayrı ayrı kontrol edilebilir ve sağlıklı akciğere yeterli ventilasyon uygulanabilir. İndüksiyon ve idame sırasında özellikle bülün bronşiyal ağaçla komünikasyonunun olmadığı veya çok az olduğu olgularda olmak üzere kibar, hızlı, düşük tidal volümlü ve 10 cmH2O’u aşmayan pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmalıdır. Cerrahi uygulanırken büller rezeke edildikçe hava kaçağı kontrolü ve başka bül varlığının araştırılması için opere edilen akciğer tek başına ventile edlmelidir.

Eğer pozitif basınçlı ventilasyon göğüs açılmadan önce uygulanmak zorunda kalırsa, tansiyon pnömotoraks riski unutulmamalı ve tedavi için hazır olunmalıdır. Tanı, solunum seslerinin tek taraflı azalması (büllöz hastalığı olan bu hastalarda güç olabilir), ventilasyon basıncınd artış, progressif trakeal deviasyon, wheezing veya kardiyovasküler değişiklikler ile konur. Tedavi, hızla göğüs tüpü yerleştirilmesinden ibarettir. Göğüs tüpü yerleştirilmesinin ek riski, yeni bir kütanöz BPF yaratılmasıdır ki bu durum ventilasyon sorunu yaratır. Alternatif olarak genel anestezi, cerrah operasyon sahasını hazırlayıp örttükten sonra başlatılabilir. Böylece durumda anestezi indüksiyonu ile sternotomi arasındaki süre minimale indirilmiş olur. Büllerin torakoskopik lazer ablasyonu da tanımlanmıştır.108

Bu sorunlardan kaçınmak için bülü olduğu bilinen bir olguda, koroner arter baypas cerrahisi için, bir diğer hastada da bilateral büllektomi için HFJV kullanılmıştır. Bilateral büllektomi uygulanacaksa genellikle medyan sternotomi uygulanır. Benumof bilateral büllektomi uygulanan bir hastada çift lümenli endotrakeal tüp ile tek akciğer ventilasyonu uygulaması tanımlamıştır. En büyük bülün olduğu taraf (akciğer fonksiyonu en az) önce opere edilmelidir. Bu yolla gaz değişimi için daha fazla akciğer alanı yaratılacaktır.  Eğer tek akciğer ventilasyonu sırasında hipoksemi gelişirse nonventile akciğere CPAP uygulaması ile PaO2 arttırılabilir.

Pulmoner rezeksiyon uygulanan hastaların aksine büllektomi olgularında geriye daha büyük miktarda fonksiyonel akciğer dokusu kalır ve respirasyon mekaniği düzelir. Girişimin sonunda çift lümenli endotrakeal tüp, bir tek lümenli endotrakeal tüp ile değiştirilir ve ventilatörden ayrılana dek birkaç gün süreyle ventilatörde tutulur. Bu sürede, pnöomotorakstan veya sütürlerin açılmasından kaçınmak için pozitif havayolu basıncı minimalde tutulmalıdır.

Akciğer Volüm Azaltma Cerrahisi

Genel popülasyonda amfizematöz değişiklikler sık olmakla birlikte nadiren pnömotoraks ile sonuçlanır. Bu hastaların önemli bir kısmı ise cerrahi müdahele gerektirir. Ciddi amfizematöz hastalarda pek çok cerrahi girişimin yararı olurken bazılarının yararı gösterilememiştir. Yakınlarda lazer ve videoskopik teknoloji, ufak büllerin ablasyonunda kullanılmıştır.105,110,111 akciğer volüm azaltma cerrahisi, dev büllerin çıkarılması ile karıştırılmamalıdır. Dev bül olgularında akciğer fonksiyonu, eksersiz toleransı ve oksijenasyonda beklenen düzelmenin mekanizması, normal ve komprese olmuş ama normal akciğer dokusunun reekspansiyonudur.111

1959’da, Brantigan ve ark.112 difüz amfizemin cerrahi tedavisini tanımladılar. KOAH’ın neden olduğu distandü akciğeri olan hastalarda bronşiyollerin dışa doğru dairesel şekilde çekilmeleri bozulduğundan ekspirasyon sırasında kollabe olamazlar.  Tüm akciğer volümünün azaltılması, çeşitli wedge rezeksiyonlar veya plikasyonlar ile, ufak havayollarının elastik çekilmesini düzeltecek ve ekspiratuar havayolu obstrüksiyonunu azaltacaktır. Böylece ciddi dispneli, genişlemil göğsü, düzleşmiş diyafragması olan hastalarda fonksiyon görmeyen ancak nonbüllöz alanın cerrahi eksiyonu dispneyi düzeltebilir. Bu durumda akciğer volümündeki azalma pulmoner mekaniği düzeltebilir.

Brantigan girişimi pek yaygın bir kabul görmemiştir. Otomatik staplerin olmadığ dönemlerde cerrahi, rezeksiyon hattının el ile sütürasyonu ile uygulanır ve yüksek oranda hava kaçağı ve %18-20 gibi bir mortalite oranı ile sonuçlanırdı. Teknik, ciddi amfizemi olan akciğer transplantasyon hastalarındaki deneyimlerinden sonra Cooper ve ark. tarafından, değiştirildi. Kritik konu,amfizematöz alıcı için optimal donör akciğeri büyüklüğünün saptanması idi. Alıcının total akciğer kapasitesi donör akciğerininkinden daha büyük olduğu için alınan akciğer resipientin göğüs kafesini doldurmadığında uzun süreli hava kaçağı veya plevral efüzyon gibi komplikasyonlar ısrar ediyordu.

Akciğer Volüm Azaltma Cerrahisinin Sonuçları

LVRS hızla popülarite kazandı114,115,116,117 Kısa süreli yaralı etkileri gözlendi. FRC’yi azaltarak ve diyafragmanın normal konfigürasyonuna ulaşmasını sağlayarak diyafragmanın ve interkostal kasların normal fonksiyonuna ulaşması sağlandı. Postoperatif hastalarda İnspirasyon sırasında abdomen ve göğüs duvarının paradoksal hareketinin ortadan kalkması da bu iyileşmeye katkdıa bulundu.119 ayrıca ventriküler fonksiyonda iyileşme kaydedildi.120 Santral solunum dürtüsü ve CO2’e ventilatuar yanıtta azalma kaydedildi.121 cerrahiden sonra FEV1’deki düzelmenin inspiratuar akciğer reziastansı ile korelasyon göstermesi, bu hastalarda sadece elastik çekilme yeteneğinin kaybolduğu, akciğer dokusunun ise sağlam olduğunu düşündürdü.

Son olarak, LVRS sonrası zorlu vital kapasitedeki artışın tahmininde kullanılabilecek tek parametrenin RV/TLC oranı olduğuna, ve FEV1’deki artışa önemli oranda FVC’deki artışın katkıda bulunduğuna karar verildi.123,124,125,126,127,128,129,130

 


 

ŞEKİL-24. Medikal ve cerrahi tedavilerin mortalite oranları (Fishman A, Martinez F, Naunheim K et al: A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 348:2059, 2003.)

 

Hasta Seçimi

Hasta seçimi kriterleri Tablo 29-4’de verilmiştir. İyi bir postoperatif sonuç için endikasyonlar; 75 yaşından genç olmak, FEV1 > 0.5 lt (Beklenen FEV1 değerinin değeri daha düşük), PaO2 > 55 mmHg ve PaCO2 40-45 mmHg’dır.

Akciğer volüm ölçümleri. Amfizematöz akciğerde tutulan gaz miktarı hakkında, vücut pletismografisi (BP) ve inert gaz (IG) tekniği ile bilgi edinilebilir.  

Ventilasyon-Perfüzyon Scan.  İdeal adaylar, üst lobların perfüzyonunda %30-40 azalma olan hastalardır. α1- antitripsin eksikliği olan hastalarda alt loblarda da perfüzyon azalması görülür.134

Anestezik İdare

Bronkodilatör tedavi operasyon sabahına kadar sürdürülür. Bronkoskop ve trakeal tüpün yerleştirilmeisni kolaylaştırmak için morfin ve atropin premedikasyonu uyglanır.steroidlere ek olarak bronkodilatörler de İntraoperatif olarak sıkça uygulanır. Anestezi indüksiyonundan önce oturur pozisyonda T3-T4 düzeyinden bir torasik epidural kateter yerleştirilmesi uygun olabilir. Anestezi indüksiyonu sırasında nöromusküler blokajdan sonra intratorasik basınç artışından kaçınılmalıdır. Bu hastalar, intravasküler sıvı kaybı ve boşa harcanan büyük kas kitlesi olan hastalardır. Sıklıkla polisitemik oldukları için hidrasyonlarını yeterli gibi görülebilir. Bu nedenle hidrasyon, etomidat gibi bir ajanla stabil bir anestezi indüksiyonu ve kibar bir ventilasyon ile intratorasik basıntaki artış ve hipotansiyonun derecesi azaltılabilir. Amfizematöz hastaların cerrahisinde girişimden sonra mümkün olduğunca kısa bir sürede spontan ventilasyona geçilmesi gerekmektedir.  Bu nedenle kısa etkili nöromusküler blokerler (roküronyum, sisatraküryum, veküronyum vb) gibi kas gevşeticiler tercih edilmelidir. Ağrı tedavisi mümkün olduğunca çabuk başlatılmalı, erken trakeal ekstübasyon ve mobilizasyon sağlanmalıdır. Tek akciğer ventilasyonu kesin endikedir, çift lümenli tüp kullanımı daha uygun bir seçenek olabilir. Bununla birlikte hangi tip tüp kullanılırsa kullanılsın respiratuar rezervi sınırlı olan bu hastalarda akciğer izolasyonu mükemmel olmalı ve bunun için fiberoptik kontrol de yapılmalıdır.

Postanestezik bakım ünitesinde, tansiyon pnömotoraks ve dinamik hiperinflasyon gibi potansiyel komplikasyonların erken bulgularının hızla tanınması esastır. Yeterli analjezi, göğüs fizyoterapisi, insentiv spirometri ve erken ambülasyon başarılı bir derlenme için gereklidir.

 

 

TABLO 29-4 Akciğer volüm azaltma cerrahisi için

▪HASTA SEÇİMİ

-          Progressif amfizem

-          Ciddi, Semptomatik dispne

-          Diffüz amfizem radyografik bulgusu

-          Hiperinfle ve distandü akciğer dokusunun ayrımsanabilmesi,

-          FEV1 <40%, RV >150%, TLC >120% (beklenen değerin)

-          Geçirilmiş göğüs cerrahisi öyküsünün olmaması

-          Sigaranın bırakılmış olması

-          Kabul edilebilir kardiyak fonksiyon

▪ KONTRENDIKASYONLAR

-          Yaş >75

-          Destroyed akciğerler

o         FEV1 < 15% beklenenin

o         Paco2 >55 mm Hg

o         O2 > 6 L/dk

-          Pulmoner hipertansiyon

-          Ciddi kifoskolyoz

-          Kronik bronşit, astım

-          ASktif enfeksiyon

-          Preoperatif rehabilitasyon programının tamamlanamamış olması

 

FEV1, 1. sn.deki zorlu ekspiratuar volüm; RV, rezidüel volüm; TLC, total akciğer kapasitesi

 

 

Trakea Rezeksiyonu için Anestezi

Trakeal rezeksiyon ve rekonstrüksiyon teknik olarak zor, anestezist için de zorlu bir girişimdir. Bu tip bir cerrahi için endikasyonlar arasında konjenital lezyonlar (agenez, stenoz), neoplazi (primer, sekonder), yaralanmalar (doğrudan, dolaylı), enfeksiyonlar ve intübasyon sonrası yaralanmalar (endotrakeal tüp veya trakeotomiye bağlı) yer alır. Cerrahi ekip içine majör problem, havayolu açıkken ventilasyonun devamının nasıl sağlanacağı ve postoperatif dönemde de anostomozların bütünlüğünün korunmasıdır. Bu açıdan bakıldığında postoperatif ventilatuar destek gerektirecek kadar ciddi akciğer hastalığı olanlarda trakeal rezeksiyon ve ya rekonstrüksiyon için rölatif kontrendikasyon vardır.

Bu hastaların monitörizasyonu; sol radyal artere (innominat artere bası olduğunda da basıncın izlenebilmesi için) arteryel kanül yerleştirilmesini içerir. Steroidler trakeal ödem olasılığını azaltmak için kullanılmalıdır. Yeterli oksijenasyonu garantilemek için işlem süresince yüksek FiO2 kullanılmalıdır.

İşlem sırasında oksijenasyon ve ventilasyonu sağlamak için çeşitli yöntemler kullanılmıştır. Hafif stenozlu olgularda ince bir tüp trakea içine yerleştirilerek rezeksiyon bu tüpün etrafından yapılabilir. Alternatif olarak glottisten geçirilerek stenozun yukarısına bir endotrakeal tüp yerleştirilir. Stenozun distal kısmı açıldığında ise steril bir endotrakeal ya da endobronşiyal tüp cerrahi sahadan trakeanın içine yerleştirilir. Bir steril solunum devresi de anestezi ekibine uzatılarak ventilasyon devresi tamamlanır. Stenozun rezeksiyonu tamamlandığında trakeaya cerrah tarafından yerleştirilmiş tüp çıkarılır, hastanın glottisinde duran ilk tüp tekrar anostomozun içinden cerrahın manüplasyonu yardımı ile ileriye ilerletilir. Alt trakeal ya da bronşiyal lezyonlarda rezeksiyon ve rekonstrüksiyon, bir endobronşiyal ya da çift lümenli tüp etrafından yapılabilir. İşlem sırasında hasta kan ve doku artıklarının alveol içine aspirasyonu riskini azaltmak için baş aşağı pozisyonda tutulur ve ventilasyon sürekli monitörize edilir. Geniş lümenli tüplerin kullanılması bu işlemi teknik olarak güçleştirecektir, yüksek frekanslı ventilasyon tekniklerinin kullanılması cerrahi çalışma alanını rahatlatabilir. Bu teknikle daha ince tüplerin, kateterlerin stenotik lezyon içinde distale ilerletilmesi ve ventilasyonun HFPPV veya HFJV ile yapılması mümkün olabilir. Yüksek frekanslı ventilasyon yöntemlerinin dezavantajları ise sistemin açık bir sistem olması nedeniyle stenozun ciddi olduğu olgularda ekspiryum havasının çıkışnda zorluk olması, kateterin kan ile tıkanması veya yer değiştirmesi, distale kan veya debris aspirasyonudur. Kompleks rezeksiyonlarda iki distal havayolu segmentinin idaresi için iki ayrı anestezi ekibi ve iki anestezi cihazı, ventilasyon devresi ve ekipmanı gerekebilir. Buna karşın karinal rezeksiyonlarda HFPPV ile sadece sol akciğerin ventile edilmesinin yeterli oksijenasyon sağladığı da gösterilmiştir.

Trakeal rezeksiyon veya rekonstrüktif cerrahi sonrasında anotomoz hattının zorlanmaması için hasta, boynu ve başı fleksiyonda tutulmalıdır. Bazı olgularda bu, çeneyi göğsün ön duvarına sütürasyon ile sağlanır.  Endotrakeal tüp ve kafına bağlı travmayı minimalize etmek için mümkün olduğunca çabuk ekstübasyon gerçekleştirilmelidir.

Bronkopulmoner Lavaj

Bu işlem, akciğerler ve bronşiyal ağacın irigasyonundan ibarettir ve alveolar proteinozis, radyoaktif duman inhalasyonu, kistik fibroz, bronşiektazi ve astmatik bronşit tedavisinde kullanılır. Akciğer lavajı, genel anestezi altında sağlam akciğerin etkilenmesini önlemek amacıyla çift lümenli tüp ile ventile edilen hastalarda yapılır. 138

Bu hastaların preoperatif değerlendirilmesinde daha çok etkilenen (lavajın ilk önce daha az ventile olan akciğere yapılması için) akciğeri tespit etmek amacıyla ventilasyon-perfüzyon taraması da yapılmalıdır. Eğer tutulum eşit ise gaz değişimi, alanı daha büyük olan sağ akciğerde daha iyi olacağı için önce sol akciğere lavaj uygulanmalıdır. Hastalar premedike eidlmeli ve oksijen desteği ile operasyon odasına alınmalıdır. Anestezi, intravenöz bir ilaçla başlatılmalı, bir inhalasyon anesteziği ile devam ettirilmelidir. Mümkün olduğunca yüksek bir FiO2 kullanılmalıdır. Kas gevşekliği, çlt, yerleşimini kolaylaştırır. Kaf basıncı kontrol edilmeli, 50 cmH2O basıncında bile akciğer kollapsı oluşturacak bir kaf basıncı seçilmelidir. Fiberoptik bronkoskop kullanımı, bronşiyal kafın pozisyonunu kontrol etmek için yararlı olur. Monitörizasyonda bir arteryel kanül ile kan basıncı takibi ve ventile  edilen akciğerde rallerin (lavaj sıvısının sağlam akciğere geçtiğini gösterir) duyulması için bir stetoskop mutlaka bulunmalıdır. İşlem süresince FiO2 %100 olmalıdır. Lavaj öncesinde akciğerler denitrojenize edilmeli, yalnızca oksijen ve karbon dioksit kalmalıdır. Sıvı insitilasyonu bu gazların absorbe olmasına olanak sağlar, böylece daha fazla alveolar mesafeye sıvı ulaşabilir.

Trakea intübe edildiğinde hasta lavajın yapılacağıtarafa döndürülür ve çift lümenli endotrakeal tüp pozisyonu ve kaçak bir kez daha kontrol edilir. Baş yukarı pozisyonda iken ısıtılmış heparinize izotonik salin, midaksiller hattan 30 cm yukarıdaki bir rezervuardan bir kateter vasıtasıyla dependan akciğere yer çekiminden yararlanılarak infüze edilirken nondependan akciğer ventile edilir. Sıvının akışı kesildiğinde (genellikle erişkinlerde 700-1000 ml) hasta bu kez baş aşağı pozisyona alınarak sıvının dışarı drene olması sağlanır. Daha sonra berrak sıvı geri alınana dek lavaj sürdürülür, bu noktada akciğer aspire edilerek büyük tidal volümlerle ventilasyon yeniden başlatılır (sürfaktan kaybı nedeniyle komplians azalmıştır).  Her bir lavajda giren ve çıkan sıvı miktarları izlenmeli, diğer akciğere sıvı kaçmadığından emin olunmalıdır. Her bir lavajda verilen volümün en azından %90’ı geri alınmış olmalıdır. Çift akciğer ventilasyonu yeniden başlatılır, komplians düzelir, hava-oksijen karışımı (nitrojen ilavesi) ile alveolar açıklık sürdürülür. Bir süre ventile edildikten sonra pek çok hastanın operasyon odasında ekstübe edilmesi mümkün olur. Tedavi sonrasında hastalar öksürmeleri için teşvik edilmeli, tedavi edilen akciğerin reekspansiyonu için solunum eksersizleri yaptırılmalıdır. 3-7 gün sonra diğer akciğerin lavajı için hasta yeniden operasyon odasına alınabilir.

Bu girişimde bazan karşılaşılan sorunlar lavaj sıvısının ventile edilen akciğere kaçmasıdır. Bu durumda lavaja ara verilmeli, akciğer separasyonu yeniden sağlanmalıdır. Çift lümenli endotrakeal tüp pozisyonlandırılması kritik önem taşır. Aksi taktirde ventile edilen akciğere lavaj sıvısının kaçması ile oksijenasyon kötüleşebilir, çift akciğer ventilasyonu ve PEEP uygulanmasını gerektirebilir. Dependan akciğere lavaj sıvısının verildiği dönemlerde intraalveoalr basıncın artması nedeniyle pulmoner kan akımı ventile edilen nondependan akciğere yönleneceğinden oksijenasyon genellikle artar. Aksine, sıvı drenajına izin verildiğinde ise hipoksemi oluşabilir.138 Sağ akciğer lavajı sırasında ciddi hipoksemi beklenen bazı hastalarda bu risk, sağ pulmoner artere balon uçlu bir kateter ilerletilmesi (radyografi kontrolü) ve sağ akciğerin drenajı sırasında şişirilmesi ile azaltılabilir. Bu yolla, dependan, ventile edilmeyen sağ akciğere kan akımı drenaj sırasında minimalize edilmiş olur. Ancak bu teknik de risksiz değildir ve lavaj sırasında ciddi hipoksemi gelişen hastalar için ayrılmalıdır. Bronkopulmoner lavaj sırasında oksijenasyonu düzeltmek için almitrin infüzyonu ve nitrik oksit inhalasyonu da bildirilmiştir.88

Yakında diagnostik açık akciğer biyopsisi geçirmiş olan hastada bir BPF mevcut olabilir. Eğer bu bir olasılıksa BPF olan tarafa bir göğüs tüpü yerleştirilmeli ve önce bu tarafa lavaj uygulanmalıdır. Göğüs dreni birkaç gün sonra çıkarılır.

Çift lümenli endotrakeal tüplerin çap seçeneklerindeki sınırlılıklar, bu tüplerin 40 kg’dan daha düşük hastalarda lavaj için kullanılmasını engeller. Böyle olgularda lavaj sırasında oksijenasyonu düzeltmek için kardiyopulmoner lavaj gerekebilir.

 

Miyastenia Gravis

Torasik anestezist, mutlaka timektomi (tedavi için seçilecek yöntemlerden biri) için miyastenia gravisli (MG) bir hastaya anestezi vermek zorunda kalır. MG, fonksiyonu modern anestezi pratiğinde rutin olarak zaten değişitirlen nöromusküler kavşağın hastalığıdır. Tüm dünyadaki prevalansı 1/20.000-30.000’dir. Kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür (6:4). Her yaşta görülebilir ancak kadınlarda 3. dekadta ve erkeklerde 5. dekadta pik yapar. İstemli kasların, dinlenme ile iyileşen zayıflık ve yorgunluğu ile karakterize kronik bir hastalıktır. Başlangıç yavaştır, herhangi bir iskelet kası ya da kas grubu tutulabilir. Relapslar ve remisyonlarla seyreder. En sık oküler tutulum ile başlar, eğer 2 yıl süreyle göze lokalize kalırsa generalize MG’e ilerleme şansı düşük olur. Bazı olgularda hastalık jeneralizedir ve bulber kasları da tutarak solunum ve yutma sorunlarına yol açabilir. Periferik kas tutulumu; zayıflık, başı tutmada ve yürümede zorluk nedeni olabilir. En sık görülen klinik manifesstasyonları Tablo 29-5’te gösterilmiştir.

 

TABLO 29-5 Miyastenia Gravisin Klinik Görünümleri

I

Oküler miyasteni: Sadece oküler kaslarda tutulma. Hafif pitozis ve diplopi. Diğer kasların elektrofizyolojik değerlendirilmesi normal.

IA

Oküler miyasteni ile birlikte periferik kaslarda kliniğe yasnımayan pozitif elektromiyogram bulgusu.

II

Jeneralize miyasteni

IIA

Hafif – Yavaş başlangıç, oküler tutulum, iskelete ve bulber kaslara yayılım. Respiratuar tutulum yok. Ilaç tedavisine iyi yanıt. Düşük mortalite oranı.

IIB

Orta — IIA  gibi, ancak iskelet ve bulber kasların tutulumu daha ciddi. Disartri, disfaji, çiğneme güçlüğ. Respiratuar tutulum yok. Hasta aktivitesi sınırlı. Ilaç tedavisine zayıf yanıt.

III

Akut  fulminan miyasteni - Bulber ve iskelet kaslarındaki tutulum hızlı ve ciddi. Solunum kaslarında tutulum. Progressiyon gn.le 6 ay içinde. Tedaviye yanıt kötü.  Hasta aktivitesi sınırlı. Mortalite oranı düşük.

IV

Geç ve ciddi miyasteni – Grup I veya II semptomlarının başlamasından en az 2 yıl sonra gelişen ciddi miyasteni. Progressiyon yavaş ya da hızlı olabilir. Tedaviye yanıt kötü, prognoz kötü.

 

MG, miyastenia gravis.

Osserman KE, Genkins G: Studies in myasthenia gravis—A review of a 20-year experience in over 1200 patients. Mt Sinai J Med 38:497, 1971’den uyarlanmıştır.

 

 

Miyastenia graviste, etkilenen kaslardaki motor son plakta postsinaptik asetilkolin reseptörlerinin sayısında azalma vardır. Bu azalma, nöromusküler iletinin güvenlik sınırında azalmaya neden olur. MG bir otoimmün hastalıktır ve etkilenen hastaların çoğunda asetilkolin reseptörlerine karşı antikor saptanır. Bu anitkorler, postsinaptik membranın kompleman aracılığıyla lizisi veya reseptörlerin doğrudan blokajına neden olur ya da degredasyon hızının resentez hızını aşmasına neden olan reseptör turnoverını modüle edebilir.  Son plaktaki çalışmalar, sinaptik çıkıntıların kaybolduğu ve sinaptik yarıkların genişlediğini göstermektedir. MG tanısı, öykü ile kuşkulanma ile konur ve farmakolojik, elektrofizyolojik veya immünolojik testlerle doğrulanır.

Hastalar sürekli ya da yineleyen bir musküler kontraksiyon yapamazlar. Bunun elektriksel karşılığı,  bir motor sinirin yineleyenuyarımı ile oluşan aksiyon potansiyelinde azalmadır. Mekanik ve elektriksel (elektromiyografi) azalma, intravenöz edrofonyum (2-10 mg) (Tensilon testi) ile düzelir. MG hastaları karakteristik olarak d-tübokürarine hassastır.  Rutin elektromiyografik çalışmalar net sonuç vermediğinde, turnike ile izole edilmiş bir kolda ilacın etkisini sınırlandırarak rejyonel kürar testi uygulanabilir. Bu test, elektromiyogramın 0.2 mg kürar verilmesinden önce ve sonra uygulanmasından ibarettir.

Medikal Tedavi

Antikolinesterazlar, postsinaptik membrandaki asetilkolinin etkisini uzatmak için kullanılır, kendi etkilerini de asetilkolin reseptörlerinde gösterebilirler. MG tedavisinde en sık kullanılan ilaçlardır (Tablo 29-6). Miyastenik hastalar kendi tedavilerini ayarlamayı öğrenir ve optimum etki için titre edebilirler.  Aşırı doz asetilkolinin muskarinik etkisi ile kolinerjik krize, yetersiz doz ise zayıflık veya miyastenik krize neden olabilir. Zayıflık şikayeti olan bir hastada iki tip kriz arasındaki ayırıcı tanı, Tensilon testi, pupil çapı muayenesi (miyastenik krizde midriyatik, kolinerjik krizde miyotik) ile yapılabilir. Muskarinik yan etkiler atropin ile tedavi edilir.

 

TABLO 29-6 Miyastenia Gravis tedavisinde kullanılan antikolinesteraz ilaçlar

İLAÇ

DOZ (mg)

ORAL

IV

IM

ETKİNLİK

Piridostigmin (Mestinon)

60

2.0

2.0–4.0

1

Neostigmin (Prostigmine)

15

0.5

0.7–1.0

1

iv, intravenöz; im, intramusküler.

 

 

Hastalığın immünolojik yapısı, tedavide steroidler, azatiyoprin, siklofosfamid ve yakında siklosporin gibi immünosupressif ilaçların kullanımına yol açmıştır. Steroidler iyileşme sağlamadan önce sıklıkla bir kötüleşmeye yol açar. Klasik rejim, günde 1 mg/kg prednizondur. Bahsedilen diğer ilaçlar, üçüncü ve dördüncü basamak ilaçlardır.

Plazma değişimi ve plazmaferez, antikor azalmasına bağlı olarak dramatik fakat geçici bir kas güçlenmesi oluşturur. Gn.le ciddi MG olguları için bir seçenek olur ve hem opere edilen hem deopere edilmeyen MG hastalarında solunum fonksiyonunda düzelme oluşturduğu gösterilmiştir. Plazmaferez plazma kolinesteraz düzeyinde bir azalma sağlar ve normalde bu enzim sistemi ile yıkılan süksinilkolin gibi ilaçların etki süresini uzatabilir. MG’li hastalardan çıkarılan timus bezlerinin %75’inde anormallikler (%85 hiperplazi, %15 timoma) saptanmıştır. Timektomiden sonra hastaların %75’i remisyona girer veya bir miktar düzelme gösterir. Bu nedenle  Osserman sınıf I (Tablo 29-5) olanların dışındaki MG hastalarında timektomi seçilecek tedavi modelidir.

Genel Anestezi İdamesi

Mümkün olduğunda MG hastaları elektif bir cerrahiye remisyondayken alınmalıdır. Önce hastaların fiziksel ve emosyonel durumu düzeltilmelidir.  Nadiren eşlik eden hastalıklar da dışlanmalıdır (Tablo 29-7). Kullanmakta olduğu ilaç tedavisi gözden geçirilmeli, ve muhtemel ilaç etkileşimleri dikkate alınmalıdır. Hastanedeyken daha az aktif olduklarından antikolinesteraz dozunun azaltılması gerekebilir. Eğer hastanın bir respiratuar hastalık öyküsü veya bulber tutulumu varsa preoperatif değerlendirmede respiratuar fonksiyon testleri de olmalıdır. Solunum eksersizleri ve spirometre kullanımının öğretilmesi endikedir. Hastalara operasyon sonrasında intübe ve ventilatörde kalabilecekleri söylenmelidir. Ideal olan, MG hastalarının günün ilk hastası olarak planlanmasıdır. Steroid tedavisi alan hastalarda perioperatif steroid tedavisi uygulanmalıdır.

 

TABLO 29-7 Miyastenia Gravise eşlik edebilen hastalıklar

·         Timoma

·         Tiroid hastalıkları:

o         Hipertiroidi

o         Hipotiroidi

o         Tiroidit

·         İdiyopatik trombopatik purpura

·         Romatoid artrit

·         Sistemik lupus eritematozus

·         Anemiler

o         Pernisiöz

o         Hemolitik

·         Multipl skleroz

·         Ülseratif kolit

·         Lösemi

·         Lemfoma

·         Konvülsif hastalıklar

·         Ekstratimik neoplazi

·         Sjögren sendromu

·         Skleroderma

 

 

Trakea inübe edileceği ve akciğerler ventile edileceğinden hastanın operasyon odasına geldiğinde zayıf olaması için antikolinesteraz tedavisi kesilmiş olmalıdır. Bu, operasyon odasında kullanılacak ilaçlarla etkileşimi de önler. Hasta fiziksel ya da psikolojik olarak bağımlı ise antikolinesteraz tedaviye devam da edilebilir. Premedikasyon bir benzodiazepin ya da barbitürat ile sağlanabilir. Respiratuar depresyon riski nedeniyle opioidlerden kaçınılmalıdır.

Monitörizasyon hastanın duruu ve planlanan cerrahiye göre belirlenir, fakat nöromusküler iletimi etkileyecek ilaçlar kullanılacaksa nöromusküler iletimin takibini (mekanogram, elektromiyografik monitör veya akselograf) içermelidir. Anestezi indüksiyonu kısa etkili bir barbitürat veya propofol ile sağlanabilir. Elektif olgularda potent inhalasyon anestezikleri trakeanın intübasyonu, idame ve kas gevşekliği için yeterli olur. Anestezinin inhalasyon anestezikleri ile derinleştirilmesi intübasyon için yeterli koşulları sağlar. Miyastenik hastalar potent inhalasyon anestezikleirnin nöromusküler depresan etkisine normal hastalardan daha duyarlıdır.  MG hastalarında izofluranın 1.9 MAC endtidal konsantrasyon, %30-50 nöromusküler blok derinliği oluştururken bu rakam 1.8 MAC halotan için %10-20’dur. Her iki ajan da dörtlü uyarı dizisinde sırasıyla %41 ve %28 sönme oluşturur. Bu ajanların etkisi çabuk sonlandığından MG hastaalrında en sık kullanılan anesteziklerdir. Işlemin sonunda anestezi kesilir ve nöromusküler fonksiyon başlar.

Nondepolarizan relaksanlar. Bazı olgularda potent inhalasyon anesteziklerinin kardiyovasküler depresan etkisi tolere edilemediğinden nöromusküler blokerler etkileri monitörize edilmek kaydıyla kullanılabilir.

MG hastaları nondepolarizan kas gevşeticilerin etkilerine duyarlıdır. Normal bir hastada sadece defasikülasyon için kullanılacak kadar düşük bir doz, MG hastalarında yeterli kas gevşekliği sağlayabilir. Dikkatli bir monitörizasyon ile tüm nondepolarizasn kas gevşeticiler MG hastalarında başarı ile kullanılmıştır. Klasik dozlarının 1/10-1/20’si dozda kullanılmalıdır. Atraküryum, kısa eliminasyon ömrü (20 dk), ufak distribüsyon volümü, kümülatif etkisinin olmaması ve yüksek klirensi nedeniyle tercih edilen ajan olabilir. Hofmann eliminasyonu, atraküryumun etkisinin, iyi monitörize etmek kaydıyla, geri döndürülmesine gerek bırakmaz. Atraküryumun ED90 dozu normal hastaların 1/5’i kadardır. Sisatraküryum da uygun bir seçenek olabilir.143 potent inhalasyon anestezikleri nondepolarizan blokerlerin etkisini arttırır. Diğer kısa ve orta etki süreli nöromusküler kas gevşeticiler de kullanılmışsa da kümülatif etkilerine MG hastalarının hassasiyeti vardır. Kolinesteraz ile metabolize edildiğinden antikolinesteraz ilaçlar bu kas gevşeiticinin etkisini uzatır.145 Eğer gerekiyorsa iyi bir monitörizasyon ile kolinerjik krizden kaçınarak etkili bir antagonizma elde etmek için artan dozlarda antikolinesterazlar kullanılabilir. Tüm kolinesterazlar güvenle kullanılabilir. Edrofonyum kısa etki süresi nedeniyle seçilecek ilaçtır. Antikolinerjik ilaçlar ile kolinerjik kriz riski olduğundna antagonize edilmesi gerekmeyen atraküryum veya sisatraküryumun kullanılması daha doğru olur.

MG hastalarının nondepolarizan kas gevşeticilere duyarlılığı, hastaya, MG’nin ciddiyetine ve tedaviye bağlı olarak oldukça değişkendir. Mann ve ark. MG hastalarının anestezi indüksiyonundan önce T4/T1 oranlarının %90’ın altında olduğunu göstermişlerdir. Bu yazarlar, TOF stimülasyonuna yanıtın anestezi indüksiyonu öncesinden itibaren izlanmaya başlanmasını önermektedirler. Oküler MG’si olanlar, jeneralize MG’si olanlara kıyasla veküronyuma daha az hassastırlar. Ancak aksi ispatlanana dek MG hastaları tüm nondeploarizan kas gevşeticilere karşı hassas kabul edilmelidir.

Süksinilkolin. Miyastenik hastalar süksinilkolinin nöromusküler bloker etkisine dirençlidir. ED95 dozları, normalin 2.6 katı kadardır. Bununla birlikte klinikte klasik dozlarda kullanıldığında yeterli kas gevşekliği ve normal derlenme süreleri sağlar. Nadiren faz II bloğa neden olur. 0.2-1.0 mg/kg dozları MG’li pek çok hastada kullanılmış, bu hastaların çoğunda fasikülasyon görülmemiştir. Derlenmede ise bazı hastalarda dörtlü dizi uyarıya alınan yanıtlarda sönme görülmesine karşın derlenmede gecikme olmamıştır. Antikolinesteraz tedavisi, metabolizmasını geciktirmek yoluyla süksinilkoline alınan yanıtı değiştirebilir.

Trakeanın hızl intübasyonu planlandığında etkisi hızlı başlayan süksinilkolin ilk tercih, uzayan etkileri nedeniyle nondepolarizan kas gevşeticilerin orta dozları ikinci tercih olmalıdır.  1.5 mg/kg süksinilkolin ve ardından 0.01 mg/kg veküronyum üç hastada emniyetle kullanılmıştır. 150

Nonrelaksan Teknikler. MG hastalarında kas gevşetici kullanımına ait endişeler nedeniyle nonrelaksan tekniklerin başarı ile kullanıma ait bildiriler bulunmaktadır. Della Rocca ve ark. 151 transsternal timektomi uygulanan 68 MG hastasında propofol/N2O/fentanil veya sevofluran/N2O/O2/fentanil anestezileirni karşılaştırmışlardır. Tümü operasyon odasında ekstübe edilmiş, hiç birinde postoperatif respiratuar depresyon görülmemiştir. Madi-Jebara ve ark.152 bir erişkin hastada intratekal sufentanil-morfin analjezisi ile kombine edilen sevofluran anestezisi tanımlamışlardır. Abe ve ark.153 timektomi uygulanan 11 MG hastasında torasik epidural anestezi ile combine edilen propofol anestezisi kullanmışlardır.154 Lorimar ve Hall155 bir MG hastasında transsternal timektomi için propofol ve remifentanilden oluşan total intravenöz anestezi tekniği uygulamışlardır. Baraka ve ark.156 19 yaşında miyastenik bir hastada 2 saat süreyle remifentanil ve sevofluran anestezisi kullanmışlardır. Remifentanil kesilmeisnden 10 dk sonar hastanın ekstübe edilmesine rağmen 12 saat süreyle verbal uyarılara yanıt alınamadığı bildirilmiştir. Cerrahiden once aylardır pridostigmin alan bu hastada, remifentnaili hidrolize eden nonspesifik esterazların pridositigmin ile inhibe edildiğini ileri sürmüşlerdir. Ingersoll-Weng ve ark.157 52 yaşında bir hastada deksmedetomidine infüzyonu/isofluran tekniğini tanımlamışlardır. Hasta, cerrahi başlangıcında stabilken sternal retraksiyon ile birlikte asistoli gelişmiş, açık kalp masajı uygulanmıştır. Resüsitasyon başarılı olmuş, deksmedetomidin infüzyonu kesilmiş, cerrahi sorunsuz bitirilmiştir. Asistolik areste pek çok factor katkıda bulunabilir; vagal tonusu arttıran bir ilaç olan pridostigmin ile tedavi görmekte olan bir hastada deksmedetomidin ile parasempatik aktivitedeki artış gibi.

Diğer İlaç Etkileşimleri. Nöromusküler blok özelliği bulunan ilaçların MG hastalarında kullanımına, özellikle relaksanlar kullanılacaksa dikkat edilmelidir. Bu tip ilaçlar arasında antiaritmikler (kinidin, prokainamid, kalsiyum kanal blokerleri), diüreitkler (hipokalemi), nitrojen mustard, kinin ve aminoglikozid antibiyotikler yer alır. Dantrolenin MG hastasında güvenli bir şekilde kullanıldığı bildirilmiştir.

Anesteziden Çıkış. Anesteziden çıkış bu hastalarda dikkatlice monitörize edilmelidir. Hastalar yanıt verir ve -20 cmH2O basıncından daha fazla negative inspiratuar basınç oluşturabilir duruma geldiklerinde ekstübe edilmelidir. Ekstübasyon sonrasında derlenme odasında ya da yoğun bakımda dikkatlice izlenmelidir. Mümkün olur olmaz pridostigmin tedavisi başlatılmalıdır. Hafif respiratuar depresyon, parenteral antikolinesterazlar ile tedavi edilebilir. Daha ciddi olgular ise reintübe edilmeli ve mekanik ventilasyon uygulanmalıdır. Erken postoperatif dönemde posttimektomi hastalarının durumunda sıklıkla düzelme olur ve antikolinesteraz tedavilerinin azaltılması gerekir.

Postoperatif Respiratuar Yetersizlik

Miyastenik hastalarda postoperatif respiratuar yetersizlik gelişme riski bulunmaktadır. Bu riski preoperatif dönemde tespit etmenin yolları araştırılmıştır.158 transsternal timektomi uygulanacak hastalar için pozitif öngörü faktörleri MG’in 6 yıldan eski olması, kronik respiratuar hastalık öyküsü, pridostigmin dozunun 750 mg/gün’ün üzerinde olması, preoperatif vital kapasitenin 2.9 lt’nin altında olmasıdır. Bu değerler, başka merkezlerde yararlı olarak Kabul edilmemiş, diğer cerrahi tipleri uygulanan MG hastalarında ise değersiz kabul edilmiştir.158 Timektomi uygulanan 52 hastalık bir çalışmada 250 mg’dan daha fazla pridostigmin alan hastalarda reintübasyon gerektirecek respiratuar yetersizlik riskinin büyük olduğu ileri sürülmüştür.159 Bu çelişkili veriler nedeniyle her hastanın kendi koşullarına göre değerlendirilmesi uygun olur.

Bir diğer çalışmada ise preoperatif maksimum statik ekspiratuar basınç değerinin en doğru tahmin faktörü olduğu gösterilmiştir. Ekspiratuar zayıflık, öksürük etkinliği ve sekresyonların temizlenmesini azaltarak rik tahmininde kullanılan önemli bir faktör olarak kabul edilmiştir. Bu hastalarda sekresyonların temizlenmesi önemlidir ve bazen bronkoskopi gerektirebilir.

Genelde respiratuar yetersizlik riski, transsternal timektomiye nazaran transservikal timektomilerde daha düşüktür. 154 Postoperatif solunum yetersizliği riskini azaltacak yaklaşımlar arasında preoperatif plazma değişimi ve yüksek doz perioperatif steroid tedavisi yer almaktadır. Eğer beklenen cerrahi süresi 1-2 saat ise preoperatif oral antikolinesterazların pik etkisi de bu kadar olduğundan cerrahinin sonunda trakeal ekstübasyon denenirken olumlu etkileri görülebilir.

Postoperatif Bakım

Erken postoepratif dönemde MG hastalarının ağrı tedavisi, meperidin gibi opioid analjeziklerle ancak doz azaltarak (1/3 oranında) sağlanmalıdır. Morfin ve diğer opioidlerin analjezik etkilerinin antikolinesterazlar ile arttığı gösterilmiştir. Kombine rejyonal ve genel anestezi tekniklerinin de iyi cerrahi koşullar ve postoperatif analjezi sağladığı bildirilmiştir.160,161

Miyastenik Sendrom (Eaton-Lambert Syndrome)

Miyastenik sendrom, bazen akciğerlein ufak hücreli kanserleri ile birlikte olan, nöromusküler iletim sistemini tutan çok nadir bir hastalıktır. Zayıflık yakınmaları MG ile karıştırılabilir, ancak bu sendromda semptomlar steroid veya antikolinesteraz tedavisine yanıt vermez ve aktivite ile kas gücü düzelir.  Defektin kavşak öncesinde olduğu, sinir sonlarından asetilkolin salıverilmesinde azalma ile seyrettiği, 4-aminopiridin, guanidin ve germin gibi ilaçlarla düzeldiğine inanılmaktadır. Etkilenen hastalar tüm kas gevşeticilere duyarlıdırlar, bu nedenle dikkatle kullanılmalı ya da hiç kullanılmamalıdır.162 Bilinen malign hastalığı lan tüm hastalar ile akciğer kansernedeniyle diagnostik girişim uygulanacak tüm hastalarda bu sendromdan kuşkulanılmalıdır.

POSTOPERATİF BAKIM VE KOMPLİKASYONLAR

Postoperatif Ağrı Kontrolü

Trakeanın ekstübasyonundan sonra solunum terapisi ve ağrı tedavisi postoperatif bakımın önemli komponentleri olur. Yeterli postoperatif ağrı tedavisi, yeterli bir respiratuar efor için zorunludur.144,164 İntravenöz opioidler yıllardır standart analjeziklerdir. Bu ilaçlar pulmoner fonksiyonu düzeltir, respiratuar terapi manevralarına olanak sağlar ancak meperidinin (50 mg) öksürme kapasitesini arttıramadığı da gösterilmiştir. İntravenöz opioidlerin avantajları arasında kullanım kolaylığı, nispeten düşük toksisiteleri ve çok yakın medikal gözlem gerektirmemesi yer alır. Ana dezavantajları ise analjezinini yetersiz olması durumunda postoperatif atelektazi gelişimi ve konfor azlığıdır. Bunun yanında yeterli bir analjezi sağlayacak dozdaki opioidlerin bazan sedasyon ve solunum depresyonuna yol açması da mümkündür.

Hasta kontrollü analjezinin (HKA) postoperatif ağrı, sedasyon ve pulmoner komplikasyonları azalttığı bildirilmiştir. HKA, aynı zamanda personel kaynaklı analjezik uygulamalarındaki gecikmeyi de elimine eder ve pek çok hasta tarafından iyi tolere edilir. Hidromorfon ile subkütanöz HKA’nın da iv HKA kadar etkili olduğu gösterilmiştir.

Pek çok klinisyen cerrahi öncesi, sırası ve sonrasında uygulanan interkostal sinir bloklarının da ağrıyı azalttığı ve postoperatif respiratuar fonksiyonu iyileştirdiğini ileri sürmektedir. Çalışmalar da postoperatif opioid gereksinimini azalttığı, respiratuar fonksiyonu düzelttiği ve hastanede kalış süresini bir miktar azalttığını göstermektedir. İnterkostal blok cerrahi öncesinde veya sonrasında standart bir teknikle yapılabilir. Bununla birlikte en kolay yöntem, torasik cerrahi sırasında göğüs açıkken toraks içinde cerrah tarafından görerek yapılmasıdır. İnsizyonun etrafındaki 5 interkostal aralığa ve göğüs tüplerinin yerleştirileceği yerlere 2-3 ml.lik dozlar halinde %0.5 bupivakain enjekte edilebilir. Bu teknik, 6-24 saat süreyle orta derecede analjezi oluşturur fakat hastaların göğüs tüpü tarafıdnan oluşturulan diyafragma ve omuzlarıdnaki rahatsızlık hissi kalır. Yükske absorbsiyon hızı ve sistemik toksisite riski, iğnenin santrale doğru fazla ilerletilmesi ile paravertebral sempatik ya da epidural blok ve buna bağlı hipotansiyon gelişme riski nedeniyle interkostal mesafede daha yüksek dozlar (5-10 ml) kullanılmamalıdır.  İnterkostal mesafeye intraoperatif dönemde yerleştirilen kateterler ile sürekli postoperatif interkostal blok sağlanabilir. Bu teknik, ağrıyı azaltır, pulmoner fonksiyonu düzeltir. Pek çok çalışmada bupivakain kullanılmışsa da lidokain kullanımı da bildirilmiştir.

Torakotomi sırasında görerek uygulanan kriyoanaljezi ile uzun süreli bir interkostal sinir blou elde edilebilir. Bir kriyoprob, doğrudan sinire, aksonu kesecek şekilde uygulanır. Bu yolla sinir rejenere olana dek 1-6 ay süreyle ileti kesilmiş olur. Skar dokusunda ve etrafındaki alanda hipoestezi sık görülen geç bir bulgudur.  İdeal olarak dren ya da göğüs tüpü takılacak yerler, kriyoanaljezi sağlanan alan içinde seçilmelidir. Uzun süreli etkisi nedeniyle torakotomiden sonra sık kullanılan bir teknik değildir, bu nedenle uzun süreli analjezinin gerekli olduğu, göğüs travması sonrası torakotomi gibi olgularda tercih edilmelidir.

Bir diğer yaklaşım da epidural veya subaraknoid opioid kullanımıdır. Epidural morfin, torakotomi sonrasında 16-24 saat derin analjezi sağlar, sempatik blok ya da sensoryal veya motor blok oluşturmaz. Opioidler veya lokal anesteziklerin diğer uygulama yöntemleri ile kıyaslandığında bunlar önemli avantajlardır. Opioidler hem torasik hem de lomber epidural yolla başarı ile kullanılmıştır. Morfin (5-7 mg,  15-20 ml içinde sulandırılmış), lomber epidural yolla kullanılmıştır. Bu teknik, kronik akciğer hastalarında bile  yan etki oluşturmadan postoperatif eskpiratuar akım hızlarında %30’’luk bir artış sağlamıştır.

Epidural morfinin torakotomi sonrasında ağrıyı azalttığı ve respiratuar fonksiyonu düzelttiği gösterilmiştir.164 Lomber epidural sufentanil veya fentanilin de (20 ml ile sulandırılmış) başarı ile kullanıldığı bildirilmiştir. 165 epidural fentanil ve sufentanil ile ciddi solunum depresyonu geliştiğine ilişkin çok sayıda olgu bildirilmiştir. Torasik epidural sufentanile ilave edilen 5 mg/ml epinefrin sufentanilin plazma konsantrasyonunu azaltarak blok süresini uzatmaktadır. Lomber epidural hidromorfon (1.25-1.5 mg) ile mükemmel analjezi sağlandığı, yan etkilerin ise az olduğu bildirilmiştir.  Torasik epidural kateter yoluyla hidromorfin verilen bir hastada ciddi respiratuar depresyon bildirilmiştir. Profilaktik düşük dozda nalokson veya nalorfin ile respiratuar depresyon sıklığı azaltılabilir. Subaraknoid morfin (10-20 mcg/kg) de toraks cerrahisi sonrasında başarı ile kullanılmıştır.166 bu teknikle ilaç doğrudan spinal korda etkili olur ve epidural ya da iv yol ile verilenden daha düşük dozlarla analjezi sağlanabilir. Intratekal morfin, anestezik indüksiyonundan önce verildiğinde anestezik ilaçların dozu da azaltılmalıdır. Subaraknoid veya epidural opioid kullanılan tüm hastalar, yan etkiler (respiratuar depresyon, kaşıntı, bulantı, kusma) yönünden yakından takip edilmelidir. Bu etkiler doza bağımlıdırve nalokson ile tedavi edilebilir. Cerrahi insizyon gibi zararlı uyaranlar santral sinir sisteminde oluşturduğu değ.ler ile postoperative ağrıyı arttırabilir. Analjezik ajanların operasyondan önce uygulanması “preemptif analjezi” olarak tanımlanır ve nöroplastik değişiklikleri önleyebilir ve postoperatif ağrıyı azaltabilir. Torakotomiden önce lomber epidural fentanil uygulaması da hasta kontrollü morfin uygulaması gibi postoperatif ağrı skorlarını azaltmıştır.167

İntraplevral analjezi ise bir diğer postoepratif ağrı tedavi yöntemidir. Mekanizması tam olarak anlaşılamamış olmakla beraber plevra yaprakları arasında enjekte edilen lokal anesteziklerin çok sayıda interkostal sinir veya ağrı liflerini bloke ettiğine inanılmaktadır. Cerrahın toraks açıkken görerek bir kateter yerleştirmesi de mümkündür. Özellikle spontan solumayan hastalarda  olmak üzere kateter pozisyon hatası bildirilmiştir. Göğüs tüpleri lokal anestezik enjeksiyonundan sonraki 15 dakika içinde aspire edilmemelidir. Torakotomi sonrasındaki etkinliğinin iyi veya kötü olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır.164

Toraks Cerrahisi Komplikasyonları

Atelektazi

Torakotomi uygulanacak hastaların çoğunda önceden pulmoner hastalıklar bulunmaktadır. Bu hastalıklar operasyon ile birleştiğinde ciddi pulmoner disfonksiyon ve pnömoni gibi komplikasyonlara neden olabilir. Atelektazi, en ciddi postoperative morbidite kaynağıdır ve pulmoner rezeksiyon için torakotomi uygulanan olguların tamamına yakın bir kısmında oluştuğu bildirilmektedir. En çok bazal loblarda görülür. Normal respiratuar eforun ağrı, obezite, intratorasik kan veya sıvı birikimi ve komplianstaki azalma gibi hızlı, yüzeyel solunuma neden olan sorunlar sonucu azalmasına bağlı olarak oluşur. Böyle bir solunum paterni sekresyonların ufak havayollarını kapamasına ve obstrüksiyonuna ve sonuçta alveolar hava resorpsiyonuna ve terminal havayollarının kollapsına neden olur. Öksürük ve sekresyon temizleme kapasitesinin iyi olmaması da probleme katkıda bulunur. Atelektazinin diğer kaynakları, muköz tıkaçlar ve tek akciğer ventilasyonundan sonra akciğerin reekspansiyonunun iyi olmamasıdır. Atelektazinin tanısı klinik bulgular, göğüs grafisi ve kan gazları ile yapılabilir. Bu problem en iyi akciğer istirahat volümü veya FRC’nin arttırılması ile çözümlenebilir. Transpulmoner basınç (havayolu basıncı ile interplevral basınç arasındaki fark) artışı veya akciğer kompliansındaki artış ile FRC arttırılabilir.

Pek çok olguda toraks cerrahisinden kısa bir süre sonra ekstübasyon gerçekleştirilebilir. Bu hastalar ekstübasyon sonrasında en azından 5 dk süreyle yakından gözlenmeli ve yüz maskesi ile oksijen desteği verilmelidir. KOAH olan bazı hastalarda büyük cerrahi torasik girişimler sonrasında atelektazi ve diğer pulmoner komplikasyonların önlenmesi için postoperatif ventilasyon gerekli olabilir. Mekanik ventilasyon, havayolu basıncını arttırır, daha az miktarda olmak üzere interplevral basıncı ve dolayısıyla transpulmoner basıncı arttırır.

Spirometri ve bronkodilatörlerin kullanımına ek olarak öksürme ve sekresyonların temizlenmesi, hastanın mobilizasyonu ve yeterli bir analjezi, atelektazinin önlenmesi ve tedavisi için gereklidir.

Müköz bir plağın distalinde kalan akciğer dokusunun kollapsı sonucu gelişen atelektazi, hastanın lateral dekübitüz pozisyonuna alınıp dependan pozisyondaki akciğerin tam ekspansiyonu ile tedavi edilebilir. Bu, V/Q uyumsuzluğunu düzeltir, mukus temizlenmesini kolaylaştırır. Bununla birlikte pnömonektomi uygulanmış olgular, kardiyak herniasyon riski nedeniyle opere edildikleri tarafa yatırılmamalıdır.

Diğer major komplikasyonlar, kardiyovasküler, pulmoner ve diğerleri olarak sınıflandırılabilir.

Kardiyovasküler Komplikasyonlar

Kardiyovasküler komplikasyonlar sıklıkla tedavisi en zor olan komplikasyonlardır.  Düşük kardiyak output sendromu ve postoperative kardiyak aritmiler en sık görülenleri ve yaşam tehdit edici boyutta olabilenleridir.  Postoperatif dönemde invaziv hemodinamik monitörizasyon, sol ve sağ ventrikül yetersizliği ile düşük output sendromunun ayırt edilmesini kolaylaştırabilir. Anahtar monitör, PA kateteridir. Ekokardiyografi gibi diğer diagnostik modaliteler, perikardın açıldığı toraks operasyonları sonrasında perikardiyal efüzyon veya tamponad varlığının dışlanması için kullanılmalıdır. Düşük kardiyak output sendromu, intratorasik hemoraji, pulmoner emboli veya PEEP ile mekanik ventilasyona bağlı hipotansiyondan ayırt edilmelidir.  Postoperatif sıvı replasmanı akciğer dokusu ve pulmoner vasküler yataktaki azalmaya bağlı olarak pulmoner ödeme yol açabilir. Pulmoner arter stumpu veya tümör dokusundan kaynaklanan bir postoperatif pulmoner emboli de oluşabilir. Postoperatif miyokardiyal disfonksiyon için tedavi yöntemleri; inotropik ilaçlar, vazodilatörler ve bu ilaçların kombinasyonudur. Amaç, her iki kalbin prelodunu azaltarak Starling fonksiyon eğrisini yukarı ve sola kaydırmak ve kardiyak outputu arttırmaktır. Vazodilatörler sağ ventrikül afterlodunu azaltmak ve fonksiyonunu düzeltmekte oldukça etkilidir. İzoproterenol ve nitrogliserin gibi inotrop ve vazodilatörlerin kombinasyonu, ya da kombine etkili amrinon gibi ilaçlar da sağ kalp yetersizliğinde başarılı olabilir.

Postoperatif kardiyak aritmiler de toraks cerrahisinden sonra sık görülür.  Pulmoner rezeksiyon sonrasında hastalarda supraventriküler taşikardi görülebilir. Sıklığı ve ciddiyeti hastanın yaşı ve cerrahinin büyüklüğü ile orantılıdır. Aritmilerin oluşumuna pek çok faktör etki eder: kardiyak hastalık, cerrahi travmanın şiddeti, intraoperatif kardiyak manüplasyon, ağrı ile sempatik sinir sisteminin stimülasyonu, pulmoner vasküler yatağın azalması, anestezik ve kardiyoaktif ilaçların etkileri ve metabolik anormallikler.

300 olguluk bir torakotomi serisinde, malign hastalığı olan hastalarda %20, diğer hastalarda ise %3 oranında atriyal fibrilasyon bildirilmiştir.168 Benzer oranda aritmiler pnömonektomilerden sonra da görülmektedir. KOAH olan ve sağ kalp disfonksiyonunun eşlik ettiği olgularda multifokal atriyal taşikardi sıklıkla görülür. Sağ kalbin yükü, pulmoner vasküler yatağın özellikle sağ pnöomonektomiden sonra azalması ile daha da artar. Toraks cerrahisinden önce profilaktik dijital kullanımı tartışmalıdır. Bu ilacın potansiyel toksik etkileri ve kalp yetersizliği olmadığında dijitalizasyonun yeterliliğinin tespitindeki güçlükler tartışmanın odaklandığı noktalardır. Prospektif, plasebo kontrollü, randomize bir çalışmada toraks cerrahisi uygulanacak hastaların profilaktik dijitalizasyonunun avantajı olmadığı gösterilmiştir.169 Bazı çalışmalarda perioperatif aritmi sıklığını azalttığı bildirilmiştir. Eğer dijital kullanılacaksa dijital toksisitesi riskini azaltmak için normokalemi garantilenmelidir.

Supraventriküler taşikardiler, hipoksi gibi altta yatan fizyolojik anormallikler düzeltildikten sonra beta blokerler veya kalsiyum kanal blokerleri ile tedavi edilebilir. Verapamil, kısa etkili beta blokerlerin tanıtımına kadar bu sorunların çözümünde standart tedavi ilacı idi. Esmololün postoperatif atriyal veya flutterı olan hastalarda ventrikül hızının kontrolünde ve regüler sinüs ritmine döndürme oranını arttırmada verapamil kadar başarılıdır. Kısa etki süresi  (beta eliminasyon yarı ömrü 9 dk) ve beta bir kardiyoselektivitesine bağlı olarak bu aritmilerin tedavisinde seçilecek ilaçtır. Esmolol, 1 dk.dan daha yavaş verilen 500 mcg/kg’lık iv yükleme dozunun ardından 50-200 mcg/kg/dk infüzyon şeklinde verilmelidir.


 

Kanama ve Respiratuar Komplikasyonlar

Hemoraji ve pnömotoraks, intratorasik cerrahinin majör sorunları arasındadır. Bu problemler yüzünden interplevral torakostomi tüpleri toraks cerrahisinden sonra rutin olarak kullanılır.  Bir majör damardaki veya havayolundaki süturun açılması hızla hipovolemik şok veya tansiyon pnömotoraks gelişmesine neden olabilir. Saatte 200 ml’nin üzerinde drenaj olması hemorajinin reeksplorasyonu için endikasyondur. Plevral drenaj sisteminin şişeleri, transport esnasında göğüs hizasından aşağıda ve klempleri de açık olmalıdır. Bu tüpler hayat kurtarıcıdırlar ancak teknikteki hatalar ciddi yaşamsal komplikasyonlara neden olabilir. Bir santral venöz kateter ile opere edilmemiş toraksta oluşan pnömotoraks, bu akciğer hem tek akciğer ventilasyonu hem de operasyon sonrasında oksijenasyon ve ventilasyon için gerekli olduğundan oldukça tehlikeli olabilir. Bronşiyal stumpun açılması bir BPF gelişimine neden olabilir ve mortalite oranı %20 kadardır. Fistül yoluyla tidal volüm kaybı olacağından ventilasyonun güçleştiği olgularda cerrahi tedavi gerekli olabilir. Bir çift lümenli endotrakeal tüp, kontrlateral ana bronşa yerleştirilir ve HFJV kullanımı gerekebilir. HFJV, pik havayolu basınçlarının düşmesine olanak sağlar. Bununla birlikte HFJV’un güç olduğunu bildiren çalışmalar da bulunmaktadır. Bir çift lümenli endotrakeal tüp yerleştirildiğinde fistülü olan akciğer, diğerinden bağımsız olarak CPAP veya HFJV ile ventile edilebilir.

Nörolojik Komplikasyonlar

İntratorasik girişimlerde santralve periferik nörolojik yaralanmalar oluşabilir. Bu tip yaralanmalar sıklıkla ciddidir ve fonksiyon kaybı ve hastanın endişelenmesine yol açar. Göğüste veya vücudun diğer alanlarında periferik sinirler de basınç veya gerilmeye bağlı olarak yaralanabilir. Bu yaralanmaların hastanın operasyon masasındaki pozisyonunun hatalı olmasına ve sinirlerin gerilmesi veya kompresyonuna bağlı olduğu yıllar once anlaşılmıştır. Sinir hasarı cerrahiden hemen sonra görülebilir ya da günler sonra ortaya çıkabilir. Bu hastalar sık olarak parestezi, soğuk, ağrı ve anestezik gibi hoş olmayan gibi duygulardan yakınırlar. Brakiyal pleksus toraks cerrahisinde en hassas dokulardandır. Gerilme major hasasrlanma nedenidir, kompresyon ikinci sırada rol oynayan faktördür. Brakiyal pleksusun dalları da operasyon masasının parçaları ile komprese olarak yaralanabilir.  Intratorasik sinirlerin cerrahi girişim sırasında transeksiyon, gerilme ya da koteterizasyon ile doğrudan yaralanması da mümkündür. En sık yaralanan sinirler interkostal sinirlerdir. Reküren laringeal sinir, lenf nodu ile tutulabilir, özellikle mediastinoskopi ile yapılan nod biyopsisi sırasında yaralanabilir. Trakeostomi ve radikal pulmoner diseksiyon sırasında da yaralanabilir. Frenik sinir, perikardiektomi, radikal pulmoner hiler diseksiyon, özofagus cerrahisi sırasında diyafragmanın ayrılması veya mediastinal tümörlerin diseksiyonu sırasında yaralanabilir.

İntraoperatif sinir yaralanmalarının en iyi tedavisi, önlenmesidir. Postoperatif ağrı tedavisi için analjezikler gerekebilir. İyileşme döneminde eklem hareketinin önlenmesi de tedavinin bir parçasını oluşturur.

 

Kaynaklar

1. Rutkow IM: Thoracic and cardiovascular operations in the United States, 1979 to 1984. J Thorac Cardiovasc Surg 92:181, 1986

2. Travis WD, Lubin J, Ries L, Devesa S: United States lung cancer incidence trends. Cancer 77:2464, 1996

3. Jemal A, Tiwari RC, Murray T et al: Cancer statistics. CA Cancer J Clin 54:8, 2004

4. Cohen E (ed): The Practice of Thoracic Anesthesia. Philadelphia, JB Lippincott, 1995

5. Benumof JL: Anesthesia for Thoracic Surgery, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1995

6. Slinger, PD: Preoperative assessment for pulmonary resection. J Cardiothorac Vasc Anesth 4:202, 2000

7. Reilly JJ: Evidence-based preoperative evaluation of candidates for thoracotomy. Chest 116:474s, 1999

8. Licker M, Perrot M, Spiliopulos A: Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer. Anesth Analg 97:1558, 2003

9. Slinger PD, Susssa S, Triolet W: Predicting arterial oxygenation during one-lung anaesthesia. Can J Anaesth 39:1030, 1992

10. Gass GD, Olsen GN: Clinical significance of pulmonary function tests. Preoperative pulmonary function testing to predict postoperative morbidity and mortality. Chest 89:127, 1986

11. Lockwood P: Lung function test results and the risk of post-thoracotomy complications. Respiration 30:529, 1973

12. Mittman C: Assessment of operative risk in thoracic surgery. Am Rev Respir Dis 84:197, 1961

13. Nakahara K, Ohno K, Hashimoto J et al: Prediction of postoperative respiratory failure in patients undergoing lung resection for cancer. Ann Thorac Surg 46:549, 1988

14. Vansteenkiste J, Fischer BM, Dooms C et al: Positron-emission tomography in prognostic and therapeutic assessment of lung cancer: Systematic review. Lancet Oncol 5:531, 2004

15. Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, Maclean CC, Demas AN, Shigemitsu H, Chan JK, Owens DK: Test performance of positron emission tomography and computer tomography for mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: A meta-analysis. Ann Intern Med 139:879, 2003

16. Ferguson MK, Reeder LB, Mick R: Optimizing selection of patients for major lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg 109:275, 1995

17. Walsh GL, Morice RC, Putnam JB: Resection of lung cancer is justified in high-risk patients selected by oxygen consumption. Ann Thorac Surg 58:704, 1994

18. Bollinger CT, Wyser C, Roser H et al: Lung scanning and exercise testing for the prediction of postoperative performance in lung resection candidates at increased risk for complications. Chest 108:341, 1995

19. Ninan M, Sommers KE, Landranau RJ et al: Standardized exercise oximetry predicts post pneumonectomy outcome. Ann Thorac Surg 64:328, 1997

20. Jones RM, Rosen M, Seymour L: Smoking and anaesthesia (editorial). Anaesthesia 42:1, 1987

21. Pearce AC, Jones RM: Smoking and anesthesia: Preoperative abstinence and preoperative morbidity. Anesthesiology 61:576, 1984

22. Cooper DKL: The incidence of postoperative infection and the role of antibiotic prophylaxis in pulmonary surgery: A review of 221 consecutive patients undergoing thoracotomy. Br J Dis Chest 75:154, 1981

23. Marini JJ, Lakshmimara Y, Kradyan WA: Atropine and terbutaline aerosols in chronic bronchitis. Chest 80:285, 1981

24. Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y et al: The probability of detecting perioperative myocardial ischemia in vascular surgery by continuous 12-lead ECG. Anesthesiology 96:264, 2002

25. Petty C: Right radial artery pressure during mediastinoscopy. Anesth Analg 58:428, 1979

26. Iberti TJ, Fischer EP, Leibowitz AB et al: A multicenter study of physician's knowledge of the pulmonary artery catheter. JAMA 264:2928, 1990

27. Raper R, Sibbald WJ: Misled by the wedge. Chest 89:427, 1986

28. Cohen E, Eisenkraft JB, Thys D et al: Hemodynamics and oxygenation during OLA: Right vs. left. Anesthesiology 63(3A):A566, 1985

29. Thys DM, Cohen E, Eisenkraft JB: Mixed venous oxygen saturation during thoracic anesthesia. Anesthesiology 69:1005, 1988

30. Pothoft G, Curtius JM, Wassermann K et al: Transesophageal echography in staging of bronchial cancers. Pneumologie 446:111, 1992

31. Manguso L, Pitrolo F, Bond F et al: Echocardiographic recognition of mediastinal masses. Chest 93:144, 1988

32. Neustein SM, Cohen E, Reich DL, Kirschner PA: Transesophageal echocardiography and the intraoperative diagnosis of left atrial invasion by carcinoid tumor. Can J Anaesth 40:664, 1993

33. Suriani RJ, Konstadt SN, Camunas J, Goldman M: Transesophageal echocardiographic detection of left atrial involvement in a lung tumor. J Cardiothorac Vasc Anesth 7:73, 1993

34. Neustein SM, Narang J: Spontaneous hemothorax due to subacute aortic dissection. J Cardiothorac Vasc Anesth 7:79, 1993

35. Brodsky JB, Shulman MS, Swan M et al: Pulse oximetry during one-lung ventilation. Anesthesiology 63:212, 1985

36. van Norman G, Cheney FW: Falsely elevated oximeter reading dangerous on one lung. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 4:23, 1989

37. Shafieha MA, Sit J, Kartha R et al: End-tidal CO2 analyzers in proper positioning of double-lumen tubes. Anesthesiology 64:844, 1986

38. Yam PCI, Innes PA, Jackson M et al: Variation in the arterial to end-tidal PCO2 difference during one-lung thoracic anaesthesia. Br J Anaesth 72:21, 1994

39. Benumof JL: Isoflurane anesthesia and arterial oxygenation during one-lung ventilation. Anesthesiology 64:419, 1986

40. MacGillivay RG: Evaluation of a new tracheal tube with a movable bronchus blocker. Anaesthesiology 43:687, 1988

41. Hurford WE, Alfille PH: A quality improvement study of the placement and complications of double-lumen endobronchial tubes. J Cardiothorac Vasc Anesth 7:517, 1993

42. Smith G, Hirsch N, Ehrenwerth J: Sight and sound: Can double-lumen endotracheal tubes be placed accurately without fiberoptic bronchoscopy? Br J Anaesth 58:1317, 1987

43. Cohen E, Neustein SM, Goldofsky S, Camunas J: Incidence of malposition of PVC and red rubber left-sided double lumen tubes and clinical sequelae. J Cardiothorac Vasc Anesth 9:122, 1995

44. Benumof JL, Partridge BL, Salvatierra C et al: Margin of safety in positioning modern double-lumen endotracheal tubes. Anesthesiology 67:729, 1987

45. Wagner DL, Gammage GW, Wong ML: Tracheal rupture following the insertion of a disposable double-lumen endotracheal tube. Anesthesiology 63:698, 1985

46. Andros TG, Lennon PF: One-lung ventilation in a patient with a tracheostomy and severe tracheobronchial disease. Anesthesiology 79:1127, 1993

47. Bellver J, Garcia-Aguado A, Andres JD et al: Selective bronchial intubation with the Univent system in patients with a tracheostomy. Anesthesiology 79:1453, 1993

48. Saito T, Naruke T, Carney E et al: New double-lumen intrabronchial tube (Naruke tube) for tracheostomized patients. Anesthesiology 89:1038, 1998

49. Cohen E, Benumof JL: Lung separation in the patient with a difficult airway. Curr Opin Anesthesiol 12:29, 1999

50. Benumof JL: Difficult tubes and difficult airways. J Cardiothorac Vasc Anesth 12:131, 1998

51. Campos JH, Kernstine KH: A comparison of a left-sided Broncho-Cath with the torque control blocker Univent and the wire-guided blocker. Anesth Analg 96:283, 2003

52. Capan LM, Turndorf H, Patel K et al: Optimization of arterial oxygenation during one-lung anesthesia. Anesth Analg 59:847, 1980

53. Lunding M, Fernandes A: Arterial oxygen tensions and acid-base status during thoracic anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 11:43, 1967

54. Cohen E, Eisenkraft JB, Thys DM et al: Oxygenation and hemodynamic changes during one-lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2:34, 1988

55. Katz JA, Larlane RG, Fairly HB et al: Pulmonary oxygen exchange during endobronchial anesthesia: Effect of tidal volume and PEEP. Anesthesiology 56:164, 1982

56. Tugrul M, Camici E, Karadeniz H et al: Comparison of volume control with pressure control ventilation during one-lung anaesthesia. Br J Anaesth 79:306, 1997

57. Tarhan S, Lundborg RO: Effects of increased expiratory pressure on blood gas tensions and pulmonary shunting during thoracotomy with use of the Carlens catheter. Can Anaesth Soc J 17:4, 1970

58. Cohen E, Thys DM, Eisenkraft JB et al: PEEP during one-lung anesthesia improves oxygenation in patients with low PaO2. Anesth Analg 64:200, 1985

59. Hogue CW: Effectiveness of low levels of nonventilated lung continuous positive airway pressure in improving arterial oxygenation during one-lung ventilation. Anesth Analg 79:364, 1994

60. Rees DI, Wansbrough SR: One-lung anesthesia and arterial oxygen tension during continuous insufflation of oxygen to the nonventilated lung. Anesth Analg 61:501, 1982

61. Malmkvist G: Maintenance of oxygenation during one-lung ventilation. Effect of intermittent reinflation of the collapsed lung with oxygen. Anesth Analg 68:763, 1989

62. Shimizu T, Abe K, Kinovchik, Yoshiya I: Arterial oxygenation during one-lung ventilation. Can J Anaesth 44:1162, 1997

63. Loer SA, Scheeren TWL, Tarnow J: Desflurane inhibits HPV in isolated rabbit lungs. Anesthesiology 83:552, 1995

64. Van Keer L, Van Aken H, Vandermeersch E, Vermaut G: Propofol does not inhibit HPV in humans. J Clin Anesth 1:284, 1989

65. Kellow NH, Scott AD, White SA, Feneck RO: Comparison of the effects of propofol and isoflurane anaesthesia on right ventricular function and shunt fraction during thoracic surgery. Br J Anesth 75:578, 1995

66. Nunn JF: Factors influencing the arterial oxygen tension during halothane anesthesia with spontaneous respiration. Br J Anaesth 36:327, 1964

67. Marshall BE, Cohen PJ, Klingenmaier CH et al: Pulmonary venous admixture before, during and after halothane: Oxygen anesthesia in man. J Appl Physiol 27:653, 1967

68. Von Euler US, Liljestrand G: Observations on the pulmonary arterial blood pressure in the cat. Acta Physiol Scand 12:301, 1946

69. Marshall BE, Marshall C, Benumof JL et al: Hypoxic pulmonary vasoconstriction in dogs: Effects of lung segment size and alveolar oxygen tensions. J Appl Physiol 51:1543, 1981

70. Domino KB, Wetstein L, Glasser SA et al: Influence of mixed venous oxygen tension (PvO2) on blood flow to atelectatic lung. Anesthesiology 59:428, 1983

71. Benumof JL: One-lung ventilation and hypoxic pulmonary vasoconstriction: Implications for anesthetic management. Anesth Analg 64:821, 1985

72. Eisenkraft JB: Effects of anesthetics on the pulmonary circulation. Br J Anaesth 65:63, 1990

73. Bjertnaes LJ: Hypoxia-induced pulmonary vasoconstriction in man: Inhibition due to diethyl ether and halothane anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 22:578, 1978

74. Jolin Carlsson A, Bindslev L, Hedenstierna G: Hypoxia-induced pulmonary vasoconstriction in the human lung: The effect of isoflurane anesthesia. Anesthesiology 66:312, 1987

75. Weinreich AI, Silvay G, Lumb PD: Continuous ketamine infusion for one-lung ventilation. Can Anaesth Soc J 27:485, 1980

76. Rees DI, Gaines GY: One-lung anesthesia: A comparison of pulmonary gas exchange during anesthesia with ketamine or enflurane. Anesth Analg 63:521, 1984

77. Rogers SM, Benumof JL: Halothane and isoflurane do not decrease PaO2 during one-lung ventilation in intravenously anesthetized patients. Anesth Analg 64:946, 1985

78. Benumof JL, Augustine SD, Gibbons JA: Halothane and isoflurane only slightly impair arterial oxygenation during one-lung ventilation in patients undergoing thoracotomy. Anesthesiology 67:910, 1987

79. Slinger P, Scott WAC: Arterial oxygenation during one-lung ventilation: A comparison of enflurane and isoflurane. Anesthesiology 82:940, 1995

80. Beck DH, Doepfmer UR, Sinemus C et al: Effects of sevoflurane and propofol on pulmonary shunt fraction during one-lung ventilation for thoracic surgery. Br J Anaesth 86:38, 2001

81. Chen L, Miller FL, Malmkvist G et al: High-dose almitrine bimesylate inhibits hypoxic pulmonary vasoconstriction in closed-chest dogs. Anesthesiology 67:534, 1987

82. Furchgott RF, Vanhoutte PM: Endothelium derived relaxing and contracting factors. FASEB J 3:2007, 1989

83. Fischer SR, Deyo DJ, Bone HG et al: Nitric oxide synthase inhibition restores HPV in sepsis. Am J Respir Crit Care Med 156:833, 1997

84. Frostell CG, Blomqvist H, Hedenstierna G et al: Inhaled nitric oxide selectively reverses human HPV without causing systemic vasodilation. Anesthesiology 78:427, 1993

85. Troncy E, Francoeur M, Blaise G: Inhaled nitric oxide: Clinical applications, indications and toxicology. Can J Anaesth 44:973, 1997

86. Moutafis M, Liu N, Dalibon N et al: The effects of inhaled nitric oxide and its combination with intravenous almitrine on PaO2 during one-lung ventilation in patients undergoing thoracoscopic procedures. Anesth Analg 85:1130, 1997

87. Moutafis M, Dalibon N, Colchen A, Fischler M: Improving oxygenation during bronchopulmonary lavage using nitric oxide inhalation and almitrine infusion. Anesth Analg 89:302, 1999

88. B'chir A, Mebassa A, Losserm MR et al: Intravenous almitrine bimesylate reversibly inhibits lactic acidosis and hepatic dysfunction in patients with lung injury. Anesthesiology 89:823, 1998

89. Doering EB, Hanson CW, Reily D et al: Improvement in oxygenation by phenylephrine and nitric oxide in patients with adult respiratory distress syndrome. Anesthesiology 87:18, 1997

90. Scherer R, Vigfusson G, Lawin P: Pulmonary blood flow reduction by prostaglandin F2α and pulmonary artery balloon manipulation during one-lung ventilation in dogs. Acta Anaesth Scand 30:2, 1986

91. Frumin MJ, Epstein R, Cohen G: Apneic oxygenation in man. Anesthesiology 20:789, 1959

92. Sanders RD: Two ventilating attachments for bronchoscopes. Del Med J 39:170, 1967

93. Giesecke AH, Gerbershagen H, Dortman C et al: Comparison of the ventilating and injection bronchoscopes. Anesthesiology 38:298, 1973

94. Carden E: Recent improvements in anesthetic techniques for use during bronchoscopy. Otol Rhinol Laryngol 83:777, 1974

95. Vourc'h G, Fishler M, Michon F et al: Manual jet ventilation vs. high-frequency jet ventilation during laser resection of tracheo-bronchial stenosis. Br J Anaesth 55:973, 1983

96. Matsushima Y, Jones RL, King EG et al: Alterations in pulmonary mechanics and gas exchange during routine fiberoptic bronchoscopy. Chest 86:184, 1984

97. Satyanarayana T, Capan L, Ramanathan S et al: Bronchofiberscopic jet ventilation. Anesth Analg 59:350, 1980

98. Neuman G, Weingarten AE, Abramowitz RM et al: The anesthetic management of the patient with an anterior mediastinal mass. Anesthesiology 60:144, 1984

99. Bechard P, Letourneau L, Lacasse Y. Perioperative cardiorespiratory complications in adults with mediastinal mass: Incidence and risk factors. Anesthesiology 100:826, 2004

100. Oley LTC, Hnatiuk MC, Corcoran MC et al: Spirometry in surgery for anterior mediastinal masses. Chest 120:1152, 2001

101. Tempe DK, Arya R, Dubey S et al: Mediastinal mass resection: Femorofemoral cardiopulmonary bypass before induction of anesthesia in the management of airway obstruction. J Cardiothorac Vasc Anesth 15:233, 2001

102. Ferrari LR, Bedford RF: General anesthesia prior to treatment of anterior mediastinal masses in pediatric cancer patients. Anesthesiology 72:991, 1990

103. Shamberger RC: Preanesthetic evaluation of children with anterior mediastinal masses. Semin Pediatr Surg 8:61, 1999

104. DeSoto H: Direct laryngoscopy as an aid to relieve airway obstruction in a patient with a mediastinal mass. Anesthesiology 67:116, 1987

105. Barker SJ, Clarke C, Trivedi N et al: Anesthesia for thoracoscopic laser ablation of bullous emphysema. Anesthesiology 78:44, 1993

106. Brodsky JB, Cohen E: Video-assisted thoracoscopic surgery. Curr Opin Anaesthesiol 13:41, 2000

107. Plummer S, Hartley M, Vaughan RS: Anaesthesia for telescopic procedures in the thorax. Br J Anaesth 80:223, 1998

108. Neustein SM, Kahn P, Krellenstein DJ et al: Incidence of arrhythmias and predisposing factors after thoracic surgery: Thoracotomy versus video-assisted thoracoscopy. J Cardiothorac Vasc Anesth 12:659, 1998

109. Benumof JL: Sequential one-lung ventilation for bilateral bullectomy. Anesthesiology 67:268, 1987

110. Argenziano M, Moazami N, Thomashow B et al: Extended indications for lung volume reduction surgery in advanced emphysema. Ann Thorac Surg 62:1588, 1996

111. Cohen E, Kirshner PA, Benumof JL: Case conference: Anesthesia for bullectomy. J Cardiothorac Anesth 4:119, 1990

112. Brantigan OC, Mueller E, Kress MB: A surgical approach to pulmonary emphysema. Am Rev Respir Dis 80:194, 1959

113. Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN et al: Bilateral pneumonectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovac Surg 109:106, 1995

114. Geddes D, Davies M, Koyama H et al: Effect of lung-volume-reduction surgery in patients with severe emphysema. N Engl J Med 343:239, 2000

115. Davies L, Calverley PMA: Lung volume reduction surgery in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 51(suppl 2):S29, 1996

116. Deslauriers J: History of surgery for emphysema. Semin Thorac Cardiovasc Surg 8:43, 1996

117. National Emphysema Treatment Trial Research Group: Rationale and design of the National Emphysema Treatment Trial: A prospective randomized trial of lung volume reduction surgery. The National Emphysema Treatment Trial Research Group. Chest 116:1750, 1999

118. Lando Y, Boiselle PM, Shade D et al: Effect of lung volume reduction surgery on diaphragm length in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 159(3):796, 1999

119. Bloch KE, Li Y, Zhang J et al: Effect of surgical lung volume reduction on breathing patterns in severe pulmonary emphysema. Am J Respir Crit Care Med 156(2 Pt 1):553, 1997

120. Jorgensen K, Houltz E, Westfelt U, Nilsson F, Schersten H, Ricksten SE: Effects of lung volume reduction surgery on left ventricular diastolic filling and dimensions in patients with severe emphysema. Chest 124:1863, 2003

121. Celli BR, Montes de Oca M, Mendez R, Stetz J: Lung reduction surgery in severe COPD decreases central drive and ventilatory response to CO2. Chest 112:902, 1997

122. Ingenito EP, Loring SH, Moy ML, Mentzer SJ, Swanson SJ, Reilly JJ: Interpreting improvement in expiratory flows after lung volume reduction surgery in terms of flow limitation theory. Am J Respir Crit Care Med 163:1074, 2001

123. McKenna RJ Jr, Brenner M, Fischel RJ et al: Patient selection criteria for lung volume reduction surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 114:957, 1997

124. Slone RM, Pilgram TK, Gierada DS et al: Lung volume reduction surgery: Comparison of preoperative radiologic features and clinical outcome. Radiology 204:685, 1997

125. Hunsaker A, Ingenito E, Topal U, Pugatch R, Reilly J: Preoperative screening for lung volume reduction surgery: Usefulness of combining thin-section CT with physiologic assessment. Am J Roentgenol 170:309, 1998

126. Ingenito EP, Evans RB, Loring SH et al: Relation between preoperative inspiratory lung resistance and the outcome of lung-volume-reduction surgery for emphysema. N Engl J Med 338:1181, 1998

127. Wesley JR, Macleod WM, Mullard KS: Evaluation and surgery of bullous emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 63:945, 1972

128. Flaherty KR, Kazerooni EA, Curtis JL et al: Short-term and long-term outcomes after bilateral lung volume reduction surgery: Prediction by quantitative CT. Chest 119:1337, 2001

129. Fessler HE, Scharf SM, Permutt S: Improvement in spirometry following lung volume reduction surgery: Application of a physiologic model. Am J Respir Crit Care Med 165:34, 2002

130. Cederlund K, Tylen U, Jorfeldt L, Aspelin P: Classification of emphysema in candidates for lung volume reduction surgery: A new objective and surgically oriented model for describing CT severity and heterogeneity. Chest 122:590, 2002

131. National Emphysema Treatment Trial Research Group: Patients at high risk of death after lung-volume-reduction surgery. N Engl J Med 345:1075, 2001

132. Drazen JN: Surgery for emphysema—not for everyone. N Engl J Med 345:1126, 2001

133. Fishman A, Martinez F, Naunheim K et al: A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 348:2059, 2003

134. Gaissert HA, Trulock EP, Cooper JD et al: Comparison of early functional results after volume reduction or lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 111:296, 1996

135. Triantafillou AN: Anesthetic management for bilateral volume reduction surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 8:94, 1996

136. Hurford WE, Dutton RP, Alfille PH et al: Comparison of thoracic and lumbar epidural infusions of bupivacaine and fentanyl for post-thoracotomy analgesia. J Cardiothorac Vasc Anesth 5:521, 1993

137. Wakabayashi A: Thoracoscopic technique for management of giant bullous disease. Ann Thorac Surg 56:708, 1993

138. Cohen E, Eisenkraft JB: Bronchopulmonary lavage: Effects on oxygenation and hemodynamics. J Cardiothorac Anesth 4:119, 1990

139. Drachman DB: Myasthenia gravis: Review article. N Engl J Med 330:1797, 1994

140. Eisenkraft JB, Neustein SM: Anesthesia for esophageal and mediastinal surgery. In Kaplan JA (ed): Thoracic Anesthesia, 3rd ed, p 269. New York, Churchill-Livingstone, 2003.

141. Nilsson E, Muller K: Neuromuscular effects of isoflurane in patients with myasthenia gravis. Acta Anaesthesiol Scand 34:126, 1990

142. Smith CE, Donati F, Bevan DR: Cumulative dose-response curves for atracurium in patients with myasthenia gravis. Can J Anaesth 36:402, 1989

143. Baraka A, Siddik S, Kawkabani N: Cisatracurium in a myasthenic patient undergoing thymectomy. Can J Anaesth 46:779, 1999

144. Baraka AS, Taha SK, Kawkabani NI: Neuromuscular interaction of sevoflurane—cisatracurium in a myasthenic patient. Can J Anaesth 47:562, 2000

145. Seigne RD, Scott RPF: Mivacurium chloride and myasthenia gravis. Br J Anaesth 72:468, 1994

146. Mann R, Blobner M, Jelen-Esselborn et al: Preanesthetic train-of-four fade predicts the atracurium requirement of myasthenia gravis patients. Anesthesiology 93:346, 2000

147. Itoh H, Shibata K, Nitta S: Difference in sensitivity to vecuronium between patients with ocular and generalized myasthenia gravis. Br J Anaesth 87:885, 2001

148. Itoh H, Shibata K, Nitta S: Sensitivity to vecuronium in seropositive and seronegative patients with myasthenia gravis. Anesth Analg 96:1842, 2003

149. Eisenkraft JB, Book WJ, Papatestas AE, Hubbard M: Resistance to succinylcholine in myasthenia gravis: A dose-response study. Anesthesiology 69:760, 1988

150. Baraka A, Tabboush Z: Neuromuscular response to succinylcholine-vecuronium sequence in three myasthenic patients undergoing thymectomy. Anesth Analg 72:827, 1991

151. Della Rocca G, Coccia C, Diana L et al: Propofol or sevoflurane anesthesia without muscle relaxants allow the early extubation of myasthenic patients. Can J Anesth 50:547, 2003

152. Madi-Jebara, Yazigi A, Hayek M et al: Sevoflurane anesthesia and intrathecal sufentanil-morphine for thymectomy in myasthenia gravis. J Clin Anesthesia 14:558, 2002

153. Abe S, Takeuchi C, Kaneko T et al: Propofol anesthesia combined with thoracic epidural anesthesia for thymectomy for myasthenia gravis—a report of eleven cases. Masui 50:1217, 2001

154. Chevalley C, Spiliopoulos A, dePerrot M et al: Perioperative medical management and outcome following thymectomy for myasthenia gravis. Can J Anesth 48:446, 2001

155. Lorimer M, Hall R: Remifentanil and propofol total intravenous anaesthesia for thymectomy in myasthenia gravis. Anaesth Intens Care 26:210, 1998

156. Baraka AS, Haroun-Bizri ST, Georges FJ: Delayed postoperative arousal following remifentanil-based anesthesia in a myasthenic patient undergoing thymectomy. Anesthesiology 100:460, 2004

157. Ingersoll-Weing E, Manecke GR, Thistlethwaite PA: Dexmedetomidine and cardiac arrest. Anesthesiology 100:758, 2004

158. Eisenkraft JB, Papatestas AE, Kahn CH et al: Predicting the need for postoperative mechanical ventilation in myasthenia gravis. Anesthesiology 65:79, 1986

159. Mori T, Yoshioka M, Watanabe K et al: Changes in respiratory condition after thymectomy for patients with myasthenia gravis. Ann Thorac Cardiovasc Surg 9:93, 2003

160. Burgess FW, Wilcosky B: Thoracic epidural anesthesia for transsternal thymectomy in myasthenia gravis. Anesth Analg 69:529, 1989

161. Gorback MS: Analgesic management after thymectomy. Anesthesiol Rep 2:262, 1990

162. Itoh H, Shibata K, Nitta S: Neuromuscular monitoring in myasthenic syndrome. Anesthesia 56:562, 2001

163. Telford RJ, Hollway TE: The myasthenic syndrome: Anesthesia in a patient treated with 3,4 diaminopyridine. Br J Anaesth 64:363, 1990

164. Kavanagh BP, Katz J, Sandler AN: Pain control after thoracic surgery: A review of current techniques. Anesthesiology 81:737, 1994

165. Whiting WG, Sandler AN, Lau LC et al: Analgesic and respiratory effects of epidural sufentanil in post-thoracotomy patients. Anesthesiology 69:36, 1988

166. Cohen E, Neustein SM: Intrathecal morphine during thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Anesth 7:154, 1993

167. Katz J, Kavanagh BP, Sandler AN et al: Preemptive analgesia. Anesthesiology 77:439, 1992

168. Beck-Nielsen J, Sorensen HR, Alstrup P: Atrial fibrillation following thoracotomy for non-cardiac cases, in particular, cancer of the lung. Acta Med Scand 193:425, 1973

169. Ritchie J, Bowe P, Gibbons JRP: Prophylactic digitalization for thoracotomy: A reassessment. Ann Thorac Surg 50:86, 1990

 

3 Mart 2006


 

 

 

 

[Geri] [Giris] [Yukarı] [İleri]

www.tayfunguler.com ile ilgili yorum ve katkılarınız için e-mail adresim: drtayfunguler@hotmail.com

Son güncelleme tarihi:  08.01.2011